2023主动院际转运对新生儿急性呼吸窘迫综合征治疗结局的影响.docx

2023主动院际转运对新生儿急性呼吸窘迫综合征治疗结局的影响摘要目的探讨主动院际转运对新生儿急性呼吸窘迫综合征(neonateacuterespiratorydistresssyndrome,nARDS)治疗结局的影响。方法回顾性分析2018年9月至2020年12月经陆路转运至华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院新生儿重症监护病房的nARDS患儿资料，比较主动转运组和被动转运组患儿疾病情况、nARDS严重程度分布、并发症发生率、氧疗时间、机械通气时间及住院时间的差异。结果共纳入78例患儿，主动转运组45例，被动转运组33例。两组胎龄、出生体重、nARDS严重程度、转运距离及转运时长差异无统计学意义(P>005)。主动转运组气胸发生率低于被动转运组6.7%(3/45)比18.2%(6/33),差异有统计学意义(?<0.05);两组肺出血、新生儿持续肺动脉高压、脑室内出血、缺氧缺血性脑病发生率及住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。主动转运组氧疗、无创呼吸机和有创呼吸机通气时间均短于被动转运组(9.7±2.9)d比(11.3±4.0)d、(2.7±1.0)dtt(3.7±1.4)ds(5.0±1.9)d(6.2±2.3)d,差异有统计学意义(P<0.05)a结论主动院际转运可减少ARDS患儿气胸的发生，缩短住院期间氧疗时间、无创呼吸机和有创呼吸机通气时间。新生儿急性呼吸窘迫综合征(neonateacuterespiratorydistresssyndrome,nARDS)是由多种因素导致的新生儿严重肺部疾病，严重危害新生儿生命健康11,2,3、由于中重度nARDS并发症多，救治难度大，多数基层医院无法独立进行救治，新生儿转运是nARDS等危重症新生儿尽早得到救治的重要方式【4】。目前主动院际转运对nARDS治疗结局的影响尚未见相关报道，本文回顾性分析我院经院际转运收治的nARDS患儿的诊疗经过和治疗结局，以了解主动院际转运对nARDS治疗结局的影响。对象和方法一、研究对象选择2018年9月至2020年12月经陆路转运至华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院新生儿重症监护病房(neonatalintensivecareunit,NICU)的nARDSBJL进行回顾性研究。根据转运方式分为主动院际转运组(简称主动转运组)和被动院际转运组(简称被动转运组).入选标准：（1）胎龄234周且生后24h内入院；（2）明确或可疑临床损伤后出现的急性呼吸窘迫发作；（3）肺部影像学表现为双肺弥漫性不规则透光度下降、渗出或白肺；（4）除外先天性心脏病所致的肺水肿；（5）存在氧合障碍，并根据氧合指数（oxygenationindex,OI）将nARDS的严重程度分为轻度（4OI<8）中度（8VOI<16）和重度（OlAI6）。排除标准：（1）膈疝等先天性畸形引起的呼吸窘迫；（2）经遗传学检查明确的肺表面活性物质相关遗传病引起的呼吸窘迫；（3）新生儿呼吸窘迫综合征及新生儿暂时性呼吸增快；（4）治疗过程中因非疾病因素放弃或中断治疗的患儿。由转出医院的医生对患儿进行初步诊断，主动转运组患儿的病情资料由我院新生儿转运医生现场复核，被动转运组患儿的病情资料由我院新生儿专科医生远程进行线上复核。本研究经本院伦理委员会批准（2021R204-E21）,患儿监护人均免签署知情同意书。二、研究方法1资料收集：通过查阅我院电子病历系统收集患儿一般情况（起病至入院时间、胎龄、出生体重、转运距离、转运时长等）、治疗情况（氧疗时间、住院时间、无创呼吸机和有创呼吸机通气时间等）、nARDS严重程度、气胸及其他并发症发生情况等。2.转运方法及设备：本研究纳入的患儿均经陆路在气管插管连接呼吸机辅助通气下转运，主动转运组为经我院新生儿转运中心评估并全程参与转运的患儿；被动转运组为非我院新生儿转运中心评估和（或）全程参与转运的患儿。主动转运人员由我院新生儿专科医护各1名及转运司机2名组成，医生到达转出医院后先做病情评估及转运前交接；转运中的主要工作包括路线选择、防噪、防震以及病情监护；到达我院NICU后需做病情评估和制定诊疗计划等。