内科脑梗死护理教学查房.docx

脑梗死护理教学查房查房内容：脑梗死患者偏瘫后的康复训练查房形式：三级查房查房地点：病房、示教室参加人员：护士长、责任护士小许、护师小秦、护师小严、护师小苏、护师小凤、护师小鲁、护师小洪、护士小璐、护士小丁、护士小金、护士小张、护士小邓、护士小柳、护士小齐、护士小柯、护士小强、护士小巴、护士小陆、护士小甘、护士小白、护士小乔、护士小华、实习护士小姚、实习护士小唐护士长：今天我们结合45床病例就脑梗死进行专题的护理教学查房。脑梗死（CerebralinfarCtion,Cl）是指由于各种原因所致局部脑组织血液供应中断而造成该部位脑组织缺血、缺氧进而软化坏死。常见血液供应障碍的原因有血管病变、血液成分的改变及血流动力学异常等。一些全身性疾病如高血压、糖尿病等可加速或加重脑动脉粥样硬化，亦与脑梗死的发生密切相关。80%的脑梗死发生于颈内动脉，20%发生于椎-基底动脉系统。脑梗死占全部脑卒中的80%,致残率和复发率较高，严重危害中老年人的生命与健康。首先，请责任护士汇报患者病情。责任护士小许：李先生，55岁，因"言语不清，左侧肢体活动不利Id”入院，诊断“脑梗死”.既往史：有高血压病史10年，有高脂血症、糖尿病病史,未规律服药。家族史：父亲死于脑梗死，母亲健在，有一儿子有高血压病史3年。查体：体温36.8°C,脉搏78min,呼吸20min,血压160/9OmmHg,听诊患者双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心脏无杂音，肝脾未触及，肠鸣音减慢。神经科查体：神志清楚，情绪焦虑，感觉性失语，双眼球向右凝视，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧肌张力增高，左上肢肌力0级，左下肢肌力1级，右侧肢体肌力正常，左侧深浅感觉减退，左侧巴宾斯基（BabinSki）征（十）。辅助检查:头颅CT示右侧额撅顶叶大面积脑梗死。实验室检查：白细胞5.5X10°/L.中性粒细胞70%；血钾3.34mmolL氯95mmolL,钠135mmolL°入院后给予治疗为脱水降颅压：静脉滴注20%甘露醇、七叶皂昔、甘油果糖；活血化瘀：舒血宁；保护胃黏膜：奥美拉0坐（洛赛克）；能量合剂：增加营养；化痰：氨漠索（沐舒坦）；改善脑代谢：甲氯氛酯（脑瑞苏）；自由基清除剂：依达拉奉；口服药：苯磺酸氨氯地平（络活喜）降血压，阿托伐他汀（立普妥）降血脂。患者今为入院第5天，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm,对光反应灵敏，血压150/7OmmHg,体温37.（TC,脉搏80/min,生命体征平稳，左上肢近端肌力1级、远端肌力O级，左下肢肌力2级。护士长：根据责任护士的病情汇报，谁来分析一下目前患者存在或潜在哪些护理问题？护师小秦：1.我认为患者现在存在的护理问题有躯体移动障碍；生活自理缺陷；焦虑；语言沟通障碍；卫生知识缺乏。2.潜在的护理问题有有误吸的危险；有发生感染的危险；有发生压疮的可能；有发生肢体麻痹或畸形的危险。护士长：我同意你的分析，今天我们主要针对患者现存的护理问题一一躯体移动障碍进行护理查房。谁来分析一下，有哪些证据支持患者存在“躯体移动障碍"?护师小严：患者入院主诉"言语不清、左侧肢体活动不利1天"，神经系统查体：左侧肌张力增高，左上肢肌力0级，左下肢肌力1级；右侧肢体肌力正常；左侧深、浅感觉减退，左侧巴宾斯基征（十），以及头颅CT示“右侧额歇顶叶大面积脑梗死”。