2023肛门上皮内瘤变诊治中国专家共识要点.docx

2023肛门上皮内瘤变诊治中国专家共识要点肛门上皮内瘤变（AIN）是肛门鳞状细胞癌（ASCC）的癌前病变。肛门癌早期常常没有症状，发现时多已是晚期，预后不佳。近年来，肛门癌在全球范围内的发病率增高，其癌前病变AIN也越来越引起重视。为此，中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会、中华医学会妇科肿瘤学分会、中国妇幼健康研究会子宫颈癌防控研究专业委员会、中华预防医学会肿瘤预防与控制专委会组织多学科专家，制定了肛门上皮内瘤变诊治中国专家共识，以期进一步规范AIN诊治和综合管理，从而降低肛门癌的发生。一、AlN的命名1986年有学者建议采纳同宫颈上皮内瘤变（CIN）相似的术语AIN,将AIN1、AIN2、A1N3代表疾病进展从轻度上皮内病变到重度病变的过程。2012年，美国ASCCP推荐采纳肛门下生殖道病变统一命名，以低度鳞状上皮内病变（LSIL取代AINl以高度鳞状上皮内病变HSIL取代AIN2、AIN3目前在国内外各地临床实践中，两种命名方法的运用仍有并行。二、AlN的流行病学近十余年来，肛门癌的发病率和死亡率呈现显著增长的趋势。普通人群中AIN的发病率估计不足0.1%,但有证据显示随着生活方式和性行为的不断变化，AIN的发病率不断上升。肛门癌的发病率在70岁以上人群达到高峰，而AIN发病率则在年龄小于60岁的人群中较高。中国人群的最新报道中，男性肛门癌患者比例略高于女性。三、AIN的病因AIN、CINx外阴上皮内瘤变（VIN）在病因方面具有显著相似之处。约90%的肛门癌与HPV感染相关，尤其是HPVI6、18型。下生殖道的HPV感染被认为可经邻近区域直接传播，从外阴扩散到肛周和肛门区域，其中,肛交是常见的传播途径，但并不是唯T专播形式，肛交以外的其他性活动、其他生殖器表面脱落的HPV均可引起自体接种。AIN的其他高危因素包括男男同性恋（MSM1人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、HPV相关下生殖道病变、实体器官移植（特别是肾移植1自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮等免疫抑制状态或正在接受免疫抑制治疗、吸烟等。其他的危险因素包括慢性刺激，如痔疮、裂伤和肛痿。四、临床表现1、病史当怀疑AIN存在时，采集病史时必须考虑到相关危险因素，包括性行为和性取向、吸烟史、生殖器疣病史、实体器官移植史、自身免疫性疾病史、免疫抑制状态或正在接受免疫抑制治疗病史等。对于HIV感染者，还需评估疾病严重程度如CD4计数。此外，还需关注是否合并HPV相关下生殖道病变。2、症状及体征AIN患者可无明显症状，或症状轻微。很多患者因妇科检查或体检时发现肛门异常。有症状者可表现为肛门瘙痒、肛门分泌物、灼热感、肛门刺激症状、肛门出血等。对于可疑AIN的患者，需对肛周、肛管和会阴处进行全面检查。病灶常为多中心性。肛周病变常与外阴病灶类似，肛管病灶常需要高分辨率肛门镜（HRA）检查。以下体征提示存在AIN:凸起或白色的过度角化斑、湿疹、开裂、色素沉着或红斑、溃疡、肛门赘生物、肛门色素减退等。如为肛门生殖器疣，可出现从分散的小丘疹到大菜花样病灶。需要注意的是，进行任何AIN检查前，必须行肛门直肠指检（DARE）以排除肛门癌或盆腔包块的可能性。五、AlN的筛查及诊断需要进行肛门癌筛查的高危人群：HlV感染者；长期肛交史，如男男性行为者；广泛下生殖道癌前病变（包括外阴、宫颈、阴道等）；器官移植者；自身免疫性疾病者（如：系统性红斑狼疮等）；免疫抑制状态或正在接受免疫抑制治疗者等。