慢性阻塞性肺疾病GOLD 2024指南要点及更新（第二部分）.docx

慢性阻塞性肺疾病GOLD2024指南要点及更新（第二部分）近日,慢性阻塞性肺疾病（COPD）全球创议（globalinitiativeforchronicobstructivelungdisease,GOLD）2024指南正式发布,总体来说，GOLD2024版与2023版大致相同，重点在以下部分进行了增添和更新：AGoLD2024报告文末列出了新增的148个参考文献；所有参考文献现在都可以在GOLD报告的末尾找到（而不是既往在每章末尾）。A第3章和第4章合并为一章，以减少重复信息，GOLD2024包含章节如下：第1章：定义和概述第2章：诊断和评估第3章：COPD的预防和管理第4章：急性加重的管理第5章：CoPD和合并症第6章：CoVlD-19和COPDA部分表格已合并/删减以减少重复信息（注：本文图片序号跟随指南原文）新图3.19稳定期CoPD患者的支气管舒张剂治疗（原表3.4和表4.6合并）新图3.20稳定期COPD的抗炎治疗（原表3.5和表4.7合并）新图3.22其他药物治疗（原表3.7和表4.8合并）修订图1.1（FEV1生命周期变化轨迹）；删除原表4.11关键变更内容：A扩充了保留比值受损肺功能（preservedratioimpairedspirometry,prism）的概念;A新增肺过度充气的内容；A肺量计测定部分新增关于吸入支气管舒张剂前肺功能检查的进一步说明；A新增关于目标人群中COPD筛查的部分，包括利用在肺癌筛查和其它异常影像中进行COPD筛查;A在初始评估部分，更新了血嗜酸性粒细胞计数的段落；A新增肺间质异常部分；A戒烟部分已修订；A根据美国疾病控制中心（CDC）的现行指导，对COPD患者的疫苗接种建议进行了更新；A扩充吸入性治疗的管理部分,包括患者正确使用递送装置的能力以及吸入装置的选择；A新增戒烟药物疗法。三、CoPD的预防和管理要点A应大力鼓励支持吸烟人群戒烟。尼古丁替代疗法和药物治疗提高了长期戒烟率。由医疗专业人员提供的立法禁烟和咨询提高了戒烟率。目前没有证据支持电子烟作为戒烟辅助手段的有效性和安全性。A主要治疗目标是减少症状和未来急性加重的风险。稳定期COPD的管理策略应基于对症状和急性加重史的评估。A药物治疗可减轻COPD症状，降低急性加重的频率和严重性，并改善健康状况和运动耐量；并能延缓肺功能下降和降低死亡率。A每种药物治疗方案应个体化制定，并根据症状的严重程度、恶化的风险、不良反应、合并症、药物的可用性和成本以及患者反应、偏好和使用各种药物递送装置的能力进行指导。A需定期评估吸入技术。A新冠疫苗对预防新冠感染有效，COPD患者应根据国家建议接种新冠疫苗。A接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗可降低下呼吸道感染的发生率。A美国疾控中心推荐：青春期未接种疫苗的CC)PD患者应接种Tdap疫苗(dTaP/dTPa)以预防百日咳、破伤风和白喉；所有CoPD患者常规接种带状疱疹疫苗；60岁以上和/或慢性心肺疾病的患者接种新型呼吸道合胞病毒(RSV)疫苗。A肺康复及其核心组成部分，包括运动训练和疾病教育，可改善CoPD患者的运动能力、症状和生活质量。A对于患有严重静息慢性低氧血症PaO255mmHg或60mmHg,如有肺心病或继发性红细胞增多症)的患者，长期氧疗可提高生存率。A对于稳定期COPD患者和静息或运动引起的中度氧合下降不应常规进行长期氧疗。但在评估患者是否需要补充氧气时，必须考虑患者的个体因素。A对于有严重慢性高碳酸血症和急性呼吸衰竭住院史的患者，长期无创通气可降低死亡率并防止再次住院。A对于经最佳医疗管理仍无效的晚期肺气肿患者，手术或支气管镜介入治疗可能是有益的。A姑息治疗可有效控制晚期COPD的症状。更新A修订戒烟部分对于继续吸烟的COPD患者，戒烟是关键干预措施。