口腔科诊疗规范2023版.docx

第一章牙体牙髓病浅踽概述：隅病损害仅牙表层时时称浅踽。牙冠部的浅踽为釉质踽或早期釉质踽,牙颈部的浅翻则表现为牙骨质或牙本质踽。临床表现：牙面出现白垩色斑块，或黑色着色，局部粗糙感。诊断要点：1、踽损部位色泽变棕黑，或表现为踽白斑，呈白垩色改变。2、如朗损继续发展，用探针检查时可右粗糙感或能钩住探针尖端。3、踽一般无主观症状。4、线片检查，有利于发展隐蔽部位的踽损。治疗原则及方案：1、变早期尚未形成朗洞者，采用药物或再矿化等保守疗法。2、踽洞者，备洞后行牙体修复治疗。中隅概述：翻损进展到牙本质浅层称中踽，又称牙本质踽。临床表现：1、有踽洞形成，踽洞中除病变牙本质外，还有食物残渣,细菌等。牙本质呈黄色或深褐色。2、出现自觉症状，对酸甜饮食敏感，过冷过热刺激夜能诱发酸痛感，冷刺激尤为明显，刺激去除后疼痛立即消失。由于个体差异，有的患者可完全没有主观症状.诊断要点:1、达牙本质浅层的随洞。2、部分患者有自觉症状。3、位于邻面的损害可通过X线片检查发现。治疗原则及方案：行牙体修复术，必要时可垫底。深幽概述：踽病进展到牙本质中层以下时称深踽。临床表现：1、可见较深的踽洞，探痛明显。2,位于邻面的蹒洞以及隐匿性幽洞，仅能从牙面看到一暗黑色区域，必须仔细探查才能发现。3、深踽洞口开放时，食物嵌入洞中引起疼痛。平时遇冷、热和化学刺激时，疼痛程度较重。刺激去除后，疼痛可立即消失。诊断要点：1、有深踽洞存在，探诊敏感。2、遇冷热酸甜刺激时疼痛，无自发性痛。3、应注意隐匿性踽，通过X线片检查可见牙体缺损暗影。4、注意与可复性牙髓炎及慢性牙髓炎的鉴别。治疗原则及方案：1、垫底修复，多数情况下垫底后可一次完成修复。2、安抚治疗，对一些无自发痛，但有明显的激发痛，备洞过程中极其敏感的患牙，应先作安抚治疗，待症状消失后再作修复。3、间接盖髓术，对踽坏接近牙髓、软化牙本质不能一次去净的患牙，可先采用间接盖髓术，促进软化牙本质再矿化和修复下牙本质形成，再作修复治疗。畸形中央尖概述：由于牙发育期间形态发生异常分化出血的急性小尖，称畸形中央尖。临床表现；1、好发于下颌前磨牙，尤其是下颌第二前磨牙最多见，偶见于上颌前磨牙，常对称发生。2、中央尖常位于牙合面中央窝处，呈圆锥形突起，形态可为圆锥形、圆柱形或半球形等，高度l-3mm。3、如牙萌出时间长，中央尖磨损后呈浅黄色圆形环，中央有浅黄色或褐色的牙本质轴，在轴中央可见到黑色小点，此点即是突起的髓角。4、如中央尖较尖锐，常在牙萌出后不久与对颌牙接触时折断，使牙髓感染、坏死，影响根尖的继续发育。诊断要点：1、年轻患者，主诉牙髓炎症状，无踽病及牙周损害。2、检查可发现畸形中央尖或折断后的特定形态，常对称。3,X片检查有时可见异常突起之髓角，如牙髓感染坏死，常伴根尖呈喇叭口形。治疗原则及方法：1、若中央尖圆钝，或无髓角突入者，可观察，亦可分次逐渐调磨。2、若已穿髓引起牙髓、根尖病变者，作相应牙髓治疗。若为年轻恒牙为保存患牙并促使牙根继续发育完成，可采用根尖形成术或根尖诱导形成术。楔状隗损概述：楔状缺损是牙体唇、颊侧颈部硬组织发生缓慢消耗所致的楔形缺损。临床表现：1、好发于前磨牙，尤其是位于牙弓弧度最突出处的第一前磨牙。年龄越大，越易好发，缺损也越严重。2、楔状缺损由2-3个平面相交而成，缺损边缘整齐，表面坚硬光滑，由于牙本质外露，局部呈浅黄色。3、较深的楔状缺损可引起牙本质过敏症状，个别损害深达牙髓时可引起牙髓炎。诊断要点：1、好发于前磨牙，尤其是第一前磨牙。2、结合临床表现，注意与牙颈部踽相鉴别。治疗原则及方法；1、改正刷牙方法。2、轻度楔状缺损且无临床症状者可不治疗。3、较深楔状缺损者，可用玻璃离子或复合树脂材料修复，注意保护牙髓。4、当出血牙髓感染或根尖周病变时，作牙髓治疗术。牙震荡概述：牙震荡是指因轻微外力撞击牙，导致牙周膜轻度损伤，常不伴牙体组织的缺损。临床表现：1、患牙有伸长不适感，常有叩痛及轻微松动。2、龈缘可有少量出血。3、牙髓在受伤后常活力测试阴性，数周或数月后恢复，若仍无反应，说明牙髓可能已坏死。诊断要点：1、外伤史。2、临床表现3、X线片排除牙脱位、牙折。