中医汗证教案讲稿.docx

汗证（1.5学时）【目的要求】1、熟悉汗证的证候特征。2、熟悉自汗盗汗与脱汗战汗的区别。3、掌握汗证的治疗原则。4、熟悉汗证各个证型的辨证论治。【教学重点与难点】重点：汗证的辨证论治；难点：从出汗特点及伴见症状两方面讲解自汗盗汗与脱汗、黄汗及战汗的区别,脱汗见于病情危急之时，而战汗见于急性热病。黄汗见于湿热病征。【教学互动】病案讨论一、【概说】（一）含义：由于阴阳失调，营卫不和，媵理不固而致汗液排泄异常的一类病证。根据汗出的临床表现，可分为自汗、盗汗、脱汗、战汗、黄汗五种。排泄异常：时间、形式、颜色、量白昼汗出，动辄益甚一自汗寐中汗出，醒来自止一盗汗注：自汗、盗汗作为症状，即可单独出现，也可见于其他疾病过程中H（二）沿革1、内经对汗的生理，病理作讨论：汗的生成："阳加阴谓之汗”汗为心源，血汗同源，“夺血者无汗，夺汗者无血二出汗祛邪外出，“解表发汗"预测病情："六阳气绝则阴阳相离,离则族理开，绝汗乃出"。2、朱丹溪："自汗多属阳虚，盗汗多属阴虚”3、张景岳："自汗、盗汗各有阴阳之属”4、王清任：“血瘀出汗"5、临证指南："自汗补气以卫外，盗汗补阴以营内。"（三）与现代医学的联系；甲亢、植物神经功能紊乱、风湿热、结核病、低血糖、虚脱、休克、及传染病各期出现以汗出过多者。注：少数人由于体质因素平时即爱出汗，而无其他症状者，则不属于本范畴。二、【病因病机】1、病后体虚：素体虚弱、病后体虚一肺气不足，表卫失司，或营卫失和，月奏理开泄，汗液外泄。2、情志不调：劳伤心脾，血不养心，心不敛阴情志不舒，肝郁化火，火热迫津耗伤阴精，阴虚火旺，迫津外泄3、嗜食辛辣：嗜食辛辣，湿热偏盛，邪热郁蒸病位:卫表肌肢。与肺、心、肾相关。病机特点：1、肺气不足或营卫失和，致卫外失司，津液外泄。2、阴虚火旺或邪热郁蒸，迫津外泄。病理性质：有虚实之分，虚多实少，虚证自汗一气虚；盗汗阴虚实证肝火或湿热郁蒸虚实相互转化，最终可出现气阴两许虚或阴阳两虚。三、【诊断】1、不因外界环境影响，在头面、颈胸、四肢、全身汗出超出正常者为诊断的主要依据。2、昼日汗出漆漆，动则益甚者为自汗；寐中汗出津津，醒后自止者为盗汗:在外感热病中，全身战栗而汗出为战汗:在病情危重时全身大汗淋漓，汗出如油者为脱汗；汗出色黄，染衣着色者为黄汗。3、予以血沉、抗“O”、血清甲状腺激素和性激素测定、胸部X线、痰培养等检查。四、【鉴别诊断】生理性汗出与病理性汗出生理性出汗：因天气炎热，穿衣过厚，渴饮热汤，劳动奔走，服用发散药物引起的出汗。出汗量一般不会太多，且大多为一时性。汗证：患者表现为全身或局部汗出量多，往往伴有烦热心悸，体倦乏力，消瘦等症状。五、【辨证论治】（一）辨证要点1、辨虚实自汗一多属气虚不固，然实证也或有之。盗汗一多属阴虚内热，然气虚、阳虚、湿热也有。脱汗一多属阳气亏虚，阴不内守，阴极阳竭。黄汗一多属感受外邪，湿热内蕴，为实证。战汗一常发于外感热病，为正邪相争之证以实证为主。2、辨寒热属热一热邪迫津外泄或阴虚火旺，心液被扰而失常。属寒一表里阳气虚衰，津液不固外泄为汗。（二）治疗原则治疗当以虚者补之，脱者固之，实者泄之，热者清之，寒者热之为原则。虚证一益气、温阳、滋阴、养血、调和营卫。实证一清泄里热、清热利湿、化湿和营。虚实夹杂者一当根据证候的虚实主次而适当兼顾。（三）、分型论治自汗1、营卫不和主症：汗出恶风，周身酸楚。兼次症：或微发热，头痛，或失眠，多梦，心悸。舌脉：苔薄白，脉浮或缓。治法：调和营卫。方药：桂枝汤。方解：桂枝一温经解肌；白芍一敛阴和营；生姜、大枣、炙甘草-和中，助调营卫。加减：气虚明显者一黄黄；失眠多梦、心悸者一龙骨、牡蛎。2、肺气虚弱主症：汗出恶风，动则益甚。兼次症：久病体虚，平时不耐风寒，易感，体倦乏力。舌脉：苔薄白，脉细弱。治法：益气固表。方药:玉屏风散。方解：黄在一补气固表；白术一健脾补气；防风一袪风走表而助黄匹固表之力。加减：汗多者一麻黄根、浮小麦、五味子；病久脾胃虚弱者一合用四君子汤。