2023肥胖导致的缺铁及其对妊娠结局的影响.docx

2023肥胖导致的缺铁及其对妊娠结局的影响肥胖和缺铁都是妊娠期最常见的合并症。缺铁可导致缺铁性釜血，并影响子代生长发育，尤其是神经系统的发育。肥胖可导致孕妇机体处于炎症状态并使铁调素的表达升高，从而使孕妇缺铁。但目前肥胖导致的缺铁是否会导致不良妊娠结局暂无定论。故本综述重点阐述肥胖导致的缺铁，及其对妊娠结局的影响的研究进展。【关键词】妊娠期肥胖；铁缺乏症；胎儿发育；妊娠结局肥胖是妊娠最常见的合并症之一，我国育龄女性超重及肥胖的比例高达20%25%1-2肥胖增加妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病的患病风险3,增加胎儿宫内死亡、死产、新生儿死亡的发生率4,还会增加子代远期肥胖和代谢综合征的风险5L除此之外,越来越多的证据表明，肥胖孕妇缺铁的发生率增高，胎儿的铁代谢也会受到影响6L故本文综述肥胖对孕妇及胎儿铁代谢的影响以及肥胖导致的缺铁对妊娠结局的影响.一、妊娠期缺铁状态及其影响铁参与人体的能量代谢、呼吸、细胞增殖、DNA合成等重要生理过程，成人每天铁的需要量是25mg,其中12mg由膳食提供，其余主要来自于衰老红细胞中铁的再利用7L因为停经导致红细胞丢失减少，妊娠早期母体对铁的需求有所B留氐。随着妊娠进展，母体红细胞数量以及胎儿对铁的需求增加，妊娠中晚期孕妇对铁的需求量增加，孕妇膳食铁吸收率为15%,妊娠中晚期每天需要摄入元素铁30mg8o缺铁时，血清铁和铁蛋白水平下降，转铁蛋白合成增加，转铁蛋白饱度以及可溶性转铁蛋白受体水平上升，这些都是判断缺铁的常用指标750%的孕妇在妊娠中期存在缺铁9缺铁是导致孕妇釜血的重要原因，缺铁性贪血可增加不良妊娠结局的发生风险101一项纳入107个国家相关数据的研究发现2011年全球妊娠期釜血的发生率为38%其中50%的釜血是缺铁导致的11L我国一项纳入16个省、12403例孕妇的横断面研究发现，19.8%的孕妇存在妊娠期黄血，13.9%的孕妇存在缺铁性釜血12L缺铁性贫血会增加剖宫产、输血、早产、低出生体重儿的发生风险13-14但也有研究表明，校正血红蛋白水平后，早孕期缺铁会增加小于胎龄儿的发生风险，但不会增加早产的发生风险15,提示部分缺铁性贫血引起的不良妊娠结局可能仅与贫血相关，而非由缺铁直接导致。此外，缺铁和缺铁性贫血的孕妇孕期游离三碘甲状腺原氨酸和游离甲状腺素的水平更低，更易合并甲状腺功能减退口6,进而可能影响胎儿生长发育。铁对胎儿神经系统发育具有重要作用。当脐血铁蛋白浓度低于76gL时,胎儿神经系统发育异常的风险明显升高17,认知行为发育异常的风险也升高。贫血孕妇的子代在23岁时MRl评估的脑容量较正常孕妇子代小，而子代本身是否釜血与脑容量的大小无关，说明孕期釜血对子代的脑部发育有重要影响181而50%70%的孕期釜血是缺铁性釜血11-12,19,宫内缺铁胎儿生后48h内听力检测异常的发生率更高20,表明缺铁可增加胎儿听神经发育异常的风险。孕前缺铁会增加子代精神疾病的发生风险，补铁可降低子代发生精神心理障碍的风险。孤独症儿童的母亲在孕期和哺孚闾的每日平均铁摄入量较正常儿童的母亲低21,孕期同时补充叶酸和铁的孕妇与单纯补充叶酸的孕妇相比，子代在青少年期发生社会情绪问题的风险更低22Je动物研究发现，孕期给予小鼠缺铁饮食，其子代脑中铁含量显著降低，其成年后存在海马体微小RNA表达异常,以至于更容易出现抑郁和焦虑行为23此外，孕期缺铁还会从多个方面影响子代远期预后。有研究表明，孕妇缺铁可导致子代婴儿期成纤维细胞生长因子-23和总碱性磷酸酶升高，从而增加子代骨骼发育异常以及佝偻病的风险24.还有研究表明，缺铁性釜血的孕妇子代儿童期发生恶性肿瘤的风险增高，而孕期非营养性黄血并不增加子代发生恶性肿瘤的风险250二、肥胖对孕妇及胎儿铁代谢的影响1962年有研究首次发现，青少年人群中肥胖者血清铁明显更低260随后越来越多的研究发现，肥胖会导致机体缺铁，缺铁的原因可能是饮食营养价值低、节食导致的铁供应不足以及体重增加导致的铁需求量增加271然而一项小样本观察性研究发现，肥胖者的缺铁与饮食中铁供应量无关，而与机体炎症水平、铁调素表达显著相关280铁调素作用于小肠上皮细胞以及巨噬细胞表面的铁泵蛋白，减少铁向细胞外释放，从而降低循环铁含量291我国生育政策调整后，经产妇比例较前增加，肥胖孕妇比例也随之增加30,如何改善肥胖孕妇的妊娠结局及子代的远期预后非常重要，肥胖对孕妇和胎儿铁代谢的影响也引起了广泛关注。正常妊娠过程中，铁调素表达下调，使孕妇循环铁含量增加，以满足胎儿对铁的需求31而肥胖孕妇机体存在炎症状态,且铁调素表达上调,合并缺铁的风险更高32L肥胖可通过提高炎症水平以及增加铁调素的表达而导致孕妇缺铁。因铁蛋白易受炎症水平影响，故研究中多用转铁蛋白饱和度或可溶性转铁蛋白受体水平判断机体的缺铁状态。