中医淋证教案讲稿.docx

淋证（3学时）【目的要求】1、了解淋证的发病原理和辨病知识2、掌握淋证的辨证要点及治疗原则，各种淋证的证治及相互联系3、熟悉尿浊的病理，治疗原则及证治【教学重点】淋证的概念。不同淋证的证候特征。淋证病机与证治。【教学难点】淋证的分类，诸淋的关系。淋证的形成与转化机理。淋证证治。【教学互动】1、淋证的治法，古有忌汗、忌补之说，你的看法如何？2、病案讨论【概说】（一）含义：淋证是指肾虚、膀胱湿热引起气化失司，尿道不利，表现为小便频数短涩（淋沥不爽），尿道涩痛，欲出未尽，小腹拘急，或痛引腰腹的一类病症。数，涩、短、痛别名：淋泌、诸淋、五淋一简称淋（二）沿革：1、内经：首载"淋”、"淋浸”、"淋满”等病名，素问六元正纪大论称“淋泌I2、金匮对本病的症状作了论述。将病机责之“热在下焦）3、中脏经首开淋证临床分类的先河。提出了淋有冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种，为淋证临床分类的先河。4、集验方一一北周姚僧坦提"五淋”之名，谓"五淋者，石淋、气淋、膏淋、劳淋、热淋J而济生方"淋之为病，种凡有五，气、血、石、膏、劳是也。"上述两种五淋所指内容差异在于血淋、热淋有无。在临床上，热淋、血淋均属常见，故本篇分为气淋、血淋、热淋、膏淋、石淋、劳淋六种。（三）范围：淋证以尿频、尿急、尿痛和尿意不尽等膀胱激惹症状（尿道刺激征）为突出临床表现，主要见于西医某些泌尿系统的疾病，如感染、结石、肿瘤。具体而言，临床上凡有尿路刺激症状，如急性肾盂肾炎、膀胱炎（热淋）、肾结核（血淋）、泌尿系统结石（石淋）、膀胱癌以及乳糜尿（膏淋）、慢性肾盂肾炎、慢性前列腺炎、前列腺肥大（劳淋）、尿道综合征（气淋）等病证，均可参考本篇内容辨证论治。【病因病机】1、病位：膀胱、肾，涉及肝、牌。2、病理:湿热蕴结下焦，导致膀胱气化不利，病久转虚，每见虚实夹杂证。淋证初起，多属实证。如病证日久，湿热每易耗伤气阴，严重者，气虚及阳，或阴损及阳，而为阴阳两虚或肾阳虚衰，可转为关格【诊断与鉴别诊断】（一）诊断：中医诊断：1、小便频急，淋沥涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为各种淋证的主证。再根据各种淋证的不同临床特征，确定淋证的不同类型。2、病久或反复发作后，多伴低热、腰痛、小腹坠胀、神疲乏力、食欲不振等。3、多见于己婚女性，每因疲劳、情志变化、感受外邪而诱发。4、结合下列实验室检查：西医诊断:1、膀胱炎：1）明显的尿频、尿急、尿痛，尿路刺激症，可有肉眼血尿，全身症状轻微或缺如；2）中段尿离心沉渣WBCN10个/HP；3）中段尿培养，菌落计数2105/ml。具备以上二条者即可确诊。2、急性肾盂肾炎：1）起病急骤，常有发烧及全身不适中毒症状，多伴有腰痛，可伴或不伴有尿路刺激症；2）具备膀胱炎的第二、第三项；3）膀胱冲洗尿菌培养阳性，尿细菌抗体包裹试验阳性，尿B2-微球蛋白增高。（二）鉴别诊断：1、与癖闭：淋证排尿困难尿频而痛，每日尿量不减少。I小便量少无尿痛，但每日排尿量减少，甚至点滴全无，病情较重。医学心悟小便不通：“癖闭与淋证不同，淋则便数而茎痛，癖闭则小便点滴而难通J2、与尿血：血淋小便滴沥而疼痛难忍，多属实证小便出血，尿色红赤，甚则溺出纯血尿血溺时不痛或仅有轻微胀痛、热痛，虚证多见丹溪心法淋“痛者为血淋，不痛者为尿血。”关健在尿痛的有无。3、与尿浊膏淋与尿浊：均有小便混浊，白如米汨的特点，但发病之初，膏淋频数涩痛有堵塞感，尿浊则多无频急，疼痛感。