3、心肾亏虚主症：动则心悸汗出，或身寒汗冷。兼次症：胸闷气短，腰膝酸软，面白唇淡，小便频数而色情，夜尿多。舌脉：舌质淡，舌体胖润，有齿印，苔白，脉沉细。治法：益气温阳。方药：共附汤。方解：黄茂一益气固表止汗：附子一温肾益阳。加减：乏力甚者一党参、白术、大枣；四肢厥冷者一桂枝、肉桂。4、热郁于内主症：蒸蒸汗出，或但头汗出，或手足汗出。兼次症：面赤，发热，气粗口渴，口苦，喜冷饮，胸腹胀闷，烦躁不安，大便干结，或见胁肋胀痛，身目发黄，小便短赤。舌脉：舌质红，苔黄厚，脉洪大或滑数。治法：清泄里热。方药：竹叶石膏汤。方解：生石膏、竹叶一清气分热；沙参、麦冬一滋养阴液；白芍一敛阴；甘草一和中。加减：宿食在胃者一枳实导滞丸；便秘、潮热汗出者一增液承气汤；肝胆湿热者一龙胆泻肝汤。盗汗1、心血不足主症：睡则汗出，醒则自止，心悸失眠多梦。兼次症：眩晕健忘，气短神疲，面色不华或萎黄，口唇色淡。舌脉：舌质淡，苔薄，脉虚或细。治法：补血养心。方药：归脾汤。方解：茯神、酸枣仁、龙眼肉、远志一养心安神；当归一养血补血:党参、黄茜、白术、甘草一补脾益气。加减：心悸者一龙骨、琥珀粉；不寐者一柏子仁、合欢皮。2、阴虚火旺主症：寐则汗出，虚烦少寐，五心烦热。兼次症：久咳虚喘，形体消瘦，戳红，午后潮热，女子月经不调，男子梦遗。舌脉：舌质红少津，少苔，脉细数。治法：滋阴降火。方药：当归六黄汤。方解：当归、生地、熟地一滋阴养血；黄苓、黄连一清心肺之火；黄柏一泻相火而坚阴；黄黄一益气固表。加减：骨蒸潮热者一合用青蒿鳖甲汤；阴虚相火妄动者一合用知柏地黄丸。脱汗主症：多在病情危重时，出现大汗淋漓，汗出如油。兼次症：精神疲惫，四肢厥冷，气短息微。舌脉：舌痿少津，脉微欲绝，或脉大无力。治法：益气回阳固脱。方药：参附汤。方解：人参一大补元气，益气固脱:附子一回阳救逆。加减：汗多者一燃龙骨、燃牡蛎。战汗主症：多在急性热病中，突然全身恶寒、战栗，而后汗出。兼次症：发热口渴，躁扰不宁。舌脉：舌质红，苔薄黄，脉细数。治法：扶正祛邪。方药：主要针对原发病进行辨证论治。方解：战栗恶寒而汗出顺利者一一般不需治疗；恶寒战栗而无汗者一人参、生姜煎汤。加减：汗出过多、四肢厥冷者一参附汤、生脉散；战汗之后，汗出不解，里热内结者一增液承气汤。黄汗主症：汗出色黄，染衣着色。兼次症：或有身目黄染，胁肋胀痛，小便短赤，或有发热、口渴不欲饮，或有身体浮肿。舌脉：舌质红，苔黄腻，脉弦滑或滑数。治法：清热利湿。方药：龙胆泻肝汤。方解：龙胆草、黄苓、相子一清泄肝热；泽泻、木通、车前子-清热利湿；柴胡、当归、生地一疏肝滋阴、养血和营；甘草一调和诸药，清热解毒。加减：热势不甚，小便短赤，身体浮肿者一茵陈五苓散；湿热未清而气阴两虚者一清暑益气汤。六、【转归预后】单纯出现的自汗、盗汗，一般预后良好。其他疾病过程中伴见的汗证，需治疗原发病。七、【护理与预防】避风寒，防感冒。及时擦汗，勤换内衣，保持清洁。八、【小结】单纯出现的自汗、盗汗，一般预后良好，经过治疗大多可在短期内好转；若伴见于其他疾病过程中，则病情较重。自汗和盗汗是临床常见的汗证，临床有单独出现的，也有作为其他疾病症状之一而出现，辨证论治时应注意区别。在临证时应掌握不同的汗证及主要病机变化。各类汗证在治疗时除辨证论治外，可酌加麻黄根、浮小麦、五味子、牡蛎等固涩止汗之品。九、【病案】胡某，女，47岁，1963年8月20日初诊。诉近半年来夜寐盗汗甚多，浸湿衣被，伴午后潮热，面部烘热，形瘦乏力，心烦少寐，干咳少痰，在某医院胸透示右肺第二肋间有结核病灶，舌质偏紫红少苔,脉细数。辨证：肺阴不足，阴虚火旺。治疗：养阴清肺，泄火敛汗。处方：南沙参12g天麦冬各9g白芍9g冬桑叶9g青蛤壳15g瓜篓皮12g黑山I卮9g花龙骨12g帽牡蛎24g炙甘草3g浮小麦9g红枣4枚用法：水煎服，日I剂，分2次服。十、【思考题】1、自汗如何与盗汗、脱汗、战汗、黄汗相鉴别？2、试述汗证的病因病机要点。