医疗专业人员在传递戒烟信息和干预措施方面至关重要，应鼓励患者戒烟（图3.4）。、>*-HMtnaEMMrV.w*11M*p*mw*4*«*w*otf11m*v*r.*IWVyotwrfw*dHtIaAtoco«mMatM«uwtf*AatfevwM1MB>*!«»ISfeMEaVMRtB”«.Ctmr*onePrrM*ataRtf«w«rr«rMVQnrruvromCMm*wVflMeMmendnanrivlfNB*dM.fwh*.*Mle<e>Maw«m*f.mfwmeat<m#f11Mrarmw.aM>v<rmat>4¾<We««««.*vMtM*#lW#e*t*C4*<4MVpCM)tfMeromWmtwt*wvfMMtfMeWf.MrftfWMM*tt>w*vwntMaBfMp*t*vc*wW士ofMmxr*wmw*wwrO*C*WtK0t.M*0R*HBV*0*SbC*WUVMn*rW<Oa<Ml图3.4帮助患者自愿戒烟的简要策略部分COPD患者尽管知道自己患有该疾病，但仍继续吸烟（约40%COPD患者目前仍吸烟）,这对疾病的预后和进展具有负面影响。戒烟对COPD的自然病程影响很大，能改善患者日常症状，降低急性加重的频率。对于患者COPD的吸烟者戒烟可能比没有该疾病的吸烟者更具挑战性，因为其对尼古丁的依赖性更强启我效能感和自尊心更低。此外，据报道，抑郁症在患有COPD的吸烟者中更常见，这也可能导致戒烟失败。尽管如此，但据报道，若投入有效时间和资源来戒烟，长期戒烟率为14%-27%oCOPD吸烟者的戒烟治疗应根据个体需求和烟草依赖程度进行调整。有证据表明,戒烟咨询和药物治疗相结合是CoPD患者最有效的戒烟治疗方法。戒烟过程的复杂性很大程度上取决于尼古丁成瘾程度。因此，应对患者进行尼古丁依赖性的准确评估。尼古丁高度依赖的部分指标包括起床后30分钟内吸烟、夜间吸烟、每天吸烟220支、Fagerstro量表得分为7-10或吸烟严重指数为5-6分。除了个人戒烟方法外，立法禁烟有效提高了戒烟率并减少了二手烟的危害。五步干预计划（图3.4）提供了戒烟的策略框架，给予有意帮助患者戒烟的医疗专业人员参考。若有可能，应向患者推荐全面戒烟计划，该计划包括增强患者动机和信心的行为改变技术、患者教育以及药物和非药物干预。下图总结了干预烟草使用和依赖的推荐意见。TreatingTobaccoUsendDependenceHiUEISMWrFm#MttRecpmrwMefWm*r*mZMec<Uwt>wMm*ClMCSirMlkeMMamIbcodvp<ndmc*<roncc«M*vHwh(ewteUNhnwVtENIQatEmore*WWn««4toM*w11<e»wwltffKBw*M1fnmlew1n三atenaBMcaatfMaetf.mwpthouitffeeArdttetf11M3*HlC*tcmWIMmor*t<9fv9*<m«u«9ranmMMZco*M*wefrtuoodociMm*Mlm,«AdImetmaHtofM*rIobeceeIaMtMBeYvaHBhf*VMOtmfc*Mbo<*m*4g*«QdMwe*yIUbMCiOWWr1h0UdXOARMIWKIlatfvM<wv<MMtw11hrt*cm0nM0mTMrV.4tfrcR<dowvonw*v4attonbHv*v*vm<ofo*>odv*v*<d*CaWnl<UHe¾we*f*MBwwMmWt*Mra<MMaR*»W.Mac<v<lcBv*PrMnMiC0iml<*owiMwevllfaaMwlframhmPMIoffwmm.MttoctitappartMrwifMloul*d*.IrMDmefftl*-wffWr*M4tf*r<M修cch4*crtMlM.Nfhf0rtaM,Bu*rc#ic>*Mdwwd*W-fwotR*vm.ran*HwirtfM*9r;MmWna*iVWVan#NKatt>*poferf*KthMMM»ewmdKMomIMUMeImCnM»ZMMnCIUrtifiiftdAtJiBem,«*«<mw*11WRQfrWmlev*mowc*mMwimwIBrWWKianlC*»twi-VoftMtod*eMmeto*fe*HtswUNl*owKerwMRom图3.5烟草使用和依赖的干预措施A疫苗接种CoPD患者应按地区相关指南接种所有推荐的疫苗（图3.6）。