一项纳入1613例中国农村孕妇的研究发现,孕中期机体可溶性转铁蛋白受体水平(r=0.02,P<0.001)以及C-反应蛋白水平(r=0.33,P<0.001)与孕前体重指数(bodymassindex,BMI)正相关33,即孕妇BMI越高，孕中期体内铁含量越低，同时炎症水平越高。另一项研究发现，妊娠中期肥胖孕妇血清铁和转铁蛋白饱和度与对照组相比差异无统计学意义,但铁调素(13.5±9.0巧(5.1±2.7)ng/mliP<0.01和C-反应蛋白(14.3±11.5)与(5.0±4.4)mgL,P<0.01水平升高34,说明肥胖会导致孕妇体内炎症水平和铁调素表达的变化，但可能由于样本量较小，该研究未发现肥胖孕妇与对照组相比体内铁含量降低。一项更大样本量的纳入245例肥胖孕妇(平均BMI34.7kgm2)和245例正常体重孕妇(平均BMI22.4kgm2)的研究发现，肥胖孕妇血清C-反应蛋白(66.94%与29.57%,P<0.001)和白细胞介素-6升高的比例增加(96%与53%,P<0.001),血清可溶性转铁蛋白受体水平也增力口(18.37±11.3)与(13.15±4.66)nmol/LfP<0.00135,表明肥胖可使孕妇炎症水平升高，从而导致缺铁。在另一项研究中，11度肥胖孕妇和11I度肥胖孕妇血清铁调素浓度高于正常体重孕妇(9.56、10.45与8.95ng/ml)再次证明铁调素的升高是肥胖孕妇缺铁的重要原因36o孕妇铁状态受到铁摄入量的影响，铁的来源包括铁剂及食物，常常难以进行量化评估，因此上述研究并未剔除铁摄入这一重要的混杂因素，导致结果存在一定的偏倚。母体缺铁时胎盘会增加转铁蛋白受体的表达，以满足胎儿对铁的需求37,但三胖仍可能会导致胎儿缺铁。一项纳入450例孕妇的研究发现，肥胖孕妇脐血铁蛋白浓度低于正常体重孕妇(130.7与162.8gL,P<0.001),脐血铁蛋白浓度低于76g/L的比例也低于正常体重孕女三29%与54%,P=0003),但校正种族、产次、年龄、剖宫产、C-反应蛋白水平等因素后，差异无统计学意义35.一项纳入85例孕妇的研究发现，孕妇分娩时BMI越高，脐血铁蛋白浓度越低(R2=0.069fP=0.04)f脐血C-反应蛋白水平越高(R2=0.15,P<0.002)38,表明肥胖可以引起胎儿体内的炎症反应，并导疑台儿缺铁。另一项研究测定180例高危儿(小于胎龄儿、极低出生体重儿、糖尿病母亲婴儿)脐血中血清铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度，结果发现BMI30kgm2的孕妇胎儿缺铁的比例高于BMI<30kg/m2的孕妇(20%与4%,P=0.03)39,再次证明肥胖是导致胎儿缺铁的高危因素。但这两项研究样本量均较小，且未校正母体的其他因素，因此确切结果需要进一步研究。三、肥胖导致的缺铁对妊娠结局的影响尽管肥胖会导致孕妇缺铁，炎症和铁调素在其中发挥的重要作用已经成为共识，然而肥胖导致的缺铁是否会影响妊娠结局及远期预后目前尚无定论。如前所述，缺铁的危害主要体现在两个方面，一是导致缺铁性贫血从而增加一系列不良妊娠结局的发生风险，二是影响胎儿神经系统发育从而增加子代远期神经系统疾病的发生风险。目前肥胖孕妇发生缺铁性黄血的风险是否升，局I尚无定论。一项研究纳入1456例孕妇，结果发现肥胖孕妇(BMI27kgm2)发生缺铁性黄血的比例明显升高(C)R=I2),并建议将孕前肥胖作为孕期缺铁性贪血的高危因素401然而也有研究发现，超重(BMI2530kgm2,aOR=0.68)和肥胖(BMI>30kgm2,aOR=0.30)是缺铁性贫血的保护因素410尽管与正常体重孕妇相比，肥胖孕妇缺铁的比例更高(35.2%与22%,P=0.015),然而贪血的比例更低(35.2%与85.7%,P<0.001)421可能原因是肥胖导致的轻度缺铁状态并不影响红细胞生成，如果缺铁状态逐渐加重，才会导致缺铁性贫血43;而肥胖孕妇因体重更大，体内铁储备更多，更能满足孕期需求。目前的研究表明，肥胖孕妇缺铁会影响子代远期的神经系统发育。肥胖孕妇子代出生时脐血铁蛋白<76困/L者与脐血铁蛋白76g/L者相比，5岁时儿童行为量表评分更高，说明肥胖孕妇缺铁会影响子代儿童期的行为发育44,但该研究没有排除铁摄入量等可能导致缺铁的因素。另一项研究同样发现，母体肥胖和母体缺铁均会影响子代神经系统发育，且影响的方向不同，孕晚期缺铁与子代18月龄时的运动、认知、语言发育异常相关，其中语言和认知发育异常在排除母体肥胖、妊娠期糖尿病等混杂因素后仍然成立，而母体肥胖会导致子代大运动发育异常，与缺铁无关45o因此当肥胖孕妇缺铁时，子代神经系统发育会受到多重影响，加强肥胖孕妇缺铁状态的监测并及时干预可能会降低肥胖孕妇子代神经系统发育异常的风险。四、总结肥胖和缺铁都是妊娠期最常见的合并症，两者常常同时存在，并共同对妊娠结局产生不良影响。