医学院喉部疾病教案.docx

教案20142015学年第二学期课程名称耳鼻咽喉科学授课对象临床医学（本科）授课教师XXXXXX学院医学院教案授课日期：2017-3-、9教案编号：02-001课程名称教师耳鼻咽喉科学XXX年级地点12级附属医院专业、层次医学、本科学时2教学安排课型：J理论实验见习其它教学方式:J讲授讨论指导示教其它教学资源J多媒体模型标本实物音像其它授课题目（章、节）喉部疾病（第2篇第5章第1-5节）掌握喉的应用解剖学和生理学喉外伤，教材和主要参考书眼耳鼻喉口腔科学第5版人民卫生出版社出版耳鼻咽喉头颈外科学第8版人民卫生出版社出版教学目的与要求：掌握喉部应用解剖、喉部外伤临床表现、诊断、治疗。教学内容与时间安排，教学方法：1、喉部应用解剖、喉部外伤临床表现、诊断、治疗重点和难点：喉部应用解剖、喉部外伤临床表现、诊断、治疗喉的应用解剖学和生理学喉(larynx)是由咽演化而来，只存在于用肺呼吸的脊椎动物中。其居颈前正中，舌骨下方，上通喉咽，下接气管。喉上端为会厌上缘，下端为环状软骨下缘，前为舌骨下肌群，后为咽及颈椎的锥体，两侧为颈部的大血管神经束、甲状腺侧叶。在成年男性约相当于第36颈椎平面，高约8cm,在女性及小儿位置稍高。喉是以软骨为支架，间以肌肉、韧带、纤维组织及粘膜等构成的一个锥形管腔状器官。喉不仅是呼吸道的重要组成部分，而且还是发音器官,具有呼吸、发声、保护、吞咽等重要的生理功能。喉的应用解剖学一、喉的软骨构成喉支架的软骨共有II块，形状大小不同。单个而较大的有甲状软骨，环状软骨及会厌软骨；成对而较小的有杓状软骨、小角软骨、楔状软骨共9块，此外，尚有数目不定的籽状软骨及麦粒软骨会厌软骨(epiglotticcartilage)位于舌骨及舌根后面，在喉入口之前，上宽下窄形如树叶；其下部窄段称为会厌软骨茎(柄)(PetiOlUSepiglottidis),下端借甲状会厌韧带连接于甲状软骨交角内面上切迹下方。软骨上缘游离，在成人多呈圆形，平展，在儿童则其两侧缘向内卷曲，较软。会厌结节是会厌粘膜及其下的结缔组织形成的隆起，位于会厌喉面的根部，紧接室襄在甲状软骨附着处的上方。会厌软骨的前后覆以粘膜称会厌，为喉入口的活瓣，吞咽时会厌向下封闭喉入口，保护呼吸道免受食团侵入。甲状软骨(thyroidcartilage)为喉软骨中最大一块，由左右对称的四方形甲状软骨板组成，构成喉前壁和侧壁的大部分。甲状软骨板的前缘在正中线上互相融合构成前角(anteriorhorn),后缘彼此分开。在正中融合处的上方呈"V”形切迹，称甲状软骨切迹(thyroidnotch),为颈部手术的一个重要标志。两块甲状软骨板在前缘会合形成一定的角度，此角度在男性近似直角，上端向前突出，称为喉结(Iaryngealprominence),为成年男性的特征；在女性则近似钝角。甲状软骨两板的后缘钝圆，有茎突咽肌和咽腭肌附着。甲状软骨板的外侧面自后上向前下有一斜线，为甲状舌骨肌、胸骨舌骨肌及咽下缩肌的附着处。斜线上端名甲状上结节，下端名甲状下结节。两侧翼板后缘各向上下延伸形成甲状软骨上角及下角。上角借甲状舌骨侧韧带与舌骨大角连接。下角内侧面有关节面与环状软骨形成环甲关节。环状软骨(CriCoidCartilage)是喉部唯一呈完整环形的软骨，对于支撑呼吸道保持其通畅特别重要，是形成喉腔下部的前壁、侧壁，特别是后壁的支架。如被损伤，常后遗喉狭窄。其前部细窄，名环状软骨弓，垂直径为57mm；后部高而成方形为环状软骨板，垂直径为23cm,构成喉后壁的大部。环状软骨板的上缘两侧各有一长圆形关节面，与杓状软骨构成环杓关节。每侧板弓相接处的外侧各有一关节面，与甲状软骨下角形成环甲关节。板的背面正中有一条自上而下的纵崎，名正中崎(medianridge),食管纵肌部分纤维附于此。在峭的两侧各有一浅凹，称板凹(IaminarfOVea),为环杓后肌的起始处。环状软骨弓的上缘与甲状软骨下缘之间为环甲膜，膜前皮下有一淋巴结，称喉前淋巴结，可因喉癌转移而肿大。环状软骨下缘借环气管韧带与第一气管环相连。环状软骨弓也为施行气管切开手术的重要标志，其位置有年龄上的差异，3个月的婴儿其高度约相当于第四颈椎下缘平面，6岁时降至第五颈椎以下，青春期降至第六颈椎平而。杓状软骨(arytenoidcartilages)亦称披裂软骨。形如三棱锥体，可分为尖、底、两突及三面。