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2023三维可视化技术在肝门部胆管癌精准支架引流中的价值摘要目的探讨三维可视化技术在肝门部胆管癌患者行经内镜胆管内支架放置术(ERBD)精准引流中的临床价值。方法回顾性收集2019年9月2022年8月青海大学附属医院经影像学评估高度怀疑为肝门部胆管癌而行ERBD的42例患者临床资料其中20例患者术前行三维胆道重建(重建组)，22例患者术前未行三维胆道重建(非重建组)。比较两组患者在手术时长、透视时长、技术成功率、临床成功率、术后并发症发生率、近期和短期内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)再干预率等方面的差异。结果两组患者术前基线资料差异无统计学意义(P>0.05).42例患者均成功进行ERBDo重建组手术时长35.00(25.00,57.50)min明显低于非重建组60.00(33.75,60.00)min,差异有统计学意义(Z=-2.251,P=0.024)0两组透视时长10.00(5.00,12.00)min比10.55(9.50,17.50)min比较差异无统计学意义(Z-1.552,P=0.121)。两组患者技术成功率均为1000%,重建组临床成功率高于非重建组70.0%(14/20)比31.8%(7/22),差异有统计学意义(2=6.109,P=0.013).两组术后并发症发生率20.0%(4/20)比22.7%(5/22)差异无统计学意义(2=0.141,P=0.708)o所有患者术后随访6个月，其中重建组中位生存时间为3.91个月，非重建组为2.78个月。术后2周内重建组无ERCP再干预，而非重建组4例(18.2%)因胆管炎及术后胰腺炎进行了6次ERCP干预。2周至3个月内重建组2例(10.0%)因胆管炎进行了4次ERCP干预,非重建组2例(9.1%)因胆管炎进行了3次ERCP干预(I重建组与非重建组在近期(2=2.183,P=0.140)及短期ERCP再干预率(2=0.000,P=1.000)方面差异无统计学意义。结论三维可视化胆道重建技术通过术前精准规划，可对肝门部胆管癌患者进行预引流肝体积的测算，缩短手术时间，提高临床成功率，值得推广。肝门部胆管癌早期诊断困难，仅有20%30%的患者能行RO根治性切除术，未行RO切除的患者中位生存期为57个月，预后极差。及时有效地解除胆管梗阻，缓解黄疸是其治疗的主要方式及难点。经内镜胆管内支架放置术(ERBD)可有效缓解黄疸症状，但术后胆管炎发生率较高，且引流肝脏体积不精确。三维可视化技术可于术前规划预引流胆管走行并测算拟引流肝脏体积，提高胆道引流的精准度。本研究回顾性分析了行ERBD的肝门部胆管癌患者资料，以探讨三维可视化技术在肝门部胆管癌ERBD精准引流中的临床应用价值。资料与方法一、一般资料回顾性分析2019年9月一2022年8月于青海大学附属医院行ERBD的42例肝门部胆管癌患者的临床资料，患者在术前均进行了CT、磁共振成像（MRI）检查，高度怀疑或诊断为肝门部胆管癌。纳入标准：（1）经术前评估无法行RO切除或不愿接受手术的BismuthCorletteriI型IV型的肝门部胆管癌患者；（2）相关资料完整。排除标准：（1）因其他胆道疾病引起的梗阻性黄疸患者；（2）术前相关检查提示心肺功能较差，无法耐受内镜下手术治疗的患者；（3）拒绝内镜手术的患者。按术前是否进行三维胆道重建，将其分为三维胆道重建组（简称重建组）和非三维胆道重建组（简称非重建组）o重建组患者术前CT检查数据均满足三维胆道重建软件要求。-二、研究方法1术前准备：（1）患者术前均由肝胆胰外科同T立医师进行三维可视化胆道重建确定目标胆管及引流区域,计算可引流的最大肝体积（图1）；（2）术前均完善常规检杳，排除手术禁忌证；（3）术前签署ERCP诊疗知情同意书；（4）术前68h禁食禁水。