肥胖导致妊娠期糖尿病、妊娠期高血压以及子代肥胖、代谢综合征发生风险升高等问题已经得到了广泛关注，而肥胖导致孕妇缺铁却较少被提及。肥胖孕妇缺铁是否会增加缺铁性贫血的发生风险目前尚无一致结论，但确实会对子代远期神经系统发育产生不良影响。目前,我国肥胖孕妇比例较高，肥胖孕妇更需要关注是否存在缺铁，但是补充铁剂是否能够改善肥胖孕妇的妊娠结局及子代远期预后仍需进一步研究。利益冲突所有作者声明无利益冲突参考文献1WeiYM,YangHX,ZhuWW1etal.Riskofadversepregnancyoutcomesstratifiedforpre-pregnacybodymassindexJ.JMatemFetalNeonatalMed,2016,29(13):2205-2209.DOI:10.3109/14767058.20151081167.2HuLHuangKYouC,etal.Prevalervceofoverweight,obesity,abdominalobesityandobesity*relatedriskfactorsinsouthernChinaJ.PLoSOner2017.12:e0183934.DOt10.1371/journal.poce.0183934.3CreangaAA.CatalanoPM,BatemanBTObesityinPregnancy(J).NEnglJMed,2022r387(3)248-259.DOI:10.1056NEJMra1801040.4AuneDrSaugstadODrHenriksenT.etal.Matemalbodymassindexandtheriskoffetaldeath,stillbirth,andinfantdeath：asystematicreviewandnneta-analysisJ)JAMA.2014,311(15):1536-1546.DOI:IOjOOI仰m20142269.5BoneyCM,VermaA,TuckerKetal.Metabolicsyndromeinchildhood:associationwithbirtweight,maternalobesity,andgestationaldiabetesmelitirt(HPediamB2005,115(3):e290-296.l:10.1M2peds2004-1808.6WawerAA,HodylNA1Fairweather-TaitS,etal.Arepregnantwomenwhoarelivingwithoverweightorobesityatgreaterriskofdevelopingirondeficiencyaaemia7(J).NUtrien02021,13(5):1572.D0l:103390fH13051572.7CamaxhellaC,Irondeficiencyar>emia(J.NEnglJMed.2015,372(19):1832-1843DCH:101056NEJMra1401038.8中毕医学会51产医学分会妊阙铁缺乏和缺铁性苗皿冷治陶SHJl中华Bl产医学杂志,2014,17(7):451-454DOI:103760cmajiss.1007-9408201407.006ChineseSocietyofPerinatalMedcine-Guidelinesfordiagnosisandtreatmentofirondeficiencyandirondeficiencyanemiaduringpregnacy(J.ChinJPerinatMed.2014,17(7):451-454DOL10376Ocm.j.issn.1007-94082014.07.0069J三明.李洁，张限等.3262例孕妇妊娠中.晚W三l11l断率及血清快蛋白水平卿台JJ.中华固产医学杂志.2016,1职1):62-66.DO!:103760cmaj.issn.1007-9408.2016.01.0161.anMrLi),ZhangS,etal.Investigationonincidenceofanemiaandserumferritinlevelamong3262womenduringsecondandthirdtrimesterJ.ChinJPerinatMm2016,19<1):62-66DOl10.376Ocma.j.iss1007-94020160101610BensonAt,SatzeJjRyanKS1etl.Theincidence,complications,andtreatmentofirondeficiencyinpregrwcyJlEurJHaematol,2022.109<6):633-642DOt10.1111ejh.B870.11StevensGAJinUCaneMM,Qe-RegilLM,etal.Global,regional