北美护理诊断协会对"躯体移动障碍”的定义是一个综合性的护理诊断，是指个体独立地有目的地移动身体或肢体的能力受限。根据患者移动障碍的部位和程度，“躯体移动障碍”可细化为"行走障碍”、“借助轮椅活动障碍"、“转移能力障碍"和“床上活动障碍:该患者的入院主诉及神经系统查体均提示患者存在多方面的躯体移动障碍。护士长：小严护师分析得很好，那么引起脑卒中患者“躯体移动障碍"的常见原因有哪些呢？护师小苏：此患者为脑梗死（缺血性脑卒中）后偏瘫、偏身感觉障碍引起的躯体移动障碍。脑梗死病损部位常见大脑皮质、皮质下白质、内囊、脑干和脊髓。右侧大脑半球通过运动中枢管理左侧肢体运动，左侧大脑半球通过运动神经管理着右侧肢体运动。任何一侧发生病变，都会导致对侧偏瘫。两侧大脑半球最易发生病变的部位是内囊，主要由一个叫豆纹动脉的小血管供应血液，而豆纹动脉是从大脑中动脉垂直分出的，管径小，压力大，受血流冲击时，容易破裂出血。内囊区神经纤维排列很紧密，上行和下行纤维都从此处穿过，一旦受损，便产生对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，即所谓"三偏征”。此患者是“右侧额撅顶叶大面积脑梗死"，引起左侧肢体的运动功能障碍。实习同学小姚：刚才我听了老师的分析，已初步了解了脑梗死引起偏瘫的原因。那么，临床上偏瘫是如何进行程度划分的？护士小璐：偏瘫是指同侧上下肢的瘫痪，为一侧锥体束损害所致，并常伴有锥体外系损害。偏瘫可分为轻瘫、不完全性瘫痪和全瘫。轻瘫：表现为肌力减弱，肌力在45级，一般不影响日常生活；不完全性瘫痪：较轻瘫重，范围较大，肌力24级；全瘫：肌力O1级，瘫痪肢体完全不能活动。此患者“左侧肌张力增高，左上肢肌力0级，左下肢肌力1级，右侧肢体肌力正常”，是左侧肢体完全性瘫痪。护士长：前面责任护士在汇报病情及护士小璐介绍偏瘫程度时都提到“肌力”这一名词，我想请一个同学解答一下，何谓肌力？临床是怎么分级的？实习护士小唐：肌力是指肌肉收缩的力量，是人的机体或机体的某一部分肌肉工作（收缩或舒张）时克服内外阻力的能力。临床将肌力分为6级O级：完全没有肌肉的收缩；I级：肌肉有主动收缩力，但不能带动关节的活动；11级：可以带动关节水平活动，但不能对抗重力；HI级：有关节的活动，且可抵抗重力；IV级：有关节的活动，且可抵抗阻力和重力；V级：正常肌力。护士小金：当锥体系受到损伤时即可发生随意运动的障碍，即瘫痪。锥体系分为上运动神经元和下运动神经元，下运动神经元是直接和骨骼肌相连接的那一部分，而上运动神经元是支配下运动神经元的。脑卒中引起的偏瘫其运动功能障碍的本质是由于上运动神经元受损，急性期（发病6h至2周）随意运动丧失或部分丧失，呈弛缓性瘫痪。弛缓性瘫痪与痉挛性瘫痪的区别见表2-3。表2-3痉挛性瘫痪与弛缓性瘫痪的区别临床特点痉挛性瘫痪（上运动神经元瘫痪）池缓性瘫痪（下运动神经元瘫痪）瘫痪分布范围较广，偏瘫、单瘫、截瘫和四肢摊多局限（肌群为主），或为四肢瘫（如Guil-Iain-Barrd综合征肌张力增高，呈痉挛性瘫痪减低，呈弛缓性疵痪反射腱反射亢进，浅反射消失腱反射减弱或消失，浅反射消失病理反射(+)肌萎缩无，可见轻度失用性萎缩显著，早期出现肌束震SS无可有皮肤营养障碍多数无常有肌电图神经传导速度正常，无失神经电位神经传导速度减低，有失神经电位肌肉活检正常后期呈失用性肌萎缩失神经改变护士长：大家已了解到，脑卒中引起的偏瘫其运动功能障碍的本质是由于上运动神经元受损，使运动系统失去高位中枢的控制，从而使原始的、被抑制的、皮质以下中枢的运动反射释放，可有哪些表现？