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2023中国成人急性呼吸窘迫综合征(ARDS)诊断与非机械通气治疗指南(完整版)急性呼吸窘迫综合征(ACUteRespiratoryDistressSyndrome,ARDS)是一种危及生命的非心源性肺水肿，可由多种肺内因素(肺炎、误吸等)或肺外因素(脓毒症、急性胰腺炎、外伤等)所诱发，导致严重低氧血症、肺顺应性降低、动静脉分流增多和生理死腔增加。全球范围内的调查显示，ARDS患者占ICU总住院患者的10.4%,且ARDS患者死亡风险与疾病严重程度相关，轻、中、重度ARDS的死亡风险分别为34.9%、40.3%和46.1%1值得注意的是，ARDS虽是ICU的常见疾病，但临床医生对其认知仍然是有限的，据估计约有40%的ARDS未被诊断1,因此ARDS的发病率可能被低估。近年来，新型冠状病毒感染(CorOnaVirusDisease2019,COVlD-19)的全球大流行带来了ARDS的发病率的激增2,极大地增加了疾病负担，而在资源匮乏地区，往往因缺乏机械通气设备或动脉血气结果而导致ARDS的诊断延迟。另外，经鼻高流量氧疗(HighFlowNasalOxygen,HFNo)的广泛应用，使部分低氧血症患者得以避免或延迟气管插管。既往ARDS的定义已经无法满足临床需求，ARDS定义的更新势在必行。最近发布的新定义拓宽了ARDS的诊断范围，允许SpO2FiO2315mmHg(1mmHg=0.133kPa)同时SpO297%(SpO2FiO2在SpO2>97%时无效)作为低氧血症的判定标准。当SpO2<97%时，SpO2FiO2可用于ARDS严重程度分级:235mmHg<SpO2FiO2315mmHg为轻度，148mmHg<SpO2/Fio2235mmHg为中度,SpO2FiO2148mmHg为重度，分别对应柏林定义分级标准3:200mmHg<PaO2FiO2<300mmHg为轻度，100mmHg<PaO2FiO2<200mmHg为中度，PaO2FiO2<100mmHg为重度。新定义将ARDS分为三个特定类型，具体如下：插管ARDS:与柏林定义基本一致；非插管ARDS:指接受HFNO>30L/min或无创正压通气/持续气道正压通气(noninvasiveventilation/continuouspositiveairwaypressure,NIV/CPAP)时呼气末正压(PoSitiVeend-expiratorypressure,PEEP)至少5cmH2O且满足ARDSjcM血者标准者；资源有限环境下的ARDS:指在资源有限情况下，SpO2FiO2315mmHg同时SpO2<97%即可诊断ARDS,不需要PEEP和最低氧流量作为诊断的必要条件4-5肺水肿的判断一直是ARDS诊断的核心。肺部X线或CT检查可以显示或量化肺水肿，是ARDS诊断的重要依据。但放射学诊断存在辐射，且CT价格较昂贵,危重患者难以在床旁完成,一定程度上限制了其应用。近年来，超声作为一种便携、廉价、实时、可重复、无辐射的检查手段,被广泛应用于危重患者的床旁监测。肺部超声通过特征性的"B线"征像识别肺水肿，与心脏超声结合，可以与心源性肺水肿做鉴别，被推荐用于ARDS的诊断6oARDS是一种异质性较高的疾病，具有不同的病因、不同的炎症表型和不同的组织形态学特征，需要在深度理解ARDS病理生理的基础上给予个体化治疗策略,一定程度上导致ARDS的治疗进展相对缓慢。迄今为止，小潮气量、限制平台压及滴定合适PEEP的肺保护机械通气策略仍是ARDS最重要的治疗手段。俯卧位通气在COVID-19疫情中被广泛应用于插管和非插管的ARDS患者中，临床普及性较前大大提高。与此同时，针对ARDS病理生理学原理（如炎症、凝血、氧化应激和内皮损伤）的研究虽层出不穷，但缺乏突破性的进展，ARDS的药物治疗，如糖皮质激素等虽常用于ARDS的治疗，但其疗效及适用条件仍存在较大的争议。ARDS新定义的发布必将带来大量非插管ARDS患者，对这些患者进行早期规范的干预，有助于避免进一步气管插管，从而改善预后，节约医疗资源。本指南旨在为ARDS患者机械通气之外的管理提供相对全面的循证医学证据，帮助临床医生快速正确的做出诊治决策。