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中国儿童过敏原检测临床应用专家共识重点内容摘要和关键词摘要儿童过敏性疾病发病率呈逐年上升趋势，罹患哮喘、过敏性鼻炎和湿疹等过敏性疾病不仅降低了儿童生活质量，而且增加家庭与社会的经济负担。过敏原检测可以明确致敏变应原，为个体化管理过敏性疾病提供依据。常用的过敏原检测方法包括过敏原皮肤点刺试验和血清特异性IgE检测。不同过敏原检测方法的适应证及其结果判断在儿科临床亟待规范。本共识以儿童过敏原检测相关的临床常见问题为导向，查阅相关文献，经多学科临床专家通过德尔菲投票方法达成共识形成10个临床问题的推荐建议。关键词儿童；过敏原检测；皮肤点刺试验；血清特异性IgE检测；专家共识随着感染性疾病发病率的下降，儿童过敏性疾病发病率呈逐年上升趋势,受到社会公众与医务工作者的广泛关注。世界过敏组织（WAO）参与的一项调查提示亚洲地区学龄前儿童食物过敏患病率为7%1L美国疾病预防控制中心（CDC）数据显示，在017岁儿童中，食物过敏患病率从1997年至1999年的3.4%上升至2009年至2011年的5.1%;皮肤过敏患病率从1997年至1999年的7.4%上升至2009年至2011年的12.5%;在这一时间段内，尽管过敏性鼻炎和哮喘的患病率没有明显上升趋势，但其仍然是儿童最常见的过敏性疾病（2009年至2011年为17.0%）2o中国城市婴幼儿过敏性疾病流行病学调查提示,40.9%的024月龄婴幼儿家长自报孩子曾出现或正表现有过敏性疾病症状，024月龄婴幼儿过敏性疾病总患病率为12.3%3o作为JLM常见慢性疾病,过敏性疾病的诊断除了需要详细询问病史与体格检查，过敏原检测也是重要的客观依据。近年来，不同等级的医院均积极开展儿童过敏原检测，以指导过敏性疾病的临床诊断、治疗与管理。与之同时，必须充分认识到在临床实践过程中，仍存在过敏原检测不规范，结果判读不标准等问题，亟待多学科临床专家共同努力，达成共识予以推广应用，进一步提高儿童过敏原检测的规范化、标准化。本共识由中华医学会儿科学分会呼吸学组哮喘协作组牵头，国家儿童健康与疾病临床医学研究中心（重庆医科大学附属儿童医院）具体组织制订。共识制订计划已在国际实践指南注册平台（http:/guidelines-1.1共识制订工作组共识制订工作组包括专家组和秘书组。共识专家组由来自儿童过敏、呼吸、耳鼻喉、免疫、皮肤、消化、循证医学、急救和护理等31位多学科专家组成,主要负责临床问题遴选、共识意见修订、德尔菲投票达成共识。共识秘书组由4名临床研究人员组成，包括2名儿科呼吸科专业型博士及2名专业型硕士研究生。共识秘书组的主要职责是：(1)调研临床问题；(2)文献复习；(3)起草推荐意见共识表；(4)记录专家共识制订过程；(5)协调共识制订的各种工作。1.2共识制订步骤方法1.2.1确定临床问题共识秘书组通过文献复习初步提出16个临床问题,邮件发送至共识专家组成员，通过评分，优选、增补相关临床问题。秘书组根据专家投票和反馈意见，遴选出10个需要共识的临床问题。1.2.2初拟共识意见共识秘书组通过文献复习和专家咨询，形成推荐意见，制订共识表。由于本共识不是基于系统评价的循证指南，故不作证据质量分级。1.2.3达成共识方法采用两轮德尔菲投票方法，充分采纳专家意见，最后形成推荐意见和推荐等级。参考推荐分级的评估、制订与评价(GRADE)方法5,推荐等级将根据专家投票分为强推荐、弱推荐和无共识3个级别：专家投"非常同意"的票数超过2/3为强推荐；"部分同意"+"非常同意"的票数超过2/3为弱推荐；否则不达成共识。2共识推荐内容2.1儿童过敏原检测安全性保障措施的推荐意见临床问题1如何现场急救过敏原皮肤点刺试验(skinpricktesting,SPT)或过敏原激发试验诱发的严重过敏反应(Anaphylaxis)?共识1推荐对任何年龄儿童在接受SPT或过敏原激发试验发生严重过敏反应时以大腿中部夕M则为注射部位使用肌内注射肾上腺素（1mg/mL）实施急救。