,andnationaltrendsinhaemoglobinconcentrationandprevalenceoftotalandsevereanaemSinChiIdrenandpregnantandnon-pregnantwomenfor1995-2011:asystematicanalysisofouIation-representatredataJ.LancetGlobHealth,2O13,1(1)1625.DOI:10.1016S2214-109X(B)70001-912TanJ,HeGQiVetalPrevaleteOfanemiaandirondeficiencyanemiainChineSePreCantWomen(IRONWOMEN)anationalcross-sectionalsufveypBMCPFCanCyChildbirth,2020,20(1):670.l:101186s1284-O2(>-O3359z.13DrukkerL,HantsY.FarkashR,etal.Irondeficiencyanemiaatadmissionforlaboranddeliveryisassociatedwithanincreasedriskforcesareansectionandadversematernalandneonataloutcomes(JTransfusion,2015,5S(12)2799-206DOI10.1111/trf.1325214AlienLHAnemiaandirondeficiency:effectsonpregnancyout<omeJAmJClinNUM2000J1(SSupp1112OS-1284SDOI10.1093jcn71.5.1280s,15A)wanNA1CadeJE1McArdIemetal.Maternalironstatusinearlypregnancyandbirthoutcomes:insightsfromtebaby'svascularhealthandironinpregnancystudy(J.Br)Nutr;2015,113(12):1985-1992DOt10.1017S00071145151166.16WangF,ZhangY,YUanZ,etal.TheassociationbetweenironstatusandthyroidhormoneIeVeISduringpregnarcyJ.JTraceElemMedBk>l,2022,74:127047.DOt10.101jjtemb.2022.127047.17AminSBrOrlandoM,WangH.Latentirondeficiencyinuteroisassociatedwitabnormala*ditoryneuralmyelinationinN35weeksgestationalageinfants(.JPediatrl2013,163(5):1267-1271.DOI:10.1016/jjpeds2013.06.020.18WedderburnCJ1RingshawJErDonaldKA,etal.AssociationofmaternalandcildanemiawitIXainstructureinearlylifeinSouthAfrkaJ.JAMANeiwOpen,2022,5(12):e2244772.DOI:10.1001/jamanetworkopen2022.44772.19CarterE,LaneICRyanE,etal.IncidenceofirondeficiencyanaemiaduringpregnancyinFarNorthQueenSIand".AustJRuralHealth,2023.31(1):124-131.DOI:101111ajr12929.20ChoudhuryVAminSB,AgarwalAetal.LatentirondeficiencyatbirthinfluencesauditoryneuralmaturationinlatepretermandterminfantsJ.AmJClinNutrl235,102I(B(MO34.DOI:103945aj<n.115.11308421SchmidtRJ,TancrediDJ,KrakowiakReta.MatemalintakeofsupplementalironandriskofautismSPeCtrUmdisorder(J.AmJEpidemiolr2014.18(X9):890-900DOL10.1093ajewu20822ZhuZ,ZhuY,WangL,etl.EffectsOiantenatalmicronutrientsupplementationregimensonadolescentemotionalandbeavxalproblems.A14-yearfollow-upofadouble-blind,duster-randomizedControledtriaP.ClinNutrl2023,42(2):129-135.DOI10.1016j.