儿童胸闷变异性哮喘诊断与治疗专家共识（完整版）.docx

儿童胸闷变异性哮喘诊断与治疗专家共识(完整版)摘要胸闷变异性哮喘(chesttightnessvariantasthma,CTVA)是以胸闷为唯一或主要症状的一种新的不典型哮喘，无喘息、气促等典型的哮喘表现,肺部听诊无哮鸣音。儿童CTVA以胸闷、长叹气为常见临床表现，部分临床医师认识不足，容易误诊、漏诊。为提高儿科医师对CTVA的诊断和治疗水平，中华医学会儿科学分会呼吸学组哮喘协作组、中华医学会呼吸病学分会哮喘学组和中国医药教育协会儿科专业委员会组织相关专家参照近年来国内外发表的哮喘诊治指南或共识，结合国内儿童CTVA的诊治经验及研究成果制定本共识，以期为广大儿科医师规范诊治CTVA提供帮助。关键词儿童；不典型哮喘:胸闷变异性哮喘；诊断:专家共识支气管哮喘(简称哮喘)是儿童时期最常见的慢性气道疾病，我国分别在1990年、2000年和2010年进行了3次大规模的抽样调查，结果显示我国014岁城市儿童哮喘的累积患病率分别为1.00%、1.97%、3.02%1-5；其中不典型哮喘中咳嗽变异性哮喘(coughvariantasthma.CVA)约占哮喘人群的10%5o在2015年至2020年全球哮喘网第1阶段调查中，67岁和1314岁儿童的哮喘患病率分别为7.6%和10.5%6；国内上海市2010年流行病学调查显示儿童哮喘患病率为7.57%4,而2021年患病率达13.9%7。近30余年来我国儿童哮喘的患病率明显上升，带来了巨大的疾病负担。虽然我国当前儿科哮喘的诊治水平已取得较大提升,但仍有约30%的城市儿童哮喘未能得到及时诊断，并有20%以上的儿童哮喘未达到良好控制，尤其是不典型哮喘Ello胸闷变异性哮喘(chesttightnessvariantasthma,CTVA)是以胸闷为唯一或主要症状的一种新的不典型哮喘类型，2013年由沈华浩教授团队首次报道8,近10年来CTVA已经逐步被认识，已写入儿童相关的儿童肺功能系列指南(六)：支气管激发试验9及青春期哮喘管理及向成人过渡管理的中国专家建议102部指南及成人哮喘防治指南等5部指南或专家共识11-15；写入包括内科学呼吸病学等教科书16-18o最新儿科医师调查显示，对CTVA的知晓率虽然达77.83%,但CTVA良好控制率仅为32.08%,提示CTVA的规范诊疗仍不足19,加之目前尚无关于儿童CTVA的指南或专家共识，为此中华医学会儿科学分会呼吸学组哮喘协作组、中华医学会呼吸病学分会哮喘学组和中国医药教育协会儿科专业委员会组织国内相关专家，参照近年来国内外最新的研究，结合国内儿童哮喘的临床诊治经验和研究，对儿童CTVA的定义、流行病学、发病机制、临床表现、辅助检查、诊断及鉴别诊断、治疗和转归等问题制定本共识，以期为广大儿科临床医师规范诊治CTVA提供帮助。1、定义CTVA是一种不典型哮喘，以胸闷为唯一或主要症状，病程4周，无喘息、气促，肺部听诊无哮鸣音，存在气道高反应性(airwayhyperresponsiveness,AHR)或/和可逆性呼气气流受限，经抗哮喘治疗有效8,10,20o目前关于诊断儿童CTVA时胸闷症状持续时间尚不统一,儿科学相关专家认为病程时间48周不等21-22。由于CTVA与CVA都是不典型哮喘的类型，具有类似的病理特征，因此参考2006年美国胸科医师学会(AmeriCanCollegeofChestPhysicians,ACCP)指南23及我国儿童慢性咳嗽相关指南24-26定义CVA病程>4周，建议儿童CTVA的胸闷病程>4周。2流行病学与发病现况我国目前尚无儿童CTVA患病率调查研究,仅有一些构成比调查。国内学者研究发现，在儿童胸闷人群中CTVA构成比为9.9%14.0%27-28；>6岁AHR阳性人群CTVA占比达12.44机29；成人CTVA占胸闷比例高达22.4%30,提示儿童发病率可能低于成人。一项评估全国呼吸专科医师和基层医师对不典型哮喘认知的研究发现，呼吸专科医师平均年诊断CTVA19.08例31,我国目前有呼吸专科医师L46万32,据此估算全国呼吸专科医师年诊断CTVA可能达到27.86万例33。以上资料显示临床上CTVA并不少见，应该引起高度重视。3发病机制CTVA发病的确切机制尚不清楚，目前认为与典型哮喘类似，存在AHR和气道炎症34-35t>Shen等8报道了24例CTVA患者从症状发作到诊断的平均病程3.8年，均具有AHR或可逆性气流受限，6例CTVA患者气道活检标本提示存在气道嗜酸性粒细胞浸润。胸闷是一种主观感受，是临床患者常见的主诉之一。