4、不同淋证的鉴别:共证：小便频急，淋漓不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹。1）、热淋：起病多急骤，或伴有发热，小便赤热，漫时灼痛；2）、石淋：以小便排出砂石为主，或尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍。3）、气淋：小腹胀痛较明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽；4）、血淋：溺血而痛；5）、膏淋：淋证而见小便浑浊如米沿水或滑腻如膏脂；6）、劳淋：久淋，小便淋沥不尽，遇劳即发。【辨证论治】（一）辨证要点：1、首辨六淋主证：每种淋证都有不同的病机、临床表现以及相应的发展变化规律，辨别其为何种淋证，就是抓住了辨证的纲领。2、审察证候虚实：1）病程：新病-多实；（膀胱湿热、砂石结聚，气滞不利为主（J）久病一一多虚；（脾虚、肾虚、气阴两虚为主。）临床上实际为虚实夹杂。2）尿痛的轻重：是鉴别虚实的重要依据。临床所见，尿痛的轻重程度往往与湿热的盛衰呈平行关系。高热恶寒时尿痛反不明显，则属例外。总之，病程较短，小便涩痛不利，苔黄舌红，脉实数多为实；病程较长，小便频急，痛涩不甚，苔薄舌淡，脉细软者多虚或虚实夹杂。3、注意标本缓急：正虚为本，邪盛为标；病因为本，证候为标；IFl病为本，新病为标。以劳淋转为热淋为例，从邪与正的关系来看，劳淋正虚为本，热淋邪实为标；从因与证的关系来看，劳淋的脾肾亏虚为本，热淋的临床表现为标。各淋证间的转化：石、膏、血淋可兼见热淋症状；热、石、膏淋可伴见血淋；劳淋因复感外邪、疲劳、情志变化，可见血淋、热淋、气淋（实）证候；诸淋日久，皆可见劳淋、气淋（虚）特征。（二）治疗原则：1、基本原则：实则清利，虚则补益。实证清、通、疏：膀胱湿热为主-清热利湿；清热灼血络为主凉血止血；热毒壅盛通腑泄热；通砂石结聚为主-通淋排石；气滞不利为主-利气疏导。一疏虚证脾虚为主一一健脾益气；肾虚为主一一补虚益肾。2、注意淋证忌汗、补：D淋证忌汗：金匮"淋家不可发汗，发汗必便血J一般淋证发热，多因湿热郁蒸，少阳枢机失和而致。若发汗则愈耗营阴，热伤血络而致动血。若淋家确有外感，仍可使用辛凉解表发汗，但注意不可辛温太过，以免伤阴。2）淋家忌补：丹溪心法淋“最不可用补气之药，气得补而愈胀，血得补而愈涩，热得补而愈盛。''临床所见，对实热证者当忌补，但久病脾肾亏虚，湿热不甚，则又不在此禁例。（三）分型论治：1.热淋主症：小便频急短涩，尿道灼热刺痛，尿色黄赤，小腹拘急胀痛。兼次症：腰痛拒按，或寒热起伏，口苦，呕恶，或大便秘结。舌脉：苔黄或黄腻，脉滑数。治法：清热利湿通淋。方药：八正散。方解：川木通、瞿麦、篇蓄、车前子、滑石一清热利湿，利尿通淋；相子一清泄三焦湿热；大黄一清热泻火;甘草一引药下行。加减：热甚者一金银花、连翘、蒲公英；伴尿血者一地榆、白茅根；尿频急明显，加乌药、沉香一一疏利下焦气机；兼寒热起伏，口苦（湿热郁蒸，邪犯少阳）加小柴胡汤或柴胡18g,黄考、鸭跖草、忍冬藤一一和解清热湿热伤津，舌红，口干者，加生地、知母、白茅根一一清热生津腰痛如灼，加苍术、黄柏、革就、饮仁-清热利湿加味八正散（印会河）原方加柴胡30g,五味子9g,黄柏15g,痛甚者加琥珀末3g（冲服）。马有度使用本方时，加黄苓、柴胡-增强抑菌、解热、抗炎、利尿作用。本科室协定处方：凤锦尿感汤：加金钱草、石苇、银花、车钱草、土茯苓、蒲公英、瞿麦、柴胡、寄生。