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不同路径的肝脏全尾状叶切除术2024肝脏尾状叶腹侧为第一肝门，头侧为第二肝门，背侧为第三肝门及下腔静脉，因其位置较深、解剖结构较为复杂，一度成为外科手术的禁区。近些年来随着肝脏外科手术技术的提高及肝脏解剖研究的深入，肝尾状叶切除仍然是肝胆外科最困难、最具有挑战性的手术之一。一、肝尾状叶的解剖肝尾状叶是肝脏的中心结构，与主要的入肝管道、出肝血流和大部分肝段相邻。Couinaud分类中的I肝段，位于第一肝门与下腔静脉之间；尾状叶由Spiegel叶、肝尾状突和腔静脉旁部三部分构成二、肝尾状叶的管道系统尾状叶具有独立的肝动脉、门静脉及肝内管道即尾状叶的门脉三联（CPTX在三管系统中，以门静脉分支分布最为稳定，可分为2型：（1）存在段间界面的占67.4%X2）无明显段间界面的占32.6%,呈左、右支双重供应，但以左侧优势供应为主，起自门静脉左支占55.4%,右支占18.2%。其中Spiegel叶为左侧供应回流优势,占85.8%尾状突为右侧优势（占50.5%）,腔静脉旁部则为右侧或分叉部供应，亦可由左侧供应。尾状叶胆管变异较常见，可汇入肝左、右管及肝左、右管的汇合处，但以汇入左肝管为主，左、右侧各1支最常见，汇入左肝管的为503%,汇入右肝管的为47.6%,少部分汇入左、右肝管的汇合处或直接汇入单独走行的肝右后叶上段胆管支。其中Spiegel叶胆管有97.83%汇入左肝管，腔静脉旁部胆管有59.46%汇入右肝管，而且有较多的交叉汇流现象存在。尾状叶的动脉血液可起源于肝左、右、中动脉或右前叶动脉，其中以左、右各1支者最多，约占68%,共有3支者占32%;右侧的尾状叶动脉多来自右后肝动脉，而左侧的是来自肝左动脉或群中动脉。尾状叶中部汇入下腔静脉的小静脉，引流尾状叶前上部的血液，称上尾状叶静脉，引流尾状叶后下部的小静脉为下尾状叶静脉，经第三肝门从左侧汇入下腔静脉。三、肝尾状叶手术适应证1、肝尾状叶恶曲中瘤（包括原发或转移性肝癌），只要技术上可能，且无肝内转移均应视为手术适应证。2、肝尾状叶的良性肿瘤包括海绵状血管瘤、肝腺瘤等，也是尾状叶切除的指征。对于肝尾状叶血管瘤，应权衡患者的风险与受益因素，抉择是否有必要手术治疗。3、由于尾状叶胆管引流道常直接汇入胆管汇合部，因此尾状叶常常被胆管癌侵犯：直接侵犯或神经浸润转移。故肝门胆管癌根治术中应常规切除尾状叶。四、肝尾状叶的手术切除方式及路径单独全尾状叶切除方式有：左侧入路、右侧入路、正中入路；联合其他肝段的尾状叶切除方式有：联合左外叶、联合左半肝、联合右半肝、联合肝中叶。联合其他肝段的尾状叶切除术是一种常规尾状叶肿瘤切除处理，目前最常用的联合切除术式是联合左半肝切除。五、肝尾状叶手术切口选择肝脏手术切口选择的原则是要兼顾手术中视野的暴露和避免术后切口并发症。对于肝尾状叶切除手术，不同学者选择不同，普遍采用的手术切口是"'型、反"L"型和Mercedes型切口。临床上根据手术类型、肿瘤位置和转移情况进行切口选择，这需要外科医师在手术前进行全面评估，根据个人经验在术中采用最适合病人的切口。六、肝尾状叶计划性阻断肝尾状叶肿瘤切除术中最常见的风险是腔静脉和肝静脉损伤出血。为了应对术中的意外出血，在游离牵起肝后下腔静脉的上、下端，从左、右分离下腔静脉后方的结缔组织后，术者把食指从右侧伸入下腔静脉的背侧，引导分离钳从左侧掏过，在预见性阻断情况下行肿瘤切除，而后修复阻断血管可以在很大程度上降低出血的风险。