治疗原则及方法：1、患牙休息1-2周，降低咬合；必要时作松牙固定。2、定期复查，注意观察牙髓活力情况，若发现有牙髓坏死时，应及时作根管治疗。牙脱位概述：牙受外力作用而脱离牙槽窝者称为牙脱位。临床表现：1、牙轻度偏离移位称不全脱位，牙完全离体者称为全脱位。2、牙部分脱出常有疼痛、松动和伸长，同时出现咬合障碍。3、牙嵌入脱位者，临床牙冠变短，切缘或牙牙合低于正常。4、完全脱位者，可见牙完全离体或仅有少许软组织相连。5、常伴有牙龈撕裂和牙槽突骨折。6、随时间推移常可发生各种并发症，如牙髓坏死、髓腔变窄、牙根外吸收以及边缘性牙槽突吸收。诊断要点：1、外伤史2、临床检查可发现各种移位表现。3、X线检查。治疗原则及方法：1、治疗原则是保存患牙。2、部分脱位牙应在局麻下复位，结扎固定4周。术后定期复查。3,嵌入性脱位牙在复位后2周应做根管治疗。对嵌入性脱位的年轻恒牙，任其自然萌出。4、完全脱位牙应立即再植术，术后3-4周应作根管治疗。如果脱位超过2小时就诊，应在体外完成根管治疗术后再行植入。5,年轻恒牙完全脱位，如就诊迅速或自行复位者，不要轻易拔髓，应定期观察。牙折概述：牙折是指由于粗暴外力直接撞击或牙在咀嚼时咬到硬物所导致的牙体组织折裂。临床表现；1、冠折，折裂常限于冠部，可波及亦可不波及牙髓。2、根折，折裂限于牙根，波及牙髓。3、冠根折，常波及牙髓。4、根据牙折程度，牙髓可出现暂时性活力丧失，对温度、电刺激不敏感，如有牙髓感染可伴牙髓炎症状，如自发痛等。5、患牙常有叩痛、松动，牙龈可有撕裂、出血。诊断要点:1、外伤史2、临床表现3、X线片有助于诊断根折，但由于牙折线的走向和X线投照角度的变化，X片不能显示全部病例。治疗方窠及原则：1、冠折可根据缺损情况进行复合树脂修复术。2、根折高位根者应尽早固定患牙，促进自然愈合。近颈缘的根折酌情作根根管治疗后修复。3、冠根联合折对于可作根管治疗，又具备桩核冠修复适应证的冠根联合者,可以保留。对于不能保留的冠根联合折可拔除。急性牙髓炎概述：急性牙髓炎，又称有症状不可复性牙髓炎，是一种疼痛十分剧烈并且不可恢复的牙髓炎症反应，多为慢性牙髓炎的急性发作。临床表现：1、自发性和阵发性疼痛。2、疼痛常在夜间发作。3、疼痛常不能定位。4、温度刺激使疼痛加重。诊断要点：1、典型的疼痛特点。2、患牙可患有深踽、深牙周袋或其他牙体硬组织的实质缺损，近髓腔或已穿髓。3、探诊剧烈疼痛。叩诊无明显不适。4、牙髓活力测试：温度刺激使疼痛加重，刺激去除后疼痛仍持续。电活力测试，早期低于正常，晚期往往高于正常（尚未开展此项检查）。治疗方案及原则：1、去除病变牙髓组织，保持患牙。2、局麻下开随、拔髓，也可封失活剂后拔髓。根据具体情况选择根管治疗或牙髓塑化治疗。3、治疗条件受限或因根管形态复杂时，也可考虑作干髓术。慢性牙髓炎概述:慢性牙髓炎，又称无症状不可复性牙髓炎，多为踽病所致的慢性炎症，也可由急性牙髓炎或其他牙髓损伤转变而来,病程较长，缺乏剧烈的自发性疼痛。临床表现:1、患牙无剧烈的自发性痛，但可能有较轻微的自发性钝痛。2、有长期冷热刺激痛病史，去除刺激后疼痛持续较长时间。3、有轻度咬合痛或叩痛。4、一般可定位患牙。5,X线照片检查可见根尖周间隙增宽或硬板模糊。6、慢性增生性牙髓炎多发生与青少年乳、恒磨牙踽洞穿髓孔较大者，有红色肉芽组织充满踽洞，探时易出血。诊断要点：1、既往可有自发痛史，或长期冷、热刺激痛，或有咀嚼食物痛。也可无明显自觉症状。2、没有剧烈的自发疼痛，可有钝痛或胀痛，可以定位。3、检查有深踽洞、深牙周袋或其他牙体硬组织疾患。4、探诊可发现穿髓孔，探痛明显。也可无穿髓孔。可发现牙髓息肉。5、叩诊不适或叩痛。6、温度测试反应迟钝或敏感。治疗原则及方法；治疗原则为保存患牙,根据具体情况选择根管治疗、牙髓塑化治疗或干髓术。牙髓坏死概述：牙髓坏死是指由于牙髓组织的急性或慢性炎症，或者创伤所致血液循环的突然停滞等因素造成的牙髓组织的局部或全部死亡。临床表现；1、患牙一般无自觉症状。2、患牙牙冠可变色。3、局部牙髓坏死者可有不可逆性牙髓炎症状。诊断要点:1、一般无自觉症状，部分患者可有牙髓炎症状。既往有自发痛史、外伤史、无肿胀史、2、可查到深踽或充填物。