1指南编写方法学（详见原文，http:/www.cem.org.en/zine/content/id/10410/flag/0/zid/305）2临床问题与推荐意见2.1在常规治疗基础上，加用糖皮质激素治疗是否可以改善ARDS患者相关的临床结局（死亡风险、无呼吸机支持天数等）？证据总结：共纳入8项RCT（共10篇文献报道）17-26,发表年份19872021,纳入样本量24-299例不等（共计1217例）的ARDS/急性肺损伤（acutelunginjury,ALl）患者。患者均接受机械通气治疗，年龄在28.7-75.0岁，基线PaO2FiO2平均值在84179.7mmHgo干预组在常规治疗基础上加用糖皮质激素，其中3项研究使用地塞米松,其余5项研究均使用甲泼尼龙。用药时间最短为24h,最长32d,对照组则为等量安慰剂或常规治疗。结局指标包括死亡风险、无呼吸机支持天数、机械通气时间、PaO2/FQ2、ICU住院时间等疗效相关指标，以及继发性感染、气胸等安全性相关指标。收益：与常规治疗相比，加用糖皮质激素治疗的人群可能会有以下的临床获益，包括死亡风险可能会降低：短期死亡风险(RCT=4,n=467,RR=0.85,95%CL0.721.00)i每IoOo人中可能会减少86例死亡(95%CI:0-161),中等质量证据；中期死亡风险(RCT=3,n=556,RR=0.79,95%CI9.630.99),每1000人中可能会减少81例死亡(95%CL-142-4),中等质量证据;长期死亡风险(RCT=2,n=204,RR=0.84,95%CI:0.56-1.25),每IOoO人中可能会减少55例死亡(95%Ck-15186),极低质量证据。短期(RCT=3,n=756,MD=3.8d,95%CI2495.1,高质量证据)和长期(RCT=I,n=180,MD=9.6d,95%CI:-25.7844.98,低质量证据)的无呼吸机支持天数可能会有所提高。同时,短期(RCT=1,n=299,MD=-1.4d,95%CI:-3.17-0.37,低质量证据)和中期(RCT=2,n=178,MD=-2.4d,95%CI:-3.64-1.16,中等质量证据)的机械通气时间可能会减少。短期(RCT=2,N=192,MD=68.14mmHg,95%CI:49.95-86.34,极低质量证据)的PaO2FiO2可能会有所改善。损害和负担：与常规治疗相比，加用糖皮质激素治疗的人群可能会出现住院时间的小幅度延长(RCT=1,n=50,MD=4.6d,95%CI:1.15-8.05,中等质量证据）。推荐意见：针对ARDS患者，在常规治疗的基础上，指南专家组建议中重度的ARDS患者在诊断后的24h内加用糖皮质激素治疗（12mg/kg强的松当量），用药时间1周以内，或根据临床需要决定糖皮质激素的剂量和用药时间（有条件推荐，中等质量证据）。实施建议：糖皮质激素的用药持续时间超过7d需要采取剂量递减，出现不良反应需及时停药。推荐说明：相比于常规治疗，加用糖皮质激素治疗可为短期死亡风险等关键结局指标带来小幅度获益，同时在住院时间等非关键结局指标上可能增加微小的风险，整体证据质量中等，说明我们对证据显示的获益或受损的把握度不高，临床决策仍需综合考量患者的个体情况。专家组根据临床实践经验判断糖皮质激素类药物成本低，临床医生与患者均不存在价值偏好,不会给卫生服务公平性、医疗资源占用带来负担，临床可行性、可及性良好。因此指南专家组综合考虑，作出有条件推荐。2.2在常规治疗基础上，加用中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂治疗是否会改善ARDS患者的临床结局（死亡风险、无呼吸机支持天数等）？证据总结：共发现5项RCT27-3IL发表年份2004-2015,纳入样本量22487例不等（共834例）的ARDS/ALI患者。患者均接受机械通气治疗，年龄在55.8-74.0岁之间，基线PaO2FiO2在96-155mmHg之间。干预组在常规治疗基础上均加用西维来司他钠，剂量0.160.20mg（kgh）,用药时间314d,对照组则为常规治疗联合安慰剂。报道结局指标包括死亡风险、无呼吸机支持天数、机械通气时间、PaO2FiO2.ICU住院时间等疗效相关指标，以及继发性感染、肾衰竭等安全性相关#酎示，证据质量均为低或极低。