对于胸闷的产生机制，Binks等36对哮喘患者发生胸闷的原因进行研究，发现哮喘发作时呼吸肌活动增加并不能导致胸闷，而是由于气道炎症或气道平滑肌痉挛所致;日本学者TanigUChi等37根据胸闷哮喘患者对支气管舒张剂治疗的反应，在其使用支气管舒张剂后呼吸道痉挛缓解，胸闷症状随之消失，说明胸闷是由呼吸道平滑肌痉挛引起；另外小气道阻塞、气流呼出受限时，高残气量亦会影响骨骼肌出现肌张力的改变，也可能导致胸闷症状的发生38-39o喘息的发生需要具备一定的条件，是由于出现气道痉挛、气道炎症等导致管腔口径、弹性变化及呼出气流速变化而产生哮鸣音。儿童CTVA用力肺通气功能研究显示，CTVA患儿通气功能基本正常，提示其气道阻塞不明显;CTVA的气道激发试验结果显示，AHR明显低于典型哮喘患者，与CVA相似40oCTVA存在AHR而听诊无哮鸣音的原因可能与气道痉挛的程度未达到喘息发生的条件有关。儿童胸闷患者中诊断CTVA者尘靖和宠物过敏率及总IgE水平较诊断非CTVA者更高28。ZhU等41研究也表明，CTVA患儿合并鼻炎病史的比例高于健康人群，且大部分患者存在多种吸入性变应原致敏。这些研究提示变应原致敏可能是发展为CTVA的一个重要因素。神经源性疼痛、精神心理因素等也参与了胸闷的发生42；CTVA患者气道存在神经源性炎症，局部释放的P物质与神经肽等介质作用于支配气管与支气管的迷走神经感觉纤维，可能引发胸闷或胸痛等不适症状的发生43；焦虑、抑郁等心理问题，使得交感神经系统释放的儿茶酚胺量增多，导致外周疼痛神经末梢敏感度增高，进而出现胸闷、胸痛43。气道炎症、气道平滑肌痉挛、AHR、过敏因素、神经源性疼痛、精神心理因素等可能是导致胸闷症状原因，这些机制是否共同参与导致CTVA的发生，需要更进一步研究去明确。4临床表现CTVA患儿缺乏哮喘的典型表现，以胸闷为主要或唯一表现。婴幼儿因无法表达，常无主诉，故无特异性表现，可表现为屏气或哭闹；学龄前和部分学龄期患儿因表述能力欠佳，也常无胸闷主诉，多表现为频繁叹气或叹息样呼吸、深呼吸等；学龄期及青春期患儿多表现为胸闷，或有胸前不适或呼吸不畅的感受，可伴深吸气、长叹气及胸痛等表现。若患者存在特应性体质，多数存在共患疾病，如变应性鼻炎、特应性皮炎等；部分可合并抑郁焦虑症等。有共患疾病CTVA患儿可同时具有其存在共患病的临床表现。5辅助检查5.1肺通气功能检测肺通气功能检测是诊断哮喘的重要依据。CTVA大多数患儿肺通气功能基本正常，或仅部分小气道功能指标呈现不同程度的下降40,44-47。肺通气功能在早期可作为初步筛查的手段，肺通气功能正常不能排除诊断。5.2支气管舒张试验如果第1秒用力呼气容积(forcedexpiratoryvolumeinthefirstsecond.FEVl)占预计值70%已提示明显的气流受限或呼吸道阻塞，应行支气管舒张试验，阳性结果支持CTVA诊断。部分患儿即使FEVl正常但存在小气道通气功能障碍者，可尝试进行支气管舒张试验48。舒张试验阴性不能排除CTVA,必须结合患儿的临床特点及其他辅助检查综合判断。5.3支气管激发试验对于肺通气功能正常患儿，支气管激发试验是确诊CTVA的重要手段。CTVA的AHR可能介于典型哮喘和正常人群之间，与CVA类似40-41。在有条件的情况下，推荐对CTVA患儿进行支气管激发试验。5.4呼气峰流速(Peakexpiratoryflow,PEF)变异率对于缺乏支气管激发试验等肺功能检查的基层医疗单位或患儿的家庭自我监测，可采用简易峰流速仪测定PEF,其操作简单、费用低，患儿易于接受。PEF日间变异率213%有助于明确诊断1,5.5气道炎症检测CTVA患者存在嗜酸性粒细胞性气道炎症8,可通过诱导痰嗜酸性粒细胞计数或呼出气一氧化氮(fractionalexhalednitricoxide,FeNO)水平等无创检查方法进行评估。5.5.1诱导痰嗜酸性粒细胞计数学龄期儿童可进行诱导痰检查操作。诱导痰嗜酸性粒细胞水平可以反映哮喘严重程度和气道炎症类型，可用于辅助诊断和指导治疗。5.5.2FeNO检测FeNo水平反映气道的嗜酸性粒细胞炎症程度。在胸闷患者中CTVA人群的FeNO水平高于对照人群,但明显低于哮喘患者49-50；部分学者研究FeN0>13.5ppb以上，诊断CTVA的灵敏度和特异度较高30,46o但FeN0<20ppb提示气道炎症水平较低51。根据以上研究结果,仅根据FeNO难以区分不典型哮喘与健康儿童，不推荐单独根据FeNO检测来诊断CTVA,可用于评价气道炎症类型、严重程度和对吸入性糖皮质激素(inhaledcorticosteroids,ICS)治疗的反应性。5.6过敏状态评估变应原致敏是发展为哮喘的主要危险因素。对于儿童CTVA早期过敏也是主要危险因素。儿童CTVA研究显示，83%的患儿存在过敏原检测阳性，且吸入过敏原阳性高达58.3%41。因此对于疑似CTVA的患儿，推荐进行变应原检测，以了解患儿的过敏状态，协助CTVA的诊断和治疗。过敏原检测阴性不能排除CTVA诊断。5.7胸部影像学评估CTVA患儿胸部影像学检查一般无异常发现。