2023超声内镜在胰管结石诊断中的价值.docx

2023超声内镜在胰管结石诊断中的价值摘要目的探讨超声内镜对胰管结石的诊断价值。方法回顾性分析2019年1月至2023年4月在西部战区总医院因腹痛、腹胀、黄疸等疑似诊断胰管结石而行超声内镜检查的204例患者资料。最终入组159例患者，其中男性112例，女性47例，年龄(515±139)岁。以手术/ERCP诊断的胰管结石为"金标准二38例(23.9%)患者同时行腹部超声、143例(89.9%)同时行CT检查、93例(58.5%)同时行MRCP检查，比较四种影像学检查诊断胰管结石的准确率。结果159例患者经手术/ERCP诊断胰管结石61例(38.4%),无胰管结石98例(61.6%)。159例患者中超声内镜诊断胰管结石61例(38.4%),98例(61.6%)无胰管结石，超声内镜诊断胰管结石的灵敏度98.4%、特异度99.0%、阳性预测值98.4%、明性预测值99.0%、约登指数97.3%、准确率98.7%。超声内镜检查诊断胰管结石准确率优于腹部超声、CT、MRCP,差异均有统计学意义(2=7.71、13.76、5.70,P=0.012、P<0.001.P=0.033)o超声内镜与手术/ERCP诊断胰管结石一致性较好(K叩Pa=0.854,P=0.000)o结论超声内镜对胰管结石有较高的诊断价值，可作为疑似胰管结石的首选影像学检查手段。胰管结石是多种因素引起的胰腺分泌功能障碍、胰液成分改变，导致碳酸钙或蛋白质沉淀于胰管内形成的结石或蛋白栓1,与慢性胰腺炎关系密切2,3。胰管内结石可导致胰管压力升高、阻塞及狭窄等，常表现为顽固性上腹部疼痛、脂肪泻、梗阻性黄疸等。但由于临床表现缺乏特异性，胰管结石常与胆囊结石、胰腺癌、胰腺肿块等其他疾病混淆。胰管结石的诊断主要依靠影像学检查，如超声、CT及磁共振胰胆管成像(magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP)0B超对结石敏感且经济简便，但受肠道气体影响较大4。CT检查中结石可表现为不同部位、不同形态的高密度影，但对较小及阴性结石的诊断灵敏度不高5,6。MRCP对胰管结石的检出率较高，但MRCP禁忌证较多、费用较高7。超声内镜为无创检查，能清晰显示胰腺实质及胰管情况，并能在超声引导下穿刺胰腺，对胰管结石诊断及鉴别诊断具有重要作用。本研究回顾性分析了超声内镜诊断胰管结石的情况，并评价其诊断价值。资料与方法1.一般资料：回顾性分析2019年1月至2023年4月在西部战区总医院因腹痛、腹胀、黄疸等疑似诊断胰管结石而行超声内镜检查的204例患者资料。纳入标准：(1)因腹痛、腹胀疑似胰管结石；(2)年龄N18岁；(3)行超声内镜检查；(4)超声内镜检查前至少行腹部超声、腹部CT、MRCP检查中一项。排除标准：(1)超声内镜、腹部超声、腹部CT、MRCP中任一检查结果提示胰管结石而拒绝行内镜逆行胰胆管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)或手术治疗；(2)急性重症胰腺炎、胰腺肿瘤；(3)孕妇。最终入组159例患者,其中男性112例，女性47例,年龄(51.5土13.9)岁。159例都经手术或ERCP明确诊断。最终确诊胰管结石61例(38.4%),无胰管结石98例(61.6%)。因腹痛就诊132例(83.0%),因皮肤巩膜黄染就诊11例(6.9%),因剑突下疼痛就诊5例(3.1%),腹胀、体重减轻、腰痛等其他原因就诊共11例(6.9%)。实验室检查中C反应蛋白升高有90例(68.2%,90/132),淀粉酶升高有57例(39.3%,57/145),总胆红素升高有36例(22.8%,36/158),所有患者都进行了血常规检查，其中中性粒细胞升高41例(25.8%,41/159)。本研究通过西部战区总医院伦理审批，批号：2023EC4-ky010,患者知情同意豁免。2.超声内镜检查：内镜超声环扫式探头(GF-UE260,日本C)IymPUS公司)、扇扫式探头(GF-UCT240,日本OlymPUS公司)，配套主机(EU-ME2,日本OlymPUS公司)。