医院医保工作制度汇编.docx

医院医保工作制度汇编医保办医疗管理制度I目的为促进医院发展，保障医保患者合法权益，维护医保基金安全，特制定本协议。II范围本制度适用于全院各科室。III制度一、就诊管理（一）严格执行首诊负责制、会诊制、双向转诊制和因病施治的原则，严格按基本医疗保险、生育保险有关规定,合理检查、合理治疗、合理用药。（一）为参保人员门诊就诊、办理住院登记手续时应由医师认真核验医保卡，进行身份识别，发现所持医保卡与身份不符的，应拒绝刷卡，及时通知医保办。为参保人员建立门、急诊留观病历及住院病历，记录清晰、准确、完整。（三）严格掌握住院标准，不得将不符合住院条件的参保人员收住入院，不得拒收符合住院条件的参保人员。（四）及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续,不得无故延长住院时间。参保人员拒绝出院的，自通知其出院之日起，停止基本医疗保险、生育保险记账，按自费人员处理，及时将有关情况通告医保办。（五）医院限于技术或设备条件不能诊治时，应按有关规定及时为参保人员办理转诊转院手续。（六）为参保人员住院提供医疗服务，需使用由参保人员承担全部或首先负担部分费用的药品、诊疗项目等时，应向参保人员或其家属详细说明原因，并征得其书面同意。（七）参保人员门诊急诊和住院不间断的视同住院，门诊急诊24小时发生的费用经医保办审核后可并入住院费用o（八）门诊计划生育、住院生育等费用属于生育保险,不属于基本医疗保险基金支付范围，参保人需要到我院医保办审核。（九）以下情况发生的医疗费用，医疗保险不予支付:1临床用药、检查和治疗与疾病诊断及病历记录内容不符合。2超标准、超剂量用药，违规出院带药。3.过度治疗、过度检查。4.不能提供病历和必须资料。5.冒名顶替及挂床住院（患者不在医院住）。6.分解住院（参保人员住院治疗尚未达到出院标准时，多次办理出院、住院手续）。7分解收费、自定收费、重复收费、套用项目收费。8病历中没有收存检查、检验项目的报告单。9病历记录中的药品和治疗项目与处方或实际数据不符的。10应当由工伤保险基金、生育保险基金、公共卫生负担的和由第三人负担的医疗费用。H以预防、保健、营养为主要治疗目的的就医费用。12未按照物价部门规定收取的相关费用。13.其他违反基本医疗保险政策的费用。二、诊疗项目管理（一）应严格把握各项检查指证，彩超多普勒等大型仪器检查的阳性率应在70%以上，不得无故增加与疾病诊疗无关的检查检验项目。（二）在为参保人员提供服务时，应按照"质优价廉"的原则选择耗材；植入体内或需要进入体内用于配合植入和治疗目的的医用耗材要有登记和记录，记录内容包括使用人姓名、使用日期、病历号、植入材料的名称、型号、数量、厂牌并附产品条形码。三、药品管理（一）为参保人员开具的处方应经济合理，处方应按规定书写，原则上首选医保目录内药品，自费药品费用不得超过10%。在诊疗过程中，每张处方原则上只开具治疗一种疾病的药物。提供的药品应用小包装，符合基本医疗保险关于剂量的规定。（二）参保人员出院时，只允许带与住院治疗主要疾病有关的口服药品和胰岛素类针剂，带药一般为7天量，品种不超过3种，特殊情况下不超过15天量，带药品种不超过5种。四、门诊慢性病管理为门诊慢性病参保人员建立准确、详细、完整的门诊病历档案。在我院定点就医的慢性病患者，应根据其病种医疗费用标准因病施治，不得开具虚假处方、人情处方，费用限当月使用，过月作废。五、生育保险专项管理以下情况发生的医疗费用，生育保险基金不予支付。（一）不孕症治疗发生的费用。（二）因医疗事故发生的费用。（三）治疗生育合并症的费用。（四）婴儿发生的各项费用。（五）实施辅助生殖术（如试管婴儿）发生的费用。（六）违反国家和省计划生育政策规定及其他不符合规定的医疗。IV参考依据1.中华人民共和国刑法（2017年修订）2.中华人民共和国社会保险法（中华人民共和国主席令第35号）3.国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发（1998）44号）4.中华人民共和国军人保险法（2012年4月27日第十一届全国人民代表大会常务委员会第二十六次会议通过）5女职工劳动保护特别规定（中华人民共和国国务院令第619号）6.社会保险基金先行支付暂行办法（人社部令第15号）7社会保险基金行政监督办法（中华人民共和国劳动和社会保障部令第12号）V附件无医保办人员工作制度I目的规范医保工作，确保医保各项制度贯彻执行。n范围本制度适用于医保办全体工作人员。