2.石淋主症：尿中时夹砂石，小便艰涩，或突发一侧腰腹绞痛难忍，尿中带血，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急。兼次症：痛甚而面色苍白，冷汗，或伴恶心呕吐，病久砂石不去或面色少华，少气乏力，或腰酸痛，手足心热。舌脉：舌质红，苔薄黄，或舌质淡边有齿印，苔白腻，或舌质红，少苔，脉弦或带数，或细弱，或细数。治法：清热利湿，排石通淋。方药：石韦散。方解：石韦一清热利湿，通淋排石；冬葵子一滑利通窍；瞿麦、滑石、车前子一利尿通淋清热。加减：腰腹绞痛，加赤白芍、甘草、玄胡-解痉缓急止痛；血尿，加大小蓟、白茅根、藕节清热凉血止血；卢国珍：三金排石汤：金钱草50g,海金沙15g,鸡内金粉12g（冲）、车前子30g、石苇20g,王不留行、大黄各15g,牛膝、甘草各12g,芒硝Iog（冲），琥珀粉5g。主治：肾、输尿管结石。加黄茂、党参、菟丝子、旱莲草、补骨脂、生地一一适用于攻伐太过，或肾气虚弱。3.气淋主症：实证者小便涩痛，淋沥不畅；虚证者尿频，尿有余沥。兼次症：少腹胀满，或少腹坠胀，神疲乏力。舌脉：舌质淡，苔薄，脉沉弦，虚细无力。治法：实证宜利气疏导：虚证宜补中益气。方药：实证用沉香散；虚证用补中益气汤。方解：沉香一行气降气：陈皮一调畅气机；当归、白芍一养血柔肝：石韦、冬葵子、滑石、王不留行一利尿通淋。重用黄茂一补中益气升阳；党参、白术一健脾益气:陈皮一调畅中焦气机；当归一补血活血；升麻、柴胡一加强黄匹升陷之功;甘草一和中。实证加减；少腹胀满，上及于胁者，加川楝子、小茴香、广郁金-疏厥阴之气；小腹胀满难忍，气滞较剧者，加木香、乌药、青皮一开郁破气有刺痛等血瘀证象时，加牛膝、红花、赤芍、益母草-活血化瘀行水；肺气不宣，胸闷腕胀者，加苏叶3克、杏仁10克、荷梗15克、郁金6克。虚证加减:兼血虚肾弱者，用八珍汤加淮牛膝、枸杞、杜仲、川断、菟丝子一益气养血，脾肾双补若淋证过用清利，小便失禁者，用固月孚汤（沈氏尊生桑蝶峭、黄茂、沙莞募藜、山茱萸、当归、茯神、莞蔚子、白芍、升麻、羊月孚）一益气升阳，补肾固涩。董建华：五苓加味汤：茯苓12g,猪苓10g,桂枝5g,泽泻10g,白术10g,革髀12g.车前子10g,陈皮5g,乌药5g,丹皮5g,甘草5g通利膀胱,调理气机。主治气淋（虚实难辨者）。4.血淋（多见于肾结核，泌尿系统肿瘤、结石或泌尿系统感染急性期）主症：实证者小便热涩刺痛，尿色深红或夹有血块，疼痛满急加剧；虚证者尿色淡红，尿痛涩滞不显著，腰膝酸软。兼次症：发热心烦，手足心热，神疲乏力。舌脉：舌尖红，苔黄；舌红少苔。脉滑数；细数治法：实证宜清热通淋，凉血止血；虚证宜滋阴清热，凉血止血。方药：实证用小蓟饮子；虚证用知柏地黄丸。方解：生地一凉血止血，养阴清热；小蓟、藕节、蒲黄一凉血止血化瘀；川木通、桅子、淡竹叶、滑石一清热利尿通淋;当归一养血活血；甘草一缓急止痛。六味地黄丸一滋阴补肾；知母、黄柏一加强滋阴降火。实证加减；若血多夹块，尿痛不利，瘀血内阻者，加虎杖、三七、琥珀粉化瘀通淋止血；阴虚湿热未尽，尿痛甚者一土茯苓、蒲公英、石韦张琪"肾六方”：生地50克、小蓟40克、藕节20克、生蒲黄15克、白茅根50克、通草10克、滑石20克、蛇舌草50克、黄苓15克、侧柏叶20克、甘草10克虚证加减：本方可配加龟板、阿胶、旱莲草、艾叶、黄柏等-滋阴除火，补虚止血。尿血转淡，神疲，劳则加重，苔薄白，舌质淡，脉细，气不摄血者，归脾汤加阿胶，侧柏炭-益气摄血。