儿童系统性红斑狼疮临床诊断与治疗专家共识重点内容.docx

儿童系统性红斑狼疮临床诊断与治疗专家共识重点内容摘要儿童系统性红斑狼疮(childhoodsystemiclupuserythematosuszcSLE)是一种侵犯多系统和多脏器的自身免疫性疾病，临床表现多样，首发症状各异。其诊断结合美国风湿病学会(ACRX欧洲抗风湿病联盟(EULAR)及系统性红斑狼疮国际合作临床组织(SLICC)分类标准进行，CSLE治疗的药物包括激素、免疫抑制剂及生物制剂。CSLE更易出现肾脏、血液及神经系统受累病程凶险,为进一步统一对CSLE的认识规范CSLE的诊治，改善中国CSLE患儿的预后，中华医学会JiM学分会风湿病学组等学术组织牵头制定儿童系统性红斑狼疮临床诊断与治疗专家共识(2022版),以飨读者。关键词系统性红斑狼疮；儿童；诊断；治疗儿童系统性红斑狼疮(childhoodsystemiclupuserythematosus,cSLE)是一种侵犯多系统和多脏器的自身免疫性疾病，患儿体内存在以抗核抗体(ANA)为代表的多种自身抗体。中国SLE的患病率为30/10万70/10万1(CSLE占总SLE病例数的10%20%ZCSLE占儿童风湿病的15%25%2J0与成年期发病的患者相比，儿童更易出现肾脏、血液及神经系统受累，CSLE病情更为凶险，具有更高的疾病活动性和药物负担，脏器损伤更严重，重要脏器，如肾脏、心血管和神经精神疾病的发病率更高，导致与疾病相关的致残和致死率更高，带来非常沉重的家庭和社会负担3-61近年来，美国，欧洲及加拿大等在国际上有重要影响力的组织和机构都制定了CSLE的诊疗及管理指南或共识7-8近期我国也有关于CSLE的指南出台9,对于规范CSLE管理的临床实践有一定推动作用。但也存在以下问题：根据中国SLE研究协作组的队列研究显示，我国成人SLE患者的表现与国外并不相同，CSLE的临床特点也有一定的种族差异5-6,照搬国外指南有可能与我国国情不符；国内现有的CSLE指南并没有国内CSLE的循证研究基础，推荐的意见多参考国外文献，且基本遵循成人指南的诊疗建议，不能很好地指导J用临床实践。为此，中华医学会儿科学分会风湿病学组等学术组织基于国内外最新研究证据，结合我国CSLE的临床实践情况制定了儿童系统性红斑狼疮临床诊断与治疗专家共识（2022版）（简称本共识I1、流行病学和发病机制近年来大量研究表明，CSLE发病机制是遗传、免疫调节、种族和环境因素相互作用的结果。在儿童年龄组，发病高峰在1214岁之间，该病的男女比例在各年龄组内各不相同。在学龄前儿童SLE（<6岁）中，男女比例相等（1：11在学龄期儿童和青春期前后，男女比例为1：45,女性更多见；在青春期后，男女比例为1：910,呈典型分布10o遗传因素在狼疮发病中起重要作用，同卵双生的CSLE风险较异卵双生者高10倍。CSLE患儿的兄弟姐妹患病风险较健康人群高820倍11O近年来报道发现早发型狼疮（5岁之前起病）患儿在CSLE中的比例为3.9%-5.0%,这类患儿与单基因突变关系密切，推动了对狼疮机制的进一步认识。已知SLE的单基因突变可包括以下4类突变12:（1）补体因子；（2）参与核酸内源性代谢的酶细胞外脱氧核糖核酸酶（DNase）;（3）直接参与干扰素（IFN）I型途径的蛋白;（4）参与调节B和T淋巴细胞自我耐受的因子,已发现的基因有TREX1、DNASE1L3、SAMHD1、RNASEH2ABC.ADAR1、IFIH1、RGl5、ACP5、TMEM173xPRKCD、RAG2等，目前已描述了100多个多基因、多因子SLE易感位点和30多个引起单基因型SLE和SLE样表型的基因13,基因分析评估单基因狼疮（全外显子组或全基因组测序）对于提高对遗传基础的认识，增加新药靶标和生物标志物开发的选择非常重要，单基因狼疮的发现为未来探讨狼疮的发病机制及靶向治疗提供了新的思路。