中医癃闭教案讲稿.docx

瘦闭（2学时）【目的要求】1、了解癣闭的概念，说明瘾和闭的区别和联系。2、明确耀闭的病理主要是肾和膀胱气化失司，但与肺、脾、肝、三焦有关。3、熟悉癖闭的诊断与鉴别诊断。4、掌握癖闭各个证型的辨证论治。5、了解瘾闭的转归和预后。【教学难点与重点】1、施闭的概念。2,癖闭病因病机。3、瘾闭证治。【教学互动】I、病案入手引入本病的概念，对病案的分析。2、何为"提壶揭盖"法？-*、【病案】由病案引入本病张某，男，52岁，工人。1985年11月初就诊。原有前列腺肥大（11'）病史。近5日来上呼吸道感染，恶寒发热，咳嗽咽痛，前日起突然出现小便短少，排尿不畅，小腹胀满，面浮微肿，舌淡红，苔黄，脉滑数。尿常规：蛋白（土），白细胞12/HP0试问：诊断、辨证依据、证型、方药诊断：癖闭辨证分析：风热犯肺，肺热壅盛，宣降失司，水道通调不利。治则：清热宣肺，通利水道。处方：清肺饮-来源于李用粹证治汇补卷八茯苓12g、黄苓6g、桑皮15g、麦冬9g、山相12g、泽泻9g、木通3g、车前12g用法：水煎服,日1剂,分2次服。方歌：证治汇补清肺饮,黄苓相子桑白群，木通苓麦车前子,功在上清下利因。二、【概述】1、定义：癖闭是由于肾和膀胱气化失司而导致尿量减少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主证的病证。瘾小便不畅，点滴而短少，病势较缓。闭一一小便闭塞，点滴不通，病势较急。由此可见，都是指排尿困难，只是程度上的不同，因此多合称为海闭。2、沿革（1）、内经素问宣明五气篇"膀胱不利为癖，不约为遗溺。"素问标本病传论篇"膀胱病，小便闭。"灵枢本输"三焦实则海闭，虚则遗溺（2）.东汉汉疹帝刘隆，为了避讳起见，伤寒金匮中无癖闭病名。只有小便不利和淋证,混淆施闭和淋证的基本概念，直至宋元末。但张仲景对小便不利的辨证施治具有一定参考价值：治小便不利因气化不利五苓散，因水热互结者猪苓汤，淤血夹热者蒲灰散。（3）、隋唐诸病源候论小便病诸候：热气大盛”则令"小便不利”;"热势极微"故"小便难也”。认为病因为热邪。巢氏侧重于病因的论述。外台秘要记载外治法："盐二升大铛中熬，以布绵裹熨脐下捋之。”"取盐填满脐中，大作艾炷，炙令热为度良。”千金药方有治小便不通的方剂十三首，并有导尿术的记载，这是最早的导尿术：“胞囊者，肾膀胱候也，贮津液并尿。若脏中热病者，胞涩，小便不通，为胞屈僻，津液不通，以葱叶除尖头，内阴茎孔中深三寸，微用口吹之，胞胀,津液大通，便愈J.、.金元主要是朱丹溪的探吐法：气虚，用参、匹、升麻等，先服后吐，或参注药中探吐之；血虚，四物汤先服后吐或归司汤中探吐亦可；痰多，二陈汤，先服后吐，以上皆用探吐。痰气闭塞，二陈汤加木通、香附探吐之”.比之滴水之器，上窍开则下窍通。(5).明代张景岳开始将癖闭与淋证分开论治。张景岳把癖闭病因病机归纳为四个方面，并加以辩证治疗，景岳全书并提出用鹅毛管进行导尿。并用左归、右归、气化、八味等治疗。对本病的严重性也早有认识，如景岳全书癖闭提出："小水不通是为癖闭，此最危最急证也J(6)、清代清代对本病的认识已渐臻完备。李用粹在证治汇补犍闭篇中将本病的病因总结归纳为热结下焦、肺中伏热、痰涎阻结、津液枯耗、忿怒气闭和脾虚气弱等不同情况，并详细阐述了犍闭的治疗法。3、现代医学范围1）尿潴留：脊髓疾病，截瘫，糖尿病，膀胱肿瘤，前列腺增生，外科手术及产后。2）无尿：急慢性肾功能衰竭，药物性肾损害，肝肾综合征等。