李丹初：益阴凉血方：制首乌15克、生地20克、女贞子12克、旱莲草12克、小蓟15克、生地榆20克、白茅根15克、丹皮12克、相子12克、黄柏12克、知母10克、泽泻12克、车前草12克5.膏淋主症：实证者小便浑浊如米沿水，置之沉淀如絮状，上有浮油如脂，尿道热涩疼痛:虚证者病久不已，淋出如脂，涩痛不盛，腰膝酸软。兼次症：或夹有凝块，或混有血液；病久日渐消瘦，头昏乏力。舌脉：舌质红，苔黄腻；舌质淡，苔腻，脉濡数；虚弱。治法：实证宜清热利湿，分清泄浊；虚证宜补肾固涩。方药：实证用草就分清饮；虚证用膏淋汤。方解：草解、菖蒲一利湿，分清泌浊；黄柏、车前子一清下焦湿热;白术、茯苓一健脾除湿；莲子心、丹参一清心活血通络。党参、山药一健脾益肾；地黄、白芍一滋肾养阴；突实、帽龙骨、牡蛎一固涩脂液.实证加减：小腹胀，尿涩不畅，加乌药、益智仁、青皮一一疏利膀胱；尿粘腻成条成块者，加海金沙、滑石-清热利湿（二神散）小便有血者，加大小蓟，藕节，白茅根-凉血止血小便黄热而痛甚者，加木通、竹叶-清心泄热脂块堵塞尿道者，加用射干、贝母等，或重用菖蒲、郁金。虚证加减：头昏乏力甚者，加黄英、白术、升麻一补气升清，或合用补中益气汤；若见烦热，口苦，舌红，脉细数者，加知母、黄柏、龟板一滋阴清热；偏于肾阴虚者，配用七味都气丸；血尿者，加阿胶、藕节炭；偏于肾阳虚者，金匮肾气丸配鹿角片，巴戟天等，伴血尿，加炮姜炭，侧柏炭,温阳摄血。拓展知识：张羹梅：清利解毒方：板兰根、大青叶、草河车各18g,车前草20g,六一散1030g,苦参14g,配以大补阴丸滋阴清利，还可选用飞廉、算菜花、黄蜀葵、葵茎心、水蝶蚣等，两周一疗程。乳糜血尿汤千家药方黄注30g,杜仲15g,川断10g,当归10g,川牛膝10g,丹参15g,益母草30g,生蒲黄15g、土茯苓30g,仙鹤草30g固肾益气，活血化瘀。特殊疗效的中草药：养菜花、黄蜀葵、向日葵茎心、地锦草、爵床、石莲子、土茯苓等。6.劳淋主症：小便不甚赤涩，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发。兼次症：病程缠绵，腰膝酸软，神疲乏力，或手足心热，低热。舌脉：舌质淡或红，少苔，脉弱或细数。治法：补肾固涩。方药：无比山药丸。方解：熟地、山茱萸、山药一滋肾养阴；肉庆蓉、巴戟天、菟丝子、杜仲一温肾阳；牛膝一益肾活血；茯苓一淡渗脾湿；泽泻一宣泄肾浊；五味子、赤石脂一收敛固涩。加减：肾阴虚，舌红，苔少，加生熟地、龟板、山萸肉一滋养肾阴；阴虚火旺，面红，烦热，尿黄赤或伴有灼热不适者，用知柏八味丸-滋阴降火；低热者，加青蒿、鳖甲、银柴胡肾阳虚，加附子、肉桂、鹿角片、巴戟天一一温补肾阳面部或下肢轻度浮肿，去帽牡蛎、金樱子、矣实、莲肉等固摄之品，加或仁、茯苓、泽泻渗湿分利。李寿山：益肾通淋汤：山药、茯苓、熟地、山茱萸、肉庆蓉、黄茂、鹿角霜、冬葵子、石苇【其它治法】1、海金沙草、地锦草、或仁、车前草、扁蓄、白茅根、蛇舌草、榆白皮、相子、虎杖、蒲公英、荔枝草、鸭跖草，任选2种，每种3060克，每日一剂，水煎服；或鲜马齿览，或酢浆草一握，捣汁，日三次，治热淋。2、金钱草60g,水煎代茶；或生鸡内金粉，琥珀粉各1.5g,日三次，用于石淋口3、飞廉、葬菜花、糯稻根（加红枣）、芹菜根，水螟蚣，向日葵茎加玉米须，任用2种，每口用3060g,水煎服，日三次，用于膏淋、尿浊。4、菟丝子10g,水煎服，日三次，治劳淋。5、赤芍、槟榔各10g,水煎服，每日三次，适用于气淋。【转归预后】淋证的转归主要是虚实之间的转化。