妊娠期肝内胆汁淤积症的临床诊治要点2024.docx

妊娠期肝内胆汁淤积症的临床诊治要点2024妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepaticcholestasisofpregnancy,ICP)是妊娠晚期出现的以皮肤瘙痒和血胆汁酸增高为主的病变，主要显著增加胎儿风险。胆汁淤积症是胆汁合成缺陷、排泌异常，以及肝内外胆管中胆汁流动的机械性或功能性障碍，继而导致胆汁成分入血所致的临床症候群。本文拟参考妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南(2015)、肝内胆汁淤积症诊治专家共识(2021年版)就ICP的临床诊治要点进行探讨。01高危因素01年龄35岁；02有慢性肝胆基础疾病，如丙型肝炎、胆结石或胆囊炎，有口服避孕药诱导的肝内胆汁淤积症病史者；03有ICP家族史者；04前次妊娠有ICP病史，再次妊娠其ICP复发率在40%70%o妊娠期筛查1.ICP高发地区：(1)产前检查应常规询问有无皮肤瘙痒，有瘙痒者测定并动态监测胆汁酸水平变化；(2)有ICP高危因素者，孕28-30周时测定总胆汁酸水平和肝酶水平，测定结果正常者于3-4周后复查。总胆汁酸水平正常，但存在无法解释的肝功能异常也应密切随访，每1-2周复查1次；(3)无瘙痒症状者及非ICP高危孕妇，孕32-34周常规测定总胆汁酸水平和肝酶水平。2.非ICP高发区孕妇：如出现皮肤瘙痒、黄疸、肝酶和胆红素水平升高，应测定血清胆汁酸水平.03临床诊断1出现其他原因无法解释的瘙痒：瘙痒为首发症状，初起为手掌、脚掌或脐周，可逐渐加重延及四肢、躯干、颜面部。尤其针对ICP伴发严重皮肤瘙痒导致的皮肤抓痕，需与其它妊娠期皮肤疾病鉴别。2空腹血总胆汁酸水平升高：总胆汁酸水平AIOmol/L可诊断ICPo3胆汁酸水平正常者：即使胆汁酸水平正常，但有其它原因无法解释的肝功能异常，主要是血清丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶水平轻、中度升高，可诊断ICPo4瘙痒和肝功能异常在产后恢复正常：皮肤瘙痒多在产后2448h消退肝功能在分娩后46周恢复正常。041CP严重程度的判断依据瘙痒程度和起病时间、血清总胆汁酸、肝酶、胆红素水平判断严重程度。轻度血清总胆汁酸N1O4OmolL;临床症状以皮肤瘙痒为主，无明显其它症状。重度血清总胆汁酸240molL;临床症状：瘙痒严重；伴有其他情况，如多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、复发性ICP.曾因ICP致围产儿死亡者；早发型ICP:国际上尚无基于发病时间进行ICP严重程度分级，但妊娠期发病越早其围产儿结局更差，应该纳入重度ICPe05治疗无法解释1治疗目标缓解瘙痒症状，降低血胆汁酸水平，改善肝功能；延长孕周，改善妊娠结局。2病情监测(1)孕妇生化指标监测主要筛查项目是总胆汁酸和肝功能。频率：不论病情程度，每1-2周复查1次直至分娩。对严重ICP可适度缩短监测间隔时间。(2)胎儿宫内状况监测胎动：评估胎儿宫内状态简便的方法。胎动减少、消失或胎动频繁、无间歇的躁动是胎儿宫内缺氧的危险信号，应立即就诊。无应激试脸(NST):推荐孕32周起，每周1次，重度者每周2次。建议ICP孕妇阴道分娩前常规行缩宫素激惹试验(OCT)。脐动脉血气分析：胎儿脐动脉血流收缩期与舒张末期最大速度比值(S/D比值)对预测围产儿预后可能有一定意义，检测频率同NSTe产科超声：胎心监护出现不可靠的图形、临床又难于做出准确判断时可选择超声下胎儿生物物理评分，但其判断的敏感性、特异性有限。3一般处理(1)低脂、易于消化饮食；(2)适当休息，左侧卧位为主，以增加胎盘血流量，计数胎动；(3)重视其他不良产科因素的治疗，如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病的治疗。4药物治疗(1)熊脱氧胆酸(UrSodeOXyCholiCacid,UDCA):线用药剂量：建议15mgkgd,分三次口服，如常规剂量疗效不佳，无副反应时，加大剂量L5-2g/d。(2)S-腺昔蛋氨酸(S-adenosylmethionine,SAMe)剂量：静脉滴注，每日1g,疗程12-14天；口服500mg,BID;重症推荐使用静脉滴注，剂量加倍。(3)降胆酸联合治疗重度、进展性、难治性ICP,可选用UDCA250mgTID+SAMe500mgBID静脉滴注。(4)辅助治疗支持产前使用维生素K减少出血风险，肝酶水平升高者可加用护肝药物，其余辅助治疗如血浆置换等可能有效，但无证据支持。