位于环状软骨板上缘的外侧，两者之间构成环杓关节。大部分喉内肌起止于此软骨。杓状软骨的基底呈三角形，前角名声带突(VoCalProCess),系声韧带及声带肌的附着处;外侧角名肌突(muscularprocess),环杓侧肌及部分甲杓肌外侧部的肌纤维附着于其侧部，环杓后肌附着于其后部，杓肌附着于其底部的后内角。杓状软骨前外侧面不光滑，此面的下部有甲杓肌和环杓侧肌的部分肌纤维附着。内侧面较窄而光滑，构成声门后端的软骨部分，约占声门全长的1/3。小角软骨(COrniCUlateCartiIageS)系细小的软骨，位于杓状软骨顶端，居杓会厌襄后端。从表面观察该处粘膜较膨隆，称小角结节(corniculatetubercle)o楔状软骨(CUneifOrmCartilageS)位于杓会厌襄内，小角软骨之前。可能缺如。麦粒软骨(triticeouscartilages)为纤维软骨。包裹于舌骨甲状侧韧带内。在喉的软骨中，甲状软骨、环状软骨和杓状软骨的大部分为透明软骨，可发生骨化；会厌软骨、甲状软骨中央部、杓状软骨声带突和尖以及籽状软骨为弹性软骨，其余均属纤维软骨，只发生钙化。甲状软骨于18岁即可开始出现骨化。最先发生于后下角，逐渐向上向前发展，两侧翼板的中央最后发生骨化。骨化程度男性较女性明显。环状软骨骨化无明显性别差异，多先自背板上缘开始，多不发展至下缘。杓状软骨亦可完全骨化，一般男性多于女性，两侧常对称发生。喉软骨对保存喉功能很重要，软骨表面均覆有软骨膜，喉软骨及软骨膜对癌向喉内发展有暂时性的限制作用，每一种保存喉功能的手术都应考虑保留甲状软骨和其它软骨。故研究喉癌对喉软骨侵犯的部位、范围，能为临床手术指示方向。喉软骨的关节活动：喉软骨有两对关节，即一对环甲关节(cricothyroidjoint)和一对环杓关节(cricoarytenoidjoint)o环甲关节：由甲状软骨下角内侧面的关节面与环状软骨弓板相接处外侧的关节面构成。此对关节是甲状软骨和环状软骨之间的两个共同支点，如两软骨前部的距离缩短，则后部的距离就有所增加，从而使环状软骨板后仰，附着于背板上的杓状软骨也随之后仰，使声带的张力增加，配合了声门的闭合。如环甲关节活动障碍，必将影响声带的驰张，使发声时声门裂不能紧闭，出现梭形缝隙。若一侧环甲关节活动障碍，或两侧活动不对称，在发声时，声门出现偏斜，后部偏向患侧或活动较差一侧。环杓关节：由环状软骨板上部的关节面与杓状软骨底部的关节面构成。环杓关节是一对更为灵活的关节，对声门的开闭起重要作用,环杓关节的活动形式有两种：一种认为杓状软骨在环状软骨上活动,主要以其垂直轴为中心，向外或向内作回旋运动以开闭声门；另一种认为杓状软骨是沿着环状软骨背板两肩上的关节面呈上下、内外、前后滑动，两侧杓状软骨互相远离或接近以开闭声门。回旋运动和滑动两者是密切相关的。与此同时，杓状软骨还有一定程度的向内或向外偏跨的配合活动。二、喉的韧带及膜喉体的各软骨之间有纤维状韧带组织相连接，主要如下：甲状舌骨膜(thyrohyoidmembrane)为连系舌骨与甲状软骨上缘的薄膜，由弹性纤维组织构成。膜的中央部分增厚，名甲状舌骨中韧带，两侧较薄，有喉上神经内支及喉上动脉、静脉经此穿膜入喉。膜的后外侧缘增厚部分名甲状舌骨侧韧带。喉弹性膜为一宽阔展开的弹性纤维组织，属喉粘膜固有层的一部分，分上、下两部。自喉入口以下至声韧带以上者为上部，较薄弱；在室襄边缘增厚的部分，名室韧带(VentriCUIarligament)。室韧带前端附着于甲状软骨交角内面、声韧带附着处的上方，后端附着于杓状软骨前外侧面的中部。下部名喉弹性圆锥(elasticconeoflarynx),为一层坚韧而具弹性的结缔组织薄膜，其下缘分为两层，内层附着于环状软骨的下缘，外层附着于环状软骨的上缘。向上，此膜前方附于甲状软骨交角内面的近中间处，后附着于杓状软骨声带突，其上缘两侧各形成一游离缘，名声韧带。在甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间，弹性圆锥前部的、可伸缩的、裸露在两侧环甲肌之间的部分，名环甲膜，其中央增厚而坚韧的部分称环甲中韧带，为环甲膜切开术入喉之处。甲状会厌韧带连接会厌下端与甲状软骨，由弹性纤维组成，厚而坚实。舌会厌正中襄系自会厌舌面中央连接舌根的粘膜裘。其两侧各有舌会厌外侧裘。