收益：与常规治疗相比，加用中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂治疗的人群可能会有以下的临床获益，包括短期和中期死亡风险可能会降低：短期死亡风险(RCT=3,n=732,RR=0.95,95%CI:0.74-1.21),每IOoO人中可能会减少13例死亡(95%Cb6956),低质量证据；中期死亡风险(RCT=I,n=80,RR=0.40,95%CI:0.08-1.94),每IooO人中可能会减少75例死亡(95%0:-115118),极低质量证据。短、中、长期的机械通气时间可能会降低：短期(RCT=I,n=24,MD=-4.3d,95%CI>9.080.48),极低质量证据；中期(RCT=I,n=80,MD=-2.9d,95%CI>3.81-1.99),中等质量证据;长期(RCT=I,n=22,MD=-2.08d,95%CI*8.954.79),极低质量证据。短期PaO2/FiO2可能会改善(RCT=3,n=126,MD=59.1mmHg,95%CI:48.31-69.9),低质量证据。中期和长期的ICU住院时间可能会缩短：中期(RCT=2,n=104,MD=-3.48d,95%Q:-4.64-2.32),低质量证据；长期(RCT=1,n=22zMD=-20d,95%CI:-45.48-5.48),极彳氐质量证据。损害和负担：两项RCT显示，与常规治疗相比，加用中性粒细胞弹性蛋白酶制剂治疗的人群可能会出现长期死亡风险的增加(RCT=2,n=509,RR=1.27,95%CI:1.00-1.61),1000人中可能会增加83例死亡(95%CI:0-187),低质量证据，但对此效应的把握度低;可能会有短期无呼吸机支持天数微减(RCT=2,n=594,MD=-0.04d,95%CI:-1.71.62),中等质量证据。其他：关键利益相关群体的价值偏好方面无纳入研究，但临床专家组根据经验判断无重大差异。在成本效果分析、可行性、可接受度以及公平性方面均无纳入研究，但是临床专家根据经验判断中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂是一个临床可及性良好的干预措施，用户对它的接受度良好，也不影响卫生资源获取的公平性。推荐意见：针对ARDS患者，在常规治疗的基础上，指南专家组建议轻中度ARDS患者在诊断后的24h内加用4.8mg(kgd)的中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂治疗，疗程不超过14d(有条件推荐，低质量证据)。推荐说明：纳入研究的数据显示相对于常规治疗而言，加用了中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂辅助治疗的ARDS患者在短期和中期的死亡风险可能会稍有降低，其机械通气时间以及PaO2/FiO2也均有小幅度改善的可能性，但是因为该临床问题下纳入的证据体质量普遍为低或者极低，所以临床专家组对上述的临床获益并没有确切的把握，将来的研究很可能会改变上述效应。中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂的使用对长期死亡风险可能会有影响，但是影响长期死亡风险的因素很复杂，临床专家组无法确定目前数据显示的长期死亡风险的变化是否是中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂导致的。专家组根据上述的疗效和安全性数据，结合临床治疗经验判断轻症患者在早期接受该治疗的获益很可能大于重症患者，所以在充分考虑了上述临床获益和负担的利弊平衡,参考公平性、可行性、可接受度的判断后，专家认为中性粒细胞弹性蛋白酶制剂的使用带来的利很可能大于弊，因此对它做出有条件推荐。2.3在常规治疗基础上，加用肝素类抗凝药物治疗是否会改善ARDS患者的临床结局(死亡风险、无呼吸机支持天数等)？证据总结：共发现19项RCT32-50,发表年份20072021,纳入样本量34-252例不等的ARDS/ALI患者。其中采用雾化肝素类药物的研究有7项，共纳入684名受试者；采用注射肝素类药物的研究有13项,共纳入820名受试者。患者均接受机械通气治疗,平均年龄在2882岁之间，基线PaO2FiO2平均值在100282mmHg之间。用药时间多为1周，对照组多为临床常规治疗。报道结局指标包括死亡风险、无呼吸机支持天数、机械通气时间、Pao2/FiO2、ICU住院时间等疗效相关指标，及出血、血小板减少等安全性相关指标，证据质量多为低或中等。