责任护士小许：主要表现为随意运动丧失或部分丧失：急性期呈弛缓性瘫痪。痉挛：这是上运动神经元损害的特征表现，常见脑卒中后13周内出现，并逐渐加剧达高峰，随着病程的发展而逐渐消退。若痉挛严重而持续存在，则运动功能恢复的可能性较小，并可引起关节挛缩畸形而进一步加重功能障碍。异常运动模式：脑卒中后伴随着随意运动的恢夏而出现一些原始运动模式，如联合反应和共同运动，影响动作的准确、协调及效率。目前，此患者没有出现痉挛及异常运动模式。护士长：我们请责任护士来讲一下什么是“联合反应”及"共同运动"？责任护师小许：所谓"联合反应"（associatedreaction）是指若用力使身体的一部分肌肉收缩时，可诱发其他部位的肌肉收缩。如偏瘫时，即使患侧完全不能产生随意运动，但当健侧肢体肌肉用力收缩，其影响也可波及对侧而引起患侧肢体肌肉的收缩。联合反应的不利影响有：引起偏瘫侧痉挛的普遍增强，导致偏瘫姿态的强化，在美观和心理上不为患者接受；患肢联合反应的固定痉挛模式使各种功能活动更加困难，如手臂屈曲痉挛明显，洗患手或穿衣非常困难：联合反应妨碍患肢的平衡反应，使患者不能维持平衡；患臂持续性屈曲痉挛不能解除，就有发生挛缩的危险，妨碍运动的恢复。"共同运动"（synergymovement）是偏瘫患者在期望完成某项活动时所引发的一种随意运动，这种随意运动表现为刻板的、原始的运动模式。“共同运动"都伴有肌张力的异常。如偏瘫患者抬上臂时，出现完全的屈肌共同运动模式，形成所谓的“手挎篮子"的姿势；反之，偏瘫的下肢会产生伸肌共同运动模式，形成所谓的“脚画圈”的姿势，最终导致严重的痉挛甚至挛缩畸形。因此，共同运动是形成典型的偏瘫姿势的重要原因之一。护士长：脑梗死引起的躯体移动障碍可严重降低患者的生活质量，甚至使患者丧失自理能力，加重了家庭和社会的负担。因此，应尽早介入脑卒中后的康复训练。下面请小张护士介绍一下什么是脑卒中康复，康复训练的目的是什么？护士小张：脑卒中的康复是指采取一切措施预防残疾的发生和减轻残疾的影响，以便使脑卒中患者重返正常的社会生活中。康复不仅是指训练患者去适应周围环境，而且也指调整其周围的环境和社会条件以利于他们的重返社会。脑卒中后几天或几个月内，许多患者的神经系统症状可有部分恢复或完全恢复。因此，临床应尽早给予规范而系统的康复训练，其目的有：预防残疾的发生和改善运动、语言交流、认知以及其他受损的功能（身体水平上）；尽可能地恢复患者的日常生活活动能力（活动水平上）；使患者在精神心理和社会上再适应，以恢复其自立能力、社会活动能力和人际关系，提高患者的生存质量，即脑卒中有关的生活质量（参与水平上M护士长：确实如小张护士介绍的，脑卒中后康复训练有促进受损功能恢复的作用。那么，有谁介绍一下康复训练促进受损功能恢复的机制是什么？护士小邓：脑卒中后功能恢复机制是区域性脑功能重组，这是建立在脑的高度可塑性理论基础上的，脑的可塑性能通过不断的学习与训练得到强化和巩固。脑卒中患者在中枢神经系统受损后，由于大脑皮质抑制功能丧失，引起躯体运动功能障碍，患者由于不良的姿势和动作刺激传入异常感觉。康复训练通过各种重复多次感觉外周刺激，可促进功能性神经通路形成，巩固新建突触或新启用突触的效率，诱发适当的运动应答，刺激受损机体重新获得丧失的功能。按卧、坐、站、行走等人类正常个体发育顺序，利用正常感觉反馈输入，采用促进技术，诱发关节深、浅感受器的信息传入，诱发患侧肢体正常的运动反应，采用自发性姿势反射和平衡反应来调节肌张力，采用抑制技术减少不对称性姿势及联带运动，输入正常运动模式,使患者重新体验和学习正常运动感觉。