在舌会厌正中会与外侧裘之间，左右各有一凹陷，称会厌谷。吞咽时流质及半流质食物常将其充满。也为易藏异物之处。杓会厌裳(aryepiglotticfold)自会厌两侧连向杓状软骨，构成喉入口的两侧缘。在此襄后外下方，每侧有一凹陷，名梨状隐窝(periformfossa),尖锐异物也易停留此处。喉上神经经此窝的前襄和底部，在粘膜下形成一斜向内下行走的会，称喉上神经衰，然后分出细支到达喉上部。于梨状隐窝内涂抹表面麻醉剂可麻醉喉上神经，临床上常用。环杓后韧带为环杓关节后面的纤维束。环气管韧带为连接环状软骨下缘与第1气管环的纤维膜。三、喉的肌肉分为喉外肌及喉内肌两组。均为横纹肌，除杓横肌为单块外，均成对存在。喉外肌喉外肌将喉与周围结构相连，包括附着于颅底、舌骨、下颌骨、喉及胸骨的肌肉。以舌骨为中心可分为舌骨上肌群和舌骨下肌群。前者包括二腹肌、茎突舌骨肌、下颌舌骨肌和领舌骨肌；后者包括胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌和肩胛舌骨肌。其作用是使喉体上升或下降，同时使喉固定，并对吞咽发音起辅助作用。咽中缩肌等舌骨上方的肌肉可使喉随舌骨上升而上升。发声时,则在胸骨甲状肌的共同作用下，当舌骨固定时，使甲状软骨向前、下方倾斜，从而增加声带的张力。喉内肌喉内肌起点及止点均在喉部，收缩时使喉的有关软骨发生运动。依其功能分成以下4组(1)使声门张开：主要为环杓后肌(posteriorCricoaryteoidmuscle)o该肌起于环状软骨背面之浅凹，止于杓状软骨肌突之后部。环杓后肌收缩拉杓状软骨的肌突向内下方，声带突则向外转动，使声门开大，并使声带紧张。环杓后肌为喉内肌中唯一的外展肌，如两侧同时麻痹，则可能发生窒息。(2)使声门关闭：有环杓侧肌(lateralcricoarytenoidmuscle)和杓肌(arytenoidmuscle)环杓侧肌紧贴在弹性圆锥的外面，外侧被甲状软骨所遮盖。其起于环状软骨弓两侧的上缘，向上、向后止于杓状软骨肌突的前面。收缩时，声带突内转，向中央会合，使声带内收、声门裂的膜间部关闭，声带稍显弛缓，声门裂的后1/3(软骨间部)则成三角形张开。杓肌为杓横肌和杓斜肌的合称。杓横肌起于一侧杓状软骨后外侧缘，止于对侧杓状软骨后外侧缘；杓斜肌成X形位于杓横肌后方，起于一侧杓状软骨肌突，止于对侧杓状软骨顶端。杓肌收缩时使两块杓状软骨靠拢，以闭合声门裂后部。(3)使声带紧张和松弛：有环甲肌(CriCothyrOidmUSCle)和甲杓肌(thyroarytenoidmuscle)。环甲肌起于环状软骨弓的前外侧，向上止于甲状软骨下缘。该肌收缩时甲状软骨和环状软骨弓接近，以环甲关节为支点，增加杓状软骨和甲状软骨之间的距离，将甲杓肌拉紧，使声带紧张度增加，并略有使声带内收的作用。(4)使会厌活动肌群：主要有杓会厌肌(aryepiglotticmuscle)和甲状会厌肌(thyroepiglotticmuscle)o杓会厌肌为一部分杓斜肌绕杓状软骨顶部延展至杓会厌裘而成。该肌收缩使喉入口收窄。甲状会厌肌为甲杓肌一部分延展于声带突及杓状软骨之外侧缘达杓会厌槃及会厌软骨外侧缘而成，收缩使喉入口扩大。四、喉的粘膜喉粘膜由上皮层和固有层两层组成，喉弹性膜是固有层的一部分。喉粘膜与喉咽及气管的粘膜相连续，在会厌喉面、小角软骨、楔状软骨及声带表面的粘膜表层与深层附着甚紧，其他各处附着较松，特别是杓会厌襄及声门下腔最松，故易发生肿胀或水肿。喉粘膜极为敏感，受异物刺激可引起咳嗽，将异物咳出。在声带、杓状软骨间切迹、会厌的舌面及部分喉面、部分的杓会厌襄以及室襄的游离缘等处属复层鳞状上皮，其余各处属纤毛柱状上皮，与气管粘膜相同。除声带游离缘外，喉粘膜内有大量混合性腺体，特别在会厌根部的舌面，杓会厌襄的前缘和喉室小囊等处更为丰富，分泌粘液以润滑声带。五、喉腔喉腔是由喉支架围成的管状腔，上与喉咽腔相通，下与气管相连。以声带为界,将喉腔分为声门上区(supraglotticportion),声门区(glotticportion)和声门下区(infraglotticportion)三部。1.声门上区位于声带上缘以上，其上口呈三角形，称喉入口(laryngealinlet),由会厌游离缘，杓会厌襄和位于此会内的楔状软骨，小角结节及杓状软骨间切迹所围成。