被动转运由外院新生儿专科医护各1名及转运司机2名完成，转运前及转运中的主要工作与主动转运一致，转运后的工作为到达我院后与我院专科医护人员交接，并由我院医护人员进行病情评估。两组患儿的转运指征均为考虑nARDS且需要有创机械通气，两组转运设备一致，主要包括新生儿专用转运车、保温箱、供氧设备、新生儿专用心电监护仪和转运呼吸机(bellavista1000,瑞士)、电动吸引器等，转运途中的呼吸机模式均为常频通气。转运前后主要通过新生儿危重病例评分进行病情评估。3其他相关疾病诊断标准：新生儿败血症、胎粪吸入综合征、羊水吸入综合征、新生儿持续肺动脉高压(persistentpulmonaryhypertensionofnewborn,PPHN)、缺氧缺血性脑病(hypoxicischemicencephalopathy,HIE)、脑室内出血(intraventricularhemorrhage,IVH)等疾病的诊断标准参考实用新生儿学第5版【5。气胸、PPHN和肺出血的评估在入院当日完成，IVH和HlE的评估在出院前完成。4.出院指征：生命体征平稳，无需呼吸支持；完全肠内营养。5.氧疗及呼吸支持治疗指征：所有患儿氧疗及呼吸支持治疗指征均参考实用新生儿学第5版及相关参考文献5,6。6.肺表面活性物质（pulmonarysurfactant,PS）使用指征：根据参考文献7确定PS的使用指征和剂量，选择猪肺磷脂注射液（意大利凯西制药），首剂200mg/kg,为了避免转运前及转运中使用PS对气胸等并发症造成影响，PS均在入院后并完成疾病评估后应用。三、统计学方法应用SPSS22.0统计软件进行数据分析。对计量资料采用KoImogOrOV-SmirnoV检验进行正态性检验，正态分布的计量资料以均值土标准差表示，两组比较采用"佥验；非正态分布的计量资料以M（Q/Q3）表示，两组比较采用秩和检验。计数资料以例（%）表示，两组比较采用不检验或FiSher精确检验。P<0.05为差异有统计学意义Il结果一、基本情况研究期间经陆路转运至本院NICU的nARDS患儿共115例，符合入选标准96例，因膈疝（2例）、肺表面活性物质相关遗传性缺陷（1例）、新生儿呼吸窘迫综合征（5例）、暂时性呼吸增快（2例）、放弃或中断治疗（8例）共排除18例，最终纳入78例，其中湖北省内72例。所有转运均发生于生后24h内，胎龄（38.2±1.4）周，出生体重（3133±564）g主动转运组45例，来自I级NICU7例，II级NICU26例，HI级NICU12例；被动转运组33例，来自工级NICU5例，II级NICU21例，山级NICU7例，两组来自II级及以上NICU患儿比例差异无统计学意义（P>005）。两组性别、胎龄、出生体重、起病至入院时间、转运距离、转运时长、OI值、胎粪吸入综合征比例、新生儿危重病例评分等差异均无统计学意义（P>0.05）,见表L1晔且昆JL*X*52比收«IW:«，9)、M9AK>ndh)°WM(tornCWkUfH(Mfc自IUtilMWaIHeBVMRCTS(>»WteMiKJbracn（三）*fiWa3)P<91>1M01,oms¼112.7123<M»)>t.9VlICO»(15J)U“9.4SU7.1mM43X(U.>Mlall>0M4U129.1IMM3IS)3.0*K“96(1X1“<“HZQRt÷400»LFQMl044JomwoOQU院04I5»MOCM0.H*0JS4O.«HQK0f73«0o.m3：MSjMnJ*C5Jl三hW*ue（）*=U*<tU2>W*三?TM3<“®三?AtU二、两组患儿nARDS严重程度及PS使用情况比较主动转运组轻度、中度及重度nARDS分别为10例（22.2%）、29例（64.4%）及6例（13.3%）,各亚组01值分别为4.6±2.1、13.0+3.9及21.5±5.2；被动转运组轻度、中度及重度nARDS分别为11例（33.3%）、18例（54.5%）及4例（12.1%）,各亚组OI值分别为4.3±2.1、13.0+4.0及22.4±4.9,两组nARDS严重程度差异无统计学意义（P>005）。57例中重度nARDS患儿中，使用高频通气、一氧化氮吸入及体外膜肺氧合共18例，占31.6%所有患儿PS使用比例为83.3%（65/78）,主动转运组82.2%（37/45）与被动转运组84.8%（28/33）比较，差异无统计学意义（P>005）三、两组患儿并发症发生率比较主动转运组气胸发生率低于被动转运组，差异有统计学意义（P<005）;两组PPHN、HIE、肺出血、IVH发生率差异均无统计学意义（>0.05）。