IIl制度一、建立完善的医保管理机制，在院长及科室主任领导下，负责各医保（省医保、市医保、铁路医保、城乡居民医保、省内/外异地医保、跨省新农合）的管理工作，认真执行各项规章制度。二、贯彻执行国家、省、市关于基本医疗保险制度的有关政策规定，严格执行各医疗保险配套政策规定。三、遵守有关医疗服务管理的法律法规和标准，执行国家的工作方针、政策、健全与完善内部管理机制，加强医德医风教育，全心全意为参保人员服务。四、严格执行医院的各项规章制度，认真完成医院下达的目标管理任务，加强职业道德建设，牢固树立以患者为中心的服务理念。五、积极配合社会医疗保险经办机构共同做好基本医疗保险定点服务管理工作，并按照要求及时准确地向社会保险机构提供参保人员医疗费的发生情况等有关信息资料。六、认真制定培训计划。负责医保政策的宣传、落实和管理工作，及时掌握新政策，做到上传下达。七、认真执行查房计划。严格针对挂床住院、冒名顶替、住院一览表标识、各项医保文书等方面进行督导。八、检查各科医保管理制度执行情况，严格执行物价部门制定的有关收费标准，严禁超标准收费、重复收费、分解收费等。九、负责医保政策宣传和解释，对参保人员反映的问题及时记录，上报并答复。十、负责全市各医保门诊重症慢性病专项工作的审查、组织鉴定、费用申报。十一、对临床科室进行医保质量考核并按奖惩制度执行。IV参考依据1.中华人民共和国刑法（2017年修订）2中华人民共和国社会保险法（中华人民共和国主席令第35号）3.国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发（1998）44号）V附件无医保患者入院管理制度I目的为患者提供方便快捷的入院流程，方便患者就医。Il范围本制度适用于全院各科室IIl制度一、患者来院后先到门诊窗口挂号就诊。二、门诊医师详细了解病情做好必要的院前检查；（具有入院指征且患者承诺不挂床的方可收入院）。三、医师核对患者身份证、医保卡、确认参保人身份,开具入院证，全市区各医保不需要办转诊，全市区以外的医保需要办转诊备案。四、患者持入院证到住院收费处办理入院手续，收费处核对患者身份信息并为患者转换医保身份，外伤和生育需要到医保办审核，城乡居民和跨省新农合在医保办登记医保身份。五、患者到住院服务管理处领取腕带及住院病历。六、患者持入院证、押金条等到病区护士站入科住院。七、护士核对患者身份信息，保存患者医保卡并指导患者或患者家属签订医保住院患者告知书。八、完成医保入院办理，住院期间按比例交押金。九、医保患者住院期间遵守医院各项管理规定。IV参考依据1中华人民共和国社会保险法（中华人民共和国主席令第35号）2.国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发（1998）44号）医保患者住院流程医肺核对患者身份信息开具住院证患者持住院证、医保卡到收费窗口办理入院手续（外伤、生育患者需到医保办窗口审核）省、市、铁路医保忠者郑州市五县患者（新郑、新密、荥阳.上街、巩义省内、省外异地医保思者城乡居民医保忠者刷医保卡登 记医保身份当疗转登常 在医具 前定开明保 院指构证医 住地机诊记报销比例没有在指定 医疗机构开 具转诊可电 话转诊，降 低报情比例 20%V按比例缴纳押金、领取住院病历袋及腕带到病区入科医疗保险住院管理制度I目的规范住院流程，更好的服务于广大参保人员，保证我院医疗保险诊疗工作有序开展。II范围本制度适用于全院各科室。Ill制度一、参保人员住院时病区医师或护士首次询问病史，一定要问清参保类别，并进行身份验证，杜绝冒名住院，发现有冒名顶替现象的及时通知医保办。二、严格掌握参保人员出、入院标准，及时办理出、入院,不得将不符合住院标准者办住院，严禁分解住院、挂床住院、滞留住院等违反医保政策的现象。三、首诊医师应为符合住院条件的参保患者及时开具住院证并告知参保患者住院流程。四、入院后，科室根据患者身份正确标识一览表和床头卡。五、医保患者入院前，须按医院相关规定缴纳一定的住院预交款并由住院处开具相关收据，待出院时按比例报销，多退少补。六、严格执行基本医疗保险政策及服务行为规范性文件（如药品、诊疗目录、服务设施的使用规范及支付标准等），做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不断提高医疗服务质量，严格控制医疗费用的不合理增长。七、按照有关规定书写病历，就诊记录应清晰、准确、完整，使用电子病历记录的应认真核对，及时手写签名。化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析。