收益：相比于常规治疗，ARDS患者加用肝素类抗凝治疗可能会降低短期的死亡风险(RCT=I5,n=1092,RR=0.67,95%CI:0.53-0.85),每1000人中可能会减少78例死亡(95%CI:-112-36),中等质量证据。短期的机械通气时间可能会有所减少(RCT=6,n=569,MD=262d,95%CI>3.09-2.14),高质量证据。短期的PaO2FiO2可能会改善(RCT=16,n=1075,MD=67.95mmHg,95%CI:63.48-72.42),中等质量证据。住院时间可能会缩短(RCT=I,n=76,MD=-4.1d,95%CI:-4.81-3.39),中等质量证据;ICU住院时间可能会缩短(RCT=7,n=629,MD=-3.14d,95%CI:-3.85-2.42),高质量证据。损害和负担：相比于接受常规治疗，ARDS患者加用肝素类抗凝治疗，可能出现中期和长期死亡的小幅增加：中期(RCT=I,n=250,RR=1.24,95%CI:0.702.18),每1OOO人中可能增加35例死亡(95%CI:-44-173),低质量证据;长期(RCT=I,n=246,RR=1.11,95%CL0.68-1.80),每IoOO人中可能增加22例死亡(95%Q:-44760),低质量证据。同时，可能会增加轻度出血的发生风险(RCT=8,n=526,RR=4.65,95%CI:1.66-13.03),每100O人中可能多7例(95%Q:124),低质量证据；可能会增加血小板减少的发生风险(RCT=4,n=339,RR=3.78,95%CL0.81,17.56),每Iooo人中可能多8例(95%Q:-150),极低质量证据。推荐意见：针对ARDS患者，在常规治疗的基础上，指南专家组建议低出血风险(低出血风险定义为HAS-BLED评分5102分)的患者接受肝素抗凝治疗，皮下注射低分子肝素的剂量为25005000/d,肌酊清除率小于30mL/min者不建议使用低分子肝素(有条件推荐，中等质量证据)。实施建议：肝素治疗过程中注意抗凝禁忌，包括活动性出血、血小板减少等现象。推荐说明：相比于常规治疗，加用肝素抗凝治疗可能会在短期死亡风险、PaO2FiO2等关键结局指标上为患者带来小程度的获益，在中长期死亡风险上可能存在微小的风险，整体证据质量中等。由于ARDS患者的中长期死亡风险相关因素复杂，根据目前的研究证据不能判断是否由肝素导致，证据显示的疗效与安全性相对倾向于联合肝素治疗，因此专家组综合考量利弊平衡，作出有条件推荐，即建议不存在活动性出血、血小板减少等抗凝禁忌的ARDS患者使用肝素抗凝治疗。2.4在常规治疗基础上，加用一氧化氮吸入治疗是否会改善ARDS患者的临床结局(死亡风险、无呼吸机支持天数等)？证据总结：共发现12项RCT52-63,发表年份19982017,纳入样本量15-385例不等。患者均接受机械通气治疗，年龄在31-61岁之间，基线PaO2FiO2平均值在62152mmHg之间。一氧化氮(NO)的浓度集中在520ppm,治疗时间多为28或30d,对照组则为常规治疗或常规治疗联合安慰剂。报道结局指标包括死亡风险、无呼吸机支持天数、机械通气时间、Pao2/FQ2、ICU住院时间等疗效相关指标，以及气胸等安全性相关指标，证据质量多为低或中等。收益：相比于常规治疗，ARDS患者加用NO吸入，可能会改善短期的PaO2FiO2(RCT=4,n=156,MD=45.21mmHg,95%CI:37.68-52.73,低质量证据)，缩短机械通气时间(RCT=I,n=30,MD=-1.8d,95%CI:3.59-0.01,低质量证据);可能会降低气胸的发生风险(RCT=I,n=180,RR=0.82,95%CIO312.16),低质量证据。损害和负担：相比于常规治疗,ARDS患者加用NO吸入可能会带来死亡风险的轻微增加：短期(RCT=7,n=856,RR=1.09,95%CI:0.89-1.34),每1000人中可能会增加25例死亡(95%CI:-3196),低质量证据;中期(RCT=2,n=220jRR=1.14,95%C1:0.841.55),每1OOO人中可能增加55例死亡(95%CI:-63216),低质量证据；长期(RCT=1,n=332,RR=1.03i95%CI:0.75-1.41),§1000人中可能增加10例死亡(95%Q:-79130),低质量证据。