或仅有牙冠颜色改变3、探穿髓孔无反应；部分患者探至牙髓深部时有痛感。叩诊轻度不适或无不适。4、温度或电活力测试均无反应（尚未开展电活力测试检查）。5、开髓腔时可有恶臭。6、牙龈无根尖来源窦道。7、X线影像示根尖周组织无明显异常。治疗原则及方法：1、前牙作根管治疗，年轻恒牙先作根尖诱导成形术，再作根管治疗术2、后牙可作根管治疗或塑化治疗。3、前牙变色可在根管治疗后作牙内漂白，或作贴面、全冠等修复。残髓炎概述：经过牙髓治疗后，仍然残存的牙髓组织发生炎性反应，称为残髓炎。临床表现：1、自发性钝痛，放散性痛，温度刺激痛。2、有咬合不适感或轻微咬合痛。诊断要点：1、患牙有牙髓治疗史。2、有自发性钝痛等牙髓炎症状。3、温度刺激痛和咬合痛；温度测试有活力。4、叩痛或叩诊不适。5、去除原充填物探查发现根管内有探痛的残髓。治疗原则及方法：患牙须重做根管治疗。根尖周病急性根尖周炎概述：急性根尖周炎是发生于牙根尖周围的局限性炎症，以剧烈的持续性自发痛和叩痛为特征。可由急性牙髓炎向根尖周组织扩展而来，但更常见的是慢性炎症的急性发作。临床表现：1、病变早期有咬合痛、浮出感和早接触，但初期用力咬紧患牙可暂时缓解疼痛。2,病变发展可出现自发性持续性疼痛，患牙浮出和伸长感渐加重，轻叩患牙和用患牙咀嚼均会引起疼痛。疼痛范围局限，能定位。3、急性牙槽脓肿形成后，脓液集中的部位不同，所表现的症状各异：（1）急性根尖脓肿有剧烈疼痛，患牙伸长感加重，咬合剧痛，不敢对牙合。患牙根尖部粘膜潮红，扪时痛。（2）骨膜下脓肿有持续性、搏动性跳痛，患牙浮起、松动，轻触患牙亦感到疼痛。所属淋巴结肿大，压痛。相应颌面部形成蜂窝组织炎而肿胀，患者呈痛苦面容，多伴有白细胞增多，体温升高等全身症状。（3）黏膜下脓肿时局部压力减低，疼痛随之减轻，骨膜下脓肿阶段所表现的症状均可所减轻，但有波动感，破溃后形成龈痿。诊断要点：1、病史多有牙髓病史或外伤史或牙髓病治疗史。2、症状患牙疼痛特征从初期的轻微痛,逐渐发展到自发性持续性剧烈跳痛,从初期的咬紧牙疼痛减轻，逐渐发展到咬合剧烈疼痛甚至不敢咬合。患牙浮起、伸长感明显。疼痛能明确定位。、3、检查可发现患牙踽坏、充填物存在或脱落、牙冠变色等。叩诊疼痛甚至剧痛。患牙有不同程度松动。4、脓肿形成阶段可见根尖区牙龈红肿，龈颊沟变浅，压痛并有波动感。严重的患者可出现全身症状。5、除乳牙或年轻恒牙外，牙髓活力检测无反应。6、X线片显示牙周膜间隙增宽，也可无明显改变，若为慢性根尖炎急性发作者，则可见根尖部牙槽骨破坏的透射影像。治疗原则及方法：1、消除急性炎症，解除疼痛症状。急性根尖周炎必须及时开放髓腔引流，根尖部骨膜下或粘膜下形成脓肿时须切开引流2、消除病灶，保留患牙。急性症状控制后作根管治疗或塑化治疗。慢性根尖周炎概述：慢性根尖周炎病程较长，症状较轻，没有明显的疼痛症状。病变类型包括慢性根尖周肉芽肿、慢性根尖周脓肿、慢性根尖囊肿和根尖周致密性骨炎等。临床表现：1、一般无明显的自觉症状，有的患牙可有咀嚼乏力或不适感。2、多有牙髓病史、反复肿痛史或牙髓治疗史。诊断要点：1、既往可有疼痛和肿胀史。2、无明显自觉症状，可有咀嚼不适。3、叩诊不适，或轻度叩痛。4、牙龈或皮肤可有窦道。5、牙髓活力测试无反应。6、X线片夹显示患牙根尖周有不同表现的X线透射区。不同类型的慢性根尖周炎在X线片上各有特点。肉芽肿型：边界清楚，呈圆形或椭圆形透射区。脓肿型：边界不清，呈弥散性形态不规则的骨质破坏区。囊肿型：边界清除，透射的囊群周围有一条阻射的白线。致密性骨炎：局限的骨质致密阻射影像。牙龈窦道内插入牙胶尖的X线片可指示通过窦道引流的患牙。治疗原则及方法：根据根尖周病变的范围及性质治疗方案。1、根尖周病范围局限，通过根管治疗或塑化治疗保留患牙。2、根尖周病变范围较大或为根尖囊肿，应该在根管治疗后观察一段时间，如病变扩大，应做根尖手术。3、根尖病变范围过大，治疗预后不佳，可考虑拔除患牙。第二章牙周病牙龈疾病概述：慢性龈缘炎是指发生于游离龈和龈乳头的慢性炎症，是最为常见的由菌斑所致的牙龈炎，又称边缘性龈炎或单纯性龈炎。临床表现：1、一般局限于游离龈和龈乳头，严重时可波及附着龈，较多见于下前牙区。