采用1mL注射器抽取用药剂量，单次推荐剂量为0.01mg/kg（最大剂量05mg）（强推荐X共识解读尽管SPT是相对安全的临床操作，但其仍有引起严重过敏反应的风险。严重过敏反应通常发生在接触过敏原后数分钟到数小时内，一旦发展为累及2个或以上器官和/或系统、出现危及生命的症候群，严重时可发生过敏性休克，须给予紧急救治6L无论在门诊还是住院部开展SPT,均必须配备急救药品和抢救设施，尤其是肾上腺素（1mg/mL）和ImL注射器等。紧急情况下医务工作者可根据儿童年龄估算体质量计算用药剂量。操作人员应该接受严重过敏反应的症状识别和抢救方法的培训。完成SPT的患儿应该留观20min,确保受检儿童安全7-80肌内注射是初始应用肾上腺素治疗严重过敏反应的首选给药途径，安全且药效快，症状发作后应该立即给药9,病情需要时可在515min后重复给药。相比于皮下注射，更推荐肌内注射，因为后者能更快升高肾上腺素的血浆和组织浓度10L2.2儿童消化道过敏症状或疾病过敏原检测的推荐意见临床问题2是否推荐对食物蛋白诱导的直肠结肠炎（foodprotein-inducedproctocolitis,FPIP）等非IgE介导的食物过敏患儿做过敏原检测?共识2不推荐对仅有直肠结肠炎症状（如便血、腹痛、腹泻）提示为非IgE介导的食物过敏患儿做过敏原检测；推荐对同时存在IgE介导的过敏症状，如皮疹、呕吐、咳喘、鼻炎和结膜炎症状或发生过急性过敏反应的患儿做过敏原检测（强推荐1共识解读FPIP曾被称为"蛋白不耐受"，是婴J脚便血的常见病因，在饮食中排除可疑食物抗原后，症状即可缓解。该病通常发生在出生后几周内，多在婴JLMS后期缓解11FPIP是非IgE诱导的食物过敏，SPT和血清特异性IgE（allergen-specificIgE,sIgE）检测都是针对IgE介导的I型过敏反应，因此不能协助诊断120英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南推荐如果怀疑儿童存在非IgE介导的食物过敏，应尝试回避疑似过敏食物（通常持续26周），然后重新引入13在回避期间，应该注意其他食物的营养替代。临床问题3当儿童同胞或父母有食物过敏史，是否推荐其在摄入相关食物之前做过敏原检测？共识3不推荐对仅同胞或父母有食物过敏史，而没有食物过敏症状的儿童常规筛查食物过敏原；建议加强对父母和看护人食物过敏症状识别和急救知识的宣教（强推荐I共识解读相关研究发现，一旦家中有食物过敏的年长儿童，82%的父母给年幼儿添加辅食时存在焦虑情绪,通常会推迟或避免添加特定食物141一项大样本食物过敏家庭的队列研究发现，只有13.6%的过敏原检测阳性同胞出现过敏症状15,因此无须常规进行过敏原筛查；美国一项研究显示，人群中约有9%花生过敏检测结果为阳性，仅1%的人出现过敏症状16;近年研究亦表明不必要的延迟花生添加，对建立免疫耐受的负面作用大于过敏遗传背景带来的风险17o由于没有临床过敏症状的致敏状态很常见，故不建议临床医师在不考虑有无过敏临床表现的情况下筛查过敏原。2.3儿童皮肤过敏性疾病过敏原检测的推荐意见临床问题4是否推荐对湿疹患儿做过敏原检测？共识4不推荐对湿疹患儿常规做过敏原检测；推荐对持续中度至重度湿疹，常规治疗效果不佳的患儿做过敏原检测（强推荐1共识解读）用医师经常用术语"湿疹"替代"特应性皮炎（特应性湿疹）"。研究发现，大约一半的湿疹患J府在牛奶和鸡蛋过敏，但这些食物并不是引起湿疹的主要原因，将牛奶和鸡蛋从食物中剔除，湿疹并没有明显缓解,因此不常规推荐过敏原检测18大部分儿童湿疹经过润肤保湿等皮肤护理后可以得到缓解和控制，顽固、持续的湿疹可能与食物或环境过敏原有关。一部皮肤科医师制订的循证指南不推荐湿疹患者常规进行SlgE检测，但也提到其可被用于鉴别诊断1903岁前儿童的湿疹与食物过敏相关性大。3岁之后，大部分容易过敏的食物已经被耐受，而尘靖有可能是潜在过敏原。临床问题5是否推荐对尊麻疹患儿做过敏原检测？共识5不推荐对急性尊麻疹和慢性尊麻疹患儿常规进行过敏原检测（强推荐共识解读儿童急性尊麻疹绝大部分情况下在24h内消退，因此不常规推荐过敏原检测。