2、临床表现CSLE的临床特点为多系统、多器官损害，临床表现多样，首发症状各异。少数病例呈急性起病，大部分患儿为亚急性起病，与成人相比，CSLE的临床表现有自己的特点（图1）11,14-1502.1全身症状绝大多数患儿有非特异性表现，包括发热，可表现为不同热型，其他常见表现有食欲不振、乏力、淋巴结大和体质量下降11/412.2皮肤黏膜症状70%的患儿可见皮肤症状。50%的病例可见典型的蝶形红斑，其他皮肤表现有红色斑疹、丘疹、急性丹毒样或大疱样皮疹、糜烂、结痂和出血性紫瘢等。可见于全身各部位，手掌、足底和指趾末端也可有红斑。口腔黏膜、牙龈、硬腭、软腭可出现红斑和溃疡，类似溃疡也可出现于鼻黏膜。可出现非瘢痕性脱发、雷诺现象，指（趾）坏疽等。患儿常有日光过敏，暴晒后皮疹加重或出现新皮疹。约4.0%的患儿可出现孤立的盘状狼疮，约07%的患儿仅出现狼疮样脂膜炎，这类患儿大部分会发展为cSLE,约10%20%的儿童病例在整个病程中不出现皮疹16-19e2.3肌肉骨骼症状约70%80%的病例有关节症状。表现为关节炎或关节痛。关节炎定义为关节肿胀并伴有疼痛和/或活动受限。50%的病例起病时有关节炎，可见于腕、肘、肩、膝、踝及手指关节。可为游走性或持续性，但很少引起关节破坏和畸形。部分患儿可出现肌肉疼痛和肌炎20tt2.4心脏症状心包、心肌、心内膜均可受累。其中以心包炎为多见，患儿可出现胸痛，一般积液量不多，严重者可有大量心包积液。约10%的病例出现心肌炎，轻者仅见心电图异常，表现为异位搏动及各种传导阻滞,重症出现心脏扩大和心力衰竭。心内膜炎常与心包炎同时存在1902.5肾脏症状儿童临床出现肾脏受累者约占50%80%,其中约22%病例发展为肾功能不全。狼疮肾脏损害多发生在肾外症状出现的同时或于起病2年内，少数患儿狼疮性肾炎（LN）的症状可出现于肾外症状之前。临床表现可为无症状性蛋白尿和/或血尿、肾炎综合征、肾病综合征，甚至急进性肾小球肾炎。病变持续和复发还可导致慢性肾功能不全，甚至肾衰竭。患儿可出现尿量异常（少尿或夜尿增多1血尿、泡沫尿、水肿及高血压等表现。多数患儿可有镜下血尿。LN-旦出现持续的氮质血症、血肌好（SCr）88.7mol/L（发病2个月内），内生肌酉于清除率（CCr）明显下降，大量蛋白尿、红细胞管型和蜡样管型或有持续性高血压舒张压>12kPa（90mmHg,1mmHg=0.133kPa）,>4个月,均提示肾脏损害严重，预后不良21-22ILN是引起CSLE死亡的主要原因之一。诊断LN的金标准为肾活检.肾脏病理对LN的诊断、活动性评估、治疗选择及预后判断有重要意义。在排除直立性蛋白尿后，推荐初诊怀疑肾脏受累，特别是持续性蛋白尿21.0g/24h（或蛋白尿0.5g/24h伴有血尿和/或管型尿）和/或不明原因的肾小球滤过率（GFR）下降时，均推荐进行肾活检231对难治LN（活动性LN接受初始免疫抑制治疗后肾损害加重，或诱导缓解治疗6个月无效RLN复发并怀疑肾脏病理类型发生转换或为确定肾病变是否活动时，应考虑重复肾活检24Je肾活检应由有经验的肾脏病理医师进行判读，根据国际肾脏病学会/肾脏病理学会（ISN/RPS）2003对LN的病理分型25见表12602018年ISN/RPS对LN病理分型和美国国立卫生研究院（NIH）肾组织活动性/慢性化评分系统作了部分修订，直接用活动，由三数（AI）和慢性指数（CI）来表示病理活动性27OLN的病理表现还可为狼疮足细胞病或狼疮血栓性微血管病（TMAl狼疮足细胞病以足细胞足突广泛融合为特征，伴或不伴系膜细胞或基质增生，除肾小球系膜区免疫复合物沉积外，内皮下和上皮侧均无免疫复合物。