2、游离龈和龈乳头变为深红或暗红色，边缘变厚，乳头圆钝肥大，质地松软脆弱，缺乏弹性，便面光亮。3、龈沟可加深3mm或更多，探触时易出血。4、有刺激因素存在，如菌斑、软垢和牙石最为常见，也可有食物嵌塞或不良修复体等。5、可有口臭或牙龈痒胀等不适。诊断要点：1、龈沟加深，但结合上皮附着（即龈沟底）位置不变，无附着丧失。这是与早期牙周炎区别的主要点。2、有的患者牙龈表面无明显红肿，但探牙龈沟后有出血，严重者可溢脓或有异味。本病一般无自发出血，应与某些可引起自发出血的血液病或急性坏死溃疡性牙龈炎等鉴别。3、少数患者因食物嵌塞或不适当的剔牙而引起急性龈乳头炎时，可有明显的自发痛和遇冷热刺激痛，此时应仔细检查，以免误诊为牙髓炎。治疗原则及方案：1、本病在消除局部刺激因素后，炎症能明显消退。因此应做洁治术，彻底消除菌斑和牙石；纠正食物嵌塞或不良修复体等。2、炎症较重时可配合局部药物治疗，可用1%3%过氧化氢液冲洗龈沟，龈沟内上浓碘甘油，必要时可用抗菌类漱口剂含漱。3、有急性龈乳头炎时应先消炎，如局部冲洗上药，并去除局部刺激因素。4、进行口腔卫生指导，定期复查和洁治，维持疗效，防止复发。青春期龈炎概述：发生于青春期少年的慢性非特异性牙龈炎，其发病与牙菌斑的刺激及青春期性激素水平的变化有关，女性稍多于男性。临床表现：1、患者为青春期少年。2,局部有刺激因素存在，如菌斑、软垢，萌牙、替牙部位，或有错牙合拥挤及戴各种矫治器等。3、主要见于前牙，龈缘及龈乳头明显肿胀，乳头常呈球状突起，龈色鲜红或暗红、光亮，质地松软。4、因沟可加深形成龈袋，但附着水平无变化。5、探诊易出血。6、自觉症状可有刷牙或咬硬物时出血及口臭等。诊断要点：1,青春期少年，男女均可发生。2、局部有刺激因素存在，但无特殊服药史。3、主要见于前牙龈乳头，以发红、肿胀等炎症变现为主。4、青春期过后，病变可有所减轻，但若局部刺激不解除，则病变不会消退。治疗原则及方案：1、首先做洁治术，彻底去除菌斑和牙石的刺激，以尽快消除牙龈炎症。纠正不合适的矫治器、充填物等。2、炎症较重者可局部药物治疗，如龈袋冲洗及袋内上药。3、教会患者正确刷牙和控制菌斑的方法，保持良好的口腔卫生，建议定期复查并洁治，防止复发。4、病程较长且牙龈过度肥大增生，虽然以上治疗仍不消肿者，可考虑做牙龈切除术及牙龈成形术，但术后仍可能复发。妊娠期龈炎概述:妇女在妊娠期间，因女性激素生平升高,使原有的牙龈慢性炎症加重，有的患者还可形成状似肿瘤的牙龈肥大，称为妊娠期龈瘤或孕瘤（实质为炎症性肉芽组织而非肿瘤），分娩后病损可自行减轻或消退。临床表现：1、自妊娠第2-3个月开始出现牙龈明显炎症，约8个月时达高峰。2、龈缘和龈乳头明显肿胀、肥大，甚至有溢脓，牙龈呈鲜红或暗红色，质地松软而光亮，探之易出血，前牙区多见。3,刷牙及咬硬物时牙龈极易出血，或吮吸时易出血。4、妊娠期龈瘤常发生于单个牙间乳头，一般在妊娠第3个月后发生，也可较早发生。为迅速增大的扁圆形瘤样病损，直径多在2cm以内，有蒂或无蒂。妊娠期龈瘤较大时常妨碍进食或被咬破而感染。5,多有菌斑、牙石或不良修复物等局部刺激因素，患者大多原来有慢性龈炎。6、分娩1-2个月后，龈炎可自行恢复至妊娠前水平，妊娠期龈瘤可渐缩小。诊断要点：1,发生于妊娠期妇女，一般口腔卫生较差。2、可发生于全口牙龈，以牙间乳头处较多见。但孕瘤多发生于单个牙间乳头，颊、舍牙间乳头可同时涉及。3、牙龈鲜红、松软、易出血。4、长期口服避孕药的妇女可有类似妊娠期龈炎的症状，诊断时应详细询问病史。治疗原则及方窠：1、去除局部刺激因素，如做洁治术等，但动作要轻巧。在妊娠早期及时治疗龈炎，使炎症减轻到最低程度。2、牙龈肿胀明显、龈袋有分泌物时，可用1%过氧化氢液和生理盐水冲洗,袋内尽量不放药，选用安全的含漱剂。3、尽量用保守疗法，只对一些体积太大而妨碍进食或出血严重的患者，可酌情考虑做简单的手术切除。4、进行细致的口腔卫生指导。5、对于本病患者，应尽量避免全身或局部使用抗菌药物，局部治疗时尽量减少出血。药物性牙龈增生概术：因长期服用某些药物，如抗癫痫药苯妥英钠、免疫抑制剂环抱素、以及钙通道拮抗剂如硝苯地平、维拉帕米等而引起牙龈的纤维性增生和体积肥大。