患者于检查前30min口服二甲硅油去泡剂。检查前肌肉注射盐酸哌替碇50mg+地西泮10mg+氢漠酸山葭若碱5mg0以10%利多卡因行咽部局部麻醉后，嘱患者左侧卧位，进镜后先于胃内、十二指肠球部扫查肝脏、中上段胆管、胆囊、胰腺及胰管。继续进镜至十二指肠降部，拉直内镜后缓缓后退，近十二指肠乳头部扫查胆管、胰管及胆胰合流部，重点部位根据需要进行微调以清晰显示。胰管腔内高回声团块伴后方声影诊断为胰管结石，管腔内偏高回声无声影诊断为胰管蛋白栓8。部分患者同时行腹部超声、CT与MRCP检查。超声内镜结果由2位副主任医师共同确定，影像学检查结果由2位主治医师分别阅片，结果意见不一致时与另外1位主任医师协商后确定。任一影像学检查结果以ERCP或手术结果作为诊断"金标准二3.统计学处理:采用SPSS26.0软件处理数据。计量资料符合正态分布以±s表示；分类资料采用例(%)表示，组间比较采用x2检验。采用KaPPa检验评价两种诊断方法的一致性，Kappa>0.75两者一致性较好，0.40Kappa<0.75两者一致性一般K叩pa<0.40两者一致性较差。P<0.05为差异有统计学意义。结果1.超声内镜检查结果：159例患者经手术/ERCP诊断胰管结石61例(38.4%),无胰管结石98例(61.6%)J59例患者中超声内镜诊断胰管结石61例(38.4%)(图1),其中1例(1.6%,1/61)ERCP或手术未见胰管结石，超声内镜显示98例(61.6%)无胰管结石，其中1例(1.0%,1/98)经ERCP确认胰管结石俵1)。超声内镜诊断胰管结石的灵敏度98.4%、特异度99.0%、阳性预测值98.4%、阴性预测值99.0%、约登指数97.3%、准确率98.7%表1超声内镜与手术/ERCPi多断胰管结石比较(例)手术/ERCP超事内事合计有结石无结石W660161无结石197986198159注：ERCP内Sl逆行BMg曾造影2超声内镜与腹部超声诊断胰管结石结果比较：38例(23.9%)患者同时行超声内镜和腹部超声检查，经手术/ERCP证实有胰管结石10例(26.3%,10/38),无胰管结石28例(73.7%,2838)0腹部超声诊断胰管结石3例(7.9%,3/38),无结石35例(92.1%,35/38)。超声内镜诊断胰管结石10例(26.3%,10/38),无结石28例(73.7%,28/38)o腹部超声诊断胰管结石的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、约登指数和准确率分别为30.0%J00.0%J00.0%、81.6%、30.0%.82.9%超声内镜诊断胰管结石的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、约登指数、准确率均为100%。超声内镜诊断胰管结石准确率优于腹部超声，差异有统计学意义(X2=7.71,P=0.012)3.超声内僚与CT诊断胰管结石结果比较：143例(89.9%)患者同时行超声内镜和CT检查，经手术/ERCP证实有胰管结石58例(40.6%,58/143),无胰管结石85例(59.4%,85143)0CT检出胰管结石44例(30.8%,44/143),无结石99例(69.2%,99143)oCT诊断胰管结石的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、约登指数和准确率分别为72.4%、97.6%、95.5%、83.8%、70.1%、87.4%0超声内镜诊断胰管结石58例(40.6%,58/143),无结石85例(59.4%,85/143)。超声内镜诊断胰管结石的灵敏度98.3%、特异度98.8%、阳性预测值98.3%、阴性预测值98.8%、约登指数97.1%、准确率98.6%0超声内镜诊断胰管结石的准确率优于CT,差异有统计学意义(2=13.76fP<0.001)4.超声内镜与MRCP诊断胰管结石结果比较：93例(58.5%)患者同时行超声内镜和MRCP检查，经手术/ERCP证实有胰管结石42例(45.2%,42/93),无胰管结石51例(54.8%,51/93)。