应做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）和病程记录"五吻合二八、需使用特殊治疗和继续治疗的患者按照相关政策进行审批。省医保患者住院超过两个月要写继续治疗申请，工伤患者住院超过1个月需要写继续治疗申请。九、参保人员住院期间，收治科室应保证参保人员知情同意权，及时向参保患者提供住院"一日清单”，如需使用由参保人员承担全部或部分负担一定比例药品、诊疗项目时，必须征得患者及其家属同意并签字方可使用。十、对参保人员在其他同级医院所做的检查化验结果，实行互认，充分予以利用，避免不必要的重复检查。十一、禁止用医保药品串换非医保药品，不得将医保非诊疗项目串换为医保诊疗项目。十二、限于医疗技术和设备条件不能诊治时，应及时按有关规定及时为患者办理转诊、转院手续。十三、使用目录外和乙类药品和诊疗项目费用所占比例，不得超过10%o十四、对疑似意外伤害的全市各医保，首诊医师在病历记录中必须详细客观记录患者受伤的时间、地点、受伤经过、受伤部位等并告知患者到医保办填写外伤证明审批备案。十五、控制次均费用，但不得以超定额标准为由推诿患者。IV参考依据1.中华人民共和国社会保险法（中华人民共和国主席令第35号）2.国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发（1998）44号）V附件无医保患者出院管理制度I目的为患者提供方便快捷的出院流程，提高患者的满意度。II范围本制度适用于全院各科室。Ill制度一、主管医师根据患者病情提出出院申请。二、上级医师或科主任同意后，主管医师开出院医嘱并完成相关医疗文书。三、通知护士站及时完成电脑计费，整理住院病例，通知患者出院。四、患者核对费用无误后，持出院通知单、出院证、医保卡、押金条等办理出院结账手续。病区一定要核对清楚费用，避免结账后又退账的现象，医保患者跨月不得反结账。五、全市各医保、省内异地医保、省外异地医保直接在住院收费处结账，城乡居民医保需要先到医保办审核再到住院收费处结账。六、医保患者对报销有疑问的，可以咨询我院医保办或者当地医保中心。IV参考依据1.中华人民共和国社会保险法（中华人民共和国主席令第35号）2.国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发（1998）44号）医保患者出院流程图医疗保障收费及支付项目公示管理制度I目的为进一步加强我院医疗服务收费管理，规范收费行为，强化医院管理人员和计费人员的责任意识，维护广大人民群众的合法权益，构建和谐医患关系，结合医院实际，特制定本制度。II范围本制度适用于全院各科室。Ill制度一、医疗服务收费公示（一）严格执行河南省物价政策规定及医药价格和医疗服务项目收费公示制度。（二）利用公示栏、电脑查询系统等多种形式公示常用医疗服务项目及常用药品价格，主动接受社会监督。（三）医疗服务项目及常用药品公示时，必须公示项目名称（药品含规格、剂型）、计价单位及价格。（四）药品、医疗服务项目价格变动时，应及时调整相应的公示项目价格，确保医院药品及医疗服务项目价格的准确性。二、费用清单（一）患者门诊清单在门诊大厅服务台打印。（二）住院患者，护士站每日打印一日清单，原则上要求患者或家属必须签字确认，出院时护士站打印费用总清单，经确认无误后方可办理出院手续。三、医疗服务收费责任追究（一）凡发生下列不合理收费，造成医保拒付的，由相关科室承担：1自立项目收费。2.重复计费、分解收费、无医嘱计费。3.超越河南省价格规定“除外内容"规定的范围，擅自增加卫生材料品种和服务内容并收费。4可重复使用的医用材料按一次性材料收费。5未征得患者同意的自费项目。（二）凡科室发现收费有误，多收、漏收等，科室应立即纠正，患者己经结账的，科室提出申请，当月可撤销，跨月不能撤帐。（三）物价科应每月对门诊、出院或在院患者医疗费用进行审核抽查，审查病例医嘱记录与收费清单项目、次数及价格是否相符，记录备案，并将检查结果及时反馈给相关科室。IV参考依据1中华人民共和国刑法（2017年修订）2.中华人民共和国社会保险法（中华人民共和国主席令第35号）3.国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发（1998）44号）4.社会保险基金先行支付暂行办法（人社部令第15号）5社会保险基金行政监督办法（中华人民共和国劳动和社会保障部令第12号）V附件无医疗保险医疗费用控制制度I目的控制医疗资源造成的医疗费用的过快增长，管好用好有限的医保基金，确保患者的医疗费用得到有效补偿。