临床表现：1、有长期服用上述药物的历史。2,唇（颊）侧和舌（腭）侧的龈缘和龈乳头实质性肥厚，乳头常呈球状或结节状突起并互相靠近或相连，严重时附着龈也明显增厚。增生的牙龈可部分或全部覆盖牙冠，甚至将牙齿挤压移位。3、增生的牙龈质地坚韧略有弹性，呈淡红色，探之不易出血。4、长期的牙龈形态改变，使局部失去自洁作用，菌斑、牙石堆积，可伴发牙龈炎症。诊断要点：1、有长期服用上述药物的历史。应与无服用药历史的牙龈纤维瘤病等鉴别，后者有时可有家族史。2、牙龈呈实质性、坚韧、色粉，也可伴发明显的炎症。治疗原则及方案：1、最根本的治疗是与内科医师协商更换其他药物，或与其他药物交替使用-减少本病。2、去除一切局部刺激因素，如做洁治术、调牙合或修改不良修复体等。3、对于增生严重并影响美观和口腔自洁作用的病例，可在炎症控制后做牙龈切除术和牙龈成形术，恢复牙龈的生理外形。4、需长期服用苯妥英钠、硝苯地平、环抱菌素等药的患者，开始服用药前和服药后应定期做口腔检查，清除局部致病因素，以预防发生本病和防止复发。慢性牙周炎概述：慢性牙周炎是牙周炎中最常见的类型。主要发生在成年人，但也可发生于儿童的乳牙列或青少年。通常病程进展缓慢，但也可发生快速进展。牙周炎的主要特征是：有牙周袋形成和牙槽骨吸收，导致牙周支持组织的破坏。临床表现：1、有牙周袋形成，袋底在釉牙骨质界的根方，即已有牙周附着丧失，有别于因牙龈肥大所致的假性牙周袋。2、牙龈有不同程度的炎症表现，红肿、探诊出血、可有溢脓。炎症程度一般与牙石、菌斑的量一致。3、X线片显示有不同程度的骨吸收，呈水平型或垂直型吸收。4、多根牙的分叉区受累严重时，两个或多个分叉区可相通。5、重度牙周炎可以发生患牙松动或病理移位。6、牙周炎一般涉及多颗牙齿甚至全口牙，可分为局限型和广泛型。超过30%的位点受累者，为广泛型。7、根据牙周组织的破坏程度，可分为轻、中、重度。同一患者口腔内可同时存在不同程度的患牙，甚至可有健康或患牙龈炎的牙齿。应针对不同病情分别制定治疗计划。8、可存在原发性或继发性咬合创伤。诊断要点：1、诊断深度3mm,有附着丧失lmm。2、牙周袋表面牙龈有红肿或探诊后有出血。3、X线片示牙槽骨高度降低。治疗原则及方案：1、牙周治疗的总体目标是消除菌斑微生物及其他促进因素，消除炎症，控制牙周炎进展并防止复发；建立功能良好、舒适而美观的牙列；在有条件时争取牙周组织的新附着。2、在全面检查和诊断的基础上，针对不同病情的患牙制定有针对性的全面治疗计划，包括可保留的牙齿、应拔除的牙、可能施行的手术、修复问题等。在治疗过程中，治疗计划可能进行必要的修改和调整。3、牙周炎的治疗是一项系统工程，应按一定顺序分阶段进行，主要包括基础治疗、手术治疗、维护期治疗。其中基础治疗是对每位牙周炎患者都应该实施的a（1）应指导患者控制菌斑，正确使用适合患者本人的方法。（2）进行龈上洁治和龈下刮治，去除牙石和菌斑。（3）去除其他局部致病因素，如充填体或修复体的悬突及不良外形；充填踽齿；消除食物嵌塞；调整咬合等。（4）对洁治、刮治反应不佳或有急性炎症（如牙周脓肿时），可用抗菌制剂作为辅助。（5）发现影响牙周炎治疗进程的全身危险因素，例如糖尿病、吸烟、免疫功能低下、长期用药情况等，必要时可请内科医师会诊。（6）基础治疗结束后仍需复查和进行必要的复治。若牙周病情未能控制，或有其他手术指征，应考虑进行牙周手术。4、在没有条件进行牙周系统治疗的情况下，医师应告知患者其牙周病情，并建议其到有条件的医疗机构进行治疗。侵袭性牙周炎概述：侵袭性牙周炎包含一组病情发展迅速、有时有家庭聚集性的牙周炎。多数患者全身健康。相当于过去分类法的早发性牙周炎（即青少年牙周炎、青春前期牙周炎和快速进展性牙周炎），但也可由慢性牙周炎转变而来。其主要病理变化同慢性牙周炎。临床表现；1、侵袭性牙周炎一般发生于30岁以下者,但也可发生于年龄较大者或儿童。2、除了具有慢性牙周炎的主要特征外，一般来说，牙周组织的炎症和破坏程度重于菌斑、牙石等局部刺激的量。3、本病可分局限型和广泛型。局限型多在青春期前后发病，主要侵犯第一恒磨牙和恒切牙，除此以外的牙齿不超过2颗。