MRCP检出胰管结石44例(47.3%,44/93),无结石49例(52.7%,4993)MRCP诊断胰管结石的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、约登指数和准确率分别为90.5%、88.2%、86.4%、91.8%、78.7%、89.2%o超声内镜诊断胰管结石的灵敏度为97.6%、特异度98.0%、阳性预测值97.6%、阴性预测值98.0%、约登指数95.7%、准确率97.8%o超声内镜诊断胰管结石的准确率优于MRCP,差异有统计学意义(2=5.70,P=0.033)5.超声内境与腹部超声、CKMRCP诊断胰管结石的一致性：超声内镜与腹部超声、CT诊断的一致性都为一般,Kappa分别为0.387s0.730(均P<0.05)超声内镜与MRCP诊断胰管结石一致性较好(Kappa=0.827,P<0.001)超声内镜与手术/ERCP诊断胰管结石一致性较好(K叩Pa=O.854,P<0.001)o6.超声内镜不同扫查方式诊断胰管结石比较：在159例患者中96例(604%)患者行线阵式超声内镜检查，准确率为97.9%(9496);41例(25.8%)患者行环扫超声内镜检查，准确率为100.0%(4141);22例(13.8%)患者同时行线阵超声内镜和环扫超声内镜，准确率为100.0%(2121)o三种扫描方式准确率比较差异无统计学意义(2=133,P=0.687)o讨论胰管结石是消化系统中较少见的疾病,是慢性胰腺炎的常见并发症9。全覆膜金属支架可以治疗胰管狭窄合并胰管结石口0。有研究认为胰腺腺泡合成的胰管蛋白是胰腺结石形成的基础，同时由于胰管梗阻、狭窄导致胰液排出受阻，碳酸钙及蛋白质的沉积形成结石11,12。胰管结石患者最常见的临床症状是上腹部疼痛。由于胰管内存在结石可导致胰管狭窄、阻塞，造成胰液排出不畅和胰管压力升高，另一方面，胰管结石还可以诱发胰腺局部炎症，这些都可能引起疼痛。此外胰管结石还可伴发恶心、呕吐、黄疸等13。本研究中患者就诊主诉以腹痛为主。由于胰管结石患者可能存在顽固性的腹痛，对其生活影响较大，甚至可能因结石反复刺激诱发胰腺癌14,应尽早确诊并治疗。目前诊断胰管结石主要依靠影像学方法15。超声检查经济简便，胰管结石可表现为胰管扩张、胰管内强回声光团，但也容易受胃肠道气体干扰，诊断胰管结石的灵敏度仅31.0%16本研究超声诊断胰管结石的灵敏度为30.0%oCT检杳可以显示胰管结石的位置及形态，表现为不同部位、不同形态的高密度影，还可以显示胰腺实质、胰管扩张程度及周围结构5。有研究表明CT的灵敏度为71.0%左右16。本研究CT检查诊断胰管结石的灵敏度为72.4%o分析CT检查结果后发现，有7例报告将结石误诊为钙化斑。CT检查难以区分胰腺组织的钙化和结石。MRCP为非侵入性检查，可充分显示胰胆管系统，能更加清晰地了解胰管扩张和结石分布情况。有研究表明MRCP对胰管结石的检出率为90.0%17o超声内镜结合超声探头和内镜，可贴近管腔而不受肠道气体干扰，更准确清晰地显示胰腺18,19。可采用纵轴超声内镜和环扫型超声内镜诊断胰腺疾病。本研究探究不同扫查方式对胰管结石诊断的影响，不同超声内镜扫查方式对胰管结石诊断无影响。目前临床上多选用环扫型超声内镜，但纵轴超声内镜可同时行细针穿刺活检术获取病变的细胞和(或)组织，进行病理学诊断，尤其适用于胰腺病变尚未明确诊断合并胰管结石的患者20。胰管结石减轻症状的方法之一是移除胰管结石21。胰管结石根据位置分为以下4型：位于胰头部主胰管的结石为I型；位于胰体部主胰管的结石为II型；位于胰尾部主胰管的结石为In型；广泛分布于胰腺主胰管的结石为IVa型，广泛分布于主胰腺主胰管及分支胰管，伴有胰管狭窄为IVb型22。IV型结石在CT或MRCP检查中仅表现为主胰管内广泛存在的高密度影或充盈缺损影，而超声内镜可以进入管腔充分探查主胰管及各分支胰管的结石情况，超声内镜对胰管结石的检查更为全面。I型结石(胰头部主胰管)、小结石(<5mm)、3枚及以下的结石、无嵌顿的结石的首选治疗方法是ERCP和胰腺括约肌切开术16,同时可以结合球囊或网篮取石、碎石、内镜引导放置胰管引流支架等23o本研究中有1例超声内镜漏诊的患者，由于占位挤压胰管，超声内镜未能探杳到胰管结石，最终在ERCP行内镜下十二指肠括约肌切开术后观察到结石并成功取石。