狼疮TMA是指狼疮患儿出现微血管病性溶血性贫血，血小板减少或不同程度的肾功能损害；或有肾脏病理证实的血栓性微血管病变。狼疮TMA可累及肾间质小动脉（入球动脉、小叶间动脉）和肾小球28s由于尚未发布新修订病变和分型的可重复性及临床意义的验证结果，故本共识推荐ISN/RPS2003分型仍是金标准,并采纳2018年肾组织活动性/慢性化评分修订意见。建议增加狼疮足细胞病和狼疮TMA两个特殊病理类型。2.6神经和精神症状神经精神损害是本病的严重表现之一,又称神经精神性狼疮NPSLE）建议在CSLE中也使用NPSLE的美国风湿病学会（ACR）命名法和病理来定义，发生率约为20%50%290NPSLE需要全面的、多学科评估来排除感染、恶性肿瘤及其他情况，并考虑神经系统表现的类型和时间，是否存在神经系统疾病以外的疾病活动情况，全身症状、神经影像学和脑脊液检杳异常，抗磷脂抗体（aPL）阳性等来评估病情。NPSLE的血清学诊断上徽困难，相关抗体中，抗神经元抗体、抗淋巴细胞毒抗体、抗神经丝抗体及抗核糖体P蛋白抗体、抗N-甲基D-门冬氨酸受体（NMDAR）抗体、抗水通道蛋白4（AQP4）抗体等在临床诊断中有一定价值，也是狼疮区别于其他疾病的依据。2.7消化系统受累40%60%的SLE患儿可出现消化道受累，8%10%的患儿有临床确认的胃肠道表现。患儿可有腹痛、腹泻、恶心、呕吐等。剧烈腹痛须与急腹症相鉴别。严重腹痛患儿需警惕自身免疫性胰腺炎、肠系膜血管炎33Jo少数患儿可发生蛋白丢失性肠病、胆囊炎和肠炎制3402.8肺部及胸膜受累30%50%的CSLE患儿有呼吸系统异常，30%35%的SLE患儿出现胸膜炎最为常见，胸腔积液可为单侧或双侧，一般为少量至中等量。胸痛是最常见的主诉症状，临床及亚临床肺胸膜病变是常见的表现35o急性肺出血和肺高压是最严重的狼疮相关肺部病变，发生率分别5%和2%。急性狼疮肺炎的表现为急性发热、呼吸困难、咳嗽及胸疼，X线可见双肺弥漫性斑状浸润。但诊断狼疮肺炎时必须与其他肺部感染相鉴别。部分患儿可出现间质性炎，罕见的表现还包括肺血栓栓塞性疾病36.2.9血液系统受累SLE儿童中血液系统异常较常见，包括釜血、白细胞减少、淋巴细胞减少和血小板减少。50%75%的SLE患儿存在釜血，病因包括Coombs阳性自身免疫性溶血性黄血和慢性病引起的益血37白细胞计数下降主要是由于淋巴细胞绝对计数下降，血小板减少的患病率介于10%-50%,可为CSLE的首发表现，对于以血液系统表现，如特发性血小板减少性紫瘢(ITP)或以Even,s综合征起病的患儿37,需注意早期SLE的可能。血栓性血小板减少性紫瘢(TTP)是一种不常见，但可危及生命的急性并发症38,患儿可出现血小板减少、溶血性釜血、肾功能不全等，外周血可见破碎红细胞等。2.10内分泌系统受累可出现甲状腺功能异常、糖代谢异常、生长迟缓、性发育延迟等表现。2.11眼部症状可出现巩膜炎、虹膜炎、视网膜血管炎和出血。