运用运动再学习方法，重新训练缺失的功能，先学习基本的姿势与运动功能组合，然后逐渐转变为日常生活活动动作，从而促进功能恢复。护士长：脑卒中患者康复训练是否成功，与开始康复训练的时间密切相关，那么，脑梗死后偏瘫的康复最佳时机是什么？护士小柳：以往的传统观点认为脑梗死后被动运动应在患者意识清楚后开始,这种观点是十分有害的。因为大部分脑梗死患者在发病后几天都存在不同程度的意识障碍，在这期间可明显增加患者“失用综合征”的发生，如压疮、深静脉血栓、双腿肌肉萎缩、各关节挛缩及畸形等。因此，脑梗死后只要不影响抢救，生命体征平稳，康复训练应当与医学处理同步开始，即使意识障碍，如被动运动一一早期的床上活动，可预防和治疗并发症，防止长期卧床造成的生理功能减退，促进患者争取康复的欲望，为顺利进行恢复期康复治疗打下基础。护士长：我们都认识到了康复训练对脑卒中受损功能恢复的重要性，那么，急性脑卒中的早期康复训练应注意哪些适应证及禁忌证？护师小凤:早期康复训练的适应证:脑卒中患者病情稳定（包括基础疾病、原发神经病学疾病和其他并发症情况），是能否进行正规化康复的首要条件，病情不稳定的患者，临床治疗是第一位的，应暂缓进行康复治疗；有一定认知功能可以完成学习活动；有一定的交流能力，可以和治疗师完成交流性活动；有维持主动性康复治疗活动最基本的体力。康复治疗需要患者具有一定的体力，根据患者能够参与活动的时间，将患者的体力分为三类：每日不少于3h的体力活动；13h活动；不足Ih活动。基本体力是指患者能够进入康复治疗阶段所具有的最少体力，即在辅助下保持坐位不少于lh。具有以上特点的患者经过系统康复治疗，预计可以达到康复治疗的目的。目前，此患者生命体征平稳，已于入院当日实施了规范的康复训练。早期康复训练的禁忌证:病情过于严重或者在进行性加重中，如深度昏迷、颅内压过高、严重的精神障碍、血压过高、神经病学症状仍在进行发展中等；伴有严重的并发症，如严重的感染（吸入性肺炎等）、糖尿病酮症、急性心肌梗死等；严重的系统性并发症，如失代偿性心功能不全、心绞痛、急性肾功能不全、活动性风湿病、严重的精神病等。护士长：大家都知道，临床上影响脑卒中偏瘫恢复与预后的因素有很多，我们请护士小齐来给大家介绍一下。护士小齐：年龄：在没有祛除伴发疾病和累积疾病的影响的情况下，老年患者的康复治疗效果不如较年轻的患者；性别：男性患者的功能改善要比女性好，脑卒中1年后，住护理之家的女性患者是男性患者的6.3倍；并发症：可延迟治疗性锻炼的开始时间、限制接受治疗性锻炼方案、限制功能性的技巧行为、延长和增加住院时间、日常活动的独立水平下降、需要额外的医学观察和处理;脑卒中的部位和范围：左侧半球的损伤常常伴有交流方面的障碍，而右侧半球的损伤常常伴有视空间方面的障碍；脑卒中的严重程度，即运动功能的残损程度影响脑卒中的预后。护士长：针对患者目前情况，我们实施的康复训练主要有哪些呢？护士小柯：目前患者为卧床阶段，康复训练的方法有下列几项。1被动运动是指全靠外力来帮助完成的运动，可帮助保持肌肉和软组织的弹性，从而保持关节活动度完整、预防关节粘连和挛缩的形成。方法有肢体关节被动活动：患者本人健侧肢体带动患侧肢体做功能训练，或者由护士或家属给予被动训练，以患者不感到疲劳为度，切不可过度训练造成组织的二次损伤；床上良肢体位摆放及定时变换体位；推拿、按摩、针灸等。仰卧位：头部、肩胛下、骨盆下垫高23cm,使肩胛和骨盆前伸并防止肩胛回缩和靓关节外旋健侧卧位：健侧肢体处于下方的侧卧位，胸前放枕头支撑患者上肢，肩屈80°100o,屈肘90°2.主动运动是指患者依靠自身的能力完成的运动，其目的是通过运动恢复肌力、增加关节的活动范围、改善肢体和肌肉。