广泛型累及的牙齿多，至少包括3个非第一磨牙和切牙，病变广泛而严重，且发展迅速。4、某些实验室检查在一定程度上有助于本病的诊断，例如：龈下菌斑中微生物的检测，白细胞功能等；局限型的X线片常表现为第一磨牙近、远中牙槽骨的弧形吸收等。诊断要点:1、患者多为青春期前后甚至儿童的乳牙或恒牙，但也可发生于成人。2、常有家族聚集史。3、局限型主要侵犯第一恒磨牙或切牙，广泛型累及大部分牙齿。治疗原则及方案；1、基本内容和步骤同慢性牙周炎。2、应向患者说明本病的危害性、不治疗的后果，取得患者对自己疾病的了解，有利于积极配合治疗。3、必要时可在洁治和刮治的基础上辅以全身或局部应用抗菌药。4、局限型和广泛型均表现为快速进展性破坏，但也可有自限性。5、远期疗效取决于患者的依从性和定期的复查和维护治疗，复查的间隔应适当缩短。6、有可能时，检查其家庭成员是否有牙周炎。牙周-牙髓联合病变概述：牙周（或）牙髓的感染经由根尖孔、副根管或牙槽骨而互相扩散、蔓延，形成牙髓、根尖周围和牙周组织的病变相通。也可发生于牙根折断的牙齿。临床表现：1、牙龈多有明显的红肿和疼痛，可有溢脓或形成窦道。2、牙周探诊通常可达根尖区，牙松动，有不同程度的叩痛。3、X线片显示围绕牙周和根尖或根尖分叉区的广泛阴影。4、牙髓的活力测试迟钝或无反应，但也可以反应正常。5、逆行性牙髓炎可表现为典型的急性牙髓炎症状。6、多根牙的病变可涉及同一个牙的一个或多个根分叉区，可以互不相通或相通。治疗原则及方案：1、根据感染源和患牙破坏的程度评价预后，决定治疗或拔除患牙。2、从牙周袋内引流或切开引流，冲洗，局部敷药。3、急性炎症控制后，必要的牙髓治疗应与牙周治疗同步进行。4、必要时进行牙周翻瓣手术，彻底清创。5、多根牙的牙周破坏局限于一个根者，可在根管治疗后，截除患根或半个患牙。根尖分叉病概述：牙周炎的牙槽骨吸收和牙周袋累及磨牙或双尖牙的根分叉区。可发生于任何类型的牙周炎。临床表现：1、根分叉区有不同程度的牙周袋，分叉区可以被牙周袋软组织覆盖或暴露。2、轻、中度的根分叉病变可用弯探针探入，重度者可颊、舌侧贯通（或近中/颊、远中/颊相通）。3、X线片显示根分叉区骨质透射区，但X片表现一般轻于临床所见，且影像重叠，故仅做参考。4、其他表现同慢性牙周炎。根分叉病变较易发生牙周脓肿，重症者牙有松动。5、有的患牙有牙髓病变，可能为牙髓-牙周联合病变，应尽量明确诊断和处理。治疗原则及方窠：1、尽量清除根分叉区的菌斑、牙石，也可在直视下作翻瓣手术。2、可通过下列不同的手术方法形成有利于控制菌斑的解剖外形，如消除深袋，使分叉区暴露，易于清洁。3、早期病变可尽量争取一定程度的牙周组织新附着。4、轻度病变可用翻瓣术使牙周袋变浅，修整根分叉处的骨外形，使利于控制菌斑。5、对根分叉处有深袋或牙龈退缩，难以覆盖分叉区或导致新骨形成者，有条件时可做根向复位瓣手术或骨成形术，充分暴露根分叉，病指导患者正确清除该处的菌斑。6、未贯通的根分叉病变，龈瓣能充分覆盖者，可用引导性牙周组织再生术或植骨术来促进新附着。7、病变已贯通或某一根的骨吸收严重有深袋者，可截除该患根，保留余根，以延长该牙的寿命。牙周脓肿概述:牙周袋袋壁内发生局限的急性化脓性感染。可发生于任何类型牙周炎晚期的深袋，若不彻底治疗，可以反复发作，也可能转为慢性脓肿。临床表现：1、牙龈红肿光亮，呈半球状突起，位置较靠近龈缘，范围广泛者可接近龈颊沟处。2、疼痛明显，可有跳痛、触压痛。3、患牙松动，有挺出感，叩痛。4、探诊有深牙周袋,但急性炎症时的探诊常比组织学的实际袋底位置更深。5、X线片显示重度的牙槽骨吸收。6、深袋的牙周脓肿可能伴有牙髓炎或病变，应与急性牙槽脓肿鉴别。治疗原则和方法：1、应尽快消除急性炎症和症状。2,脓肿出现波动时，可从袋内壁刺破脓腔，或从脓肿表面切开引流脓液。3、脓肿尚未出现波动时，可全身或袋内局部应用抗菌剂，以促消炎。4、全口多个牙可同时或先后发生急性牙周脓肿，此时应给全身支持疗法，并寻找有无全身疾病等背景。第三章儿童口腔病萌出异常（一）萌出过早概述：牙齿萌出过早又称早萌，是指牙齿萌出的时间超前于正常萌出的时间,而且萌出牙齿的牙根发育不足根长的1/3。