AlN的筛查方法包括DARE、肛门细胞学、肛门HPV检查、HRA等。对于AIN诊断，则基于：对有症状的高危患者的高度怀疑，如肛交史、瘙痒等；AIN的确诊依赖于对可疑区域的活检。其中，HRA指导下活体组织学检查是诊断"金标准"。1、DAREDARE是肛门癌筛查的重要组成部分，常在肛门细胞学采集后和HRA之前进行。所有可疑AIN患者，均应行DARE,尤其是怀疑有浸润性癌者。DARE可与其他项目联合运用或独立使用，特别是无法进行肛门细胞学或HRA的地区，可能发现没有临床症状的早期浸润癌，是一项节约成本和资源的有效筛查手段。2、肛门细胞学肛门细胞学采集需要将拭子插入肛管约57cm,以圆圈方式转动拭子360度，采集过程通常需要1020秒。3、肛门HPV检查HPV感染是AIN最重要的危险因素，尤其是HPVI6型、18型。其样本采集方法与上述肛门细胞学采集方法类似，检测方法与宫颈HPV检测一致。4、HRAHRA是一种专门检查肛管及肛门周围区域的内窥镜技术,通过使用高分辨率的双镜头阴道镜对镜下组织放大25-40倍，运用醋酸、碘液等试剂辅助检查,观察肛门黏膜和血管的细微变化，以早期发现AIN和ASCCe(1)HRA检查指征肛门细胞学异常者(意义不明确的不典型鳞状细胞及以上者)；肛门高危型HPV阳性(如HPVl6、HPVI8型)；临床可疑肛门癌前病变者，包括外阴、阴道或子宫颈癌前病变可疑累及肛门者，尤其是外阴广泛病变者；肛门临床症状明显者，如肛门瘙痒、糜烂、湿疣、肿块、肛门出血、明显的肛门内外赘生物、肛门直肠恶悔中瘤史，以及其他常规肛门镜无法解释的症状；其他特殊原因，如当需要法医学证据时可作为客观记录，尤其是怀疑有儿童性虐待时。(2)HRA检查方法患者体位：可采用任何位置,如左侧或右侧卧位、俯卧膀胱截石位，多数患者和检查者更愿意采用左侧卧位。麻醉方式：根据患者情况，可不进行麻醉，敏感者可先进行局部麻醉。齿状线以上的肛门活检不需要麻醉；肛管远端和肛周活检需要局部麻醉。检查设备：HRA需要比阴道镜更高的放大倍数，应至少放大25倍，需要具有成角度目镜的阴道镜。一次性或非一次性肛门窥器均可使用。检查步骤：润滑肛门后将肛门窥器插入肛门，除去肛门镜填塞器，插入先前在3%5%醋酸浸泡、包裹纱布的棉签。移去肛门窥器，留下原位包裹棉球或纱布的棉签。使醋酸浸透肛管的上皮12分钟。取出棉签或纱布,并重新插入肛门窥镜充填器；再次取出充填器以进行检查。（3）HRA术语满意的HRA检查：肛门完全可见，包括从直肠末端边缘的肛门鳞柱交界（SCJ）起的整个肛管、AnTZ、肛管末端、肛门边缘、月区域。其中，SCJ指肛门鳞状上皮和直肠柱状上皮相邻的区域，AnTZ是可以观察到鳞状化生各个阶段的区域。位置描述：可使用"八个象限法"描述；亦可使用"时钟法"描述，按照结直肠手术惯例，肛门后侧为12点，但均需同时记录患者体位。同时，需根据病灶与SCJ、肛管中段、肛管远端、月工周之间的关系来记录其在肛管中的彳立置。病灶术语描述：以充分或不充分（及其原因SCJ完全可见或部分可见或不可见进行总体评估。对于异常HRA表现，记录病变部位、病灶大小（占八个象限的数目、肛管的百分比I病灶颜色、病灶具体描述。病灶具体描述包括颜色、轮廓、表面形态、边缘、血管形态、碘染色等。（4）HRA弓I导下活检所有镜下有明显异常病变者，均应进行活检。对小病灶或均一性质的病灶,可进行单点活检；多发性或广泛性病变，建议多部位取材。对肛管活检,用小活检钳，以减少出血和感染的风险。