II范围本制度适用于全院各科室。Ill制度一、严格执行各医保协议的相关规定，次均费用不应高于同级同类医院平均水平。二、严格执行医保目录。应优先和合理使用目录或标准范围的药品或项目，使用超出目录或标准范围的药品或项目时，应告知参保患者。三、控制高值耗材的使用。尽量使用“质优价廉”的耗材,尽量不超过医保限价。四、规范诊疗行为。严格出入院标准，合理检查、合理用药，杜绝乱检查、乱用药、开大处方行为。五、加强院内监管。加强对医务人员进行医德医风建设，处理好社会效益和经济效益的关系，提高技术水平和服务质量，通过良好的服务促进医院全面发展。六、完善奖惩制度。核定各科室次均费用，超过核定标准的,扣除医保质量评分，参与年底考评。IV参考依据1.中华人民共和国刑法（2017年修订）2.中华人民共和国社会保险法（中华人民共和国主席令第35号）3.国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发（1998）44号）4.社会保险基金先行支付暂行办法（人社部令第15号）5社会保险基金行政监督办法（中华人民共和国劳动和社会保障部令第12号）V附件无医疗保险即时结报材料交接制度I目的规范工作程序，明确工作内容，保证医保工作的连续性、安全性。II范围医保办全体人员。Ill制度一、住院补偿（一）入院登记。医务人员在为参保患者办理入院登记时，认真核实患者身份，确保人证合一。医务人员一定要问清患者医保类别，外地医保需要办理转诊备案，才能即时结报。（二）出院即时结报参保人员出院时，需带齐相关资料，资料不齐的不能办理，参保患者只需结清个人自付部分，医保报销部分由我院先行垫付。结完账参保人员或家属需在发票上签字。意外伤害等不能即时结报的，医务人员可提供相关资料给患者，到参保地医保中心报销。二、医疗费用结算每日清查票据，做到日日核对无差错，每日登记签名。每月初，医保办负责打印各医保报表，收集其他资料等，报送或邮寄至相应医保部门。财务科专人负责对账、催账。医保经办机构对病例有疑问的，医保办负责抽调病例，通知责任人申诉。三、保障措施（一）首诊负责制。责任医师一定要问清患者医保类别，确保应该享受即时结报的患者都能即时结报。（二）强化监督。医保办发现有未及时登记的医保患者，对责任医师进行谈话查明原因及时整改。（三）及时报账。每月应及时报送资料，定期对账、催账,避免医院损失。IV参考依据1中华人民共和国刑法（2017年修订）2.中华人民共和国社会保险法（中华人民共和国主席令第35号）3.国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发（1998）44号）V附件无医疗保险运行分析制度I目的为进一步提高我院医疗保险管理水平，及时了解医保服务质量、考核指标的情况，维护各方之间的利益，制定医疗保险运行分析制度。II范围本制度适用于全院各科室。Ill制度一、医院医保办每季度对本季度医保工作进行详细的总结，重点分析医院本季度医保工作中存在的问题，今后应采取的措施,指出下一季度医保工作重点。二、各医保专管员负责本医保工作总结、分析，上报医保办主任，医保办主任再上报主管院长，指出本院及各科室应改进的工作重点。三、院领导分析、部署下一季度医保工作重点。四、医保办做好记录和监督、考核工作。IV参考依据无医疗保险工作督导制度I目的执行医保政策，保障医保基金安全，保护患者权益，完善医院管理制度。II范围本制度适用于全院各科室。Ill制度一、医保办定期对临床科室进行督导，做好督导记录，发现问题及时下发整改通知书，对多次违反医保政策不整改的，上报医保办主任，直至全院通报并扣除医保质量考核评分。二、督导内容根据各医保协议决定，主要包括是否有冒名顶替、是否挂床、医保标识是否准确、医保自费签字单是否签字、医保限制类用药使用是否合理等。对费用大、住院时间长的进行重点督导。三、对督导出的问题，要及时反馈，定期整改。四、配合医保中心对我院的临时检查，做好沟通和解释工作。五、收集各科室和患者对我院医保管理工作的意见和建议。IV参考依据无医疗保险违规处理制度I目的为促进医院发展，维护医保基金安全，不断提升医疗质量。II范围本制度适用于全院各科室。Ill制度一、门诊医师医保工作处罚措施。（一）用药与病情不符、违反医保限定支付用药适应症的,被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由责任医师负担。（二）医师未按规定核对医保患者，导致人、卡不相符的,被医保经办机构核实并扣款的，被扣除的费用全额由责任医师负担。