这里的无尿是指膀胱里没有尿液潴留，而其尿量则可以闭塞不通，也可点滴而出。注意区分诊断学中的少尿和无尿中的无尿，后者是指尿量的概念。少尿和无尿，反映了病势的急缓，同一种病，无尿表示病势急迫，少尿则稍缓。三、【病因病机】（）、病因外感：六淫，疡气内伤：饮食，劳倦，情志，房劳，病理产物体质：老年，宿疾，久病，它病，先天不足（二）、病机1、湿热蕴结：过食辛辣厚味，酿湿生热，湿热不解，下注膀胱，或感受湿热之邪，湿热下移于膀胱。膀胱湿热阻滞，气化不利所致。2,肺热气壅：邪热壅肺，肺气不能肃降，水道通调不利；又因热气过盛，下移膀胱，以致上、下焦均为热气闭阻而致。3、脾气不升：劳倦过度，饮食不节，或久病体弱，致脾虚而清气不升，则浊阴难以下降，小便因而不利。4、肾元亏虚：年老体弱或久病体虚，肾阳不足，命门火衰，致膀胱气化无权，而溺不得出；或因下焦积热，日久不愈，津液耗损，导致肾阴不足，水府枯竭所致。5、肝郁气滞：七情内伤（惊、恐、郁、怒），引起肝气郁结，疏泄不及，影响三焦水液的运行及气化功能，使水道的通调受阻；另肝经绕小腹，抵阴器，肝经经气不利，也可致癖闭。6、尿路阻塞：瘀血败精，或肿块结石，阻塞尿路，小便难以排出。病位：肾、膀胱，涉及三焦、肺、脾、肝病机：膀胱气化失司实证为膀胱气化不利；虚证为膀胱气化无权（不及）。尿闭不通，水毒上犯，可出现喘肿危候。若尿闭不通，水毒内停，上凌于肺,可见喘急；水停小腹，外溢肌肤而为肿胀；上逆犯胃，可见呕恶，甚者水毒凌心,内陷厥少，可见昏厥。四、【诊断】1、主症：小便不利，点滴不畅，或小便闭塞不通，尿道无涩痛，小腹胀满。2、易发人群：多见于老年男性、产后妇女及手术后患者。3、体征：凡小腹胀满，小便欲解不出，触叩小腹部膀胱区明显胀满（浊音）者，是为尿潴留；若小便量少或不通，无排尿感觉和小腹胀满，触叩小腹部膀胱区也无明显充盈征象，多属肾功能衰竭的少尿或无尿。4、有关检查：详细询问病史，了解发病经过，以及伴随症状，再结合体检和有关检查，如肛门指诊、B超、腹部X线摄片、膀胱镜、肾功能检查等，以确定是肾、膀胱、尿道还是前列腺等疾病的癖闭。五、【鉴别诊断】1、与淋证鉴别瘫闭小便量少无排尿刺痛，每日小便总量少于正常，甚则无尿排出淋证排尿困难小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽为特征，其尿频而疼痛，每天排出的小便总量正常2.瘾闭与水肿相同点：小便不利，小便量少.不同点:水肿是体内水液潴留,泛溢于肌肤，引起头面、眼睑、四肢浮肿，甚者伴有胸水、腹水，并无水蓄膀胱之证候。癖闭多不伴有浮肿，部分患者还兼有小腹胀满膨隆，小便欲解不能，或点滴而出的水蓄膀胱之证。3、与关格鉴别关格是小便不通和呕吐并见的一种病证。施闭主要是指以排尿困难，全日总尿量明显减少，甚则小便闭塞不通为主症的一类病证。二者皆有小便量少或小便不通，故需鉴别。关格必有呕吐，而癖闭一般无呕吐症状，只以小便量极少或全无为特征。二者的关系是瘾闭可发展为关格，而关格不一定都是由癖闭发展而来，还可由水肿、淋证发展而成。六、【诊断要点】相关检查（一）关于尿量正常成年人24小时尿量100o-2000毫升，平均为1500毫升。尿量异常：尿量的增多或减少，以及夜尿增多的现象。补充知识：1.少尿:成人24小时少于400ml,或尿量少于17ml/h2.无尿：成人24小时尿量少于K）Oml或12小时完全无尿。3.多尿:成人24小时尿量超过300Oml4.