眼底检查可见棉絮状斑(cottonwoolspotX2.12并发症2.12.1感染感染是SLE患儿最常见的并发症，感染可能由病毒、细菌或机会性微生物引起，应用激素及免疫抑制剂的患儿尤其需注意曲霉菌及卡氏肺抱子虫感染39o2.12.2TMA是指以各种原因引起的微血管血栓形成为病理基础，以血小板减少、微血管病性溶血性贫血和器官功能障碍为特征。狼疮TMA的发病机制不明，可能与SLE的aPL、血管性血友病因子裂解酶(ADAMTS13)的抗体或抑制物导致ADAMTS13酶活性缺乏(类似于TTP)或补体调节蛋白功能异常等因素有关。外周血破碎红细胞检测，ADAMTS13活性及抗体和肾脏病理有助于诊断382.12.3抗磷脂综合征(antiphospholipidsyndrome,APS)是一种以反复血管性血栓事件、复发性自然流产、血4赧减少等为主要临床表现，伴有aPL持续中度或高度阳性的自身免疫性疾病。儿童患者可继发于CSLE,临床表现复杂多样，最突出表现为血管性血栓形成40o患儿体内存在狼疮抗凝集物(lupusanticoagulant,LA)和/或aPL中度或高度阳性。最常检测到的aPL亚群为LA、抗心磷脂抗体(anticarlipinantibody,ACL)及02糖蛋白1(2glycoprotein1,2GP1X儿童抗磷脂综合征常表现为体内高凝(易血栓)，体外低凝(活化部分凝血活酶时间延长%2.12.4巨噬细胞活化综合征(MAS)MAS是由于广泛性、急性血管炎所致，急剧发生的CSLE并发症。以高热为特征，伴有多器官受累症状(严重NPSLE症状，肝、脾肿大，全身极度衰竭)，肾功能进行性下降，高血压，出现狼疮肺炎或肺出血的临床表现，检查可见全血细胞减少、凝血功能障碍、肝酶、铁蛋白和三酰甘油升高41LMAS的发生率为1%9%420骨髓检查发现巨噬细胞吞噬血细胞现象具有提示意义。3、实验室检查本共识推荐CSLE常用的实验室检查4、CSLE的诊断SLE分类标准主要是在成人SLE中制定的，目的是确定一个相对同质的患者人群，以纳入临床试验。1997年ACR标准为最普遍应用的分类标准,另一个分类标准为系统性红斑狼疮国际合作临床组织（SLlCC）分类标准，基于ACR标准制定并于2012年发表43,欧洲儿科风湿病学的单一枢纽和接入点（SinglehubandaccesspointforpediatricrheumatologyinEurope,SHARE）推荐SLICC标准可用于儿童狼疮的诊疗中7;第三个为2019年欧洲抗风湿病联盟（ELAR）/ACR分类标准（表5）,要求ANA阳性作为基本入组标准，根据各种项目进行加权，医师根据临床或实验室特征，判断SLE的相对可能性（相对于其他疾病），总分NIO分归为SLE44s2012年SLICC标准的敏感性更高，1997年ACR标准的特异性更高45-471Fonseca等46提出EULAR/ACR-2019标准的替代分界点用于CSLE,该分界点N13分具有更高的特异性、阳性预测值和分界点准确性。以成人为中心的标准敏感性和特异性有限，本共识推荐在CSLE的诊断中需联合应用3种标准进行诊断，以免漏诊。推荐有如下临床表现需注意单基因狼疮：儿童早期发病（5岁），父母有血缘关系，一级亲属有自身免疫性疾病家族史1305、狼疮的疾病活动度评估提示疾病活动的症状可为皮疹加重、关节肿痛和大量脱发。实验室指标可为红细胞沉降率加快、白细胞和/或血小板减少、溶血性贫血（血红蛋白下降、网织红细胞增高及Coombs试验阳性）和补体降低，抗双链DNA抗体阳性。