但对于存在反复胸闷伴有其他合并症状，或怀疑CTVA以外其他疾病,如气道异物、胸廓畸形或慢性感染（如结核）以及具有其他有影像学检查指征者应进行影像学检测。5.8其他检查根据鉴别诊断需求，可行包括24h食管PH检测、心电图，心脏彩超等检查及心理评估。6诊断及鉴别诊断6.1诊断儿童CTVA主要根据临床表现结合患儿具有的可逆性气流受限和AHR,并排除可能引起胸闷的其他疾病进行诊断。没有条件检查或不配合检查者也可以进行诊断性治疗，如果治疗后症状缓解，停药后症状反复,支持CTVA诊断。儿童CTVA的诊断标准：（1）胸闷或同时伴有长叹气为唯一或主要的临床表现，持续时间4周；（2）胸闷发作时肺部听诊无哮鸣音；（3）胸部X线无器质性改变；（4）支气管激发试验阳性，支气管舒张试验阳性，PEF日变异率（连续2周）13%,应至少符合1项；（5）排除心血管系统、消化系统及精神心理等因素引起的胸闷；（6）抗哮喘治疗有效。6.2鉴别诊断6.2.1心脏疾病心脏相关疾病能引起胸闷，如心肌炎、心肌病、心律失常、心功能不全等，除具有胸闷表现外还应具有相应的心脏疾病表现,通过临床症状和相应检查可以鉴别。在儿童胸闷大约95%为良性症状，并非由心脏原因引起42-43,52,与成人有较大区别。但因以胸闷为表现的心脏疾病可能导致严重后果，需注意早期鉴别。6.2.2胃食管反流病和/或咽喉反流患者有胃食管反流或咽喉反流时，可出现胸闷，伴有明显反酸、胸骨后烧灼感及暧气等典型反流症状53,年长儿可进行胃食管反流评分54,24h食管PH检测或食管腔内阻抗测定可明确诊断，抗反流治疗有效。6.2.3精神心理因素在个体出现焦虑、恐惧等心理障碍时，高度的精神压力可出现胸闷的躯体表现形式。诊断胸闷由精神心理因素引起时，首先要排除由器质性疾病引起。成人CTVA患者中焦虑很常见55。6.2.4其他少见原因包括声带功能障碍、过度换气综合征及肺间质性疾病等导致的胸闷。在鉴别过程中，详细病史采集及体格检查是鉴别的重要依据。7治疗和转归CTVA与典型哮喘具有相同的病理基础，包括气道炎症和AHR,故两者的治疗原则一致，遵循儿童哮喘阶梯治疗原则，包括缓解治疗和抗炎治疗，但抗炎治疗是基础。ICS/吸入型长效B2受体激动剂(long-acting32agonist,LABA)联合制剂目前是6岁以上CTVA患儿的一线治疗，6岁以下患儿可以单用ICS或白三烯受体调节剂；12岁以上儿童治疗参考成人CTVA指南56。疗程推荐为8周以上。7.1共患病CTVA的共患病治疗按照儿童支气管哮喘共患病诊治专家共识57推荐进行治疗。7.2精神心理因素如果患儿出现情绪不稳、紧张恐惧、焦虑抑郁或有其他心理障碍时，需要积极予以心理干预及心理行为治疗。治疗方法主要包括心理危机干预、认知行为治疗、催眠疗法，必要时可考虑使用抗焦虑或抗抑郁药物等57。7.3健康教育CTVA的管理和教育参考典型哮喘的管理模式，同样是一个长期且持续的过程。通过有效的防治教育和管理，建立良好的医患关系，可以实现CTVA的良好控制。7.4转归成人一项为期1年的多中心研究显示55,经ICS/LABA治疗52周，多数CTVA患者胸闷症状明显改善，胸闷症状评分较治疗前有明显下降，其中胸闷症状评分较高的患者对治疗的反应更好。关于儿童CTVA尚缺乏转归资料。8展望胸闷是一种主观感受，器质性疾病和精神心理因素都可以引起。CTVA是以胸闷为主要或唯一症状的新的不典型哮喘,其疾病负担并不低，容易误诊,加之其流行病学、发病机制、精准的诊治和转归仍不完全明确，故仍需多中心、大样本的临床及基础研究，明确其患病率、发病机制、诊断标准、辅助检查的合理使用、治疗方案及预后。因目前儿童CTVA研究资料有限，本共识可能存在一些不足，希望临床医师继续积累经验和进行科学研究，在未来修订时制定出更适用于我国儿童的循证指南，推进和规范儿童CTVA的防治。参考文献1中华儿科杂志编辑委员会,中华医学会儿科学分会呼吸学组,中国医师协会儿科医肺分会儿童呼吸专业委员会.儿童支气管哮喘规范化诊治建议(2020年版)J.中华儿科杂志,2020,58(9):708717.DOI:10.3760/l121402020060400578.TheEditorialBoard,ChineseJournalofPedi<trics:theSUbSPeCiHllyGroupoRespiratoryDiSeHSes,theSocietyofPediatrics,ChineseMediculAssociation;theChiIdrenzsRespiratoryProfessionHlCommittee,theSocietyofPediatricsofChineSeMedicalDoctorAssociation.Recommendationsfordiagnosisandmarmgemenlofbronchialhs1hmainchiIdren(2020)J.ChinJPediatr,2020,58(9):708-717.DOl:10.3760l12140-20200604-578.2全国儿科哮喘协作组.