常用方法有Bobath握手：对肩关节有效活动，抑制上肢屈肌痉挛；桥式运动：提高骨盆对下肢的控制能力;坐位练习；患侧扶持行走训练等。护士长:我们在给患者实施康复训练时，正确掌握患者康复训练的持续时间、强度及频度是十分重要的，请护士小丁解答一下护士小丁：脑卒中患者康复运动持续时间每次一般为2030min。时间长短与运动强度成反比，运动强度越低，需要的时间越长。运动产生的效应与运动强度和运动持续时间的乘积有关。在运动的第1周应进行中等强度运动2030min,运动2周后出现运动反应且无并发症时，运动时间可从每次20min逐渐增加到45mino对于全身状况较差的脑卒中患者应进行低强度长时间的运动。此患者已经于入院当日进行功能训练，目前患者无论是上肢还是下肢功能都有不同的进展,下肢比上肢功能恢复快些，患者看到了康复的希望，非常主动配合康复训练。运动频度通常每天23次。研究证实，康复运动训练频度对脑卒中患者提高心血管效率和改善患者的运动功能均是十分重要的。护士长：根据患者目前康复训练的进程，有谁补充一下在下一阶段我们还要关注患者哪方面的训练？责任护士小许：在此患者的康复训练过程中，我们还要重视其日常生活活动能力的训练，这是脑卒中康复中非常重要的内容之一，有运动功能障碍的患者能够重新建立生活信心，积极投入康复治疗，往往就是从获得最简单地生活能力开始的。而且，日常生活活动能力的水平也是决定患者康复程度及回归社会的重要因素，因此，医护人员必须引起足够的重视。基本的生活活动即自理活动，包括各种移动（翻身、坐起、转移）、进食、梳洗、穿衣、洗澡以及上厕所等，是每一个人保持健康所必需的基本活动，其恢复以发育顺序排列，即进食首先恢复，而上厕所是最后恢复的项目。日常生活活动的训练方法有下列几种。1.从轮椅到床上的移动首先将轮椅放在患者健侧，靠近床边，在与床边成30。-45o的斜前方，刹车，竖起脚踏板。双足全脚撑着地，双侧膝关节屈曲不得超过90°,患者身体重心前移，健手扶轮椅扶手起立，然后，健腿向前方迈出一步，以健侧腿为轴，身体旋转，用健手支撑床面，重心前移，弯腰慢慢坐下。2.从床上到轮椅的移动首先将轮椅放在患者健侧斜前方，刹车，竖起脚踏板，患者从床上起立后，用健手扶远端轮椅扶手，以健侧下肢为轴，身体旋转，坐在轮椅坐垫深处。3.进食训练单手用勺进食，碟子可以使用特制的碟挡，以防止食物推出碟外。4.梳洗训练可用健手进行梳洗，如拧毛巾或将毛巾绕在水龙头上拧干。5.更衣训练应注意患者学习自己穿脱衣服时，健侧肢体应具备基本活动功能，有一定的协调性、准确性和肌力；穿脱裤子时，患者应具备座位和控制平衡的能力，掌握桥式运动方法，以便能把裤子拉到腰上；如健侧肢体有关节活动受限疾病时，应将所穿衣服改制成宽松式，以适合患者穿脱方便，以免硬行穿脱引起疼痛或穿脱困难，使患者失去信心；内衣以质软、平滑、穿着舒适、脱下方便、前开身的为宜;外衣以宽松式为宜,纽扣应改为按扣或尼龙搭扣为宜；裤子可选用背带挂钩式或松紧带裤腰；西服应选择光滑衬里，领带为方便易结的"一拉得"或其他饰物；鞋应选择软底、不系带的、防滑的，鞋后帮最好稍硬些，有利于穿脱。护士长：在临床上，有部分脑卒中患者可能出现偏瘫一侧肢体肿胀，有谁来分析一下主要原因是什么？如何有效预防？护士小巴：脑卒中患者在发病后出现偏瘫侧肢体肿胀的原因有静脉回流障碍：静脉把机体利用过的血液重新返回心脏，其回流主要靠它与心脏之间的压力差，以及肌肉收缩对血管壁的挤压力。由于静脉壁较薄，弹性差，这种挤压力的作用显得特别重要。脑卒中患者肢体瘫痪后，肌肉因失去了神经支配，停止了收缩活动，肌肉对静脉血管的挤压力也就消失了，致使静脉回流障碍。