<lnu.202212.00123GundackerA,GlatM.WaisZetal.Early-IifeirondeficiencypersistentlydisruptsaffectivebehaviourinmceJAnnMed,2023,55(1):1265-1277,DOI1010a00785389020232191003.24Bra"hwaiteVS.PrenteA.DarboeMRetalTheeffectsofmaternalirondeficiencyoninfantfibroblastgrowthfaor-23andmineralmetaboismJBONE.2016,83:1-8DollolOI6j.bone2015.10.003.25OrimoloyeHT,QuresbiN,LeePC.eta.Maternelanemandtheriskofchldboodsneer:Apopulation-basedcohortstudynTawanJPediatrBloodCancer2023,70(3)e3018&OOt101002/pbc3018826WenZelBXStultsHB1MayerJHypoferraemiaobeseadolescets(Jlancet.1962,2(7251)327-i28DOI10.1016s0140-6736(62)90110-1.27Pifthas-HAmieIO,NewfteldRS,KorenLetal.GreaterprevalenceofirondeficiencyinoverweightandObechildrenacdadolescentsJIntJObeSRelatMeubDisord,2003,27(3):416-418.DOL10.103sjijoO0222428AeKrli1,HurtellREZimmernunnMaOVerWeightchildrenhavehighercirculatinghepcidinconcentrationsandlowerironSQatUSbuthavedieuryironintakesandbioavailabilitycomparableWithnormalweightchildrenJ.IntJObes(Lord),2009,33(10):1111-1117.DOt10.1038ijo.2D09.146.29RuchalaRNemeth£Thepathophysiologyandpharmacologyofkpcidir)TrendsPharmacolScil2014,35(3):155-161DOI1O1O16jtips2O14O1OO430余料芬日腻8三梅.W.泵猊88群抽样iS直分析:1傣地区15京医院经产旧的临床特征l".中华闽产医学奈志2016,1995-98.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2016.02.004.YuLSuRN,WeiYM1etal.Analysisonclinicalcharacteristicsofmuhiparain15hospitalsinBeijingarea:asystematicclustersamplingsurveyJ.ChinJPerinatMedr2016,19<2)-9.DOI:10.3760/ana.j.issn.1007-940e.2016.02.004.31RehuM,PunnonenK,OstiarulMetal.MatefnalserumhepddinislowattermandindependentofcordbloodironstatusJ.EUrJHaematol,2010,85(4):345-352.DOI:10.1111.1600*0609.2010.01479x32SchdingJM1OtthofMR1JonkerFA,etal.Associationbetweenpre-pregaryweightstatusandmaternalmionutrietstatusinearlypregnancyJPUbIiCHealthNutr2018,21(11):2046-2055Do1:10.1017S13689800180004S9.33JonesAO,ZhaoG,JiangYRetal.Matemalobesityduringpregnancyisnegative卜associatedwithmaternalandneonatalironstatus(J.EurJQinNutc2016,70(8):918-924.DOI：101038ejc2015.229.34DaoMC,SenSIyerC.etal.ObesityduringpregnancyandfetalironstatusisHepcidintheIinkTfJ.JPerinatol,201333(3):177-181.DOt101038/jp2012.81.35FlynnAC,BegUmS,WhiteSI,etalRelationshipsbetweenmaternalobeityandmaternalandneonatalironstatus(J.Nutrients2013.10(8):10O0.DOI：103390nu1008100036CaoCPressmanEK1CooperEM,etal.Prepregnancybodymessindexandgestationalweightgainhavenoregatrv*impactonmaternalo»neonaUlironstetusJ.ReprodSci12016,23(5):613-622.DOI:10.1177/1933719115607976.37Garcia-ValdesL.CampOyC.HayeSH1etal.TheimpactOfmaternalobesityonironstatus,PlOCEaltransfeinreceptorexpressionandhepcdnexpressioninhumanpregnay(J).IntJObes(lod),2015,39(4):571-578DOl10103ijo.20153.38DohNC,GuslitsEF,WeberMB,etalMatemalobestyaffectsinflammatoryandironndesnumbilicalcordblood"JPediatr,2016.17220-28.DOI:10.1016/jJpeds2016.02.023.39MacQueenBC1ChrtstensenRD,BaerVLetal.Screeningumb*li<alcordbl。OdforcongenitalIrondeficiencyJBloodCellsMolDi，2019.77:95-100.DOI:1O.1O16jbcmd.2O19.04.005.40MayasariNR,HuTYChaoJeetalAssociationsoftepre-pregnancyweightstatuswithanaemiaandtheerytrooiesis-rebtedmicronutrient¼tusJPublicHealthNutr,2021,24(18):6247-6257DOI:101017S1368%OO2100262741TanJ,QiYN1HeGL1etal.Associationbetweenmatera&lweightindicatorsandirondeficiencyanemaduringpregnancy:acohortstudyJ.ChiGMedJ(Engl),2018,131(21):2566-2574DOI:104103/0366-6999244109.42AbbasW.Adam1,RayisDA,etal.HigherrateofirondeficiencyinobesepregnantSudaneseWomeJ.OpenAccessMacedJMedSci,2017,5(3)285289DOL103889/oamjms2017.059.43IeNguyenBa。K,TranThUyN1NguyenHUUC,etal.ACemiaandirocdeficiencyinVietrtamesechildren,6to11yearsddJLASiaPacJPublkHeaItK2016,28(SSuppl)4S-102S.DOI:10.1177/1010539516641506.44McCarthyEK,MuayDM,HourihaneJ,etal.Behavioralconsequencesat5yofneonatalirondeficiencyinak>w-riskmaternal-infantcohortJ.AmJClinNutrl2021,113(4):1032-1041.DOI:10.1093ajcnnqaa367.45BerglundSK,Torres-EspinolaFJ1Garcia-ValdesL,e<al.TheimpactsofmaternalirondeficiencyandbeingoverweightduringpregnancyonnerodevelopmentoftheOffSPring.BrJNutr,2017,118(7):533-540.l:10.1017S0007114517002410.