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2023自身免疫性肝炎相关肝衰竭的诊治自身免疫性肝炎（AIH）是一种免疫介导的肝脏炎症性损伤，典型表现为自身循环抗体、高免疫球蛋白血症、肝特征性组织学改变。AIH虽然相对少见，但发病呈现上升趋势。AlH患者如果不及时采取有效治疗，可导致肝衰竭，甚至死亡。自身免疫性肝炎临床表现多样，包含急性AIH、急性重症A1H、急性肝衰竭型AIH、慢性肝炎型AIH、肝硬化型AIH、慢加急性肝衰竭型AIH,临床需仔细甄别。在2021年"第八届津冀鲁豫肝病论坛"上,南开大学人民医院韩涛教授作"自身免疫性肝炎相关肝衰竭的诊治"学术分享，肝胆相照特邀中山大学附属第三医院朱殊医师将内容进行提炼，整理成文，供临床医生参考。急性重症AlH-ALF-ACLF急性重症AIH（AS-AIH）是指在没有慢性肝病基础上出现急性肝功能异常、凝血功能障碍（INR>1.5）,不伴肝性脑病的证据（426周1如出现（2级以上）肝性脑病，则为急性肝衰竭（ALF）O研究发现，急性重症AIH,如不及早有效治疗，大约60%可进展为急性肝衰竭。相较于非急性AIH,急性AIH和急性重症AIH的IgG、总胆红素、AST、ALT水平均明显更高，白蛋白、INR异常的程度更高，MELD评分也更高。除此之外也给了我们警示：AIH也可能出现激烈的急性炎症，需要得到临床的重视。虽然自身抗体与高免疫球蛋白血症有助于诊断急性重症AIH,但疾病的早期可能并不出现。-29%39%急性重症AIH患者，ANA阴性或弱阳性；25%39%的患者血清IgG水平正常。所有急性或慢性肝病患者，包括无症状肝功能异常、ALF和自身抗体阴性肝炎，都需要注意AIH的可能。AIH的诊断：组织学评估是关键急性AIH:小叶肝炎、淋巴浆细胞浸润和界面性肝炎。肝硬化时出现类似特征提示慢性疾病加重。-AIH-ALF:AIH典型的组织学特征并不总是存在，突出特征包括大量肝细胞坏死、中央静脉周围炎、淋巴滤泡、浆细胞炎症浸润等。肝大块坏死（MHN）的组织学多样性:MHN1型组织学病变包括广泛小叶坏死和小胆管增生；MHN2型在1型基础上出现亚大块坏死后的再生结节形成；MHN3型为严重急性炎，出现界面性肝炎、多小叶和桥接坏死；MHN4型即在1型基础上出现小叶中心出血性坏死；MHN5型出现融合性坏死，可在慢性肝炎上叠加出现。2021年发表于BMCGastroenterology的一项研究1纳入12例急性重症AlH患者，基线IgG水平中位数28.35gL,范围11.449.2gL,其中10例ANA或抗平滑肌抗体阳性。突出组织学特征为小叶性坏死/炎症(91.7%I浆细胞浸润(100%I其中2例30天死于ALFo死亡患者自出现症状至启动糖皮质激素治疗的平均时间为65天；存活患者为19天。糖皮质激素治疗急性重症AlH患者应单独使用泼尼松或泼尼松龙进行治疗，而AIH合并ALF患者应进行肝移植评估。急性重症AIH患者，若在糖皮质激素治疗后的12周内未发生指标的改善，或临床症状恶化，应进行肝移植评估。APASL:急性重症AIH应首先考虑接受泼尼松龙（40mgd）治疗2周，无应答作为退出该疗法的临界点。AIH-ACLF给予泼尼松龙（40mg/d）治疗1个月，之后逐渐减少剂量，以缩短ICU停留时间并改善90天生存率。使用糖皮质激素治疗均需要权衡利弊，注意继发感染等。糖皮质激素疗效的分层、动态评估对千氐级别肝性脑病的ALF,仔细选择患者可能获益于糖皮质激素疗法；晚期的肝衰竭患者需要考虑进行紧急肝移植。有研究发现AlH急性暴发性肝衰竭（medianINR5.36）激素疗效差。