无呼吸机时间可能会略有缩短(RCT=2,n=554,MD=-0.26d,95%CI:-1.881.35,中等质量证据)，同时机械通气时间可能会有所增加(RCT=I,n=40,MD=2.74d,95%CI:-5.1510.63,极低质量证据）。中期（RCT=I,n=30,MD=0.79dr95%CI:-6.28-7.86极低质量证据）和长期（RCT=I,n=40rMD=4.69d,95%CI:-7.91-17.29,极低质量证据）的ICU住院时间可能会略有增加。其他：吸入NO可能会增加额外的医疗器械采购与维护成本,例如调节与监测NO浓度的专业设备（平均每台花费20万人民币左右）,此外医用NO来源与补充较困难，目前国内只有规模较大的医疗机构具备使用条件。因此临床专家组综合考量，认为吸入NO可行性与可接受度尚可，但会额外造成中等程度的卫生资源消耗，卫生服务的公平性较差。从医生或ARDS患者的角度出发，吸入NO是可接受的治疗方式，因此在价值偏好方面无影响。推荐意见：指南专家组建议重度ARDS患者，在设备条件允许的情况下，可以考虑在常规治疗基础上加用NO吸入（有条件推荐，低质量证据）。推荐说明：专家组根据上述的疗效和安全性数据，结合临床治疗经验，判断中重度ARDS患者使用NO有益于提升PaO2FiO2,但是目前的研究证据提示在短期、中期、长期患者的死亡可能会增加,但是证据质量低，存在不确定性。在充分考虑了上述临床获益和负担的利弊平衡，参考公平性、可行性、和可接受度，做出有条件推荐。针对重度ARDS患者在接受常规治疗基础上，就医环境有NO设备，专家倾向于有条件可以考虑使用NO吸入，以提高患者PaO2FiO2o2.5相比于开放性液体管理策略，采用限制性液体管理策略能否改善ARDS患者的临床结局(死亡风险、无呼吸机支持天数等)？证据总结：共发现27项RCT64-90,发表年份2002-2020,纳入样本量271000例不等(共2698例)的ARDS患者。患者均接受机械通气治疗，年龄在2284.6岁之间，基线PaO2FiO2值在68233mmHg之间。干预组采用限制性的液体管理策略，对照组采用非限制性的液体管理策略，大部分研究并未限制输注液体的种类。报道结局指标包括死亡风险、无呼吸机支持天数、机械通气时间、PaO2FiO2.ICU住院时间等疗效相关指标，以及急性肾损伤、肾衰竭等安全性相关指标，证据质量多为低或极低。收益：与非限制性液体管理相比，接受限制性液体管理的患者在关键临床指标上可能会有不同程度的获益，整体上短期死亡风险可能会降低(RCT=14,n=872,RR=0.63,95%CI:0.51-0.78,中等质量证据),每1000个接受治疗的患者中可能会减少127例死亡(95%Q:-168-76)o关于短期死亡风险，美国研究与中国研究虽然显示的效应方向是一致的，但是效应值存在差异，其中2项美国研究显示，短期死亡风险可能会比非限制性液体管理组低18%(RCT=2,n=77,RR=0.82,95%CIO411.63),然而12项中国研究的数据显示短期死亡风险可能会比对照组低39%(RCT=12,n=795,RR=0.61,95%CI:0.49-0.77).总体上，患者的中期死亡风险可能会降低(RCT=7,n=1343,RR=0.88,95%CI:0.74-1.06,中等质量证据)，每IOoO个接受治疗的患者中可能会减少33例死亡(95%CI:-7217)。关于中期死亡风险，美国研究与中国研究显示的效应方向与大小均一致，其中1项美国的研究显示中期死亡风险较对照组可能会降低10%(RCT=1,n=1000,RR=0.90,95%CI:0.73-1.10),6项中国研究的数据显示中期死亡风险较对照组可能会B制氐16%(RCT=6,n=343fRR=0.84i95%CI:0.581.21)。短期无呼吸机支持天数可能会有所增加(RCT=1,n=1000,MD=2.5d,95%CI:1.12-3.88),高质量证据。短期和中期机械通气时间可能会降低:短期(RCT=I3,n=864,MD=-3.71d,95%CI:-3.71-3.62),低质量证据；中期(RCT=3,n=159,MD=-4.76d,95%C1-5.73-3.79),中等质量证据。短期PaO2/FiO2可能会有小幅的改善(RCT=I5,n=965,MD=41.03mmHg,95%CI:37.9-44.16),中等质量证据。