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2023气管切开的时机建议2006年中华医学会重症医学分会的机械通气临床应用指南中推荐：短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管切开。短期？尽早？到底多短才算短期？多早才算尽早？1989年美国呼吸疾病指导委员会就推荐对于留置经喉气管导管超过21d的患者应该施行气管切开术。21天，有点长！2001年美国重症医学协会制定的指南又推荐：机械通气后初始病情稳定后，对于预期需长期机械通气超过14d的患者应当考虑气管切开。14天,减少了一周。最近，欧洲的调查显示，机械通气患者气管切开术多数是在715d进行，其次是在第1周（7d）和第3周（1521d）,这也是我们一直选择的一种气切的时机。气管切开术的时机近年来发生了变化。20世纪80年代，气管切开术是在经口插管第21天之前进行的，则被认为是"早期"的。然而，在耳鼻喉科文献中，建议在插管后3天内实施气管切开术，以保护喉部免受插管损伤。这一建议是基于视觉观察到的喉部和声带的黏膜损伤在37天内最大。如果在几天内从喉部取出导管，这些损伤的可以完全愈合口刀。如果继续经口插管，导管的放置时间超过1周，视觉评估的损伤进展，疤痕形成，功能异常（声音改变）发生的频率越来越高口8。这些观察结果发生在用于气管内插管（ETTS）的材料对组织的毒性相对强，组织相容性较差的情况下。危重患者经口插管3周的时间限制是基于如果ETT时间超过一个月，风险比（喉风险与手术气管切开术风险）过高。但到目前为止，几乎没有什么有用的客观的信息来支持这一观点。许多早期报告有并发症的患者病情严重，需要高水平的通气支持，以至于人们认为送往手术室和气管切开术将导致死亡率增高。机械通气危重症患者气管切开时机的选择探讨文中指出2006年中华医学会型症医学分会的机械通气临床应用指南）中推存:短期内不能撤除人工气道的患存应尽不选择或更换为气管切开，4但在气管切开的最佳时机.何种敢症患者最大受益于早期气管切开、如何早期定义-短期内不能撤除人工气道的患/T等问IS上日前仍未有统一意见我对153例气管切开的有创机械通气患者的I可履性研究表明：。晚期气管气管切开相比，H期气IT切开对危币41患齐的住IK病死率、YAP发生率、机械通气时间及ICUm治时间的影响无明M革别SraIr等I对加拿大IO927例气管切开的有创机域通气ICli患者的一项可顾性队列研究显示:早期气管切开（Wlo，1）患者的病死率低于晚期气管切开（>10d）者:包括90d病死率（34.8%rs.56.9%,P=O.032）及I年（46.5%re.49.8%.P=O.001）,研究病死率（619，fs.67.2%.<0.001）;而且.作为时间依貌性变量.病死率随日气管切开时间的掩延而上升.儿凤险比为LOoK.95%叫信区间为1.021.012；然而,从研究数据来君JL期气管切开的效果尽管有统i上学意义,似共临床受益并不第大法国的一项前瞧、随机临床试验'显示:除舒适性更佳外M期气管切开（W4d）在28d病死率仞d病死率JCU获得性肺炎发生率、脱机天教JCU留治时间、脓毒机疵发作次数及镇伸剂用址等方面均与长期气管幅管无明M差别Gnffhg写对5项比较Y期和晚期气管切开或长期气管插管的随机或半随机对照研究（其构6例患者）的系统性探述和汇总分析提示：中期气管切开对住院病死率、医院获得性肺炎的发生率无影响,但可明显缩短机械通气时间和Ku留治时间上述研究的结论不一,这"I能与研究对象的病情产近程度、呼吸衰竭的原因及债汁机械通气时间.延础疾病的影响等因索的不同在关据此.定义"最大受益于早期气管切开”及“短期内不便撤除人气道的患不"尤为重要我们按患者入住Kl时的APAcHEln评分将其分为低用HH（APACHEI!喘分W20分八高评分组（APACHEI|评分>20分）.结果M示:低评分组的患者.早期气管切开明"降低危南症患者的住院病死率及YAP的发生率缩短机械通气及ICl留治时间：而时于高评分组的患齐.早期气管切开却便住院病死率、VAP发生率明显增加,使机械通气及ICU照治时间明显延氏我们的研究使用ApACHElil诗分系统对患者在入住ICI时的急件病理生理及患病前的慢性他赚状况作了注估.显示了APAeHEIlI评分与气管切开时机之间的相关性.在定义"最大受益于f期气管切开”及短期内不能撤除人工气道的患者”t做之试.布助于指导不同疾第产1：程度的患荐气管切开时机的决定对疾病严重程度的分"亦被应用于创伤患齐Jwr等',将创饬患齐分为低存活叩能组（25%）和高存活叫萌组（N25%）.结果表明:早期气管切开仅为存活叫能性高的创伤患者带来临床益处APACHEnB学分及存活可能性的估计有助尸筛选出叫能受读于早期气管切开的患者但由r祥本收（我«1的研究仅153例）及病种（SChHuer等的研究仅针耐创伤忠者）的限制,其结论尚有待进一步证实我们的研究表明：早期气管切开并未对非选择性的危董亦患者带来幅床益处.而对于APACHEBI注分W20分的低评分t11患在.中期气管切开能明M降低住院病死率及VAl，的发生率.缩短机械通气及IClWl治时间但此结论尚需更大规模的临床试验证实如果存在以下情况，还是需要行气管切开,上呼吸道阻塞未缓解;需要延长机械通气;气道保护;需要气道通路清除分泌物;保证患者的舒适度；便于口腔护理；提高患者的安全。