-AIH-ACLF亚太研究表明：82例患者接受激素治疗，生存期延长，但也发现MELD>27和HE（3级以上）成差。2020年发表于LiverTranspIantation的研究根据患者是否进行肝移植进行比较,发现两组患者在2周内的胆红素升高、INR升高以及MELD评分的变化都是有区别的。研究发现：AS-AIH治疗7天INR/PTorMELD-Na变化与激素应答与否有关，但伴有肝性脑病的重症患者，第3天的评估更重要。治疗第3天PT延长20%与预后不良有关。糖皮质激素应答需要密切的动态评估（37天），如胆红素、INR、MELD-Na评分。一项多中心回顾性研究2纳入128名AS-AIH患者,构建了基于糖皮质激素使用第0天（DO）和第3天（D3）的INR、胆红素值及其变化情况评分模型。SURPASA评分：-6.80+1.92*（Do-INR）+L94*（D%3-INR）+1.64*（DA%3-胆红素），以预测AS-AIH患者需要接受肝移植或死亡的风险（AUC=0.93）,特异性88%,灵敏度84%。临界值-0.9以下，糖皮质激素治疗有效率为75%；高于1.75时，AS-AIH患者死亡或需要肝移植的概率为85%100%。活动性AIH相关肝硬化失代偿期在预防并发症的基础上可慎重使用小剂量的糖皮质激素（一般1520mg/d）,好转后快速减量至维持量（5-7.5mgd）（1C,CMAl其他药物AASLD:对于未经治疗的AIH儿童和成人患者，若无肝硬化或非急性重症AIH,建议将布地奈德联合硫嘎噤吟，或泼尼松/泼尼松龙联合硫理瞟吟作为初始一线治疗方案。伴有肝硬化的AIH儿童和成人患者，或急性重症AIH患者，不建议使用布地奈德。对于一线药物治疗失败、不完全应答或不耐受AIH的儿童或成人患者，建议使用吗替麦考酚酯（MMF）或他克莫司。激素治疗的并发症继发感染:YaSUi等的一项研究显示,19例采用糖皮质激素治疗的AIH-ALF患者，累积感染率：7天为6%、10天为17%、14天为35%、21天为54%3肝移植对药物治疗无应答或无适应证的代偿性AIH患者，应考虑进行肝移植。对于急性肝功能衰竭的AlH患者，若无法实现恢复肝功能，则应考虑进行肝移植。肝移植后AIH复发的治疗肝移植术后需要注意复发性AIH或新生AIH和浆细胞肝炎/排斥反应。-AIH复发常见，患者1年与5年复发率分别是812%、36-68%复发性AIH与肝移植前肝酶和IgG升高、淋巴浆细胞浸润和肝移植后激素使用减少有关。-AIH肝移植术后（复发或新发）的治疗应遵循AIH的标准管理。-AIH复发或新生AIH的肝移植患者建议钙调磷酸酶抑制剂+泼尼松（龙）+硫噬噤吟联合治疗。小结-AIH相关肝衰竭有多种类型，临床诊治具有很大的挑战性。急性重症AIH及ALF的诊断有别于经典AIHo糖皮质激素是治疗急性重症AIH的主要有效方法。急性重症AIH应使用泼尼松（龙）进行治疗，而AIH-ALF患者应进行紧急肝移植评估。临床需要做好分层管理，动态密切评估。参考文献：1Zhnegetal.BMCGastroenterol2021;21:93.2DeMartinEleonora,etal.Earlylivertransplantationforcorticosteroidnon-responderswithacutesevereautoimmunehepatitis:TheSURPASAscore.JHepatol,2021,74:1325-1334.3YasuiS,etal.JHepatobiliaryPancreatSci2016;23:756-762.