ICU住院时间可能会缩短(RCT=IO,n=653,MD=-3.14d,95%CI:-3.312.97d),中等质量证据。损害和负担：研究显示相对于非限制性液体管理组，限制性液体管理组的患者可能会增加短期内急性肾损伤的发生风险(RCT=I,n=56,RR=1.12,95%CI:0.393.24),低质量证据，每IOoO个接受治疗的患者中可能会增加22例(95%CI:-11415);短期肾功能衰竭发生风险可能会升高(RCT=1,n=42,RR=1.20,95%Q:0.433.33),低质量证据，每IOoo个接受治疗的患者中可能会增加48例(95%CI-136555)。其他：专家组根据临床经验判断，限制性液体管理的临床可及性、可接受度较好，对于ARDS患者，临床医生普遍倾向于采取限制性液体管理策略。推荐意见：指南专家组建议在ARDS患者循环稳定的基础上采取限制性液体管理策略(有条件推荐，低证据质量)。实施建议：实施限制性液体管理的重点在于对患者的监测与评估，例如针对接受深镇静或肌松治疗的ARDS患者，可能需要采取血管活性药物来维持血压，同时需要监测患者的乳酸、尿量、末梢循环来判断组织灌注是否足够，避免出现器官功能障碍。推荐说明：目前纳入证据文献主要来自中文文献（24篇）,只有3篇英文的研究。疗效和安全性数据显示，限制性液体管理较非限制性液体管理主要的获益体现在有可能降低死亡风险（但证据质量低，把握度小），以及改善无呼吸机支持天数。在充分考虑了上述临床获益和负担的利弊平衡,参考证据体的不确定性，以及干预措施的可行性、可接受度和对卫生服务公平性的影响后,专家认为ARDS患者接受严格限制液体输入可能是利大于弊（证据质量中等）。但是需要引起我们关注的是，在目前所获取的研究中缺乏直接比较晶体液与胶体液在不同的管理策略下对ARDS患者临床结局的影响，所以将来的研究有可能会改变目前的结论。2.6体外二氧化碳清除是否可以改善ARDS患者相关的临床结局（死亡风险、无呼吸机支持天数等）？证据总结：共发现2项RCT91-92,16项观察性研究（共19篇文献报道）93-111,发表年份19942021,纳入样本量4139例不等（共647例）的ARDS患者。患者均接受机械通气治疗，年龄在1694岁之间，基线Pao2/FiO2值在47242mmHg之间。干预组采用体外二氧化碳清除（ExtracorporealCarbondioxideRemoval,ECCC）2R）装置降低二氧化碳分压水平，分为无泵动静脉回路、基于体外膜肺氧合的静脉回路、基于连续肾脏替代治疗的低流量静脉回路，对照组进行常规治疗。报道结局指标包括死亡风险、机械通气时间、Pao2/FQ2、pH、二氧化碳分压水平、ICU住院时间等疗效相关指标，以及溶血、出血等安全性相关指标，证据质量多为低或极低。收益：无泵动静脉回路亚组1项RCT研究显示，相比于常规治疗，接受ECC02R的ARDS患者的短期无呼吸机时间可能会略有提高(RCT=I,n=79,MD=0.7d,95%Q>3064.46),低质量证据；中期无呼吸机时间可能有所提高(RCT=1,n=79,MD=4,95%CI:-5.05-13.05),低质量证据。(2)基于体外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation,ECMO)的静脉回路亚组1项观察性研究显示，相比于常规治疗，该类型的ECC02R可能会降低短期的死亡风险(OS=I,n=139,RR=0.78,95%CIO391.54)极低质量证据。短期机械通气时间可能会缩短(RCT=I,n=40,MD=-14.84d,95%CI:-23.28-6.4),低质量证据。可能会减少ICU住院时间(RCT=1,n=40,MD=-0.4d,95%CI>12.0511.25),极彳版量证据；可能会减少总住院时间(RCT=1,n=40,MD=-16.46d,95%CI:-23.70-9.22),极低质宣正据。损害和负担：(1)无泵动静脉回路亚组1项RCT显示，相比于常规治疗，中期死亡风险可能会有小幅度升高(RCT=I,n=79,RR=1.14,95%CI:0.42-3.08),低质量证据，每IOoO位接受治疗的患者中可能会增加22例死亡(95%CI:-89-320).同时ICU住院时间可能会有所增加(RCT=I,n=79,MD=11.6d,95%CI:0.07-23.13),低质量证据；总住院时间可能会有所增力口(RCT=I,n=79,MD=8.4d,95%CI:0.48-16.32),低质量证据。