2023年EAU《指南》要点解读 代谢评估及预防复发.docx

2023年EAU指南要点解读：代谢评估及预防复发一.代谢评估(一)风险评估结石排出后，每个病人都应被分配到一个低风险或高风险的评估组中去。为了正确分类，需要两个项目：通过红外光谱或X射线衍射可靠对结石分析；血液及尿液的基本分析。只有高风险的结石需要特殊的代谢评估。结石的类型是进一步代谢评估的决定性因素。不同的结石类型包括：草酸钙；磷酸钙；尿酸;尿酸技；鸟粪石(感染石)；胱氨酸；黄噂吟2,8-二羟基腺。票吟；药物性结石；组成不明的结石表：高风险结石一般因素早发性尿结石（特别是儿童和青少年）家族性结石透钙磷石（CaHPO4.2H2O）尿酸或含尿酸性结石感染性结石孤独肾（肾脏本身并不特别增加结石形成的风险，而是预防结石复发更为重要）与结石形成有关的疾病甲状旁腺功能亢进代谢综合征肾病多囊肾病（PKD）胃肠疾病（即空肠-回肠旁路，肠切除，克罗恩病，吸收不良条件，腹泻引起的肠道高氧尿症）和减肥手术20结节病脊髓损伤，神经源性膀胱遗传决定的结石形成胱氨酸尿症（A,B和AB型）原发性高钙尿症（PH）肾小管性酸中毒（RTA）I型2,8-二羟基腺噤吟尿症黄豆首1.esch-Nyhan综合征囊性纤维化药物诱导的石块形成（见表4.11）与结石形成有关的解剖学异常髓质海绵肾（管状扩张）UPJ狭窄肾盏憩室，肾盂囊肿输尿管狭窄膀胱输尿管肾反流马蹄肾输尿管囊肿环境因素慢性铅暴露（二）尿液取样特异性代谢评估需要收集两次连续24小时尿样。收集瓶尿样应该用5%麝香草酚异丙醇制备，或储存温度8。C以下，以防止尿中自发结晶的风险。收集后立即进行尿液分析，可减少分析性错误。另外硼酸（每只收集瓶内置IOg粉末）也可以使用。收集方法应与特定实验室密切配合。尿液pH应在每天四次收集新鲜排尿尿液时进行评估，使用敏感的pH-dipsticks或pH计。即时尿样是一种替代的取样方法，特别是当24小时尿液收集困难时，例如，在非厕所训练有素的儿童中就很困难。尿的研究通常将与肌酊排泄率联系起来，但是这些使用有限，因为结果可能随收集时间、性别，体重和年龄而变化，血参数参考范国Lftl20-100molL钠135-145nnolL怦3.5-55nunolL传20-25nuiiolL（总传）.112132nuiiolL<游沔）原酸119-380UmolL氯98-112uunolL微酸盐081-129uunol/L'（分析PH3S45pO280-90unHgpC0235-45nuHgHco322-26nuiiol/LBE±2uunolL（三）代谢评估的时机对于初始的特别代谢干预的时间，患者应在每天正常饮食下保持自己的饮食习惯条件，理想情况下是应结石排出至少二十天。患者服用复发预防药物需要进行随访研究。第一次随访是在开始药物预防结石复发后8-12周后，如果尿因子危险因素尚未正常化，则可以调整药物剂量，如果有需要可以进一步评估24小时尿。一旦尿参数正常，就可以十二个月进行一次24小时尿评估。另外指南小组成员也意识到在这个问题上仅有非常有限的公开证据。"结石指南"小组的目标是在关于24小时尿液收集理想时机上设立SR0（四）实验室参考值下表提供了国际上接受的不同实验室的参考范围表1:成人血液参数的实验室正常值血液参数参考箱圉肌酊201mol/L衲135-145mmolL钾3.5-5.5EnlOl/L酒2.O-2.5m11W"L总料1.12-1.32mmol/L（电离鸨屎酸119-380uolL氯离子9a-i2mmoJL磷酸船0.81-1.29mmol/LHl气分析pH735-745pO280-90mmHgpC0235-45mmHgHCO322-26EmMBE±2mmolBE=碱过量（缓冲碱损失中和酸）；HCO=碳酸氢盐，PCO=二氧化碳分压，Po=氧分压。表2:成人尿参数正常实验室值尿液参放参考危HPH持续>5.8（KjfetVPhnftift11,<持犊>7Q<f½%）Jj%.S8<（似acidicane*比币：>1OlO肌Mr13unol人女件J3l8Iiiniolk叫性H50mmol夭（专见图42）SOnuiiol尺<L42）草酸如O5mmol后（5疑版源性而尿版）IOmnlQl天（/丁原发件高中酸尿疝尿敏4OInmoI/天（女>5nuuol天（男）柠檬悔扑25Iiunol钱3Onunol人肥机俄酸帖35uunol人50nunol及O8Iiuuol/<表3:尿样的正常值：成人肌好比（溶质/肌好）参数患者年龄溶质与肌酎的比例努molmolnig/mg<12个月<200811-3年VIS0531-5年<1.1039脑:年<08028<06021草酸盐molnolmg，g0-6个月<325-360288-2607-24个月13"4110-1392-5年<98-101805-1年<70-8260-6516年7032柠椽酸盐molmolgg0-5年>025042>5年>015025揍nolnolgg>063>013尿酸056mg<11<33uolL)PelGFRUMIoxplasmaCieatmuie)表4:儿童24小时尿液中的溶质排泄量岬24小时拧株酸总，小时胱氨酸"小时电酸船，小时尿案24小时所有年酎组男茂女夜<10岁>10岁所有年龄组V1year1-5yean?»Syears<01m4k<24h<4mk4h>19TnmOyITJmT24h>3652IBm224h>16mmoV175m2<24h>31Om173m224h<55un*>V173m22h<Uffi173m234h<200urool173m2h<4Sm173m234h<05vnoVI73m2h<4$mg17Jm234h<?0Wn»yM4b<13mM"<65mutUM*hWIlgW4h<55wmc>VM4h外2M"二、预防复发(一)一般措施所有结石患者，除了其个人相关风险外，还应遵循相关的的预防措施。