夜尿增多：夜尿量超过全天总尿量的一半（或多于750亳升）（夜尿指傍晚6点至次晨6点的尿量，健康的年轻人白天尿量与夜间尿量之比为34：1,随着年龄增长，比值减少，至60岁时比值为1：1）诊断思路：1确定膀胱是否有尿即是否尿潴留.膀胱叩诊及B超检查.(1)膀胱有尿即尿潴留者，确定是否尿路梗阻.尿动力学检查.尿路梗阻者,肛指检查、前列腺B超、尿道及膀胱造影X线摄片、前列腺癌特异性抗原等检查.明确梗阻原因，如前列腺肥大、前列腺癌、尿道结石、尿道外伤性狭窄等.无尿路梗阻者,考虑脊髓炎、神经性膀胱作神经系统检查.2.膀胱无尿者，应考虑肾功能衰竭。要区分是急性还是慢性；是肾前性、肾后性还是肾性。需要查尿常规、血常规、肾功能、血钙、磷，B超、X线摄片查双肾大小鉴别急性还是慢性。尿比重、尿渗透压、尿钠浓度、尿钠排泄分数、静脉肾盂造影等鉴别是肾前性、肾后性还是肾性。必要时肾活检。七、【辨证论治】(一)辨证要点：1细审主因：若尿热赤短涩，舌红，苔黄，脉数者-属热口渴欲饮，咽干，气促者-热壅于肺口渴不欲饮，小腹胀满者-热积膀胱时欲小便而不得出，神疲乏力者-属虚若年老排尿无力，腰膝酸冷-肾虚命门火衰小便不利兼有少腹坠胀，肛门下坠者-脾虚中气不足尿线变细或排尿中断，腰膝疼痛，舌质紫黯者一浊瘀阻滞2、详辨虚实：若起病较急，病程较短，体质较好，尿流窘迫，赤热或短涩，苔黄腻或薄黄，脉弦涩或数，属于实证；若起病缓慢，病程较长，体质较差，尿流无力，精神疲乏，舌质淡，脉沉细弱，属于虚证。(二)治疗原则：总则：以通为用实证-清湿热，散瘀结，利气机而通水道；虚证-补脾肾，助气化，而达到气化得行，则小便自通的目的。不可滥用通利小便之品；同时尚可根据"上窍开则下窍自通”的理论，采用开提肺气的方法，开上以通下，即''提壶揭盖"法。若小腹胀急，小便点滴不下，内服药物缓不济急，应配合导尿或针灸以急通小便.临床常用治法：1、利尿启癖法：其中琥珀、石燕等为利尿启癖要药。2、通便利窍法：其中郁李仁是通便、利窍、开关的要药。3、顺气利闭法：代表方剂有六磨饮子，沉香散等。4、活血开关法：是治疗膀胱蓄水又蓄血的病证，是活血药和利尿启癖药合用。王不留行散，牛膝汤是代表方剂。5、豁痰消塞法：青碳石是豁痰消塞的要药。6、渗肠分利法：主要应用于心火移于小肠而致的癖闭。常用方剂有导赤散、草藕分清饮等。7、清金揭闭法：清泻肺热之品与泻肾利水之药合用。常用的清泻肺热之品有桑白皮、地骨皮、黄苓、山桅等。8、清热开闭法：主要用于下焦湿热、膀胱气化失司者。常用的方剂有甘露消毒丹、三仁汤等。9、通阳化气法：适用于阳气闭遏之癖闭。桂枝是通阳化气利水之要药。10、燥湿通关法：用于湿困脾肾而致的瘾闭。临床上，脾虚湿盛者，宜用白术健脾通关，脾实湿壅者宜用苍术燥湿通关。11、温肾化气法：用于肾阳不足而致癖闭。常用药有附子、肉桂、干姜、肉欢蓉、鹿角、巴戟肉等。12、滋阴通闭法：治不渴而小便闭，热在下焦血分之症。常用药有黄柏、知母。13、升提开揭法：适用于脾气不升之癖闭。代表方为补中益气汤。（三）、分型论治实证：1、膀胱湿热症状：小便量少，点滴而下，热赤不爽，或尿闭不通，小腹胀满，口苦口粘,或渴不欲饮，或大便不畅，苔黄或腻，舌质红，脉数。治法：清热利湿，通利小便方药：八正散加减（局方木通、车前子、扁蓄、瞿麦、桅子、滑石、甘草、大黄）加减：心烦，口舌生疮，舌尖红痛，加黄连、竹叶一一清心降火口粘口苦者，加苍术、黄柏、惹葭仁化湿清热若肾阴灼伤出现口干咽燥，潮热盗汗，手足心热，舌光红，可以用滋肾通关丸（兰室秘藏知母、黄柏、肉桂）加生地、车前子、牛膝一一滋肾阴，清湿热而助气化.