2主要仪器及设备：（1）美国EDDAlQQA-LiVer数字可视化肝脏三维重建系统；（2）日本宾得Pentaxi5000内镜主机及ED34-i10T十二指肠镜；（3）美国波士顿科学7Fr/8.5Fr/10Fr胆管塑料支架、金属裸支架或7.5Fr鼻胆管改制支架。3操作方法及步骤：患者取左侧卧位，静脉丙泊酚复合麻醉，常规插管成功后，于肝门部行空气造影，大致判断肝内胆管走行，同时与术前三维胆道重建图片比对，旋转三维重建图片角度尽量对应患者体位（左侧卧右侧抬高15。左右），明确目标胆管的位置及走行（图2A、2B）,导丝置入目标胆管后，注入造影剂，进一步明确导丝置入胆管位置，确定导丝置入目标胆管无误后，导丝引导下置入胆管支架（图2C、2D）,胆管狭窄处通过困难时进行球囊扩张。支架型号根据具体情况选择。若术前规划需多支架引流，则重复以上步骤。手术完毕后，按支架置入位置结合术前三维计算出的每个胆管分支能引流的肝体积,计算实际引流肝体积。重建组按实际引流肝体积分为25%组、25%50%组和50%组。图1术前肝脏三维重建影像学资料1A:肝脏体积数据及病灶基本位置;IB:透明化胆管走行图2术前磁共振胰胆管成像（MRCP）、三维重建胆管走行及经内镜胆管内支架放置术（ERBD）透视图2A:术前MRCP可见部分肝内胆管走行；2B:术前三维可视化胆道重建，可明确肝内各级胆管走行；2C:造影术中X线影像,可见术中行S2/3、S5/8及S6三支架引流术，实际引流肝体积为70%;2D:ERBD术中置入胆管支架4观测指标:（1）术中观测指标：手术时长、透视时长、插管时长及技术成功率（支架成功置入）；（2）术后观测指标：临床成功率（一周内总胆红素下降>术前50%）、血常规、淀粉酶和脂肪酶、近期（2周）及短期（2周至3个月）ERCP再干预率及生存时间II5术后处理：监测生命体征及腹部症状，术后3h、24h分别检测血常规、淀粉酶和脂肪酶，抗感染治疗，必要时给予抑酸、抑酶治疗。三、统计学方法采用SPSS23.0软件进行数据分析，计数资料以例（%）表示，组间比较采用卡方检验。符合正态分布的计量资料以Xy表示，组间比较采用I检验；不符合正态分布的计量资料以M（Ql,Q）表示，组间比较采用秩和检验。"<005认为差异有统计学意义。结果一、一般资料共有42例患者纳入本项研究，重建组20例，非重建组22例，其中男23例，女19例，年龄（66.93±10.82）岁。BiSmUth-Corletter分型II型7例、IHA型13例、InB型5例、IV型17例，重建组以IV型患者居多，非重建组InA型居多。两组患者在性别、年龄、白细胞、丙氨酸转氨酶、血红蛋白、总胆红素、碱性磷酸酶及BiSmUth-C。Hetter分型方面差异无统计学意义（4005）0具体结果见表1。Hl代Irh眦道收通与未行W也的肝门部网筒俺里片术前贤打"比MM协，女年Ih岁.'miAI.T红置门6Hf*MHiMiMtlHGirIrttrr<f(>1ftl)*l*.£*1,Lj.l.W"<"!.£>"PnMlWIL7L.Wa«>盟,.)口用IFRPARateIWM.Htll-Dl6MHI.7311.30<)6.0),IM.9OH9.4Of25.47241.15<17ft,O8.676JO<.1,MI.(M).MB68)I(W)>3<19.01<ISO)J<19.01<M.O)»tu12/1069.82tl2.94665*149M.5<M42JX).I6J.9OI25.64<2O732W.75<I23J5.51K-OCN214.25.m&)ts2.a4HR2>WM5.4)219.1)<I7.3)"计M>,Ir三OMJi-4>MO2T.R94，"0.874NTlSlZI272/S.4W值O.V76w0.94#QJ7I0.57»OMM>0.205D.I45传：ALTlfrtIIWHaMiAlFtti忤硝NNl二、手术情况42例患者均成功行ERBD,其中行单支架引流14例、双支架引流19例、三支架引流9例。除重建组1例患者置入金属裸支架外，其余患者均置入塑料支架。