营养代谢障碍：人的肢体活动是受神经支配的，血管的舒缩功能也是受神经支配的，当脑卒中患者肢体偏瘫后，失去了神经支配，偏瘫侧肢体便会继发营养代谢障碍，使血管的舒缩功能调节失调，收缩和舒张反应变得迟缓，静脉血回流速度减慢。由于上述原因，使血液不能较快的返回心脏,而淤滞于静脉中的血液量增多,静脉管腔内的压力也随着增大，液体很容易被挤压到血管壁外，滞留于组织间隙中，于是便产生了肿胀。肢体轻度肿胀，可以通过改善条件，让静脉血尽快回流心脏，水肿会很快消失，不会产生较大危害。相反，若水肿在组织中滞留时间过长，其中的蛋白质成分就会沉积下来，变成纤维组织。如果这种病变发生在关节周围，可发生关节强硬和挛缩。因此，医护人员应尽早重视对脑卒中患者偏瘫侧肢体肿胀的有效预防。首先，要经常被动运动和对患肢进行按摩。通过揉、捏、按摩等手法，以代替肌肉主动活动，使之达到挤压静脉血管的作用，促进静脉回流，改善微循环,纠正患肢的营养代谢障碍。其次，要注意抬高患肢体位，坐位时，要用支架或其他支撑物将前臂抬高，或放于椅子扶手上；卧位时，患侧下肢应垫高1020cm,减少重力对灌注的影响，促进静脉血液回流，以减轻患肢肿胀。护士长：小巴护士以上的分析很正确。另外，我们在临床还观察到有部分脑卒中患者会发生偏瘫侧肢体的疼痛，这是什么原因造成的？护士小陆：引起脑卒中患者瘫痪肢体疼痛的常见原因有肩关节半脱位Cglenohumeralsubluxation,GHS):上肢完全瘫痪后,使肩关节周围肌张力低下,肌力下降及肌肉反射消失，对肩关节的牵拉机制丧失，固定关节的功能减弱，加之重力作用，患侧上肢负重使肩关节周围的软组织伸展，使肱骨头由肩关节盂中半脱位。患者经常感疼痛或不适，尤其是在给患肢被动运动时，疼痛就更剧烈。肩手综合征(shoulder-handsyndrome,SHS):此病常发生于脑卒中后13个月，是脑卒中后肩痛、手痛的常见原因，如不及时治疗，后果严重，常引起残疾。主要表现为患侧肩痛，手痛，上肢外展、外旋、上抬受限，强制被动运动则剧痛难忍，手背、手指肿胀，手背皮肤皱纹消失，有光亮感，压之微凹，皮肤渐红,皮温增高以及指腕关节屈曲疼痛等症状。肩关节周围炎：常于偏瘫后数月发生,临床初期表现为上臂外展和上抬时疼痛，以后逐渐加重，患者出现持续性上臂和手剧烈疼痛，往往难以入睡而无望地哭泣，并恳求医生或别人不要动他的肩臂。此外，足趾严重屈曲、内收，肘、膝关节屈肌萎缩，跟腱缩短，当触地受压或活动时，也常引起患肢疼痛。护士长：谁能解答一下临床中如何预防与治疗肩关节半脱位？护士小甘：对于肩关节半脱位，预防重于治疗。预防措施包括下列几项。1.必须采用正确的姿势，尤其坐位时，采用Bobath握手姿势将上肢前伸放桌上，减少重力牵引肩部。2.进行肩和上肢的正确被动活动。临床实践证明，一旦出现肩关节半脱位后,综合康复治疗具有良好的疗效，包括体位摆放：能有效防止肩关节受累，尤其须注意肩胛骨的位置，建议患者使用肩托，能更好地保护肩关节；主动、被动运动：在保持肩胛骨正确位置的前提下，主动、被动运动患肢对功能恢复具有显著促进作用，但应避免各类能引起患者疼痛的活动及体位，在无痛范围内尽可能做前臂的旋后动作，卧位时的上肢上举练习也有利于静脉回流；中药熏蒸：对缓解肩关节半脱位患者的疼痛起到良好的作用；低频电治疗：主要是刺激肩关节周围肌肉，起到稳定肩关节的作用。护士长：此患者相对于其他脑梗死患者年轻，为55岁的男性，已住院1周，生命体征平稳，今天他的家属开始扶他下床训练行走，此阶段我们护理上需要注意些什么？责任护士小许：主要是及时纠正不正确的走路姿势，要避免两个"误区”：不可"误用"，就是错误的康复运动训练。