对于较大的结石(>5mm)或嵌顿结石、合并胰管多处狭窄的结石，单纯的内镜治疗难以清理结石24。对于弥漫结石、胰管严重狭窄、合并胰腺肿瘤等，外科手术治疗更有效，应作为首选治疗方法22。综上所述，超声内镜为临床医生提供结石部位、大小、数量等信息，可作为疑似胰管结石的首选影像学检查。参考文献1蒋熙，孙晖，邹文斌，等.胰管结石发病机制研究进展J中华胰腺病杂志，2018,18：213-215.DOI:10.3760cma.j.issn.1674-1935.2018.03.020.2WangLW,LiZS,LiSDletal.PrevalenceandclinicalfeaturesofchronicpancreatitisinChina:aretrospectivemulticenteranalysisover10yearsJ.Pancreas,2009,38(3):248-254.DOI:10.1097/MPA.0b013e31818f6ac1.31.iuBN1ZhangTP,ZhaoYP,etal.Pancreaticductstonesinpatientswithchronicpancreatitis:surgicaloutcomesJ.HepatobiliaryPancreatDisInt,2010,9(4):423-427.4柯毅萍，歪丽娟，候佩英.超声辅助检查诊断胰管结石的价值分析J现代诊断与治疗，2017,28(2):356-357.DOI:10.3969j.issn.1001-8174.2017.02.101.51李林欢，周芬，柳志，等儿童胰管结石W例诊治分析UL中华肝胆外科杂志，2022,28(6):456-458.DOI:10.3760113884-20220308-00095.61JeonTJ,ChoJH1KimYSretal.DiagnosticvalueofendoscopicultrasonographyinsymptomaticpatientswithhighandintermediateprobabilitiesofcommonbileductstonesandanegativecomputedtomographyscanJ.GutLiverf2017,11(2):290-297.DOI:10.5009gnl16052.7戴结，梁丁保，胡炳德,等，EUS和MRCP对胆总管结石诊断准确性试睑的Meta分析J.胃肠病学和肝病学杂志，2020,29(2):195-202.DOI:103969/j.issn.1006-5709.2020.02.015.8臭志华，朱东升，彭亮，等，彩色多普勒超声闪烁伪像诊断胰管结石的临床研究J.东南国防医药，2015,17(6):616-618.DOI:10.3969j.issn.1672-271X.2015.06.017.9ShimizuK,ItoLIrisawaAretal.Evidence-basedclinicalpracticeguidelinesforchronicpancreatitis2021J.JGastroenterol,2022,57(10):709-724.Dol:10JoO7s00535-022-01911-6.110张诚，杨玉龙，何川埼全覆膜金属支架在胰管狭窄合并胰管结石中的应用J中华肝胆外科杂志，2023,29(8):625-627.DOI:10.3760cmaJ.c113884-20230413-00118.11DimagnoMJ,LeeSH,HaoY,etal.Aproinflammatory,antiapoptoticphenotypeunderliesthesusceptibilitytoacutepancreatitisincysticfibrosistransmembraneregulator(-/-)miceJ,Gastroenterology,2005r129(2):665-681.DOI:10.1016j,