早萌有乳牙早萌和恒牙早萌。乳牙早萌有两种现象，一种称诞生牙，是指婴儿出生时口腔内已有萌出的牙齿。一种称新生期牙，是指出生后不久萌出的牙齿。临床表现：1、乳牙早萌（1）多见下颌中切牙，偶见上颌切牙或第一乳磨牙。（2）多数是正常牙，也有是多生牙。（3）多数没有牙根，且只与粘膜连接而无牙槽骨支持，轻度松动。（4）乳牙釉质、牙本质菲薄，并钙化不良。2、恒牙早萌CD多见于前磨牙，下颌多于上颌。（2）牙根发育不全，极度松动。（3）常伴有釉质钙化不良或发育不全现象。诊断要点：1、牙齿萌出时间明显超前于正常萌出时间。2、患牙不同程度的松动。3、时有釉质发育不全现象。4、X线片检查恒牙牙根发育仅为根长的1/31/2。治疗原则及方案：K乳牙早萌（1）极度松动者，为了避免允乳时脱落或自行脱落吸入呼吸道，应及时拔除。（2）松动不明显者，可予以严密观察。（3）当允乳时，因早萌的下切牙摩擦舌系带，造成舌系带处创伤性溃疡，可暂停哺乳，改为汤匙喂乳，调磨早萌下切牙的切缘，使溃疡自愈。2.恒牙早萌（1）早萌恒牙松动不明显，可不作处理予以观察。（2）拔除相应的残根、残冠等，先行乳牙及有根尖周病的邻牙治疗，有助于早萌恒牙继续发育。（二）萌出过迟概述：牙齿萌出过迟又称迟萌，是牙齿萌出时间显著晚于正常萌出时间。全部乳、恒牙或个别牙均可发生。临床表现：1、乳牙迟萌（1）多数乳牙或全口乳牙萌出过迟多与儿童全身因素有关。例如佝偻病、甲状腺功能低下以及营养不良等。(2)佝偻病患者的乳牙可迟14、15个月才萌出，而且萌出的乳牙常伴有釉质、牙本质发育异常.2、恒牙迟萌(1)个别恒牙迟萌常见于上颌恒中切牙、恒尖牙或恒前磨牙。这是因为乳切牙过早脱落，儿童习惯用牙龈咀嚼，局部牙龈角化增生，坚韧肥厚，使恒切牙萌出困难所致。若乳尖牙或乳磨牙过早脱落，邻牙移位，间隙缩小，可使恒尖牙、前磨牙萌出困难或萌出过迟，此外，还需考虑恒牙冠、根的发育情况、牙胚的长轴方向以及是否有多生牙、牙瘤等周围阻力。(2)多数恒牙迟萌出则需考虑遗传因素和儿童机体状况。例如，先天性甲状腺分泌缺乏，可引起发育迟缓、全身性水肿、牙齿萌出过迟和错牙合畸形等。诊断要点：1、牙萌出时间明显晚于正常萌出时间。2,X线片检查恒牙胚的发育状况、牙轴方向、周围阻力及间隙大小等。治疗原则及方窠：1、恒牙迟萌(1)因坚韧的龈组织阻碍恒中切牙萌出过迟者，可在局麻下施行助萌术，即切除切缘部位厚的龈组织，暴露整个切缘，助其萌出。在行助萌术前，需由X线片了解该牙的牙根发育状况及是否弯曲，牙冠形态和牙轴方向等，若有异常,或存在其他障碍，助萌术后牙齿也难以萌出。(2)由于多生牙、牙瘤、囊肿等阻碍牙齿萌出者，需拔除萌出的或埋伏的多生牙及手术摘除牙瘤等。(3)与全身疾病有关的，应查明原因，进行治疗。2、乳牙迟萌查明原因，针对全身疾病进行治疗，促进乳牙萌出。过小牙概述:过小牙是指小于正常牙的牙齿。临床表现：1、过小牙的体积较正常牙显著缩小，形态常呈圆锥形，又称锥形牙，此牙与邻牙相间的间隙较大。2、多见于上颌侧切牙和上颌第三磨牙。诊断要点：牙齿体积过小或呈锥形。治疗原则及方案：1、过小牙对身体健康无任何影响，可不作处理。2、影响美观者可做树脂冠或烤瓷冠修复。过大牙概述：过大牙是指大于正常牙的牙齿。临床表现：1、过大牙的体积较正常牙显著过大，但形态与后者相似。2,过大牙多见于上颌中切牙合下颌第三磨牙。诊断要点：牙齿体积过大。治疗原则及方案：过大牙对牙列无任何影响，可不作处理。弯曲牙概述：弯曲牙是指牙冠和牙根形成一定弯曲角度的牙齿。临床表现：1、多见于上颌恒中切牙。2、有牙冠部弯曲、牙根中部或近根尖不弯曲的。发生弯曲的部位取决于乳牙受伤时继承恒牙胚的发育状况。3、多数弯曲牙出现萌出受阻。4、牙冠萌出方向异常或唇粘膜被异常方向的牙冠造成创伤性溃疡。诊断要点:X线片显示牙冠、牙根形成一定的弯曲度。治疗原则及方案：弯曲牙的治疗取决于牙齿的弯曲程度。1、弯曲严重而不能萌出或不能保留的患牙需拔除。2、弯曲不甚严重，而且牙根尚未发育完全的患牙，可手术开创助萌，待牙冠萌出后，再行牙齿牵引复位法，使患牙排入牙列的功能位置上。