2023急性肠梗阻处理要点.docx

2023急性肠梗阻处理要点肠梗阻是腹部常见的疾病之一，为肠道内容物的正常运行受到阻碍，导致一系列的肠壁组织损害和全身性生理功能紊乱。一旦发生梗阻，可造成患者全身生理上产生紊乱，并导致肠管本身解剖和功能上发生变化，严重的可能危及生命。肠梗阻的分类机械性肠梗阻肠道内容物的正常运行需要有足够大小的肠腔、肠襟的分节性收缩和蠕动、肠壁正常的神经支配和血液供应。不管是肠道内在还是肠道外，先天性、损伤、炎症、肿瘤或其他（如黏连、疝、异物、妊娠等）因素引起的肠腔狭窄，导致肠内容物的运行受阻，都可造成机械性肠梗阻。动力性肠梗阻肠棒运动障碍（腹膜炎、脊髓损伤、电解质亲乱、药物所致）或肠壁神经节缺如（巨结肠）则引起动力性肠梗阻，最常见者为麻痹性肠梗阻，通常发生在手术后，是对急性腹腔外因素或腹腔内炎症条件的反应。血供性肠梗阻肠壁血供障碍，如肠系膜动脉栓塞和静脉血栓形成、急性肠缺血等，则引起血供性肠梗阻。肠梗阻的临床表现呕吐、腹痛、胀痛和停止排便排气为急性肠梗阻最典型的临床表现。呕吐间歇性或持续性的恶心、呕吐，该症状出现的时期较早，以十二指肠、小肠梗阻多见。胆汁样呕吐物提示梗阻为小肠上部，而类便样呕吐物则多为结肠梗阻。呕吐物如呈棕褐色或血样，是肠管血运障碍的表现；呕吐呈溢出性，则提示麻痹性肠梗阻。腹痛间歇性绞痛的程度和部位可因梗阻近端扩张肠道的不同而变化。小肠梗阻时，脐周剧烈疼痛提示小肠梗阻。急性发作的剧烈疼痛，逐渐加重或疼痛部位固定，腹痛间歇期不断缩短以至成为剧烈的持续性腹痛，提示穿孔或回结肠绞窄。腹部触诊时疼痛加重，提示腹膜刺激征或穿孔。肠梗阻的诊断根据痛、吐、胀、闭四大症状和腹部可见的肠型或肠鸣音亢进等，一般可作出肠梗阻的诊断，影像检查对确定是否肠梗阻帮助较大。肠梗阻的诊断应该关注以下几点：鉴别机械性肠梗阻与动力性肠梗阻，形成梗阻的病因学诊断。区分部分梗阻和完全性梗阻。明确是否发生了绞窄，重要病史可提供线索：腹腔手术（粘连）和腹部病史（腹腔内肿瘤或炎症性肠病）。体查中应仔细检查有无疝的存在（腹股沟和大腿内侧区域）。需要检查大便常规和隐血，若出现异常则表明有肠绞窄的发生。诊断流程中建议：所有怀疑肠梗阻的患者都应该行腹部平片检查。对于平片不能确定的完全性或高位肠梗阻患者应行CT扫描，CT对于梗阻程度和病因的鉴别优于平片，可进一步指导治疗计划。若CT上大量征象显示绞窄，则表明应降低手术介入的门槛。磁共振成像和超声可以作为CT的替代选择，因为其具有类似的敏感性且能识别梗阻的病因。经过48小时保守治疗仍未见好转的患者应考虑行对比造影检查，可排除需要手术的小肠梗阻。非离子型低渗对比剂可替代银剂行造影检查，对小肠梗阻进行评价f口诊断.肠梗阻的治疗药物治疗药物治疗是基础，无论是否手术，适度的药物治疗是必不可少的。药物治疗的目标是纠正水、电解质和酸碱平衡失调，防治感染和中毒，缓解恶心、呕吐、腹痛和腹胀等症状。药物有液体、抗生素、营养液、抗分泌药、止痛药、止吐药、激素等。总体要因人而异，大多数肠梗阻患者不能经口用药，静脉给药最合适。补液大部分急性肠梗阻患者都有不同程度的体液丢失，故应常规补液，但大量补液会引起肠腔分泌过多。一般1-L5L/天，以葡萄糖、生理盐水为主，并结合患者呕吐、缺水体征、尿量、电解质等个性化选用。抗生素有效的抗感染治疗可显著减少因肠道菌群移位所致的感染、中毒及多器官功能衰竭，使用抗生素时应包含抗厌氧菌。镇痛药对于晚期肿瘤患者应使用阿片类镇痛药。强阿片类阵痛药有恶心、呕吐、便秘等不良反应。抗胆碱类药物可用于阿片类药物单药控制不佳的腹部绞痛，还可抑制胃肠道腺体分泌，减少肠液猪留。止吐药止吐药有甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙必利等，适用于梗阻早期、不完全性肠梗阻，可引起腹部绞痛，完全性肠梗阻不推荐使用。生长抑素类药物通过抑制胃肠、胰腺及胆汁分泌，可减少消化液分泌，减少梗阻以上肠管内液体积聚，有利于恢复肠壁血液循环，消退炎症，促进肠管再通和肠黏膜对消化液的吸收，同时降彳氐肠腔内压，防止部分梗阻变为完全梗阻，可有效应用于肠梗阻的治疗。胃肠减压胃肠减压是肠梗阻治疗中十分重要且有效的措施。有效的胃肠减压可以促进梗阻的解除，减少并发症的发生。传统的胃肠减压是鼻胃管减压，由于幽门的作用，胃管不能有效减压小肠，对高位梗阻有效，对低位梗阻效果差。肠梗阻导管可在肠蠕动下到达梗阻部位的近端，更接近梗阻的部位，减压效果明显优于鼻胃管。肠梗阻导管的应用改变了单纯性小肠梗阻手术率高的现状，使大部分单纯性小肠梗阻在非手术治疗情况下得到缓解甚至治愈。肠道支架恶性肿瘤是造成急性结肠梗阻的主要原因，8%-29%的结肠癌和直肠癌患者会发生急性或亚急性结肠梗阻。手术虽有效，但术后并发症及死亡率高。支架植入技术是目前广泛用于消化道梗阻性疾病的治疗手段。结肠支架能够快速缓解梗阻所致的各种临床症状，具有微创、安全、快速解除梗阻等优点，已经成为解除结肠、直肠梗阻的重要方法。