gastro.2005.05.059.112KIoppeIG,MaiIIetB.Chronicpancreatitis:evolutionofthediseaseJ.Hepatogastroenterology,1991,38(5):408-412.113VegeSSrChariST.ChronicpancreatitisJ.NEnglJMedr2022,386(9):869-878.DOI:10,1056NEJMcp1809396.14MunigaIaSrAImaskeenS,SubramaniamDS,etal.Acutepancreatitisrecurrencesaugmentlong-termpancreaticcancerriskJ.AmJGastroenterolf2023,118(4):727-737.DOI:10.14309ajg.0000000000002081.15TirkesTlDasyamAK,ShahZKletal.RoleofstandardizedreportingandnovelimagingmarkersinchronicpancreatitisJ.CurrOpinGastroenterolr2021,37(5):512-519.DOI;10.1097/MOG.0000000000000766.16)Panek-JeziornaM,WierzbickiJ,AnnabhaniA,etal.Pancreaticductstones:areporton16casesJ.AdvClinExpMed12017,26(4):609-613.DOI:10.17219acem62687.17赵登秋，孔德林，汪运节，等.胰管结石的临床诊断与治疗J中华内分泌外科杂志，2020,14(3):195-198.DOL10.3760cma.j.issn.115807-20200123-00017.18KuriharaKlHanadaK,ShimizuA.EndoscopicultrasonographydiagnosisofearlypancreaticcancerJ.Diagnostics(Basel),2020r10(12):1086.DOI:103390diagnostics10121086.19RagabKMiEI-KassasM,MadkourA,etal.Safetyandefficacyofendoscopicultrasoundasadiagnosticandtherapeutictoolinpediatricpatients:amulticenterstudyJ.TherAdvGastrointestEndosc,2022,15:26317745221136767.DOI:10.1177/26317745221136767.20杨秀IB,孙波.超声内镜对胆道疾病的诊断口.诊断学理论与实践，2015,14(2):91-94.DOI:10.16150j.1671-2870.2015.02.001.21中国医师协会胰腺病专业委员会慢性胰腺炎专委会.慢性胰腺炎诊治指南(2018,广州)J.临床肝胆痛杂志，2019,35(1):45-51.DOI:10.3969/j.issn.1001-5256.2019.01.008.22陈勇军，田悦，王敏，等.胰管结石的分型及外科治疗方式的选择J.中华外科杂志，2013,51(8):688-690.DOI:10,3760cma.j.issn,05295815.2013.08.006.23昊波，俞世安，厉学民，等,腹腔搅胰管切开取石+胰管T管引流术在慢性胰腺炎合并胰管结石中的应用价值DL中国内镜杂志，2022,28(6):72-77.DOI:10.12235/E20210519.24KuftinecG,ZavadskiY4TejaswiS.DigitalpancreatoscopywithelectrohydraliclithotripsytotreatapancreaticductstoneJ).VideoGIE,2017,2(8):205-207.DOI:10,1016j.vgie.201704.014.