2023肠道溃疡病因及鉴别.docx

2023肠道溃疡病因及鉴别肠道溃疡一般是指肠管管壁缺损超过粘膜肌层的病理损害，常表现为腹泻、腹痛，黏液脓血便，腹部不适，伴随有腹部压痛，甚至腹部包块等。其病因多样，主要包括酸相关性溃疡、免疫性溃疡、感染性溃疡、肿瘤性溃疡、肠道解剖和血管结构性溃疡、遗传性溃疡、治疗相关性溃疡和原因不明溃疡等。肠道淡痛的病因酷相关性免疫性ftti肿痛性解剖/血供遗传性治疗相关性十二指K痛胃次全切除术后胃泌素IB梅克尔98室SlU震痛傲眦炎克罗恩病白塞氏病夏角性肠炎显微候肠炎i样变性GADHSLERAASPSC干综合征硬皮病i或陈炎M细病由寄生虫KS A ti½dmanmeMALT胃肠道间胸a联血性肺炎憩室招关性!场炎i3»MI崎系IKlMm子宫内Bl异位CMUSENOo2ATG16IL-23RTUUXIAPIL10RNPD放射性FmBCGSRUS图肠道溃疡性病变的分类酸相关性肠道溃疡顾名思义，酸相关性肠道溃疡的病因主要与胃酸有关，包括十二指肠溃疡,胃次全切除术后吻合口溃疡、胃泌素瘤和梅克尔憩室溃疡和应激性肠道溃疡。1、十二指肠溃疡内镜下表现：活动期，溃疡基底部覆白色或黄白色厚苔，溃疡周边粘膜充血、水肿。诊断：典型症状（周期性上腹部疼痛）.确诊依赖内镜检查和与贝餐检查。2、胃次全切除术后吻合口溃疡内镜下表现：大部分表现为吻合口边缘溃疡和空肠侧溃疡。诊断：胃次全切除手术史、典型症状（腹痛，常夜间痛，反射到背部，周期性节律性消失，进食无法缓解，抑酸效果差）、胃液分析，结合秋餐和内镜进行诊断。3、胃泌素瘤临床诊断标准：高胃酸分泌,严重的、不典型部位的多发性消化性溃疡，胰岛非B细胞瘤，空腹血清胃泌素大于IOooPg/ml。4、梅克尔憩室溃疡诊断：常发生于青少年及幼儿。腹痛、腹部不适、腹泻、甚至下消化道出血。双气囊小肠镜等确诊。鉴别诊断：克罗恩病，腹痛、发热、白细胞升高、腹部压痛、包块、痿管形成。内镜发现鹅卵石样改变粘膜、跳跃病灶等有助于鉴别，内镜下粘膜活检发现非干酪样肉芽肿有诊断价值。5、应激性肠道溃疡（StressIntestinalUlcerfSIU）病理特点：粘膜肌层断裂，溃疡底部及边缘无纤维结缔组织。诊断：有应激源相关病史及相关危险因素，在原发病后2周内出现上消化道出血症状、体征及实验室检直异常，即可拟诊SU;如内镜检查发现糜烂、溃疡等病变存在,即可确诊SUo表1酸相关性肠道溃疡免疫性溃疡免疫性溃疡常见病因主要有溃疡性结肠炎、克罗恩病及白塞病。项目溃疡性结肠炎克罗恩病症状脓血便多见有飘河但脓血便较少见病变分布病变连续呈节段性克肠受累绝大多数受累少见肠腔挟窄少见，中心性多见.偏心性内镜发现溃疡浅.黏膜弥漫件充血水肿、颗粒状.纵行溃疡、卵石样外观.病变间黏膜外观正常I非|6性增加弥漫性）活组织校萱特征固有膜全层弥漫性炎症.窝脓肿、裂激状溃疡、干符件肉芽肿、黏膜下层淋巴细胞Ia窝结构明显升宫、株状细胞减少聚集图溃疡性结肠炎与克罗恩病的鉴别诊断白塞病典型临床表现：腹痛，消化道出血，肠梗阻，肠穿孔等。诊断标准：（1）反复口腔溃疡（2）反复外阴溃疡（3）眼炎（4）皮肤病变（5）针刺试验上述5项中3项或3项以上者可诊断；必须具有复发性口腔溃疡，并且至少伴有其余4项中的2项以上者可诊断。肠道感染性疾病主要包括细菌、病毒、真菌和寄生虫引起的肠道黏膜感染以及肠道菌群失调引起的胃肠道菌群紊乱。常见的细菌感染包括志贺氏菌、大肠杆菌、沙门氏菌、金黄色葡萄球菌、空肠弯曲菌、耶尔森氏菌、单核细胞增生李斯特氏菌、艰难梭状芽抱杆菌、结核杆菌等。1、细菌性痢疾内镜下表现：直肠和乙状结肠受累，个别累及全结肠甚至回肠末段。粘膜弥漫性充血,轻度颗粒状,粘膜水肿伴大量炎症渗出物，偶有假膜形成。严重者有多发性糜烂和浅表性溃疡形成，溃疡边缘不齐，底部覆盖灰黄色脱落物并有较多脓性分泌物附着，溃疡周围粘膜充血。诊断：流行病学，临床症状，化验结果，确诊需大便培养病原学诊断。溃疡边缘和中心部分取坏死组织涂片及活检可见大滋养体。