尚可用桅子汤（千金方扼子、黄苓、石膏、滑石、通草、石苇、生地、赤芍、榆白皮）临床应用时注重气化。2、肺热壅盛症状：小便不爽或点滴不通，咽干，烦渴欲饮，呼吸急促，或有咳嗽，苔薄黄，脉数。治法：清肺利水方药：清肺饮（证治汇补黄苓、桑白皮、麦冬、车前子、木通、茯苓、山加减：心烦，舌尖红者，加黄连、竹叶一一清心泻火咳嗽者，加杏仁、桔梗-开宜肺气舌红少津者，加沙参，白茅根滋养肺阴尿闭不通者，在清金揭闭的处方中加化痰开窍之味，如导痰汤，青磅石等。也可合用通便利窍法。3、肝郁气滞：症状：情志郁怒后或因剧痛而致小便突然不通，或通而不畅，胁腹胀满或痛,苔薄或黄，舌质红，脉弦。治法：疏肝理气，通利小便方药：沉香散（金匮要略沉香、石苇、滑石、当归、陈皮、白芍、冬葵子、王不留行、甘草）。并可吞服沉香、琥珀粉一一加强行气利水之功。或合用柴胡疏肝饮（医学统旨柴胡、枳壳、芍药、炙甘草、川茸、香附、青皮、陈皮）或六磨饮子。若少腹阴胀痛引及阴器，加川楝子、小茴香-疏调厥少4、尿道阻塞症状：小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛，舌质紫暗或有瘀点，脉细涩。治法：行瘀散结，通利水道方药：代抵挡丸（证治准绳归尾、山甲片、桃仁、大黄、芒硝、生地、肉楂）加红花、川牛膝一一增强活血化瘀作用。加减：若一时小便不通，胀闭难忍，加麝香0090.15g置胶囊内吞服一一以急通小便；亦可用琥珀粉吞服。若瘀阻明显，尿有血块，加水蛭、虻虫-增强活血化瘀尿血者，加蒲黄、小蓟草、藕节、三七一一活血止血结石阻塞者，加金钱草、鸡内金、冬葵子-通淋排石利尿因肿瘤所致者，加海藻、昆布、象贝、皖螂虫、地鳖虫-活血软坚亦可选用王不留行散太平圣惠方王不留行、甘遂、冬葵子、车前子、木通、滑石、赤芍、蒲黄、当归。百病良方：柴胡20g,龙胆草12g,草解15g,银花藤30g,泽兰12g,赤芍12g,丹参20g,王不留行12g,败酱草30g,白茅根30g,车前草30g。当前列腺肿硬或有结节者，加炒甲珠12g,三棱10g,莪术10g,三七粉3g（冲服）,桃仁12g,赤芍12g；排尿不畅者加琥珀粉3g（另吞），冬葵子12g,律草30g,地龙IOg0虚证：5、脾气不升：症状：少腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少不畅，时时肛坠，似欲大便，精神不振，气短无力，舌质淡，苔薄白，脉细弱。（或有内脏下垂等病）治法：升清降浊，化气利水方药：补中益气汤合春泽汤（医方集解五苓散加人参）。气虚及阴者，改为补阴益气煎（补中益气汤去黄状、白术加淮山、熟地）升阳益气解施汤（实用中医杂志90；（3）：36：黄英1530g,桔梗69g,升麻69g,归尾915g,桃仁915g,牛膝915g,王不留行69g,茯苓915g,车前草1530g,甘草梢69g）中气不足犍闭可发展到脾阳不足以及脾肾阳虚，最后发展成阳不化浊，浊邪内盛，泛溢三焦，而成关格诸症，较早地治疗中气不足很是重要。6、肾阳衰惫：症状：小便点滴不畅，排出无力或有尿闭，腰膝无力，怕冷，精神萎顿，面色白，舌质淡，苔白，脉细弱。治法：温阳益气，补肾利尿方药：济生肾气丸（济生方：六味地黄丸加桂枝、牛膝、炮附子、车前子）加减：如形神萎顿，腰膝酸痛，为精血俱亏，病及督脉，多见于老年人，治宜香茸丸（证治准绳麝香、鹿茸、肉庆蓉、熟地、沉香、五味子、茯苓、龙骨）补养精血，助阳透窍，利尿通闭。中医药大学附属曙光医院：以济生肾气丸合缩泉饮治疗老年前列腺增生致小便不通收效颇佳。