全国90万014岁儿直中支气管哮喘想病情况调杳J中华结核和呼吸杂志，1993116(Z1):64-68.POI:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.1993.Zl.143.NationalPediatricAsthmaColltibpraliveGroup.AnationwidesurreyontheprevalenceoasthuHmong0-14yearoldpopulationinChina(I988-1990)j.ChinJTubercRespirDis,1993,16(Z1):64-68.DOI:10.3760ca.j.issn.100I-0939.1993.Zl.143.3全国儿童哮喘防治协作组,陈再历,陈自智，等.中国城区儿童哮喘患病率调杳J中华儿科杂志，2003,41(2):123-127.)01:10.3760/oih.工issn.0578-1310.2003.02.116.NationalCo<erationGrouponChiIcihoodAsthma,ChenZL,ChenYZ,etal.nationwidesurveyinChinnonprevalenceofasth三inurbanchildrenj.ChinJPediHtr12003,41(2):123127.DOI:10.3760/cmn.j.issn.0578-1310.2003.02.116.4全国儿科哮喘协作姐,中国疾病预防控制中心环境与健康相关产品安全所.第三次中国城市儿童哮喘流行病学调杳J.中华儿科杂志,2013,51(10):729-735.D01:10.3760c三a.j.issn.05781310.2013.10.003.TheNationalCperaliveGrouponChildh<>dAsthiBH;InstituteofEnvironmenlHlHealthandRelHIedProductSafety,ChineseCenterforDiseaseControlandPrevention.ThirdnationwidesurveyofchiIdhoodItsthniHinurbanareasofChinaj.ChinJPediatr,2013,51(10):729-735.DOI:10.3760cu.j.issn.0578-1310.2013.10.003.5沙利,邵明军,刘传合,等.2010年与2000年中国城市儿童支气管哮喘患病率比较J.中华结核和呼吸杂志，2015,38(9):664-668.DOI:10.3760/cmw.j.issn.1001-0939.2015.09.009.ShaL,ShHtiMJ,LiuCH,elal.Theprevalenceofasthmainchildren:acomparisonbetweentheyearo2010Hnd2000inurbanChinaj.ChinJTubercRespirDis,2015,38(9):664-668.DOI:10.3760三lj.issn.1001-0939.2015.09.009.6Garclw-M<rcosL,ASherMI1PearCeN.elal.Theburdenofaslhma,huyfeverandeczemtinchildrenin25countries：GANPhaSe1studyj.EurRespirJ,2022,60(3):2102866.DOI:10.1183/13993003.028662021.7李荣,陈仪婷,吕佳骏,等,上海市学龄儿童过敏性疾病流行现状及相关因素分析J.中国学校卫±,2021.42(8):12511256,1260.001:10.16835/ki.10009817.2021.08.030.1.iR,ChenYT,LyuJJ,elal.PrevalenceOfallergicdiseasesHndasswialedfactorsturningschoolagedChiIdreninShanghaij.ChinJSchHealth,2021,42(8):1251-1256,1260.DOI:10.16835/ki.10009817.2021.08.030.8ShenK.HuaW,fangP,elHLAnewphenotypeofaslhmu:CheSItightnessastheSOIepresentihrniFestationJ.AnnAllergyAsth11kiInimunol,2013,111(3):226227.DOI:10.1016j.anai.2013.06.016.9中华医学会儿科学分会呼吸学组肺功能协作组，中华实用儿科临床杂志编辑委员会.