2、肠结核活检发现干酪样坏死性肉芽肿为肠结核诊断的特异性指标，然而干酪样坏死性肉芽肿在活检中的检出率很低。因此在活检未见干酪样坏死性肉芽肿的情况下鉴别依靠对临床表现、结肠镜下所见活检结果进行综合分析。这些表现倾向肠结核诊断：伴活动性肺结核，结核菌素试验强阳性；结肠镜下见典型的环形溃疡，回盲瓣口固定开放；活检见肉芽肿分布在黏膜固有层且数目多、直径大（长径400Jm）,特别是有融合，抗酸染色阳性。活检组织结核分枝杆菌DNA阳性有助于肠结核诊断。干扰素浴放试验阴性有助于排除肠结核。CT检杳见腹腔肿大淋巴结坏死有助于肠结核诊断。1、结直肠癌临床表现：（1）排便习惯改变（2）大便性状改变（变细、血便、黏液便等）（3）腹痛或腹部不适（4）腹部肿块（5）肠梗阻相关症状（6）贪血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等。诊断：内镜检查以及病理活检为主要依据。内镜检查溃疡病变处周边粘膜有隆起溃疡，底部有污秽苔，钳取溃疡边缘及糜烂组织送组织病理学检食肠道解剖及血管结构性疾病相关性肠道溃疡1、缺血性肠炎临床表现：突发性的腹痛、血便、腹部不适等症状外，有高血压病史、动脉粥样硬化病史、风湿性心脏病史、房颤病史以及服用促凝血药物史等。诊断：症状，病史，肠道动脉血管CT造影检查（如CTA）,了解肠系膜上动脉和下动脉供血有无梗阻或血管狭窄。2、子宫内膜异位症相关性肠炎临床表现：腹痛现象与月经发生一致。诊断：肠镜和CT检查，了解有无肠壁增厚现象，对于严重肠壁梗阻或狭窄者，手术标本一定要进行免疫组化染色，尤其是雌激素受体、孕激素受体组化染色检查，以明确诊断。遗传性疾病相关性肠道溃疡目前研究发现有许多基因参与了炎症性肠病的发生，例如NOD2、ATG16L1.IL-23R.TLR4、STAT3等，这些基因突变在炎症性肠病过程中起着重要的作用，引起肠黏膜组织内固有性和获得性免疫应答异常，参与肠黏膜组织损伤。但近年来一些基因突变（X1AP、IL-10RvMyosinIXb.NPD、ZAP70xMDR1、SlRT1、MEFV、TRlM22、IL21）可以引起肠道溃疡性病变引起高度重视，尤其是非常早期（6岁以下）的儿童炎症性肠病（VEO-IBD）患者。通过基因学检测，可以更加精准地诊断，为将来实施基因治疗或干细胞治疗提供重要的帮助作用。治疗相关性肠道溃疡近年来，一些药物引起的肠黏膜炎症损伤日益受到重视，常见的药物有非苗体抗炎药、抗血小板凝集的药物、降血脂药、抗高血压药、抗痛药等。腹部盆腔肿瘤（例如结直肠癌、卵巢癌、子宫癌、宫颈癌等）接受放疗后，常引起直肠-乙状结肠黏膜放射性损伤，常出现黏液血便、腹痛、腹部不适等发生.参考文献：1陈豪，刘占举肠道溃疡性病变的诊断策略切.医学与哲学（B）,2017,38(04):20-22+62,2孙聪，李江波.肠道溃疡的诊断与鉴别诊断C第二十四届全国中西医结合消化系统疾病学术会议.3CharlesN-Bernstein,MichaelFried,J.H.Krabshuis,HenryCohen,R.EIiakim,SuleimanFedail,RichardGearry,K.LGoh,SaheedHamid,AamirGhaforKhan,A.W.LeMair,Malfertheiner,QinOuyang,J.F.Rey,AjitSood,FlavioSteinwurz,OleO.Thomsen,AlanThomson,GillianWatermeyer,杨钊斌，杨川华，钱本余2010年世界胃肠病学组织关于炎症性肠病诊断和治疗的实践指南J胃肠病学,2010,15(09):548-558.4吴开春,梁洁,冉志华,钱家鸣,杨红,陈旻湖,何瑶.炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2018年北京)几中国实用内科杂志，2018,38(09):796-813.