2023年肝硬化门静脉高压和静脉曲张的风险分层和管理.docx

2023年肝硬化门静脉高压和静脉曲张的风险分层和管理缩写词AASLD:美国肝病研究学会；ACLD:进展性慢性肝病；AVH:急性静脉曲张出血；BRTO:球囊阻断逆行性静脉闭塞术；CACLD:代偿进展期慢性肝病；CSPH:临床显著性门静脉高压；CTP:Child-Turcotte-Pugh评分；EQ:内镜下富基丙烯酸酯注射;EVL:内镜下静脉曲张套扎术;FHVP:肝静脉自由压；GV:胃静脉曲张；HE:肝性脑病;LSM:肝脏硬度测量；MELD:终末期肝病模型；MRE:磁共振弹性成像；NILDA:非侵入性肝病评估；NSBB:非选择性P受体阻滞剂；PH:门静脉高压；PHG:门静脉高压性胃病；PSWE:点剪切波弹性成像；RCT:随机对照试验;SSM:脾脏硬度测量；TE:瞬时弹性成像；TEE:经食管超声心动图；WHVP:肝静脉楔压。I.指南的目的和范围美国肝病研究学会（AASLD）实践指导旨在整合最佳实践建议，用于识别门静脉高压（PHX预防首次肝脏失代偿、管理急性静脉曲张出血（AVH）,以及降低慢性肝病患者静脉曲张再出血风险。2007年AASLD发布了关于PH和食管胃静脉曲张管理的实践指导，2017年AASLD进行了更新，本文再次更新和新增了相关内容。最新的AASLD实践指导发布以来，国际专家在2021年10月召开的第七届Baveno共识会议中审查了几项重要随机对照试验（RCTs）以及个体患者数据荟萃分析的相关数据。根据对相关研究的独立审查以及更新的专家共识，当前指导中最主要的变化涉及以下三点：（1）代偿进展期慢性肝病（cACLD）概念的理解，从肝硬化组织学或放射学的诊断要求转变为初始患者的风险分层；（2）通过非侵入性方法识别临床显著性门静脉高压（CSPH）;（3）支持改变模式，建议在发现CSPH时尽早使用非选择性P受体阻滞剂（NSBBs）治疗，以降低肝硬化失代偿的风险。更新的指导进一步探讨了未来潜在的PH药物治疗方案，阐明预防性使用TIPS在AVH中的作用，讨论了胃（贲门胃底）静脉曲张管理相关的最新数据，并提及了新的主题，如门脉高压性胃病（PHG）以及在进行经食管超声心动图（TEE）和抗肿瘤治疗前的内镜检查。本实践指导并不关注作为PH并发症的腹水，因为最近在AASLD关于腹水和相关并发症以及PH血管原因的实践指导中对此进行了介绍。目前本实践指导仅针对成人PH,AASLD预计在未来对儿童肝硬化的管理提供指导。本部AASLD实践指导为预防和管理PH和静脉曲张提供了一种数据支持的方法。与AASLD的指南不同，后者是基于文献的系统性回顾、证据质量的正式评级和推荐力度的支持。相反，在AASLD实践指导委员会的监督下，本部实践指导由专家小组协商一致制定，并根据对该主题文献的全面审查和分析提供指导声明。II-指南声明1.卡维地洛被推荐作为治疗肝硬化患者PH的首选NSBB药物。2.卡维地洛在开始治疗前2天仅睡前服用6.25mg,之后推荐的维持剂量为6.2512.5mg/天。维持剂量可以单次给药。合并动脉高压或心脏疾病的患者，需要进一步增加卡维地洛的剂量，以应对非肝病适应证。3.HVPG测量是评估肝硬化患者门静脉压力的金标准。4.CSPH定义为HVPG>10mmHgo5.在肥胖和NASH相关肝硬化的患者中,HVPG可能会低估门静脉压力。6.失代偿事件、内镜下食管胃静脉曲张、影像学上的门体侧支循环或肝外血流的存在，足以诊断CSPH07.通过TE测量的LSM（或存在已验证非TE方法的截断值）和血小板计数，可以无创诊断CSPHoLSM>25kPa且不考虑血小板数值；或LSM值在2024.9kPa且血小板计数<150Kmm3;或LSM值在15-19.9kPa且血小板计数<110Kmm3,均可诊断为CSPH08.