其主要焦点是饮食习惯和生活方式风险正常化。高风险的结石患者，预防复发的具体措施，通常是基于结石成分分析后，给予药物治疗。表5:一般技术措施液体摄入量（饮水指导）入量：2.5-3.0L/d昼夜节律饮水中性PH的饮料尿量：2.0-2.5L/d尿比重：1010平衡饮食的营养咨询均衡饮食*丰富的蔬菜和纤维正常钙含量：1-1.2g/d限NaCI含量：4-5g/d限动物蛋白量：08-1.0g/kg/d针对一般风险因素，对生活方式的建议BMI:保持正常的BMl水平足够的体育活动及时补充液体的过多流失注意：蛋白质的需要量依据年龄而定，儿童期的蛋白质限制应特别注意。避免过量摄取维生素补充剂。1液体摄入大量的液体摄入和结石形成之间的反比关系已被多次证明。果汁的作用主要取决于柠檬酸盐或碳酸氢盐的存在。如果有氢离子存在，最终的结果是中和。但是，如果存在钾，则pH和柠檬酸盐的量均增加。一项较大型的RCT研究，男性至少一次排石的患者每日消耗不定类型的软饮料至少为160mL/d,并减少软饮摄入量或并其它无治疗。虽然干预显着降低了复发性结石的风险(RR:0.83;CI:0.71-0.98),但这一结果的证据水平较低，因为结果仅来自一项试验。2.饮食应该采取一种普遍的饮食习惯，即一种饮食均衡的混合饮食，且无任何过剩的饮食。(1)水果，蔬菜和纤维：由于其有益性，应鼓励水果和蔬菜、纤维的摄入，虽然后者在防止结石复发中的作用是有争议的。碱性素食饮食的量可增加尿液pHo(2)草酸盐:过量摄入富含草酸盐的产品应受到限制或避免，以防止草酸盐高负荷，特别是在具有高草酸盐排泄的患者中。维生素C:虽然维生素C是草酸盐的前体，但其是否作为草酸钙结石形成的危险因素仍然存在争议。然而，建议草酸钙结石患者避免过量的维生素C摄入似乎是明智。(4)动物蛋白：不应超过，并限制在08-1.0g/kg体重456,457。过多动物蛋白质的消耗有利于结石的形成，包括低枸梅酸尿症，低尿PH值，高尿酸血症和高尿酸尿。(5)钙摄入量：钙的摄入量不应该受到限制，除非有充分的理由认为膳食中的钙与结石形成关系较大。钙的日常需求为IOoo至1,200毫克。除了肠原性尿草酸盐过多；不推荐使用钙补充剂，膳食中的钙可在肠内可与草酸盐相结合。没有肾结石病史，但服用钙补充剂的老年人，应确保足够的液体摄入量，因为足够的液体摄入量可阻止尿液钙浓度的增加，从而减少或消除因钙补充剂使用，致相关的肾结石形成的任何增加的风险。(6)钠：每日钠(NaCI)摄入量不应超过3-5g0高钠摄入量对尿液地成分有不利影响，主要有如下影响：为了减少肾小管钠的重吸收，从而增加钙的排泄；由于碳酸氢盐的损失，导致柠檬酸盐的减少；增加尿酸钠晶体形成的风险。通过限制钠和动物蛋白质可以减少钙结石的形成456,457。在女性,过多的钠消耗与首次成石间的风险已经得到确认458,461。没有关于限自变量钠的量，可降低结石形成风险的前瞻性临床试验。(7)尿酸盐：在尿酸结石及高尿酸性草酸钙结石患者应限富含噤吟的食物J票吟的摄入量不应超过500毫克/日。3.生活方式生活方式因素可能会影响结石形成的风险，例如肥胖和高血压。4.预防复发的建议建议LEGR建议患者维持大量的液体摄入量，允许24小时尿液量2.5升1bA建议尿液量少的患者，增加液体摄入量。1bA（三）药物预防复发复发性结石形成风险高的患者需要进行药物治疗。理想的药物是应能停止结石形成，副作用注，易于施用。这些方面都是重要的。表6.列出了最常用药物的最重要特点。表6防治结石的药物-特性，特异性和剂量剂置J!5W1IIM4SAfiMfinttrtt化G*倍原片母6金。七，WUa2g9<4J6m<0，演OI-O呵，结，>1WBM4.*AtfttCTiH(»4«草咨*ttKMT制MSlTffKS«*«&«100)00Iiy/4儿童：MnifkdFWiMK累勇Ft*Wttt三t<t*-*«»V2,B-X*>MM舞色高草MBH*U3SKMF<V.SMM>JKW>2iM也于M不&。.仪体为二mMMrHfUiJKV«KMftHMR4*传风.田阜.”5石为0*HHJurUeMr"化年用«»«>VRK.件rt.>*.不*用为.*9石义屋IMS*»KUM事发惶他及中mMt*<，<J*»-<fe»W«g.理.圈s*.博兴尽狂单S化牛用然*簟*他OfM革S«*.M城哆即序发性也0尾MthlWB5gky多炷九w*H<U-K*<d儿童，UlM低压.af.*futtv.&wtff.xH=tIliffXE-BtRfMSJirBSerKFT主动n少乐（MC*MWWWmg，d大202dR»e*.UMS.现乳