如实证的热淋、血淋、气淋可转化为虚证的劳淋；反之，虚证的劳淋，也可转化为实证的热淋、血淋、气淋。在气淋、血淋、膏淋等淋证本身，这种虚实互相转化的情况与同样存在。其次是某些淋证间的相互转化或同时并见。淋证的预后与类型及病情轻重有关。初起预后较好，易治愈；病久可转为关格等证，预后差。【预防与调摄】1、增强体质，消除各种外邪入侵和湿热内生的因素；2、注意妊娠及产后卫生，防止子淋、产后淋；3、避免不必要的导尿；4、积极治疗消渴等疾病；5、饮食清淡，多饮水。【临证备要】1、在淋证治疗中，不应拘泥于本教材中的一些治法及方药。应博采古今有效之方法。2,热淋主要病理因素是湿热，但在临床，还可见肝经火旺及心火偏盛者，治疗上以八止散为基础方外，还可配合龙胆泻肝汤或导赤散加减用药。3、石淋的治疗，使用利水通淋、排石消坚的中药外，加用行气活血、化瘀软坚中药，疗效更佳。有报导实验研究提示：穿山甲片、王不留行、当归、桃仁等中药具有使结石变脆的药理作用；大黄、川萼、牛膝可增强输尿管蠕动，促进结石排出。因此对于石淋日久不愈者，或石淋兼有瘀象者，可在石苇散的基础上配以理气活血化瘀之品。【病案】D黄某，男，34岁，患乳糜尿一年，稍疲劳或食油脂后即发作，形体消瘦，精神不振，舌苔薄白，脉细软。病由脾虚气陷，脂液下流。拟补中益气：党参12g,淮山12g,当归9g,白术9g,黄黄9g,陈皮6g,升麻5g,柴胡3g,炙甘草3g,共服30余剂，尿浊转清，活动及食油腻亦无影响，小便乙触试验，三次为阴性。2）程某，女，35岁，乳糜尿反复发作二年，先后用滋阴止血，补脾补肾法无效,除乳糜血尿外，兼有腰酸、怕冷、带多色白等症，乃从肾阳不足，固摄无权论治，用温摄止血法，药用鹿角片、人中白、山萸肉、小蓟炭、白术、当归各9g,炮姜5g,淮山、生熟地各12g,服10剂而愈。3.张某，女，32岁，患肾盂肾炎已三月，反复急性发作，并用多种西药抗菌，但仍不断反复发作。症见尿频尿急，尿道热痛，尿出不爽，小便黄混而热臭，大便干结，右腰酸胀疼痛，叩之为甚，舌质红，苔黄腻，脉数。尿常规：蛋白+.脓细胞+，红血球+。中段尿培养：大肠杆菌10万以上/mL诊断：热淋（肾盂肾炎急发），方选八正散加减，生大黄、黄柏、泽泻、生地各10g.瞿麦12g,滑石15g,生甘草3g,知母6g,木通4g,服三剂后，尿频急、灼痛感均已减轻，原方继服15剂，症状消失，尿培养阴性。此后用知柏地黄丸加减调治。【小结】淋证是指小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急，或痛引腰腹等证。淋证的病因以膀胱湿热为主，病位在肾与膀胱，初起多邪实之证，久病则由实转虚，或见虚实夹杂证候。其临床症状有二类：一类是膀胱气化失司引起的证候；一类是各种淋证的特殊症状。前者是诊断淋证的依据，后者是区别不同淋证的特征。淋证一般分热淋、血淋、气淋、石淋、膏淋与劳淋六种。在辨证时要抓住辨明淋证种类，审察证候虚实，注意标本缓急三个要点。【思考题】何谓淋证？淋证如何分类？淋证的病机特点是什么？需要与淋证鉴别的病证有哪些？如何鉴别？试述淋证的病机与证治。附【尿浊】一、含义：尿浊是指小便浑浊，白如沿浆，排尿时无疼痛为主症的一类病症。二、膏淋与尿浊鉴别：均有小便混浊，白如米沿的特点，但发病之初，膏淋频数涩痛有堵塞感，尿浊则多无频急，疼痛感。三、辨证论治湿热内蕴：清热化湿，分清泄浊，第薛分清饮；脾虚气陷：健脾益气，升清固摄，补中益气汤加减；肾元亏虚：肾阴虚，滋阴益肾，左归丸；肾阳虚，温肾固摄，右归丸。