多生牙概述：多生牙是指超过正常牙数以外的牙齿。临床表现：1、可在牙列中多生一个或几个牙。2、多见于混颌牙列和恒牙列，较少见于乳牙列。3、好发于上颌中切牙之间，其次是第三磨牙之后，称第四磨牙。多生牙多见于前牙区，有碍美观.4、多生牙的形态，多成较小的圆锥形、圆柱形、三角棱形，其次为结节形、数尖融合形，也有与正常牙相似的形态。5,多生牙有萌出于口腔的，夜游埋伏于颌骨内的，后者常呈现牙轴异常。6、多生牙可位于牙列中，也可在牙列的唇颊侧或舌腭侧，甚至有位鼻腔、上颌窦内，而出现相应部位的症状。7、多生牙可影响正常恒牙的发育和萌出，如迟萌，出现牙间间隙、牙齿移位、扭转等。8、多生牙可出现于正常牙融合、含牙囊肿或致邻牙牙根吸收。诊断要点：依据牙齿数目、形态和位置等作出诊断，并经X线片予以确诊。1、超过正常牙数以外的、形态异常的牙齿。2、摄取X线片，必要时还需摄取全口曲面断层或多生牙定位片确定多生牙数目和在颌骨内的位置。3、埋伏于颌骨内的多生牙在X线片常呈牙轴和形态异常。治疗原则及方案：为减少多生牙对恒牙列的影响，应尽早发现，及时处理。1、萌出的多生牙应及时拔除。2、埋伏的多生牙，如无不良影响可不作处理。如需拔除，手术必须仔细小心，误损伤正在发育的邻牙牙根。必要时，需等邻牙牙根发育完成后再拔除3若多生牙致邻牙牙根吸收或弯曲畸形，可拔出后者而保留多生牙，代替该邻牙。乳牙踽病概述：乳牙隅病具有发病早、患踽率高和踽齿进展急速等特点。因其与患病的有关因素和临床表现而或有特殊的名称及分类。临床除行牙体修复等必要的治疗措施外，亦应选用各种预防措施，两者均为乳牙踽病的临床重要内容。临床表现：1、见多个牙、多个牙面同时患翻。2、踽损范围广o除颌面、邻面外,唇面和舌面等光滑面及牙颈部亦易患踽。3、朗蚀进展快，多为湿性制。4、自觉症状不明显，临床常见已并发成牙髓病或根尖周病而就诊。5,牙位和牙面发生限病与年龄有关：12上颌之乳中切牙和乳侧切牙的唇面和邻面。34乳磨牙之牙合面、窝沟。4-5乳牙之邻面。诊断要点：1、四度诊断标准（I）I度踽：牙釉质表面之浅龈。用探针探触，有表面粗糙、卡住或踽窝洞感，深度在Im内。（2）1I度踽：为牙本质浅踽，探及软化牙本质，深度约2mm左右。病变未涉及牙髓组织，无牙髓病症状。（3）111度制：牙本质深踽.肉眼可见漏髓或无明显穿髓点。有牙髓病症状或牙变色。（4）IV度制：因制致牙体组织崩溃而成残冠或残根。2、停止性踽乳牙牙冠虽因踽病而致崩溃，损坏范围亦广，但牙髓正常，牙髓病症状。牙体缺损表面较硬，牙本质呈暗褐色而光滑3、环状隅乳前牙唇面、邻面连接成卷脱状围绕牙冠的广泛性坏形踽，踽损位于牙冠之颈1/3或扩及冠中1/3o4、猛性晶包含涉及下颌前牙区在内的绝大多数牙在短期内快速、广泛地患踽。若踽病导致多数牙成残冠、残根，又有重症踽之称。5、奶瓶踽因长期用奶瓶人工喂养所致上颌乳切牙唇舌面和乳磨牙颌面患有早发、急性、广泛的踽。6、ABC型晶(I)A型踽：仅上颌乳前牙区或仅乳磨牙区患踽。(2)B型幽：上颌乳前牙区和乳磨牙区同时患楠。(3)C型踽：下颌乳前牙区或包含下颌乳前牙区及其他区同时患踽。治疗原则及方案；1、乳前牙的修复(1)单面或复面斜洞：可选用复合树脂或玻璃离子粘固剂作充填修复。(2)踽损范围广、切角或切端有缺损：可用复合树脂冠成形术作修复治疗。2、乳磨牙的修复(1)单面踽洞：选用复合树脂、玻璃离子粘固剂或银汞合金充填修复。(2)复合面踽洞：除可用复合树脂、玻璃离子粘固剂或银汞合金充填修复外，尚可选用银汞合金或复合树脂作嵌体修复。(3)多面踽、踽损广、牙冠缺损多：选用金属成品冠修复。3、乳牙深糜的治疗(1)无牙髓病症状，接近露髓的深踽在矿化治疗后修复。(2)无牙髓症状，去除限组织时露髓，作活髓切断术后修复。4、乳牙晶病的抑制(1)就患儿之患限现状和朗病活跃性检测结果作分析、归类。(2)无踽、A型踽等或踽病活跃性弱者：行口腔卫生教育、刷牙指导、。定期检查、局部应用氟化物和窝沟封闭剂。患踽严重、踽病活跃性强者：行口腔卫生教育、结合菌斑染色强化刷牙指导、饮食及其习惯的指导、每36个月定期检查，局部应用氟化物和窝沟封闭剂、修复治疗室考虑抑制继发踽的措施。乳