声门上区之前壁为会厌软骨，二侧壁为杓会厌裘，后壁为杓状软骨。介于喉入口与室带之间者，又称喉前庭(laryngealvestibule),上宽下窄,前壁较后壁长。(1)室带：亦称假声带(falsevocalcords),左右各一，位于声带上方，与声带平行，由粘膜、喉腺、室韧带及少量肌纤维组成，外观呈淡红色。前端起于甲状软骨板交角内面，后端止于杓状软骨前面。室带厚约4mm,男性长18mm,女性长14mm。发声时边缘呈凸面向上的弧形，喉入口开大，粘液流出，使声带润滑；呼吸时边缘展直，喉室入口成窄隙状。(2)喉室(IaryngealVentriCle)：位于声带和室带之间，开口呈椭圆形的腔隙，其前端向上向外延展成一小憩室，名喉室小囊(SaCCUIUSOflarynx)或喉室附部，属喉囊退化的残余部分，其大小和范围具有个体和年龄差异。此处有粘液腺，分泌粘液，润滑声带。声门上区又可分为两个亚区：上喉区和上喉区以外的声门上区。前者包括舌骨上会厌舌面，两侧杓会厌袭。后者包括舌骨下会厌喉面、室带及喉室。2.声门区位于声带之间，包括两侧声带，前连合，杓状软骨和后连合。声带(vocalcords)：位于室带下方，左右各一，由声韧带、声带肌和膜组成。在间接喉镜下声带呈白色带状，边缘整齐。前端位于甲状软骨板交角的内面，两侧声带在此融合成声带腱(VOCaItendOn)称前连合(anteriorcommissure)o声带后端附着于杓状软骨的声带突，故可随声带突的运动而张开或闭合。声带张开时，出现一个等腰三角形的裂隙，称为声门裂(rimavocalis),简称声门。空气由此进出，为喉最狭窄处。声门裂的前2/3介于两侧声韧带之间者称膜间部，后1/3介于两侧杓状软骨声带突之间者称为软骨间部，此部亦即所谓后连合(posteriorcommissure)o男性声带较女性长。成年男性的声带平均长度约为21mm,成年女性声带长度约为17mm。X线拍片测量声带生理长度，则分别为成年男性平均20mm,成年女性15mmo声带的显微结构：声带结构大致可分为上皮层、固有层和声带肌。从显微结构上，可将声带分为5层，由浅入深依次为：第1层系上皮层，为复层鳞状上皮；第2层为任克层(ReinkerIayer),为疏松结缔组织；第3层为弹力纤维层；第4层为胶原纤维层；第3、4层构成声韧带；第5层为肌肉层，即声带肌。声带肌的肌束纤维走行与人体其他部位肌束纤维走行不同，它有纵、横、斜三向走行。声带5层组织，各层有不同的物理特性；外四层本身有喉肌被动控制拉紧、松弛，第5层声带肌除本身能主动收缩、放松外，同时还被环甲肌被动拉紧。因此，声带在发声运动时构成分层结构振动体。平野实(1981)将5层结构分为3部：第1、2层组成被覆层(CoVer)；第3、4层组成过渡层(transition)；第5层为体层(body)。声带在发声运动时，因环甲肌、声带肌的不同作用，各部由于不同声高、不同声强而产生不同形式的运动。发胸声时，声带肌收缩比环甲肌有力，声带本体部变硬及弹性增高，包膜松弛和弹性变小，粘膜波明显。发假声时，声带肌不收缩或轻微收缩，而环甲肌用力收缩，因此声带本体部和包膜都被动拉紧，保持同样张力，声带振动时粘膜波消失，上述现象在喉动态镜下可清楚观察到。3.声门下区为声带下缘以下至环状软骨下缘以上的喉腔，该腔上小下大。此区粘膜下组织疏松，炎症时容易发生水肿，常引起喉阻塞。六、喉的神经、血管及淋巴1.喉的神经喉的神经主要有二：喉上神经(superiorIaryngealnerve)和喉返神经(recurrentlaryngealnerve),均为迷走神经的分支(图3-1-10)。另还有交感神经。(1)喉上神经：在相当于舌骨大角高度分为内、外两支。外支主要为运动神经，支配环甲肌及咽下缩肌，但也有感觉支穿过环甲膜分布至声带及声门下区前部的粘膜。内支主要为感觉神经，在喉上动脉的后方穿入甲状舌骨膜，分布于会厌谷、会厌、声门后部的声门裂上、下方，口咽，小部分喉咽及杓状软骨前面等处的粘膜。也可能有运动神经纤维支配杓肌。北京市耳鼻咽喉科研究所解剖组(1971)观察喉神经100例，喉上神经内支的后支100%有小分支至杓肌的深部。内支有分支与喉返神经的后支吻合。喉上神经受损时，喉粘膜感觉丧失，由于环甲肌瘫痪，声带松弛,音调降低。(2)喉返神经：迷走神经下行后分出喉返神经，两侧径路不同。