（三）违反医保规定门诊配药未按急性病3天量、慢性病7天量、规定的特殊病种不超过1个月量，以及医师开药超量、分解处方、分解就诊人次的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由责任医师负担。（四）未按特殊病种相关文件规定执行，把非特殊病种的药品、检查、治疗等纳入特殊病种范围报销的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由责任医师负担,治疗、检查费责任医师负担50%。（五）推诿、拒诊参保患者，患者投诉并经核实的，扣责任医师50元。（六）违反基本医疗保险规定，采取不正当手段开药（以药易药等），经医保经办机构核实并扣款的，扣责任医师处方金额全部费用。（七）将不属于医保报销范围的患者（计划生育、怀孕期间保健等）给予医保支付的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由责任医师负担，治疗、检查费由科室负责承担。（八）不遵守基本医疗保险有关规定的其他行为，被医保经办机构审核扣款的并经申诉无效的，视情节严重，扣除责任医师50%-100%医疗费用。二、病区医师及科室医保工作处罚措施。（一）医嘱无记录、有记录有收费无报告单、医嘱记录书写不规范、护理无记录的，每发现一例扣除科室50元。（二）临时医嘱未按医保规定开具超量处方的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。（三）诊断及病程记录与医保患者用药指证不符、违反医保限定支付用药适应症的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。（四）对于使用基本医疗保障服务范围外的自费药品及诊疗项目，未征得参保患者知情同意未签定自费用药、诊疗项目自愿书的，每例扣除科室50元。（五）出院带药未按规定执行的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。（六）弄虚作假，将医保患者医疗保险不予支付的病种按正常报销收治入院，将医疗保险不予支付的药品及诊疗项目列入医疗保险支付范围，科室及医师知情不报，隐瞒事实的。被医保经办机构查实并扣款的，扣相关责任人50%费用。（七）不符合入院标准的、分解住院的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的费用全额由科室负担。（八）违反医疗价格收费规定、重复或分解收费的，超范围检查、治疗的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的,被扣除的药费全额由科室负担，治疗、检查费用50%由科室承担。（九）不遵守基本医疗保险有关规定的其他行为，被医保经办机构审核扣款的，视情节严重，扣除科室50%-100%的医疗费用。三、每发现一例冒名顶替住院的扣罚科室500元。四、季度内每月医保月考核得分都在95分以上者，奖励500五、主要医保管理指标：药占比、次均费用、中成药占比、平均住院日、自费费用占比等，不达标者，按与各科室签订的医保管理责任书扣除奖金1000元。六、本制度于2020年6月1日开始执行，原制订的奖罚措施与本制度相矛盾的以本制度为准。IV参考依据1.中华人民共和国刑法（2017年修订）2.中华人民共和国社会保险法（中华人民共和国主席令第35号）3.国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发（1998）44号）V附件无医保卡管理规定I目的规范医保卡使用规定，保护医保基金。II范围本制度适用于全院各科室。Ill制度一、医保卡仅限本人使用，不得弯曲、折叠，不得外借、涂改。二、医保卡因损坏不能正常使用的，需要凭身份证到医保中心换卡；忘记密码的或密码多次输错被锁的，需要凭身份证到医保中心重置密码；医保卡遗失又急需住院的，可凭住院证、身份证到医保中心加急办卡。三、护士站不再保存患者医保卡，但是住院时一定要确定患者是否是本人及医保类别。四、省、市、铁路医保、省外异地医保住院需要使用医保卡报销，城乡居民、跨省新农合住院不需要提供医保卡。五、全市区各医保可在我院门诊使用医保卡，外地医保门诊暂时不能使用。IV参考依据1.中华人民共和国社会保险法（中华人民共和国主席令第35号）2.国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发（1998）44号）