在无CSPH且未有效控制病因的CACLD患者中，每年通过TE（或存在已验证非TE方法的截断值）测量的LSM和血小板计数可以提供患者的预后信息。9.无CSPH的肝硬化患者，不推荐使用NSBBs预防失代偿。10.应优先考虑改变生活方式和治疗基础肝病，以预防患者进展为CSPH和失代偿。11.针对合并CSPH的代偿期肝硬化患者，治疗目标是预防临床失代偿事件。12.cACLD合并CSPH的患者应考虑使用NSBBs（首选卡维地洛12.5mg/天）以预防失代偿事件。13伴有哮喘、晚期心脏传导阻滞和缓慢性心律失常且合并CSPH的CACLD患者不应使用NSBBs,有相对禁忌证的患者应谨慎使用。14.正在接受NSBBs治疗的代偿期或失代偿期患者，不需要进行内镜筛三;与开处方的临床医师讨论后，一些使用选择性B受体阻滞剂的患者可以通过将治疗转换为NSBBs以避免内镜筛杳。15.合并CSPH征象（通过内镜检查、TE、HVPG或影像学检查证实）的cACLD患者是NSBBs的候选者，在无禁忌证的情况下，可以考虑接受NSBBS治疗以预防肝脏失代偿，这也可以避免进一步的内镜筛查。16.当无法使用TE诊断CSPH,或依靠经验判断NSBBs为禁忌，或由于既往对NSBB不耐受时，推荐对肝硬化患者进行内镜监测。内镜筛查中无静脉曲张的CACLD患者,应每2年（伴有持续的肝损伤或相关危险因素，如肥胖和饮酒）或每3年（无肝损伤，例如清除病毒后、戒酒后）重复一次内镜检查。无静脉曲张的cACLD患者发生失代偿事件时，应重复进行内镜检查。任何I大小的静脉曲张都提示应开始使用NSBBs（在无禁忌的情况下%17.代偿期肝硬化合并CSPH且无静脉曲张的患者，若对B受体阻滞剂有禁忌或不耐受，当基础疾病未得到控制时，应每2年进行一次内镜检查以筛查需要治疗的静脉曲张；当疾病得到控制后，应每3年筛查一次。18.代偿期肝硬化合并CSPH及静脉曲张的患者，若对B受体阻滞剂有禁忌或不耐受，当基础疾病未得到控制时，应每年进行一次内镜检查以筛查需要治疗的静脉曲张；当疾病受到控制后，应每2年筛查一次。19.cACLD合并CSPH且合并高风险静脉曲张的患者若不能接受NSBBs,应采用EVL进行一级预防。20.套扎术应每24周重复一次，直到静脉曲张闭塞，并在6个月后复查内镜，之后每12个月复查一次，以评估是否再次出现需要进一步治疗的静脉曲张。21.TIPS不应作为预防肝硬化失代偿或作为静脉曲张出血的一级预防措施。22.未接受NSBBs治疗且无静脉曲张出血的失代偿期肝硬化患者，应每年进行一次内镜筛查。23.若发现高风险静脉曲张，推荐使用NSBBs或内镜套扎；由于NSBBs（包括卡维地洛）在预防静脉曲张出血之外还有其他益处，因此优先考虑使用NSBBso（若选择内镜套扎，请参阅建议19I24.出现持续性低收缩压（90mmHg）或严重不良反应的患者，应减少NSBBs的剂量或停止使用NSBBso停药后应进行内镜检查评估是否存在需要套扎的高风险静脉曲张。25.所有已知或疑似肝硬化伴急性消化道出血的患者，应尽快接受血管活性治疗（例如生长抑素、奥曲肽或特利加压素；见表5）和静脉抗生素治疗*26.若内镜检查证实门静脉高压出血，应继续进行血管活性治疗25天。27.静脉抗生素治疗应根据局部耐药性和患者的过敏症状进行调整。最常用的药物是头抱曲松1g/d,连用5天。一旦出血得到控制且没有活动性感染，就可以停止抗生素治疗。28.红细胞输注的目标是使血红蛋白维持在约7g/dL,除非合并疾病需要更局I目标。29.不能以国际标准化比值或血小板计数为目标进行新鲜冰冻血浆和血小板的输注。因为没有证据表明此类血液制品输注对AVH有益，且有证据表明新鲜冰冻血浆的输注存在潜在危害。30.应在AVH发生的12小时内进行上消化道内镜检查。31.