见表2。春2落®儿开友底发生率tt«例(%)MSPRHN&IVHMICm工»4)2g)18)1(XO)1(34)三jnwd45107)3(».7)2(4.4)2(4.4)1(2.2)iIMeOIMOrJffA.07*QK0.30.7lt版用3.73MM&：WEmLI2*KEla3#生A£«*笈IVHTrittPSSlLHKTMOUtfittriI四、两组患儿治疗情况比较主动转运组氧疗时间、有创呼吸机和无创呼吸机通气时间均短于被动转运组，差异有统计学意义(P<0.05);两组住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。3两域FJL疗情t散(d.i±仔IKHXMHtiWHWUfXH92jr3314.3.6113“.。62".337*1.4王Kde4514.6“9.7A2.95.0*1.92JL0.0.M72.115Z.4Z33M9Tl0X7OOM0.018<0.Ml讨论随着nARDS蒙特勒标准的制定，nARDS有了明确的诊断标准、适用年龄、排除标准，对nARDS的研究意义重大2,3。因为胎龄<34周的新生儿不易区分新生儿呼吸窘迫综合征和nARDS=,因此本研究选择胎龄之34周的新生儿进行分析。随着新生儿转运的快速发展以及新生儿转运网络的不断完善，越来越多的危重新生儿得以安全、快速地转运至更高级别的NICU,充分发挥了优质医疗资源的作用4,为危重新生儿的及时救治争取了时间8,9.10o由于儿科医疗资源分布不均匀，使严重疾病的治疗存在一定困难，而区域化的医联体或医疗联盟为严重疾病的救治提供了新的思路11L我院自2016年牵头成立湖北省儿科医疗联盟以来，对区域内的儿科医疗机构进行整合，使危重患儿可以得到及时主动转诊和救治，但仍有部分患儿被动转运至我院。本研究结果显示，主动转运组与被动转运组相比，患儿起病至入院治疗时间、转运开始前和转运到达后NCIS评分差异均无统计学意义，与以往研究结果一致8,9,1。11ARDS根据OI值的不同分为轻度、中度及重度，随着OI值的升高，患儿气胸、PPHNs肺出血等并发症发生率逐渐增高【12,13,14）。本研究的78例患儿中57例（73.1%）为中重度nARDS,其中31.6%使用高频通气、一氧化氮吸入或体外膜肺氧合治疗，提示新生儿院际转运对危重型nARDS患儿的救治非常重要。补充PS为治疗nARDS的重要方法H,15,但对于需要转运的患儿，掌握PS的使用时机很重要。CaVallin等【161研究显示，到达转入医院后使用PS对于晚期早产儿更有益。本单位为了减少不同转运时期使用PS对治疗效果和治疗结局的影响，均选择转运到达我院后使用PSo虽然院际转运能在一定程度上让患儿及时得到治疗，但也存在一定风险，例如可增加IVH等严重颅脑损伤的风险，这可能与转运途中的噪音、振动以及驾驶相关的加速等有关518,19o除了对神经系统的影响，动物实验和部分临床研究结果显示，转运对于呼吸系统及心血管系统的稳定性也存在一定程度的影响20,21,22。但是既往研究并未严格区分主动转运和被动转运对于相关并发症发生的影响。本研究结果显示，被动转运组患儿气胸发生率更高，而肺出血、IVH等并发症的风险并未增加，分析其原因可能与被动转运对呼吸系统稳定性的影响有关O本研究对主动转运组和被动转运组患儿的治疗情况进行分析，结果显示两组患儿住院时间差异无统计学意义，但被动转运组氧疗时间、有创呼吸机和无创呼吸机通气时间均较主动转运组长,提示主动转运可缩短患儿的氧疗时间和机械通气时间，可能因为经主动转运的患儿能及时得到更加针对性的治疗。此外，有研究显示，主动转运患儿多来自II级和11I级NICU,被动转运多来自口级及以下NICU,而更高级别的NICU对于nARDS的认识更加充分，因此对于院际转运的时机有更加准确的判断23124r25,26综上所述，晚期早产儿及足月儿nARDS可导致严重的呼吸窘迫，甚至危及生命，院际转运是患儿得到及时救治的重要途径，经新生儿专科医护人员参与的主动转运能减少nARDS患儿气胸的发生，缩短患儿氧疗时间和机械通气时间。但是由于本研究为单中心回顾性分析，尚需大样本及多中心研究进行更加深入的探讨。引用本文：王劲，王丹，李婷婷，等.主动院际转运对新生儿急性呼吸窘迫综合征治疗结局的影响J.中华新生儿科杂志(中英文)，2023,38(10):593-597.DOI:10.3760/cma.j.issn.2096-2932.2023.10.004.