病例1男性，72岁，体重87.2kg,身高175cm,BMI28.47o主诉：发现肝脏占位9天余；既往史：糖尿病、胆囊切除手术史（1984年）；肝功能：Child分级A级，甲胎蛋白2.39ngml0影像学：MRl示1、平扫下腔静脉旁肝尾叶与右叶交界处见团块状不均匀长Tl长T2信号影，局部外凸，大小约8.3X7.6cm,动态增强扫描动脉期轻中度不均匀强化，门脉及延迟期大部呈低信号影,其内见条形更低信号影，并见假包膜显示，邻近肝静脉及门脉受压改变，考虑肝癌可能，请结合病理定性。2、胆囊切除术后改变，肝内胆管轻度扩张I）3、右肾囊肿。初步诊断：1、原发性肝癌；2、胆囊切除术后；3、2型糖尿病。于2019年5月29日全麻下行剖腹探查术+腹腔粘连松解术+十二指肠修补术+左半肝切除术+尾状叶切除术。手术时间为9h20min,术中未阻断肝门，术中出血140Oml,输入红细胞4U、血浆40OmL术后无并发症，术后住院时间12d。病例2女性，37岁，休重61kg,身高165cm,BMI22.4主诉：间断右上腹痛1年，发现肝占位10天；现病史：患者缘于1年前无明显诱因出现右上腹痛，偶伴肩背部疼痛,无恶心、呕吐等不适,大小便正常，初未重视，未行检查，后症状逐渐加重。2019年11月08日就诊于外院，发现HBsAg阳性，查腹部超声提示肝脏实性占位，考虑为HCC;进一步行腹部增强CT检查提示肝尾叶及肝门区见异常信号肿块影，AFP>1210ngml,考虑明确诊断原发性肝癌。现为求进一步治疗就诊于我院,门诊以'肝占位性病变,慢性乙型病毒性肝炎"收入我科。肝功能：Child分级A级，IGG-15:6.9%,甲胎蛋白大于1210ng/ml。影像学：MRI示肝尾叶及S8见团块状长T1长T2信号影,DWI示高信号，边界欠清，最大截面约7.8x7.1cm,增强扫描动脉期病变呈不均匀明显强化，门脉期及延迟期呈低信号，部分周边见假包膜强化；考虑1、肝右叶及尾叶占位，考虑肝癌；伴门脉右支内癌栓及下腔静脉及肝右静脉部分受侵可能。2、肝硬化，脾大；脾静脉曲张；动脉期余肝内异常强化影，考虑异常灌注。初步诊断：1、肝占位性病变、原发性肝癌？2、慢性乙型病毒性肝炎。于2019年12月9日在全麻下行剖腹探查术+右半肝切除术+全尾状叶切除术+胆囊切除术。手术时间为8h20min,术中未阻断肝门，术中出血60Oml,输入红细胞4U、血浆600ml。术后出现腹水，住院时间11d。七、达芬奇机器人手术目前机器人手术广泛应用于外科，尤其是肝胆科。机器人手术优势明显,患者可以更快地恢复、疼痛减轻、感染风险降低。病例3女性，34岁，因"体检发现血管瘤5年"于2022-12-12入院。现病史：患者2017年体检腹部超声提示肝血管瘤，大小约2cm,2021年10月再次体检提示血管瘤较前增大大小约5cm周怀孕未予以治疗。2022年9月再次复查腹部B超提示肝内占位，考虑血管瘤，大小约6.9X5.4Cm。患者为进一步治疗就诊我院。血常规：WBC4.78x10A9L,NE%58.6%,HGB121gLfPLT316x109L;生化：ALB40gL,TBIL8.5molL,ALT9UL,CHE7018U/L;凝血功能：PT12.5s,PTA88.5%;病毒性肝炎、艾滋、梅毒检测均阴性，肿瘤标志物AFP、CEA、CA199检测均正常；CT:肝多发血管瘤，较大者位于肝左右叶与尾状叶交界区，大小约6.9XS-3cm°术前诊断：肝血管瘤；肝功能Child评分A级；ICG-RI5min2.5%;拟行手术：DaVinci辅助肝尾叶切除术；手术日期：2022-12-14o手术时间为226min,术中出血WOmI,术中阻断肝门53min,术后无并发症，5天后出院。术后复查恢复良好，尾状叶正常。1、尾状叶手术充满挑战性。2、手术中具体切除方式及路径则取决于肿瘤的位置、大小、是否有肝内外其他转移灶及病人的肝功能状况。3、腹腔镜及达芬奇机器人路径，可降低尾状叶切除的手术难度。