对于存在明确的诱发因素、在接触过敏原后不久出现的尊麻疹，如果有合适的过敏原检测试剂，可以考虑血清SlgE检测，因该检测有可能明确特定的过敏原，对回避过敏原有指导意义201慢性言麻疹指反复出现的急麻疹，几乎每周都有症状，病程超过6周。慢性尊麻疹的病因十分复杂，包括自身免疫因素、物理因素、冷球蛋白因素、慢性感染因素、尊麻疹血管炎等，只有极少部分与过敏有关,因此不推荐行过敏原检测192.4儿童呼吸道过敏性疾病过敏原检测的推荐意见临床问题6是否推荐对过敏性鼻炎或/和哮喘患儿做过敏原检测？共识6(1)推荐基层医院JL科医师或全科医师根据病史、体格检查诊断和治疗过敏性鼻炎或哮喘患儿，1等需要过敏原检测的病例转诊至专科医师处理强推荐*(2)推荐专科医师对过敏性鼻炎或哮喘患儿做过敏原检测(强推荐1共识解读过敏性鼻炎和哮喘是儿童最常见的慢性疾病，需要基层J斗医务工作者参与管理。大部分病例经临床诊断、经验性治疗和回避过敏原,病情可以得到有效控制21o国内分级诊疗制度正在逐步形成，考虑到部分基层医院尚未开展过敏原检测，建议初始评估无需完成过敏原检测。鼓励基层儿科医务工作者将需要做过敏原检测的病例转诊至专科医师处理.对于转诊的过敏性鼻炎或哮喘患儿，建议专科医师完善过敏原检测。一项指南建议对持续性哮喘患者评估过敏原暴露的影响，主要评估常见的室内过敏原,如尘螭、动物皮屑、霉菌和蝉螂22L对于这类患者，过敏原检测有助于教育患者避免接触过敏原，指导医师开展过敏原特异性免疫治疗(allergen-specificimmunotherapy,AIT)230越来越多的研究证明AIT对过敏性疾病有治疗效果。一篇Meta分析评估皮下和舌下AIT的预防效果，发现AIT降低了过敏性鼻炎患者发展为哮喘的短期（2年）风险（RR=0.40,95%CI:0.300.54）24L另外儿童在出生后最初的两个吸入过敏原季节，很少会出现呼吸道过敏，同时这些季节性吸入过敏原的检测在小于1岁时很少为阳性。临床问题7是否推荐对慢性咳嗽患儿做过敏原检测？共识7推荐对临床怀疑与过敏相关的慢性咳嗽患儿做过敏原检测（强推荐共识解读2017年美国胸科医师学会（ACCP）儿童慢性咳嗽指南不推荐常规做过敏原检测，建议根据患儿的临床表现和体征个体化评估是否需要做过敏原检测251当临床怀疑儿童慢性咳嗽与过敏相关时，过敏原检测对诊断和治疗可能有帮助。在儿童慢性咳嗽的常见病因中，咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征等与过敏相关，但儿童慢性咳嗽的临床病因具有复杂性和重叠性，当缺乏特异性诊断依据时，慢性咳嗽被归类为慢性非特异性咳嗽，需要经验性治疗和进一步评估。一项研究表明系统评估过敏状态可能有助于慢性非特异性咳嗽与哮喘的鉴别诊断26L2.5过敏原检测结果解读的推荐意见临床问题8如何解读过敏原检测结果（SPT和SlgE检测）？如何解读SPT阴性和阳性的临床意义？共识8（1）推荐在临床表现的基础上解读检测结果。过敏原检测阳性时提示为致敏状态（sensitization）,但并不等同于罹患过敏性疾病（强推荐）（2）SlgE水平越高或SPT风团平均直径越大与临床过敏性疾病更相关，但与疾病严重程度无关（强推荐I（3）SPT有很高的阴性预测率，故结果阴性时，可以很大程度上排除被测过敏原造成的I型过敏。结果阳性时，提示受检儿童体内有SlgE（致敏状态），但是否为过敏需要结合过敏临床病史解读（强推荐1共识解读血清SlgE可以区分过敏原的组分，可能有额外的诊断价值。SPT或血清SlgE检测均应仅作参考诊断时必须优先考虑临床症狼24如无症状，不能认为过敏。确诊食物过敏的金标准为口服食物激发试验。临床问题9如何基于SPT和血清SlgE检测的不同特点推荐不同的过敏原检测方法？共识9推荐基于不同过敏原检测特点与患JL具体疾病情况决定过敏原检测方式（强推荐%共识解读SPT和血清SlgE检测的特点比较见表1。SPT和血清sigE检测在食物过敏诊断中具有相似的敏感性和特异性27,因此具有相似的诊断价值。