很多人认为康复训练就是伸伸胳膊踢踢腿，在这种观念的支配下，就一味进行上肢拉力、手握力，下肢踢腿、架着走等训练，结果加强了上肢屈肌和下肢伸肌的肌肉张力，最终导致严重的痉挛甚至挛缩畸形，练成了典型的偏瘫步态，即"上肢挎篮，下肢画圈”。偏瘫患者一般应"上肢不练屈，下肢不练伸二上肢伸和屈是一对肌肉在起作用，屈的动作好练，伸的动作难练，光训练屈，不训练伸，就成了上肢向胸部勾紧，挎篮的姿势。画圈走路同样如此，光练踢腿伸腿，却很少训练腿打弯，结果膝盖和踝关节不能屈曲。当人的大脑被这些错误训练的动作支配后，再想改正就很困难了。而事实上，如果从早期就坚持正确的康复治疗，大部分人都能像正常人一样走路和生活。"过用”：多练、勤练是很多医生的嘱咐，家属的鼓励，患者自我的提醒，结果有的家属架着患者大步走，而患者自己也"刻苦地训练"，每天坚持走很多路，还要求走得很快。结果有些患者就练成了“踮着脚"上下跳着“走"，长时间过度地使用健腿或患腿结果造成关节损伤等严重问题，这就是人们存在的"过用"误区。护士长：责任护士刚才提到了"误用”"失用综合征"及"误用综合征"是脑卒中患者常见的并发症，下面请护士小白给大家介绍一下？护士小白：脑卒中患者长期卧床不活动或活动量不足、失重及各种刺激减少而引起的以生理功能衰退为主要特征的症候群，称为"失用综合征"(disusesyndrome),表现为关节挛缩、肺部感染、压疮、深静脉血栓、便秘、肌萎缩等。误用综合征(disusesvn-drome)是指不正确的治疗所造成的人为的症候群。在脑卒中患者中常见的误用综合征有对关节不合理用力所致炎症，韧带、肌腱和肌肉等的损伤，骨关节变形，痉挛状态的增强，强肌和弱肌不平衡的加剧，异常步态的习惯化及跌倒所致骨折等。如不正确处理肩关节引起旋肌袖损伤，造成肩痛；在分离运动出现之前，让患者竭尽全力地练习对抗阻力运动，使己明显痉挛的肌肉痉挛进一步加重，而不是设法使其痉挛减轻。脑卒中偏瘫患者，一般上肢屈肌占有优势且痉挛明显，下肢伸肌占有优势且痉挛明显，如果过度训练,使上述两组肌肉力量（痉挛）进一步加强，而不是设法降低其痉挛并促进拮抗肌张力和肌力的恢复，那么就会造成屈肌和伸肌肌力更严重的失衡，使上肢伸展，下肢屈曲更加困难，甚至不可能。护士长：此患者比较年轻，下肢运动功能比上肢恢复得快，但目前下肢肌力仅恢复到34级，在训练行走阶段我们在安全护理方面应注意哪些？护士小乔：患者目前的肌力情况在训练行走时最大的安全隐患是容易发生跌倒。脑卒中导致运动功能损害，如肌肉无力、运动的速度和控制能力下降、平衡功能障碍、异常的运动模式及步态等，都会对患者的移动造成困难，从而导致跌倒。要有效预防患者的跌倒，首先要对患者、家属及陪护人员进行预防跌倒的知识教育等，提高他们对跌倒风险的认识。其次，要落实各项“防跌倒"安全措施：床尾挂“防跌倒”警示牌，提醒护士、患者及家属防跌倒的安全注意事项。下床训练行走时应穿软底、防滑、大小合适而且不用系鞋带的鞋子；下床前，先坐在床边，双脚着地，能够坐稳了，再扶墙或扶拐杖站立，能够站稳后再进行行走练习，且必须专人在旁看护。最后，对患者进行系统规范的功能训练，提高患者的运动功能、感觉功能、活动技巧、认知能力，调节患者的精神心理状况，最大限度地预防跌倒。实习护士小姚:我有个疑问，我看到患者的妻子对患者的照顾是无微不至的,如喂饭、帮助他穿衣如厕等，请问这样的照顾对患者都有利吗？护士小华：同学的这个问题提得很好。以往对于脑卒中患者，休息是最常用的康复护理方法，以期待机体各种功能的逐渐恢复。