重建组手术时长明显短于非重建组（A0.024）,两组患者在插管时长、透视时长、引流方式、支架类型及引流肝段方面差异均无统计学意义（Q005）o具体结果见表2表2术前行：维胆道m也0未行-:维也建的肝"部胆管喘患并术中情况对比项口近健组（n=2O）非电健组（n=22）统计*Pfft手术时长【mi11.V<QQJ35.00(25.57.50)6O.(33.75,60.00)Z=-22510.0241T时长min.".。'2.00(1.00.8.75)l.(1.00.10.00)ZD.1800.875透祝时长min.W(QQj10.00(S.00.12.00)10.55(9.50,17.50)Z=-1.5520.121引流方式旧（%）L60.524单支架引流5(25.0)9(40.9)双支架引流11(55.0)8(36.4)三支架引流4(20.0)5(22.7)支架类MI例（*"=I.420.235金属1(5.0)0(0.0)型料19(95.0)22<100.0)引流肝段（SlS8乂例（%）=5.4020.529I个肝段2(10.0)0(0.0)2个肝段3(15.0)9(40.9)3个肝段5(25.0)4(18.2)4个肝段4(20.0)4(18.2)5个肝段1(5.0)1(4.5)6个肝段2(10.0)1(4.5)全肝引流3(15.0)3(13.6)三、临床疗效42例患者均成功置入胆管支架，技术成功率100.0%o21例患者临床成功，其中重建组14例（70.0%）,非重建组7例（31.8%）,两组差异有统计学意义（*=6.109,Ao.013）。9例患者出现术后并发症，5例术后急性胆管炎，其中重建组3例，非重建组2例；4例术后胰腺炎,其中重建组1例，非重建组3例，两组患者在术后并发症发生率方面差异无统计学意义（A0708）。术后2周内重建组无ERCP再干预，而非重建组4例（18.2%）患者因胆管炎及术后胰腺炎进行了6次ERCP干预。2周至3个月内重建组2例（10.0%）患者因胆管炎进行了4次ERCP干预，非重建组2例（9.1%）因胆管炎进行了3次ERCP干预。重建组与非重建组在近期及短期ERCP再干预率方面差异无统计学意义（Q0.05）。具体结果见表3.表3术前行城胆道被建。未行.维小建的肝门部胆竹密生存术后资料对比出例总胆红素水平HmoI/1.Maq斤临床成功:例%）】并发症例管"ERCP再I：债例（%）近期(Gwl)亚期（2Ml至3个月）<tffi(>>20)11630(83.0«.221.90)14(70.0)4(20.0)0(0.0)2<10.0)非前建祖脑22）150.20(65.28.311.98)701.8)5(22.7)4(18.2)2(9.1)统计量Z-O,K56三6J09-O.I4l三1I83M),000"值03920.0130.7040.1401.000注:因死亡忠后不存住EtUT再I债的1圈.故进行近期ERCP再I俺分析时r3X小建插29T小建川*21）:进行区期ERCP0目债分析时*22（fftfMnl3.t函也细n三9l四、重建组肝体积引流情况重建组中3例引流肝体积IOo.0%的患者均为BiSmUth-Corletterll型，行塑料双支架引流；最小引流肝体积者为142%（表4）。引流肝体积25%组、25%50%组和50%组临床成功比例分另!J为1/3、2/5和11/12,均为单支架引流。«4【川ill中健的肝"品IIu件由"明二M体fHHH巾号HtMwlh4Jrlirf分P支艇人IFftQW名支梁引值支梁文F次际引筒肝体断1/)1K士3单支*明M覆料21.9ZUSI-SSt*JA创制100.0JIRS*S7Z不支臬引NLVH67,64H'2>V*VMV*7Z现丸"引版VM*4.65AS2«V«tJt期料M.46AWiSZt*AWHMJ7H*I-M"支*引窿VH100.0BASVMi发褪明窿ft#J3J?XMMZMZit电内62.4IONS25M"支蟹引悔WH«.31IV2VM"文VHl微VM4012Dsrm0支*引W你收l013W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