5住院治疗标准(1)妊娠A39周的轻度ICP;(2)妊娠36周的重度ICP;(3)ICP伴有先兆早产者；(4)伴有产科并发症或有其他情况需立即终止妊娠者。06终止妊娠时机及方式终止妊娠时需考虑下列因素1.孕周无充分的循证医学证据证明孕37周前终止妊娠能改善ICP孕妇的不良围产结局，故不建议过早终止妊娠。但对于早期发病、病程迁延的重度病例期待治疗不宜过久，可适当提前终止妊娠时机。2.病情严重程度判断病情程度依据如下指标：起病孕周、病程、瘙痒程度、生化指标(特别是总胆汁酸、肝酶、胆红素)最高值和治疗效果等。产前总胆汁酸水平N40molL者是预测围产结局不良的良好指标。3.胎儿监护指标无证据证明胎儿宫内死亡与胎儿监护指标异常之间具有明确相关性(证据等级为口/B)。终止妊娠的时机1轻度ICP:孕38-39周终止妊娠；2.重度ICP:孕34-37周终止妊娠，根据治疗反应、有无胎儿窘迫、双胎或合并其他母体并发症等因素综合考虑，分娩方式1.阴道分娩指征(1)轻度ICP；(2)无其它产科剖宫产指征者；(3)孕周40周。2.剖宫产指征(1)重度ICP;(2)既往有ICP病史并存在与之相关的死胎、死产、新生儿窒息或死亡史(3)胎盘功能严重下降或高度怀疑胎儿窘迫；(4)合并双胎或多胎、重度子痫前期等；(5)存在其它阴道分娩禁忌者。【参考文献】：1.KuntzMmhceandKuntzH.D.HepatologyTextbookandAtlasJ.SpringerBerlinHeidelberg,2008.2.国家感染性疾病临床医学研究中心.肝内胆汁淤积症诊治专家共识(2021年版)J.中华肝脏病杂志，2022,30:10.3妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南(2015)J.中华妇产科杂志，2015.4.HardikarW.,KansalS.,ElferinkRpjo,etal.Intrahepaticcholestasisofpregnancy:whenshouldyoulookfurther7J.WorldJournalofGastroenterology,2009,15:1126-1129.5.MuehlenbergK.,WiedmannK.,KeppelerH.fetal.Recurrentintrahepaticcholestasisofpregnancyandchain-likeCholedocholithiasisinafemalepatientwithstopcodonintheABDC4-geneofthehepatobiliaryphospholipidtransporterJ.ZeitschriftFiirGastroenterologie,2008,46:48-53.6.MazharSB,RahimFandFurukhT.FetomaternaloutcomeintripletpregnancyJ.JournaloftheCollegeofPhysiciansandSurgeons-Pakistan:JCPSP,2008,18:217-21.7.WanggrenK,SparreLSandWramsbyH.SeverejaundiceinearlyIVFpregnancyJ.Europeanjournalofobstetrics,gynecology,andreproductivebiology,2004,112:228-9.8.GlantzA.,MarschallH.andMattssonL.Intrahepaticcholestasisofpregnancy:RelationshipsbetweenbileacidlevelsandfetalcomplicationratesJ.Hepatologyr2004,40.9.AlallamA,BarthDandHeathcoteEJ.Roleofplasmapheresisinthetreatmentofseverepruritusinpregnantpatientswithprimarybiliarycirrhosis:casereportsJ.Canadianjournalofgastroenterology=Journalcanadiendegastroenterologie,2008,22:505-7.10刘兴会and贺晶.重视妊娠期肝内胆汁淤积症的规范化诊治J中华妇产科杂志，2011,46:3.11.FavreN,BourdelN,SapinV,etal.Importanceofbileacidsforintra-hepaticcholestasisofpregnancyJ.Gynecologie,Obstetrique&fertilite,2010,38:293-5.