而脑卒中患者的常规护理通常以"替代护理"为主，即患者始终被动接收护理。现代医学观念认为，应采取多种积极的康复治疗和康复护理措施，以促进脑卒中患者功能恢复。因此，对于脑卒中患者的护理我们必须及时转变康复护理的观念。将Orem自理理论引进脑卒中康复护理中是脑卒中康复护理观念的重大转变，在脑卒中患者的不同治疗阶段，应根据患者不同的自理需求和自理能力，在医护人员的指导下，在家属及陪护人员理解和配合的同时，帮助患者通过主动参与训练和学习来满足自理要求,补偿自理能力的不足，提高自我护理能力和生活质量。此患者是左侧肢体偏瘫,他可以利用自己的右侧肢体完成一定的日常生活事件，我们护理方面可以及时给予日常生活活动(Sctivitiesofdailyliving>ADL)训练。偏瘫患者康复的最终目的是提高他们的生活自理能力，这些活动必须贯穿于治疗始终，特别是当功能活动训练后要及时利用所获得的功能。比如，站立平衡功能改善后可让患者练习自己脱裤子、如厕等日常活动，这样功能活动与ADL才能相得益彰，有利于肢体的功能训练，加速康复过程，早日获得自理能力。因此，医护人员应正确指导家属，告知家属不能所有的日常生活活动都包揽，这对患者的康复是不利的，应该鼓励患者自己完成。护士长：刚才我们一起分析讨论了患者现存的护理问题-躯体移动障碍，并对康复训练进行了详细的阐述，那么，康复训练应遵循哪些原则？责任护士小许：锻炼需要循序渐进，而且要渗透到日常生活中，能自己完成的事情一定要自己完成，在运动训练中应注意避免联合反应，以防引起瘫肢痉挛；锻炼要以不引起患者“感到累”为度；积极治疗原发病，预防和治疗并发症，利用一切康复手段，促进瘫肢功能恢复：对高级皮质功能(失语、失用、失认)障碍的恢复和促进训练；被动运动，主张早期施行，坚持与其他疗法紧密配合；辅助病人的坐、立、走，纠正病人不良姿势，训练记忆、言语等，施行运动疗法治疗手法要轻柔，禁止粗暴；注意瘫肢早期合理摆放位置，避免关节强直畸形，并对患者进行硬瘫的阻抗运动治疗，采用抗痉挛模式方法，抑制肌张力增高;软瘫者要用感觉刺激疗法予以促进运动，如患肢负重压迫患肢关节，拍打与按摩患肢等；运动训练应按发育顺序进行，从翻身、俯肘、支撑俯、爬跪至站立等；注意消除患者低落情绪，帮助其树立回归社会的信心，创造良好的家庭康复环境，制作简易而实用的康复设备，以利患者运动锻炼。护士长：患者在住院期间得到了我们系统的康复护理，他出院回到家后是否要继续进行康复训练呢？护师小鲁：脑梗死后偏瘫经过早期正确的功能康复，一般可以恢复到完成自己日常生活的能力，回归家庭和社会。但是患者出院后还应该继续坚持功能康复训练，重建身心平衡，最大限度地恢复生活能力，实现自我照顾是其最终的康复目的。脑卒中患者急性期主要在各级医院进行治疗和护理，之后是一个漫长的恢复期。有研究证实,脑卒中患者的功能恢复可持续到形成固定损害之后5年以上。国家"十三五”攻关课题急性脑卒中三级康复治疗方案的研究中提出了三级康复的含义：一级康复是指患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗；二级康复是指患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗；三级康复是指在社区或在家中的继续康复治疗。该患者现在左侧上肢近端肌力已经5级、远端3级，下肢肌力4级，尤其是在发病后6个月内，需要得到家属及社会的支持、照顾，督促患者坚持不间断的康复训练，使患者从急诊一直到家庭始终能得到系统的康复治疗服务。护士长:大家还有补充的没？全体护士：没有了。护士长：好，今天的教学查房到此为止。