而ANA、抗Smith抗体、抗U1小核糖体蛋白（RNP）抗体、抗干燥综合征A抗原（SS-A）抗体、抗干燥综合征B抗原（SS-B）抗体只是SLE的诊断指标，而不是观察疾病活动度和疗效判断的指标48疾病活动性可定义为基础炎症性疾病过程的可逆表现。疾病活动性增加，更常被称为疾病发作，定义为至少1个器官系统中"可测量的SLE疾病活动恶化"，导致新增或临床体征加重，可能与新的或恶化的SLE症状相关；根据症状的严重程度,可能需要强化治疗。而疾病损伤是指疾病活动或SLE治疗引起的不可逆的组织和器官改变490评分包括系统性红斑狼疮评分才旨数systemiclupuserythematosusdiseaseactivityindex（SLEDAI）（表6）和SLICC/ACR损伤指数（SDI）50oSDI的儿科版本也可用于CSLE的临床实践,包括2个额外的领域：生长障碍和继发性性征延迟（表7）7,50o每年应使用标准化损伤参数进行累积损伤评估。本共识建议应用所有CSLE患JlJ在临床实践中应定期评估疾病活动参数，使用2种标准化验证的疾病活动指标之一SLEDAI2000或儿科英国狼疮评估小组（BILAG）指数2004（pBILAG-2004）评估儿童狼疮的病情活动度，每年应使用SDI（主要使用儿童SDI）对儿童SLE疾病活动度及疾病损伤进行评分.低疾病活动状态（LLDAS）的定义为:SLEDAI2000评分4,主要器官无任疾病活动，与以往疾病评估相比无新的疾病活动特征，SLEDAI医师全球评估得分41；泼尼松剂量W7.5mg/d,免疫抑制剂和生物制剂应用量为标准维持剂量51Jo6、CSLE的治疗CSLE的治疗强调达标治疗理念，须考虑3方面目标:(1)控制患儿临床症状，提高患儿生活质量；(2)减少疾病活动造成的脏器损害；(3)降低复发率和远期死亡率。本共识推荐以达到疾病完全缓解，或应以全部器官的低疾病活动度为治疗目标。并最大限度地减少并发症和药物毒性，最终提高生存率。CSLE的管理需要一个多学科和多专业的团队，由一名J屏斗风湿病专家协调所有J用亚专科对患儿进行支持7,511治疗中需根据患儿临床特点、疾病活动度和严重程度以及并发症，联合开展CSLE的个体化治疗。6.1一般治疗急性期应卧床休息，加强营养，避免日光暴晒；缓解期应逐步恢复日常活动及学习，但避免过度劳累；积极防治感染、诱发因素，治疗中还需注意与儿童生长和发育有关的特殊问题以及疾病和治疗对儿童心理带来的不良影响。6.2药物治疗6.2.1抗疟药物抗疟药物是治疗CSLE患儿的免疫治疗方案的基础用药,与糖皮质激素联用可减少激素的剂量及SDI评分。推荐所有CSLE患儿需加用羟氯喋(HCQ)治疗52,剂量为5mg(kgd),可1次或分2次服用，用药12个月疗效达到高峰。视网膜病变是HCQ最重要的不良反应。在开始HCQ的第1年进行基线眼科检查，每0.5年到1年进行1次眼科筛查，包括色觉和视野以及眼底检查。6.2.2糖皮质激素糖皮质激素是治疗SLE的主要药物。因其强大的抗炎作用，能较快地控制一般症状，较小剂量即可以看到疗效。激素减量初期每次可减510mg,以后为2.55.0mg,待病情稳定后以最小剂量长期维持，大多数患儿的每日泼尼松剂量减少至5mg甚至更低。在长期用药过程中应注意激素的不良反应，如严重细菌感染、肺结核扩散、霉菌感染、病毒感染或混合感染。激素剂量7.5mg/d与CSLE患儿白内障、骨质疏松性骨折和心血管损伤相关。此外，糖皮质激素可能对最终身高和青春期延迟有一定影响53-55L随着生物制剂的应用，部分患儿可达到停用激素的目标。