2023中国镇痛周——慢性腰痛的综合疗护.docx

2023中国镇痛周-慢性腰痛的综合疗护2023年世界镇痛日的主题是"提高疼痛的综合疗护能力"，腰痛尤其是慢性腰痛，作为世界范围内首要的致残性疾病，是众多学科如骨科/脊柱外科、疼痛科、骨伤科、康复科、针灸理疗科等的主要诊疗疾病，增进学科之间互相了解，加强多学科协作，是提升慢性腰痛综合疗护能力的核心。腰痛的定义腰痛对应英文"LowBackPain",曾经翻译为"下腰痛"，后逐渐固定为"腰痛"。腰部的定义一般指背部12肋以下，骼棘以上的区域，因为腰痛有牵涉痛的特点,所以将臀部与大腿折返区以上/2肋以下的区域，源于肌肉骨骼系统的疼痛归入腰痛的范围。相比较其他疼痛腰痛的分类和疼痛来源比较复杂从疼痛机理上来说,腰痛最主要还是伤害性疼痛，部分腰痛含有神经病理性疼痛的成分，以上两种疼痛机制是多数医生比较熟悉的，近年研究认为腰痛，尤其是慢性腰痛中还存在可塑性疼痛成分,可以理解为中枢系统对疼痛信号的放大。从病程上来分类有文献把腰痛分为急性腰痛亚急性腰痛和慢性腰痛,以6周和12周为分界点，持续6周以内的为急性腰痛，6-12周的为亚急性腰痛，迁延12周以上的定义为慢性腰痛，但实践中很难去严格的按时间划分急慢性。尽管如此，大量研究仍达成了如下部分共识：(1)大部分人都会有急性腰痛发作的经历，这个比例接近100%,但初次发作的急性腰痛多为单纯的伤害性疼痛，只有A班维和C纤维参与，具有自限性；(2)反复发作的急性腰痛，容易迁延为慢性腰痛，这时候疼痛机制会变得越来越复杂，混杂心理因素和社会因素；(3)慢性腰痛的影像学(病理学)表现与症状关联性不强。影像学退变征象与腰痛关联性影像学检查尤其是核磁检查越来越方便与清晰,骨科医生喜欢将腰痛的病因归于某种肌肉骨骼系统的退变变现，如椎间盘退变/突出、终板软骨炎、椎管狭窄/黄韧带增生、小关节增生、肌肉筋膜炎症等。但实际上我们印象中与腰痛相关的影像学征象，比如终板软骨炎、椎间隙高度下降等，与腰痛的关联性并不那么显著。有研究显示在无症状人群中,腰椎间盘突出的检出率可达29-43%我们团队在2022年发布过一项不合并根性放射痛的急/慢性腰痛初诊的适宜影像学检查方法选择的专家共识,对于初次发作的不合并根性痛的急性腰痛，60-70%由肌肉拉伤或扭伤、韧带损伤等原因引起，影像学检查为非必需。有一项研究针对对于无腰痛症状者进行5年随访，当腰痛症状出现时，仅4%的患者可见有临床意义的影像改变，多数新出现的影像表现与急性腰痛症状无明确相关。对于慢性腰痛，多数医生倾向于给患者做核磁或CT检查，但同样大量的研究表明影像学所见的异常征象常与临床症状出现与否、症状严重程度不匹配，核磁或CT检查无法显著影响临床诊疗决策。慢性腰痛与可塑性疼痛(Nociplasticpain)可塑性疼痛是近年疼痛研究的热点,有学者将其称为除了伤害性疼痛和神经病理性疼痛之外的第三类疼痛。可塑性疼痛在从急性腰痛到慢性腰痛的发展中起重要作用,可以理解为急性疼痛处置不当或伤害性因素持续存在，可导致外周或中枢神经突触的可塑性改变，出现外周敏化和中枢敏化，表现为自发性疼痛和痛觉过敏。我们所说的非特异性腰痛，包括近年研究热门的纤维肌痛，找不到明显的致病因素，有可能与与可塑性疼痛相关。这提示对于慢性腰痛，我们不可强行的将其与影像学可见的结构改变进行关联很大一部分慢性腰痛无法明确其致病因素。慢性腰痛里的精神心理与社会因素在传统中华文化里,无论是患者还是医生都不想把慢性腰疼和心理因素、社会因素联系在一起，可以接受是"神经"的疾病，但是不能接受是"精神"的疾病。但在世界范围内的研究显示,精神心理因素和社会因素在慢性疼痛的进展中存在巨大的影响。柳叶刀杂志2021年针对腰痛的综述归纳了急性腰痛向慢性腰痛发展的精神心理-社会相关危险因素，如下表所示：急性疼痛向慢性疼痛迁延的危险因素em性别：女性生活方式（久坐7肥胖，吸烟等）3理社会因素7社会层级,一焦虑，抑郁，灾难性的胡思乱想等）应对力差（恐惧-回避行为等）夕HS与创伤职业相关因素J重体力劳动、职业满意度低、有敌意的工作环境等）其他重大疾病负担因为腰痛可获得附带收获或收益慢性腰痛与手术治疗外科医生天然的希望通过手术解除病痛。但手术在慢性腰痛治疗中的效果，不同研究差异和争议均较大。对于病因比较明确的腰痛情况，比如腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症并发的疼痛,手术治疗的收益相对明确。但对于是单纯减压还是附加腰椎融合手术，不同研究有争议。对于不合并根性疼痛的腰痛，尤其是慢性腰痛，绝大多数研究、指南均不建议行腰椎手术，尤其是腰椎融合手术。有一个词汇叫"Failedbacksurgerysyndrome（FBSS）",曾经翻译成腰椎术后失败综合征，现在倾向于翻译为腰椎术后疼痛综合征，单纯腰痛行腰椎手术后FBSS发生率报道最高可达40%o而且随着反复损伤翻修的次数增加，手术满意度直线下降，三次手术翻修后满意度趋近于零。小结腰痛的疗护需要多学科的协作，包含但不限于骨科、疼痛科、康复科、神经外科、骨伤科、针灸理疗科、针刀与传统中医手法相关科室等。不同科室医生也应该增加对其他学科的了解，骨科/脊柱外科是多数腰痛的首诊科室，脊柱外科医生应该了解疼痛治疗相关药物的作用机制，肌筋膜解剖和治疗原则，各类针法的基本原理，康复科常见手法与治疗范围掌握常见心理评估量表使用和心理干预方法。多科并举,除痛镇痛，更应该谨慎使用手中的刀。