儿童肺功能系列指南(六)：支气管激发试验J,中华实用儿科临床杂志,2017,32(4):263-269.D01:10,3760/cma.j.issn.2095128X.2017.04.007.PulmonaryFunctionGroup,ResairatoryBranChofChinesePedialricSocietyofChineseMediCalAssociationiEditorialBoardofChineseJQUrnUlofAppliedClinicalPediatrics.SeriesGuidelinesforPedialriCPulmonaryfunction(P«rtVrI):BronchialProvocationTeSlj.ChinJAPPlClinPediatr12017,32(4):263-269.1X)1:10.3760/cma.j.issn.2095428X,2017.04.007.10中国医菊教育协会儿科专业委员会,中华医学会儿科学分会呼吸学组哮喘协作组,中国医师协会呼吸医帅分会儿科呼吸工作委员会,等.甘春期哮喘管理及向成人过渡管理的中国专家建议J中华实用儿科临床杂志,2023,38(2):93103.DOI:10.3760/l01070-20221122-01316.ChinaMediCineEducationAssociationCcxnmiIleeonPedialricsiCooperativeGroupOfAsthma,theSubspevialtyGroupQfRespiratory,theSocietyofPediatrics,ChineseMedicalAssociationiChineseMedicalDoctorAssociationCommitteeonRespirologyPediatrics,etal.ChineseexpertsHdViCeonadolescentaslhmaIitinagementandtransitionalCareofadolescentswithasthmaj.ChinJpplClinPediair,2023,38(2):93103.DOI：10.3760c*!01070-20221122-01316.11中国中西医结合学会呼吸柄专业委员会.支气管哮喘中西医结合诊疗中国专家共识J中国中西医结合杂忐，2023,43(1):12-20.DOIs10.7661j.cjim.20221019.212.RespiratoryDiseaseProfeSSiOnHICommitteeoftheChineseAssoci<tionofIntegratineMedicine.ChineseConsensusontheInlegraLedDiHgnosisHndTreulnienLofBronchiHlAsthmawithTraditionalChineseandWesternMedicineJ-ChinJIntegrTraditWestMed12023,43(1):1220.DOI:10.7661j.cjim.20221019.212.12中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组肺功能检查指南(第三部分)一一组织胺和乙酰甲胆碱支气管激发试验J.中华结核和呼吸杂志,2014,37(8):566-571.DOI:10.3760MLj.issn.1001-0939.2014.08.003.TheSubspeciHltyGroupofPulnonaryFunction,TheSocietyofReSPir。IOgy,ChineseMediCHlAssociation.GuidelinesforPulmonaryFunctionExaininatio(Parl3)HisttunineHndwIhacholinebronchialprovocationtestj.ChinJTubercRespirDis,2014,37(8):566-571.DOI:10.3760/cna.j.issn.1001-0939.2014.08.003.13中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南(2016年版)J中华结核和呼吸杂志,2016,39:675-697.D01:10.3760cuuj.issn.100I-0939.2016.09.7.Asthmagr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