(2)基于ECMO的静脉回路亚组1项RCT显示，相比于常规治疗，该类型的ECCO2R技术可能会造成短期死亡风险小幅度升高(RCT=1,n=40,RR=1.15,95%CI:0.71-1.88),低质量证据，每IooO位接受治疗的患者可能会增加87例死亡(95%Q:-168509)。对于患者的短期死亡风险，该RCT与观察性研究的效应方向不一致，且均为低或极低质量证据，说明目前对该效应无确切把握。一项观察性研究显示，相比于常规治疗，该类型的ECC02R技术可能会影响短期的PaO2FiO2(OS=1,n=32,MD=-80d,95%CI:-118.89-41.11)i证据质量极低。其他：基于连续肾脏替代治疗的低流量静脉回路：关于此种回路未发现RCT证据，因此相比于常规治疗，不清楚收益或受损的程度。3项观察性研究显示，ARDS患者接受ECC02R技术的短期死亡风险为41%(95%Clo270.56),证据质量极低I,2项观察性研究显示短期的平均机械通气时间为19.64d(95%CI:11.7827.50),证据质量极低。1项观察性研究显示，短期的平均PaO2FiO2为184.00mmHg(95%CI:153.87-214.13)i证据质量极低。推荐意见：指南专家建议在设备可及、技术可行的前提下，针对无凝血功能障碍或出血风险的中重度ARDS患者，可以考虑在常规治疗的基础上实施ECC02R治疗。对采用肺保护性通气并且联合俯卧位通气的ARDS患者，如驱动压215cmH2O,通气频率>30次min,仍存在高碳酸血症且pH<7.25,但不满足使用ECMO的低氧血症标准，可考虑进行ECCO2R（有条件推荐，低质量证据）。推荐说明：该临床问题下的研究数据有限，符合纳入标准的RCT研究和观察性研究在关键指标的获益上的证据体质量均为低或者极低，并且两类研究证据所显示的干预效应方向不一致（例如短期死亡风险）.表明目前观察到的疗效和安全性存在不确定性。ECCO2R技术带来的获益主要体现在无呼吸机支持天数的增加上（平均增加4d）,但临床专家组认为ECCO2R技术为有创治疗措施，所以上述获益可能并不能抵消相应的损害。另外,此项干预措施的实施技术复杂、操作难度大，且干预设备在中国未上市导致临床可及性差。在实施过程中可能导致出血事件发生，所以临床专家组根据经验判断患者之间对此的价值偏好可能有差异。因此综合上述考量,临床专家组做出有条件推荐。2.7相比于仰卧位通气,采用俯卧位通气能否改善ARDS患者的临床结局（死亡风险、无呼吸机支持天数等）？证据总结：共发现23项RCT（共25篇文献报道）112-136,发表年份20012022,纳入样本量26474例不等（共3583例）的ARDS/ALI患者。患者均接受机械通气治疗I平均年龄在1876岁之间，基线PaO2FiO2平均值在59303mmHg之间。干预组采用每日俯卧位通气，时间大于1020h/d,对照组进行仰卧位通气。报道结局指标包括死亡风险、机械通气时间、PaO2/FQ2、ICU住院时间、总住院时间等疗效相关指标，以及脱管、气胸等安全性相关指标，关键结局指标证据质量多为中等或高。收益：纳入研究显示，相对于仰卧位通气组，接受俯卧位通气的患者在诸多关键临床#旨标上均可能得到获益，短期和中期的死亡风险可能会有中等程度或显著的降低(短期：RCT=10,n=1817,RR=0.56,95%CIO470.66,每1000例接受治疗的患者可能减少141例死亡(95%CL-170-109),高质量证据)；中期:RCT=5,n=786,RR=0.62,95%CI:0.51-0.76,每IOoO例接受治疗的患者可能会减少151例死t(95%CI:-195-96)f中等质量证据)。短期和中期的无呼吸机支持天数可能会有中等至显著的提高(短期：RCT=I,n=466,MD=4d,95%CI:2.27-5.73,高质量证据；中期：RCT=1,n=466,MD=14d,95%CI74520.55,高质量证据)。短期机械通气时间可能会有中等程度降低(RCT=5,n=658,MD=-4.04d,95%Q:-4.43-3.64,低质量证据)。短期的PaO2/FiO2可能会略有提高，但此效应有不确定性(RCT=12,n=1258,MD=20.12mmHg,95%CI:17.40-22.84,低质量证据)。