推荐对于增生性LN的激素减量可参考2021年儿童狼疮及LN患儿激素减停国际共识5416.2.3免疫抑制剂常用药物有环磷酰胺、霉酚酸酯、钙调磷酸酶抑制剂(他克莫司、环泡素)和甲氨蝶吟等，治疗狼疮常用免疫抑制剂的用法及适应证推荐6.2.4免疫球蛋白静脉滴注大剂量丙种(免疫)球蛋白主要用于重症SLE；常规剂量的激素和/或免疫抑制剂治疗无效；作为联合治疗的一部分；并发严重感染；顽固性血小板减少的长期治疗。方法为400mg(kgd),连用25d以后酌情每月1次或1g?(kgd),1d内静脉滴注1,6316.3靶向性生物制剂I6.3.1贝利尤单抗(Belimumab)贝利尤单抗是B淋巴细胞刺激因子(BLys)的特异性抑制剂，能与可溶性BLys结合，阻止其与B淋巴细胞表面受体结合，从而抑制B淋巴细胞存活增殖并分化成产生免疫球蛋白的浆细胞。推荐用法为静脉滴注贝利尤单抗（10mg/kg,前3次每2周给药1次，随后每4周给药1次），可降低严重复发风险和激素用量，提高临床缓解率,延缓器官损伤。活动期患者尽早加用贝利尤单抗可能会改善预后。根据PLUTo研究（一项应用贝利尤单抗治疗儿童狼疮的随机、双盲、安慰剂试验）结果64,该药物在儿童狼疮的长期治疗中安全有效。本共识推荐用于5岁及以上接受标准治疗，但仍有高疾病活动的活动性自身抗体阳性SLE患儿651贝利尤单抗作为In型、IV型LN诱导期常规治疗28;在常规治疗基础上加用贝利尤单抗可提高LN诱导缓解的成功率，减少复发，延缓肾功能恶化2406.3.2利妥昔单抗IRitUXimab）利妥昔单抗是一种人鼠嵌合的抗CD20单克隆抗体，可用于肾脏、血液及神经系统受累者66,也可用于重度或难治性SLE患儿的治疗521静脉滴注利妥昔单掘每周375mgm2,连续24周为1个疗程）可提高临床缓解率,常见不良反应包括输液反应和感染等。利妥昔单抗可用于难治性I11/IV型或V型LN,NPSLE及灾难性APS患儿28f51对存在脏器受累的难治性SLE或对标准免疫抑制治疗不耐受或有禁忌的患儿，可尝试应用利妥昔单抗。应用中监测B淋巴细胞数量及功能，以避免严重感染的发生。6.3.3泰它西普（TelitaCiCePt）泰它西普是中国自主研制的新T弋SLE双靶点生物制剂，被国家药监局批准上市，成为全球首个拥有SLE适应证的"双靶点"生物制剂，是一种Blys（BAFF）和APRIL的双靶点靶向抑制剂670适用于在常规治疗上仍有高疾病活动性、自身免疫抗体阳性的SLE患者。泰它西普在成人患者的用法为皮下注射，每周1次，每次2支（80mg/支1在儿童患者中的有效性和安全性还有待于进一步研究明确,尚无适应证。6.4其他治疗包括血浆置换68及免疫吸附治疗等。造血干细胞移植（HSCT）691免疫吸附应仅用于经系统内科治疗无效、高球蛋白血症、高滴度抗体等难治性患者1,57,59血浆置换可用于重症狼疮及狼疮合并TMA患者68.HSCT不应作为SLE的治疗常规，但对部分难治性SLE患儿也是一种可能的治疗选择69Je6.5不同重要脏器受累的治疗6.5.1LN的治疗对于工型和II型LN,小剂量泼尼松和抗疟药是一线治疗，需根据肾外症状情况应用缓解病情抗风湿病药物。对于In型和IV型LN,诱导治疗推荐霉酚酸酯或静脉注射环磷酰胺联合糖皮质激素，或他克莫司联合霉酚酸酯和激素或贝利尤单抗联合环磷酰胺/霉酚酸酯和激素，而维持治疗推荐用霉酚酸酯或硫嘤噤吟，对于使用霉酚酸酯或环磷酰胺治疗过的无效/复发及持续性肾病范围蛋白尿等难治性LN患儿，以他克莫司为基础的多靶点疗法可有效改善肾脏缓解情况，降低SLE疾病活动指数28L对于单纯膜性LN（V型），建议霉酚酸酯联合低剂量口服泼尼松诱导治疗，霉酚酸酯或硫嘤噤吟可作为维持治疗用药。