右侧在锁骨下动脉之前离开迷走神经，绕经该动脉的前、下、后，再折向上行，沿气管食管沟的前方上升，在环甲关节后方进入喉内；左侧径路较长，在迷走神经经过主动脉弓时离开迷走神经，绕主动脉弓部之前、下、后，然后沿气管食管沟上行，取与右侧相似的途径入喉。喉返神经主要为运动神经，但也有感觉支分布于声门下腔、气管、食管及一部分喉咽的粘膜。喉返神经分支变异甚多，一般在环甲关节后面或内面分为前、后两支，但也常在环状软骨以下处进行喉外分支者。据北京市耳鼻咽喉科研究所解剖组的观察，喉返神经绝大多数在喉外即开始分支，但真正入喉者均为两支。后支进入环杓后肌，支配环杓后肌及杓肌,与喉上神经内支的分支吻合；前支在环甲关节后面上行进入环杓侧肌，支配除环甲肌、环杓后肌及杓肌以外的喉内各肌。总之，喉返神经（包括前、后支）乃支配除环甲肌以外的喉内各肌。有人认为,喉返神经也有运动神经纤维支配环甲肌。喉返神经左侧径路较右侧长，故临床上受累机会也较多。单侧喉返神经损伤后出现短期声音嘶哑，若为双侧损伤则使声带外展受限,常有严重呼吸困难，需作气管切开。（3）交感神经：由颈上神经节发出的咽喉支，通过咽神经丛，分布到喉的腺体及血管。2.喉的血管喉的血管来源有二：一为甲状腺上动脉（来自颈外动脉）的喉上动脉（SUPeriorIaryngealartery）和环甲动脉（喉中动脉）；一为甲状腺下动脉（来自锁骨下动脉）的喉下动脉（Eferiorlaryngealartery）o喉上动脉在喉返神经的前下方穿过甲状舌骨膜进入喉内。环甲动脉自环甲膜上部穿入喉内。喉下动脉随喉返神经于环甲关节后方进入喉内。静脉与动脉伴行，汇入甲状腺上、中、下静脉。3.喉的淋巴喉腔各区的淋巴分布引流情况见图3-1-11,其与喉癌的局部扩展以及向颈部转移有密切关系。喉的淋巴分成两个高度分隔的系统，即浅层和深层淋巴系统。（1）浅层淋巴系统：为喉的粘膜内系统，左右互相交通。（2）深层淋巴系统：为喉的粘膜下系统，左右互不交通。声门区几乎没有深层淋巴组织，故将声门上区和声门下区的淋巴系统隔开,又因左右彼此互不交通，故喉的深层淋巴系统可分成4个互相分隔的区域：即左声门上，左声门下，右声门上及右声门下。婴儿和儿童淋巴管更发达，既稠密又粗大。随着年龄的增长，喉的淋巴组织有某种程度的退化。喉腔各区的淋巴分布引流情况：1）声门上区：淋巴组织最丰富，淋巴管稠密而粗大。除喉室外，此区的毛细淋巴管在杓会厌爨的前部集合成一束淋巴管，穿过梨状窝前壁，向前向外穿行，伴随喉上血管束穿过甲状舌骨膜离喉；多数（约98%）引流至颈总动脉分叉部和颈深上淋巴结群，少数（约2%）引流入较低的淋巴结群和副神经淋巴结群。喉室的淋巴管穿过同侧的环甲膜、甲状腺进入颈深中淋巴结群（喉前、气管旁、气管前和甲状腺前淋巴结）和颈深下淋巴结群。2）声门区：声带几乎无深层淋巴系统，只有在声带游离缘有稀少纤细的淋巴管，故声带癌的转移率极低。3）声门下区：较声门上区稀少，亦较纤细。可分为两部分：一部分通过环甲膜中部进入喉前淋巴结和气管前淋巴结（常在甲状腺峡部附近)，然后汇入颈深中淋巴结群；另一部分在甲状软骨下角附近穿过环气管韧带和膜汇入颈深下淋巴结群、锁骨下、气管旁和气管食管淋巴结群。环状软骨附近的声门下淋巴系统收集来自左右两侧的淋巴管，然后汇入两侧颈深淋巴结群。故声门下癌有向对侧转移的倾向。七、喉的间隙喉有三个间隙，即会厌前间隙、声门旁间隙和任克间隙。这些间隙与喉癌的扩展有密切关系。1.会厌前间隙(PreePigIOttiCspace)此间隙形如倒置的锥体，上宽下窄，位于会厌之前，可分为上、前和后界：上界：舌骨会厌韧带，此韧带表面有粘膜被覆，构成会厌谷之底部。前界：舌骨甲状膜和甲状软骨翼板前上部。后界：舌骨平面以下的会厌软骨。会厌前间隙内充满脂肪组织。会厌软骨下部有多个穿行血管和神经的小孔和会厌前间隙相通，故会厌癌易循这些小孔向该间隙扩展。MagUire认为：由于会厌软骨下部和会厌柄甚窄，故会厌前间隙的后界不仅有会厌软骨(构成后界的中部)，且有左右两侧之方形膜构成后界之两侧部分。因此，会厌前间隙不仅在会厌之前，亦包绕在会厌之两侧，故建议此间隙应称为会厌周围间隙(Periepiglotticspace),更为确切。2.声门旁间隙(Paraglotticspace)左右各一，位于甲状软骨翼板内膜和甲杓肌之间，上和会厌前间隙相通。该间隙狭长，上通会厌前间隙，下达三角形膜。