若证实存在食管静脉曲张出血，应进行EVL32.CTPB级（评分7）且内镜检查出现活动性出血或CTPC级（评分10-13）的患者，在没有TlPS绝对禁忌证的情况下，应行预防性TIPS（上消化道内镜检查后的72小时内最好在24小时内I若当地无法行TlPS,应考虑转至有能力干预的中心。33.未接受TlPS的AVH患者应在血管活性治疗停止后开始使用NSBBs。34.未得到控制的AVH患者，应考虑使用覆盖式可扩张食管支架（如有）或球囊压迫术作为TIPS的过渡治疗。35.TIPS可考虑用于未得到控制的AVH患者（"抢救性FPS）,或接受血管活性治疗和EVL后再次出血的患者（"挽救性FPSX36.一旦AVH发作得到控制，就应开始肠内营养。若需要放置饲管，静脉曲张带不是禁忌。37.-旦AVH被确认为出血的病因，在没有其他特定指征的情况下，应停止使用质子泵抑制剂。38.静脉曲张出血的患者若不符合预防性TIPS标准和/或住院期间未行TIPS,应接受NSBBS和内镜套扎术的二级预防。39.有其他TIPS适应证的患者（如难治性腹水），可考虑使用TIPS进行二级预防。40.合并胃或异位静脉曲张的CSPH患者，应考虑使用NSBBs预防再出血和失代偿，并应检查这些患者是否存在门静脉血栓。41.患有高风险胃（贲门胃底）静脉曲张（GOV2或IGV1）（>10mmi红色征，CTPB/C级），且有NSBBs禁忌或不耐受的患者，可考虑使用内镜下富基丙烯酸酯注射（ECI）进行一级预防。42.尚未出血的胃底静脉曲张患者，不推荐使用TIPS或BRTO（或相关的闭塞手段）来预防首次出血。43.胃静脉曲张出血或异位静脉曲张出血的患者，初步治疗应与食管静脉曲张出血的处理相同，包括使用血管活性治疗、抗生素治疗、保守输血治疗、以及在12小时内完成内镜评估。44.胃静脉出血或异位静脉曲张患者，应进行对比增强横截面成像，以确定门体侧支的解剖结构或静脉血栓的情况，从而指导治疗。45.急性胃出血（G0V2/IGV1）或异位静脉曲张出血的患者，可考虑使用内镜下籥基丙烯酸酯治疗、TIPS或逆行静脉曲张栓塞/闭塞术作为首选治疗方案。当TIPS为禁忌时，优先选择逆行闭塞术。46.接受EQ作为主要治疗的患者在无禁忌证的情况下,建议加用NSBBS预防再出血。此外，应每24周重复一次内镜治疗直到完全闭塞，并应进行长期监测。47.由孤立性脾静脉血栓引起出血的GV患者，应考虑行脾切除术、脾静脉支架置入术或脾动脉栓塞术。48.超过轻度PHG患者应被认为患有CSPH,因此应考虑使用预防性NSBBs防止失代偿；这种干预措施还可以预防严重PHG引起的出血性并发症或缺铁性釜血。49.严重PHG引起的急性出血，应考虑使用25天的血管活性药物治疗（例如生长抑素、生长抑素类似物奥曲肽或特利加压素；见表5）,剂量与用于静脉曲张出血时一致。50.推荐使用NSBBs预防PHG和PH相关性息肉的再出血。51.若PHG出血患者接受NSBBs治疗后，仍需依靠输血治疗维持，则应考虑放置TIPS。52.HCC患者AVH和肝脏失代偿的防治原则应与非HCC患者相同。53.在无禁忌证的情况下，NSBBs被推荐用于HCC合并CSPH（包括静脉曲张）患者进行VH的一级预防和失代偿预防。54.在轻度闭塞或恶性PVT的情况下，建议行上消化道内镜检查以探查食管胃静脉曲张的存在。若发现静脉曲张,推荐使用NSBBS或内镜套扎术；由于NSBBs（包括卡维地洛）在预防静脉曲张出血外还有其他益处，因此可作为首选。55.所有计划妊娠的肝硬化或非肝硬化PH患者，应在怀孕1年内接受上消化道内镜检查。56.未经筛查的肝硬化或非肝硬化PH妊娠患者，应在妊娠中期尽早接受EGD检查。57.不建议肝硬化患者在TEE检查前进行常规的上消化道内镜检查。58.优先TIPS可以在仔细权衡手术潜在益处和手术相关的潜在危害（脑病、肝衰竭恶化）后，根据具体情况进行考虑。