常规治疗揄出上加用贝利尤单抗可提高LN诱导缓解的成功率，减少复发29,60,700本共识推荐LN的治疗路径，见图2。对于无条件开展肾穿刺的患儿，推荐根据蛋白尿严重程度及GFR情况（包括血清肌酊、年龄、身高、性别），选择诱导缓解治疗方案7006.5.2NPSLE的治疗治疗分为2个方面,（1）对症治疗：纠正高血压和代谢紊乱，抗癫痫发作；视情况而应用抗焦虑，抗抑郁，情绪稳定药或抗精神病治疗。（2）对CSLE的治疗，应根据病因为弥漫性炎症综合征或局灶性（局限性）血栓栓塞过程进行治疗71L参照EULAR及SHARE对NPSLE治疗的指南7,72,本共识推荐的治疗路径6.5.3狼疮血液系统受累血液系统受累患儿根据受累的程度选用激素及免疫抑制剂治疗，必要时可加用生物制剂治疗7,73本共识推荐治疗路径6.5.4狼疮TMA治疗如果肾功能进行性减退，或严重肾功能不全需肾脏替代治疗，除传统大剂量甲泼尼龙静脉冲击和免疫抑制治疗外，应联合血浆置换或双重血浆置换（DFPP）治疗。血清aPL阳性,或伴有APS者，应使用抗凝剂和HCQ70,73-7406.5.5MAS的治疗需要大剂量甲泼尼龙冲击治疗，并通过针对受累脏器的对症治疗和支持治疗，以帮助患儿度过危象。后续的治疗可按照重型SLE的原则，继续诱导缓解和维持巩固。6.6治疗效果的评估SLE的治疗中应贯穿达标治疗的理念75,因此评估治疗的效果非常重要，疾病缓解或低疾病活动度是最理想的目标之一。儿童风湿病国际试验组织（PediatricRheumatologyInternationalTrialsOrganizationlPRINTO）及ACR已制定并验证了一套标准，来检测cSLE的治疗临床反应76,包括基于问卷的评估，由医师、患儿及患儿父母就患儿的疾病活动度、健康状态和生存质量进行评价以及采用全面疾病活动度指数（结合病史、检查和实验室检查数据）77o评价标准包括PRINTO/ACR50:2个核心反应变量的任意一个至少改善50%,且伴不超过1项指标有30%以上的恶化。PRINTO/ACR30:3个核心反应变量至少改善30%,且伴不超过1项指标有30%以上的恶化。SLE应答指数（SRI）4,指治疗后SLEDAI基线评分较治疗前下降A4。2019年ACR提出了儿童期红斑狼疮改善指数（CHILI）,作为衡量CSLE治疗反应的工具，重点关注临床相关改善（CRIcSLE）,有助于对cSLE患J屏口青少年的治疗反应程度进行分类78Doris缓解的定义是CSLEDAi=O,医师总体评分（physicianglobalassessment,PGA）<0.5以及泼尼松剂量5mg/d790本共识推荐上述评估方法可以应用于我国狼疮患儿的疗效评估.6.7CSLE的健康监测和慢病管理健康监测是SLE慢病管理组织用来为患儿提供高质量医疗服务的工具800国际上对CSLE患儿护理的共识建议包括9个质量指标：诊断性检查、心血管风险、生活方式教育、LN管理、骨骼健康监测、眼科检查、从JL科医疗向成人临床转诊的过渡、药物管理和免疫接种81,本共识建议较大的三级儿童风湿病中心尽早开展CSLE慢病管理相关工作，对患儿管理内容推荐，见表10。CSLE的诊疗路径推荐综上所述，本共识对CSLE的临床特点及诊治在检索国内外文献基础上进行了专家共识推荐，由于CSLE高质量的研究较少,部分推荐仍参照成人指南进行外推，一旦出现新的证据，将定期更新这些建议，以期进一步规范国内CSLE的诊断、治疗，改善中国CSLE患儿的预后。