损害和负担：在部分重要(但是非关键)指标上俯卧位通气组可能会有微小程度的负担，比如短期和中期气胸的发生风险可能会稍有升高(短期：RCT=I,n=116,RR=2.14,95%CI:0.20-22.98,每IoOo例接受治疗的患者可能会增加19例(95%Q>13366),极低质量证据;中期:RCT=2,n=506,RR=1.23,95%CI:0.632.43,每IooO例接受治疗的患者可能会增加13例(95%Ck-2181),低质量证据)。一项RCT显示干预组住院时间可能会升高（n=40,MD=5.8d,95%CI:-7.94-19.54,极低质量证据），但是临床专家组认为在ARDS人群中影响总住院时间的因素诸多，故不能判断该受损来自于俯卧位通气的影响，依据目前证据不能断定组间差异。推荐意见：指南专家组推荐中重度ARDS患者在常规治疗的基础上实施俯卧位通气，每天不少于12h（强推荐，中等质量证据）。推荐说明：目前纳入研究的证据多数来自中重度ARDS患者，各项关键临床结局指标均显示中等至大程度获益，例如降低短期和中期死亡风险，减少无呼吸机支持天数，缩短机械通气时间以及ICU住院时间，同时它可能导致的临床负担较小，主要体现在短期和中期气胸发生风险可能会稍有升高。专家组判断俯卧位通气治疗有可能会给患者带来中等程度临床获益。实施俯卧位通气会额外占用护理资源，但是没有找到相关的成本效果分析研究。该措施实施成本低，临床上可接受度和可行性均良好，且患者的价值偏好也无重大差异（据专家经验判断），所以综合考虑专家组认为干预措施带来的利大于弊。2.8ARDS患者拔管后，哪种给氧方式可以更好地改善临床结局（再次插管率，死亡风险等）：传统氧疗，HFNO（或无创正压通气？证据总结：共发现4项RCT137-140i发表年份2019-2021,纳入样本量6090例不等（共301例）的ARDS患者。患者均接受机械通气治疗，平均年龄在2387岁之间，基线PaO2FiO2平均值在200381.2mmHg之间。4项RCT的干预组患者在拔管后均接受HFNO,其中2项RCT的对照组患者接受文丘里面罩或导管给氧，另2项RCT的对照组患者则接受无创正压通气，HFNO流量为4050L/min,面罩氧流量为5-8Lmin报道结局指标包括再插管率、死亡风险、无呼吸机支持天数、机械通气时间、PaO2FiO2xICU住院时间等疗效相关指标，证据质量均为低或极低。收益：与传统氧疗相比，拔管后接受HFNO的ARDS患者的短期机械通气时间可能会缩短(RCT=I,n=90,MD=-2.6d,95%CI:-3.26-1.94,中等质量证据)，短期PaO2/FiO2可能会有微小程度改善(RCT=I,n=90,MD=68.4mmHg,95%CI:38.1498.66,中等质量证据)。短期再插管风险可能会有所降低(RCT=2,n=178,RR=0.2,95%CI:0.07-0.56),#1000例患者降低180例(95%Q:-209-99),中等证据质量。短期死亡风险可能会有所降低(RCT=I,n=90,RR=0.38,95%CI:0.15-0.99),每100O例患者减少179例(95%CI:-246-3),低质量证据，该效应可能存在不稳定性。与无创正压通气相比，拔管后接受HFNO的ARDS患者在以下各项临床指标上均可能会有获益，包括短期的再插管风险可能会降低(RCT=2,n=123,RR=0.32,95%CI9.091.11),每1000例接受治疗的患者可能减少108例再插管(95%CI:-14417),低质量证据。短期的死亡风险可能会降低(RCT=2,n=123,RR=0.21,95%CI:0050.94),每1000例接受治疗的患者可能会减少125例死亡(95%QP15-10),低质量证据。患者的住院时间可能会有显著的下降(RCT=I,n=63,MD=-6.88d,95%CI:-12.76100),低质量证据。损害和负担：目前纳入研究未观察到明显的临床负担或者损害，也未发现研究报道额外的成本或花费。推荐意见：对于拔管后的ARDS患者，与传统氧疗或无创正压通气相比,指南专家组建议使用HFNO,并根据患者的临床情况及时调整（弱推荐，低质量证据）。推荐说明:HFNO与传统氧疗或者无创正压通气相比可能在一些重要临床指标方面给患者带来不同程度的获益，例如机械通气时间小幅度下降，PaO2FiO2小幅度升高，ICU住院时间以及总住院时间均呈下降趋势，再插管率和死亡风险也可能下降.目前纳入的研究未报道与HFNO相