声门上癌常通过会厌前间隙发展到声门旁间隙，再经声门旁间隙发展至声门区。贯声门癌亦易向深层浸润侵及此间隙；由于此间隙位处喉的深层，故临床不易诊断。该间隙受侵犯常是喉部分切除术失败的原因。3.任克间隙（Reinkspace）是潜在性的微小间隙，左右各一。位于声带游离上皮下层和声韧带之间，占声带游离缘之全长。正常时该间隙难以辨认，炎症时上皮下层水肿，该间隙扩大。声带息肉即形成于此。第二节喉的生理学喉是发声器官，又是呼吸道的门户。其主要功能是呼吸、发声、保护、和吞咽。1.呼吸功能喉部不仅是呼吸空气的通道，其对气体交换的调节亦有一定作用。声门为喉腔最狭窄处，通过声带的运动可改变其大小。平静呼吸时，声带位于轻外展位（声门裂大小约13.5mm）o吸气时声门稍增宽，呼气时声门稍变窄。剧烈运动时，声带极度外展，声门大开（声门裂宽度约为19mm）,使气流阻力降至最小。呼出空气时受到阻力，可以增加肺泡内压力，有利于肺泡与血液中的气体交换。血液的PH及Co2分压可以影响声门的大小，因此，喉对肺泡的换气及保持体液酸碱的平衡也有辅助作用。喉粘膜内存在化学感受器，当它受到刺激时，反射性地影响脑干呼吸中枢控制呼吸功能，当喉粘膜受氨气和烟雾等刺激时，可反射性地使呼吸减慢变深。这些化学感受器是由脱髓鞘的传入神经纤维支配，经喉返神经传入中枢。肺的传入神经系统可以反射性影响喉的肌肉运动，因而影响呼吸功能。如支气管和细支气管壁的粘膜上皮内有肺刺激感受器(IUngirritantreceptors)。当它们受到化学刺激物的刺激时，可激活小的有髓鞘的迷走神经传入纤维，传入中枢，通过疑核运动神经元，激活喉运动神经元，控制喉内收肌及外展肌的活动，达到呼气时增加喉阻力，吸气时降低喉阻力。2.发声功能正常人在发声时，先吸入空气，然后将声带内收,拉紧，并控制呼气。自肺部呼出的气流冲动靠拢的声带使之振动即发出声音。声音的强度决定于呼气时的声门下压力和声门的阻力。声调决定于振动时声带的长度、张力、质量和位置。至少有40条肌肉参与了发声。喉部发出的声音称为基音，受咽、口、鼻，鼻窦(共称上共鸣腔)、气管和肺(共称下共鸣腔)等器官的共鸣作用而增强和使之发生变化，成为日常听到的声音。至于构词则由舌、唇、牙及软腭等所完成。喉的发声机制：根据空气动力一肌弹力学说(Aerodynanic-myoelastictheory),声音的产生决定于呼出气流的压力与喉内肌肉的弹性组织力量之间的互相平衡作用；这种平衡作用的变动，可以改变声调、声强及音质。发声时，先吸气，使声带外展到中间位(intermediateposition)或外侧位(lateralposition)o开始呼气时喉内收肌收缩，两侧声带互相靠近，以对抗呼出气流的力量,使二者平衡。当声门逐渐缩小时，呼出气流的速度会逐步加快。因为声带之间气流速度增快，则声带之间的气体压力会随之降低，这就是BernOnlli效应。由于在声带之间形成了相对真空，双侧声带被牵拉接近，一旦声带靠拢在一起，完全阻塞气道，声门下方的气体压力增加，直到压力增加到足以使声门开放为止。当声门开放，声门下压力降低，声带因弹性及BernonlIi效应而回复关闭，这种现象重复得非常快，形成一个人声音的基本频率，重复得愈快，声调愈高，反之亦然。男性青年成人的基本频率为124Hz,女性青年成人者为227Hzo声音具有三个主要因素即音调、音强和音色。音调的高低和声带振动的频率有关，频率快则音调高，频率慢则音调低。每个人因其性别、年龄、喉部和共鸣腔构造的不同，产生泛音的成分也不同，故具有各不相同的音色。因此我们能够按话声分辨出每个说话的人。人类声音的音域成人约为两个8度音阶。具有高度训练的歌唱家可达21/23个8度音阶。一般谈话的声音常限于5度音阶之内，而不超过一个8度音阶。声音就其固有的音域和音乐特性可分为男低音(音域为81HZ325Hz),男中音(96HZ426Hz),男高音(122HZ580Hz)；女低音(145HZ690Hz),女中音(217HZ1024HZ)和女高音(256HZ130OHZ)等类型。耳语产生于声门裂的膜间部关闭，尤其声带中1/3特别接近之时。软骨间部，因杓肌未收缩，故留有一个三角形裂隙，呼出气流经此外泄而形成耳语。某些喉部疾患的人，企图借耳语获得声带的休息，其实耳语时声带也须发生运动，并不能使声带获得休息。喉的突变和衰老：新生儿喉部发出的声音，频率约为435次/s,音域约为6度音阶。