（5）对HRA操作人员的要求以阴道镜医生群体为基础，有经验的高年资阴道镜医生（专科阴道镜操作经验5年），经过专业的HRA培训（1年），并获得资质。（6）HRA的质控要求整个SCJ、AnTZ、末端肛管和肛周区域均能完整观察者比例应90%,不充分的活检率应10%。5、AIN的鉴别诊断肛周AIN需与硬化性苔薛、单纯性苔薛、扁平苔鞋、褪色角化斑块、生殖器疣、皮赘、扁平湿疣（二期梅毒疹）传染性软疣、寻常疣、鲍文样丘疹病等鉴别。肛管AIN常常需要在HRA镜下检查才能发现，需与肛门鳞状上皮化生、白斑、湿疣、生理性乳突、直肠息肉、直肠狭窄(先天性发育异常、治疗后改变1糜烂、溃疡、肛门早期浸润癌等鉴别。六、AIN的治疗及管理1、治疗原则HRA指导下活检病理结果为AIN1或AIN2者，推荐6个月后复查。复查项目可包含肛门细胞学、HPV检测、直肠指检、HRA等，以全面评估肛管及肛周病变情况。如持续性AIN者，可考虑消融性手术或药物治疗。活检病理结果为AIN3者，应予多中心会诊复核病理，以确诊AIN32、治疗方法的选择(1)观察随访：目前证据显示，在免疫力正常的男性和女性中，AlN进展为癌症的概率很低。但对AIN过度积极的手术治疗会导致高复发率。当活检证实为AIN1/2,为期6个月的随访观察是谨慎的。(2)消融术：消融术之前必须进行HRA指导下活检，以排除浸润性癌的存在。可用于治疗AlN的消融方法有Co2激光气化治疗、冷冻治疗、电灼法与红外凝固。Co2激光气化治疗：这是一种有效的清除局限性病灶的方法。类似治疗外阴病变，治疗肛门病变时，建议最好在激光区域之间留下上皮桥，以便皮肤再生。冷冻和电灼治疗：均可能有部分成，但复发率较高。红外凝固治疗：常需要多次治疗，尚需进一步确定其地位。(3)药物治疗：药物通常仅可作为某些AIN的替代治疗方案。目前尚未有批准用于肛内黏膜部位的局部用药，且目前各种局部药物很难由患者自行使用。(4)光动力疗法：对光敏剂过敏者禁用，费用较为昂贵。(5)手术管理模式：转诊肛肠外科，采用多学科综合管理模式，与外科联合管理。局部手术切除：可用于累及小于30%的肛周或肛管的A1N3;缺损可以通过一期缝合或留待二期愈合；建议在术前标记手术范围，对于活检部位,需要书面或图像记录。对于大范围的AIN3也可行广泛局部切除，使残余病灶便于观察。广泛手术切除：累及会阴及肛门的多灶性AIN需要行广泛性手术，包括确切的外阴会阴切除术联合皮肤移植和局部皮瓣，进行外阴重建，常常需要分阶段实施手术。该术式创伤大，确切疗效尚缺少证据。3、随访AIN患者一生均有复发或恶变的风险，需要长期的严密随访，以预防浸润癌的发生。尤其是AIN2/3,推荐长期随访。七、AlN的预防HPV疫苗的一级预防显得更为重要。现有的二、四、九价HPV疫苗均可能预防AIN及肛门HPV感染。因此，推荐适龄女性、男性接种。早期筛查也极为重要，对于高危人群（如HIV感染者、男男性行为者），行肛门癌筛查是必要的。八、专科定位及诊室设置推荐1、专科定位及诊室设置推荐HRA操作在妇产科诊室开展，可放置于阴道镜诊室内，由有经验的阴道镜医生且经过HRA培训者承担HRA检查，并进行诊治。2、学科管理模式专科定位隶属于妇科、宫颈疾病专科（阴道镜）皮肤科、肛肠外科、消化科、病理科、性病科等，采用多学科综合管理模式。3、临床转诊方向妇科、皮肤科、肛肠外科、消化科、性病科医生等均可转诊。来源：中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会，等.肛门上皮内瘤变诊治中国专家共识.中国妇产科临床杂志2023;24(4):443-448.