因遗尿或癖闭，皆因肾气不足，关门失灵，该合不合，则为遗尿；该开不开，则为樵闭。见证虽异，其气化失常的机理则一，上药使其气化复常，则小便通畅。神效通闭汤；补骨脂20克、石苇、皂刺、元胡各30克。八、【其它治法】1、单验方A、倒换散：生大黄12g（小便不通减半），荆芥穗12（大便不通减半），（不宜火焙，否则效力减弱），共研细末。分2次服，每隔4小时用温开水调服一次,一日2次。B、杏仁11115g。熬粥服之,治肺气闭阻之施闭。C、蒲黄粉30g,滑石粉30g,捣细为散，每于食前以温汤调服6g,每日3次，更适用于施闭而有出血者。D、琥珀IOg,灯芯三扎，木通5g,煎汤调下，适用于一切癖闭。2、外治法A、一味瓜篓汤坐浴：瓜篓3060g,煎汤坐浴约20分钟，用药时有出汗及轻度头昏，余无不良反应。B、独头蒜一个，桅子三枚，盐少许，捣烂，摊纸贴脐部，良久可通。C、葱白一斤，捣碎，入麝香少许拌匀，分2包，先置脐上一包，热敷约15分钟，再换一包，发冰水熨亦15分钟，交替使用，以通为度。D、麝香0.3g、血竭Ig共为极细末，敷于脐部，外盖橡皮膏。E、白胡椒7粒，葱白1根约3寸，共捣泥敷脐部，盖以塑料薄膜，胶布固定，34小时后即可见效。3、喷嚏或探吐法有开肺气，举中气，而通下焦之气之功，是一种简单有效,通利小便的方法。用消毒棉签，向鼻中取嚏或喉中探吐；或用皂角末03、0.6g,吹鼻取嚏。4、针灸针刺足三里、中极、三阴交、阴陵泉等穴，临床使用膀胱腌、肾腌、水道、阳陵泉效果好。反复捻转提插，强刺激，体虚者可炙关元、气海；并可配合少腹膀胱区按摩揪压。5、流水诱导法使病人听到流水声，即可有尿感，适用神经官能症病人所引起的尿闭。6、导尿法8九、【转归预后】初起病闭而转成犍的，为病势由重转轻，可获治愈；初起病癖，后来转成闭的，病情由轻转重。癖闭如见小腹胀满疼痛，全身浮肿，胸闷而气急上逆不得平卧，呕吐不止，水不得入者，则病情危重；如见神志昏愦，烦躁不安，四肢抽搐,则病情危笃，预后不佳。现代医学认为可由梗阻发展到肾积水，再到肾功能衰竭。卜、【护理与预防】1、从内因-增强体质；2、从外因-消除湿热外侵的有关因素；3、积极治疗水肿、淋证等疾病。十一、【小结】癖闭是由于肾和膀胱气化失司而导致尿量减少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主证的病证。其中，又以小便不畅，点滴而短少，病势较缓者为癖；小便闭塞，点滴不通，病势较急者为闭。病位：肾、膀胱，涉及三焦、肺、脾、肝。病机：膀胱气化失司。实证为膀胱气化不利；虚证为膀胱气化无权（不及）。尿闭不通，水毒上犯，可出现喘肿危候。若尿闭不通，水毒内停，上凌于肺，可见喘急；水停小腹，外溢肌肤而为肿胀:上逆犯胃，可见呕恶，甚者水毒凌心，内陷厥少，可见昏厥。治疗原则：总则以通为用。实证宜清湿热，散瘀结，利气机而通水道；虚证宜补脾肾，助气化，而达到气化得行，则小便自通的目的。同时还要根据病因，审因论治。根据病变在肺、在脾、在肾的不同，进行辨证论治，不可滥用通利小便之品；同时尚可根据"上窍开则下窍自通”的理论，采用开提肺气的方法，开上以通下，即"提壶揭盖”法。若小腹胀急，小便点滴不下，内服药物缓不济急，应配合导尿或针灸以急通小便。十二、【思考题】赵*,男，70岁，近因工作繁忙，感精神疲惫，气短，语声低微，食欲不振,小便量少而不畅，小腹坠胀，舌质淡苔薄，脉细弱。提问：（1）本病案的诊断、诊断依据、治法、方药是什么？（2）若本病例舌质转红，可改用何方治疗？