喉部逐渐长大，音域也随之增宽。3.保护功能喉的杓会厌爨、室带和声带，类似瓣状组织，具有括约肌作用，能发挥保护下呼吸道的功能。杓会厌槃含有甲杓肌及杓间肌纤维，当它收缩时会关闭喉入口，可以防止食物、呕吐物及其他异物落入呼吸道。喉室带的下面平坦，上面则成斜坡状。当室韧带外侧的肌纤维收缩时，室带内缘可以相互接触，关闭喉的第2个入口，因其上斜、下平的外形，喉室带也有活瓣的作用，气流易进难出，在咳嗽反射时，室带关闭迅速，为时短暂；但在固定胸部时，动作缓慢，关闭持久。室带的主要功能为增加胸腔内压力，完成咳嗽及喷嚏动作，大小便、呕吐、分娩及举重时，要求固定胸部升高腹腔压力，此时室带的括约肌作用极为重要。切除声带之后、室带的作用更显出重要性。声带上面平坦，下面呈斜面，可阻碍空气进入，当声门下气压升高时，易使声门开放，空气难进易出，与喉室带作用相反。声带关闭可以抵抗咽腔内气压13kPa,而使空气不能进入。两侧声带接近后在其下方形成圆拱形轮廓，两侧室带接近后在其下方形成形态相似方向相反的圆拱形轮廓，使闭合的声门区不致为自上而下或自下而上的气流所冲开。声带和室带对气流的阻抗能力大小不同，声带抵抗自上而下的气流冲开声门的能力可数倍于室带抵抗气流自下向上冲开声门的能力，故喉阻塞时呼吸困难以吸气性呼吸困难为主。声带的括约肌作用，组成第3道防线。4.吞咽功能吞咽时，喉头上升，喉入口关闭，呼吸受抑制，咽及食管入口开放。这是一个复杂的反射动作。食物到达下咽部时,刺激粘膜内的阈值的机械感受器，冲动经咽丛、舌咽神经和迷走神经的传入纤维到达延髓的孤束核，继至脑干的网状系统和疑核。疑核通过传出神经纤维，使内收肌收缩，同时抑制环杓后肌的活动，使声门紧闭，声带拉紧；而脑干的网状系统抑制吸气神经原，使呼吸暂停；如果食物进入喉的入口（常发生于婴儿）则会刺激喉上区域粘膜的感受器而增强这种反射。喉外肌亦参与吞咽反射，正常吞咽时，由于甲舌肌的收缩和环咽肌的松弛，使甲状软骨与舌骨接近，喉头抬高。通过X线观察，当食团积聚于会厌上时，喉和舌骨向上，同时舌骨旋转，其大角呈水平位，使会厌倒向咽后壁，阻止食物外溢；在吞咽时，随着食团向下移动，舌骨体更向甲状软骨靠近，此时喉腔前后径约为平静呼吸时的1/3。喉关闭运动的最后动作是位于食团通道中的会厌突然下降，关闭喉入口。5.喉的循环反射系统主动脉的压力感受器的传入纤维，经过喉的深部组织、交通支、喉返神经感觉支，传至中枢神经，形成反射弧。喉内这些神经如果受到刺激则会减慢心率或出现心律不齐，喉内表面麻醉，不会消除这种反射，因为神经纤维位置深；但当施行气管插管和喉、气管支气管镜检查使喉部扩张时，则会引起这一反射，此反射可用阿托品抑制。6、屏气功能，喉部可通过关闭声门，提高腹腔和胸腔的压力来完成咳嗽、呕吐、排便、分娩和上肢用力的动作。正常吸气时，负压增大，便于静脉血流回心脏；呼气时，正压加大，便于动脉血流出心脏。吸气性呼吸困难时，静脉回流受阻，头颈部静脉扩张，可致发纵7.情绪表达作用喉对情绪表现有关，如哭泣、号叫、呻吟、惊叹、大笑等，均可因喉的合作而表现，没有喉的合作，仅赖面部的表情与手势，极难表达生动的情绪。【小结】喉是一个多功能器官，特别是发音功能，要控制音调、音量等的瞬间变化，都必须有高度精细的解剖结构为基础，要有高度灵敏的神经控制及灵活多变的肌肉协调，对喉结构仅局限于大体解剖范围是远远不够的，借助于免疫组化及电镜技术，近年来对喉超微结构的研究取得了很大的进展，但亦存在不少争议有待解决。喉部疾病喉外伤第一节闭合性喉外部伤闭合性喉外部伤(CloSedinjuryOfIarynX)指颈部皮肤及软组织无伤口，轻者仅有颈部软组织损伤，重者可发生喉软骨移位、骨折、喉粘软骨膜损伤。包括挫伤(CaUtUSion)、挤压伤(crushinjury)>扼伤(StrangUlatedinjury)等。【病因】颈部遭受外来暴力直接打击，如拳击、交通事故、工伤事故、钝器打击、扼伤、自缢等。偶尔强烈张口与剧烈呕吐可致环甲关节与环杓关节脱位而至喉损伤。喉部损伤程度可因外力大小及作用方向而有很大差别。来自侧方的外力，因喉体可向对侧移动，故伤情多较轻，常无骨折、仅有粘膜损伤、环杓关节脱位等；来自正前方的外力多损伤较重，因此时头或颈部处于相对固定状态，外力由前向后将喉部推挤到颈椎上，常造成甲状软骨中部及上角处骨折，环状软骨骨折较少见，但可造成喉粘膜损伤、环甲关节及环杓关节脱位。