血清SlgE检测的优点是不受皮肤疾病（如湿疹）或药物使用（如抗组胺药）的干扰。SPT的优点是在门诊就诊期间就可以快速获得检测结果，不需要静脉穿刺，且成本较低281糖皮质激素是否影响SPT的结果观点不一。一项研究表明口服糖皮质激素对SPT结果的影响很小290但2018年发表的儿童气道过敏性疾病螭特异性免疫治疗专家共识建议停用口服或静脉泼尼松、地塞米松、氢化可的松或皮肤局部用氟替卡松、布地奈德、倍氯米松7d后再行SPT3002.6过敏原检测技术和儿童感受的推荐意见临床问题10如何减轻接受SPT患儿的焦虑，提高患儿舒适度？共识10推荐家长提前准备或由护士提供可分散患儿注意力的玩具、书籍或电子屏幕。推荐对年龄较大的患儿进行耐心解释和安慰，使其充分了解SPT是安全和无痛的操作(强推荐X共识解读尽管SPT疼痛不明显,但大部分儿童对点刺操作具有恐惧L、理。提供分散注意力的玩具等物品有利于缓解儿童焦虑情绪31Je充分和耐心地解释有助于提高儿童过敏原检测的配合度和体验。有研究显示，医学小丑(medicalclowns)可以减轻接受SPT儿童的焦虑320但考虑到地域文化和可行性，本共识并未做相关推荐。3讨论多种过敏原可诱发儿童常见的过敏性疾病，包括哮喘、过敏性鼻炎、湿疹、食物过敏，甚至严重过敏反应。当儿童出现可疑过敏症状时，过敏原检测有助于提示诊断。本共识回答的10个临床问题涵盖了过敏原检测的安全性、检测指征和结果解读等方面。选题方面，本共识首先回答了安全性问题，指导一线医务工作者如何使用肾上腺素抢救在过敏原检测过程中发生严重过敏反应的患儿；共识对儿科常见过敏性疾病开展过敏原检测的指征给出了建议；对过敏性鼻炎和哮喘的管理，充分考虑分级诊疗模式下医疗资源的合理利用，建议重视临床诊断和经验性治疗。在转诊病例和专科医疗环境下，考虑到过敏原检测对患儿管理带来的额外益处，推荐完善过敏原检测。最后，为了减轻待检儿童的恐惧和焦虑，本共识推荐提供能够分散儿童注意力的措施并加以耐心解释，体现了对儿童的人文关怀.需要共识的临床决策性问题通常是有一定争议的问题。从不同学科特点、诊疗模式和医疗保健费用角度出发，过敏原检测带来的利弊不尽相同。首先，本共识工作组具有多学科背景，因此能够全面考虑不同就诊场景，尤其在免疫研究领域，AIT不断被证实具有治疗作用，进一步反映了过敏原检测的重要性33-34其次，通过德尔菲投票的共识方法，充分考虑60余条专家反馈意见，不断修订后最终达成了相对合理的决策建议。最后，关于医疗费用方面，有两项研究结果矛盾，较早发表的意大利研究提示在基层医疗中对患有呼吸道和/或皮肤问题的儿童进行SIgE检测可降低社会整体医疗成本，减少了药物，尤其是糖皮质激素的使用35但在另夕1项研究中，初级保健医U巾可获得的SlgE检测结果只对诊断有影响，对所提供的药物或回避过敏原建议没有影响36o目前研究尚不能从临床证据角度回答儿童过敏原检测的成本效益分析。一项尚未结束的注册研究37试图回答：（1）湿疹患儿的过敏原检测是否可以指导饮食回避？（2）与目前处理儿童湿疹的标准诊疗相比，常规食物过敏原检测的临床（疾病严重程度）和成本效益如何？我们鼓励开展类似临床研究,为将来循证指南制订奠定基fi出。目前国内过敏原检测领域仍存在不少问题。首先缺乏标准化SPT试剂，不同厂家的试剂种类差异较大，国内能够运用到临床的SPT试剂还较少；其次，血清学过敏原检测方法学较多，检测结果质量参差不齐，金标准ImmUrIoCAP系统的试剂成本较高，开展的单位少。在此呼吁政府和医疗企业加速研究创新，为过敏原检测提供更高质量的试剂产品。4优蜘口局限性(1)本共识的优势是制订方法相对严谨、公开、透明，事先经过中英文注册，经过两轮德尔菲投票，整合了多学科专家意见。(2)本共识的局限性是制订时间紧张和人力有限，因此复习文献量有限，所提供的参考文献多为二次文献。在制订过程中仅通过邮件收集专家意见，未组织会议面对面讨论。(3)本共识仅回答了儿童常见过敏原检测方法，未涉及较少开展的食物激发试验、皮肤斑贴试验等过敏原检测。