【临床表现】1.疼痛喉及颈部为著，触痛多明显。随发声、吞咽、咀嚼、咳嗽而加重，且可向耳部放射。2.声音嘶哑或失声因声带、室带充血、肿胀、软骨脱位、喉返神经损伤所致。3.咳嗽及咯血由于挫伤刺激而引起咳嗽(cough),喉粘膜破裂轻者仅有痰中带血，重者可致严重咯血(hemoptysis)。4.颈部皮下气肿喉软骨骨折、黏软骨膜破裂的严重喉挫伤、咳嗽时空气易于进入喉部周围组织，轻者气肿局限于颈部，重者可扩展到颇颌下、面颊、胸、腰部，若累及则出现严重呼吸困难。5.呼吸困难喉粘膜出血、水肿、软骨断裂均可致喉狭窄，双侧喉返神经损伤可引起吸气性呼吸困难(dyspnea)o若出血较多，血液流入下呼吸道,引起呼吸喘鸣(stridor),重则可导致窒息(asphyxia)。6休克严重喉挫伤(喉气管离断)可导致外伤性或出血性休克(shock)o【检查】颈部肿胀变形，皮肤片状、条索状瘀斑。喉部触痛明显，可触及喉软骨碎片之摩擦音，有气肿者可扪及捻发音(crepitus)。直接喉镜检查(Iirectlaryngoscopy)在急性较重喉挫伤患者因其可加速气道阻塞的发生，故不可轻易为之。间接喉镜检查(indirectIaryngoscopy)和纤维喉镜检查(EberoPtiClaryngoscopy)常见喉粘膜水肿、血肿、出血、撕裂、喉软骨裸露及假性通道等。声门狭窄变形、声带活动受限或固定。颈部正侧位片、体层片可显示喉骨折部位、气管损伤情况。胸部X线片可显示是否有气胸及气肿。颈部CT扫描对诊断舌骨、甲状软骨及环状软骨骨折、移位及喉结构变形极有价值。颈部MRl对喉部、颈部软组织、血管损伤情况的判断具有重要价值。【诊断】根据外伤史、临床症状及检查所见多不难确诊。如仅有颈部皮肤红肿和瘀斑，则难以确立诊断，若有咯血则可确定诊断。喉部X线断层片、CT扫描、MRl对确定诊断有重要价值。【治疗】1.按一般外科挫伤治疗适于仅有软组织损伤，无咯血、无喉软骨移位或骨折及气道阻塞的喉部外伤。让病人保持安静、颈部制动、进流质或软食、减少吞咽动作。疼痛剧烈者可给予止痛剂、喉粘膜水肿、充血者可给予抗生素及糖皮质激素。严密观察患者呼吸及皮下气肿变化情况，做好气管切开术准备。2.气管切开术有较明显吸气性呼吸困难者应行气管切开术。极危急情况下可行喉内插管术或环甲膜切开术，但要尽快施行标准的气管切开术。3.直接喉镜下喉软骨固定术适用于中度喉挫伤、有喉软骨骨折及轻度移位的患者。先行气管切开术，然后行直接喉镜或支撑喉镜检查(self-retaininglaryngoscopy),将移位的喉软骨复位，然后经喉镜放入塑料或硅胶制的喉模(IaryngoPhantom),上端用丝线经鼻腔引出固定，下端经气管造口固定于气管套管4.喉裂开喉软骨复位术适用于喉挫伤严重、喉软骨破碎移位、颈部气肿、呼吸困难及直接喉镜下复位固定术失败的患者。先行气管切开术,然后行喉裂开术，将破裂的软骨尽量保留，复位、仔细缝合粘膜。局部组织瓣或会厌、颊粘膜游离粘膜瓣、颈前肌肌膜瓣均可用于修复喉内粘膜缺损。如果一侧杓状软骨完全撕脱并移位，可予以切除。部分杓状软骨撕裂可行复位并用粘膜修复之。将喉软骨骨折进行复位，用钢丝或尼龙线固定,喉内放置喉模型，其上端丝线经鼻腔引出，下端经气管切开口引出，并分别加以固定，以扩张喉腔，防止术后喉狭窄(IaryngoStenoSiS)的发生。术后48周经口取出喉模，继续随访。如有狭窄趋势，可行喉扩张术(Iaryngealdilation)。5.鼻饲饮食伤后IOd内应给予鼻饲饮食，以减少喉部活动，减轻疼痛及呛咳，以利于创面愈合。第二节开放性喉外伤开放性喉外伤(OPentraUmae)fthelarynx)指喉部皮肤和软组织破裂,伤口与外界相通的喉外伤。可伤及喉软骨、软骨间筋膜，穿通喉内，包括切伤(incisedwound)、刺伤(stabwound)>炸伤(burstwound)>.子弹伤(bullettrauma)等。开放性喉外伤易累及颈动脉及颈内静脉，发生大出血，枪弹伤则易形成贯穿伤，且可伤及食管及颈椎，战时较多见。【病因】1.战时火器伤，包括枪炮伤、弹片及刺刀伤、子弹所致喉部贯通伤等。2.工矿爆破事故或车间工作时为碎裂物击伤。3.交通事故中，破碎风挡玻璃及铁器等物撞伤。4.殴斗中为匕首、砍刀等锐器所伤。5.精神病患者或自杀者用刀剪等锐器