VaccinationforSUtHeCOPDImi*n*WtorMa0WWM*tftvR«#*C90atAaa。VMM)CDCvc0ww*AWtXW2KOW>19lMUMttsw>bmc«*V*COO(MWZeOC*«w«eM»one«»».M«tMfnMttcc4K*rtt«e«IW.*1«<a*0MeMiCaRPLM*t9CW,l>a三4，”WtoHl*b*UpMEdw*wtaWV11HIwpa*vwtkC0K>ItVMBmVMWVBMW#KKIMMn一*rtf«M*B*WM(*#»*CWtM<4bt*tnnw«MaM*lkm*M#e8.COR)IlMtvacaHVCDCmwvMf<*wm*mpraM11IVnqrBai«vuaIRAnwhnMmA»IDZCDC<*w*v*MWartfWMV*tw*onlIMlKI*tRVtMMatMgcafMr*M0WtiCOfDthtf*WVEWrr*uaa#»MDlr*rftm<*>4talwwcmtopwMiagtatflMRgIn.pMtMI¢0Wv(WKrMMiM.图3.6稳定期COPD的疫苗接种流感疫苗流感疫苗可以减少CoPD患者的严重疾疯如需要住院治疗的下呼吸道感染）和死亡。少数研究对急性加重的影响进行了评估，结果显示，与安慰剂组相比，接种流感疫苗参与者的急性加重总数显著减少。肺炎球菌疫苗肺炎球菌疫苗，即肺炎球菌结合疫苗（PCV20或PCV15）和肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）,已被批准265岁成人接种。若19-64岁的成年人患有慢性肺部疾病（包括CoPD、肺气肿和哮喘）、吸烟、实体器官移植等，也可接种。如果这些年龄组的成年人此前从未接种过肺炎球菌结合疫苗，或者肺炎球菌疫苗接种史未知，则普遍推荐其接种肺炎球菌疫苗。呼吸道合胞病毒疫苗美国疾病预防与控制中心（CDC）免疫实践咨询委员会（ACIP）和欧盟委员会推荐60岁及以上的人群使用新型呼吸道合胞病毒RSV）双价融合前F蛋白疫苗和融合前F蛋白疫苗。严重RSV疾病高风险成人包括患有慢性心脏或肺部疾病、免疫缺陷以及生活在疗养院或长期护理机构的人。A吸入治疗的管理大多数治疗COPD药物都是吸入性的,正确使用吸入装置对于优化吸入疗法的效益-风险比至关重要。对此，需要选择合适的吸入装置及患者教育，定期检查吸入装置的使用，并在必要时调整教育内容和装置.目前至少有33种不同的吸入疗法，包括不同的支气管舒张剂（短效和长效）和吸入糖皮质激素（ICS）的单独或联用（图3.18）。此外，至少有22种不同的吸入装置可用，包括雾化器、带或不带单向阀（VHCV储雾罐的定量吸入器（MDIs）、呼吸驱动型定量吸入器（BAls）、软雾吸入器（SMIs）和干粉吸入器（DPIs）0图3.18CoPD常用治疗药物各设备的大小和便携性有所不同；在制备所需步骤数、装载或驱动力、输送药物所需时间、清洁和维护的需要以及有效使用所需的吸气操作方面也不同。增加的步骤降低了使用的便利性和患者正确使用吸入器的可能性。装置的碳排放也可能有相当大的差异，这反映其是否含有推进剂气体、由何制成、如何制造和运输以及是否可再利用/回收。吸入器的正确使用通过减少加重及其二氧化碳排放（特别是需要住院治疗时）对环境产生积极的影响。智能吸入器包含传感器，可检测使用日期和时间，以及吸气流量和吸气量。这些可实时识别问题并反馈,并且可以提供关于患者依从性和技术的客观数据。正确使用递送装置每种类型的设备都有具体的说明。平均而言，超过2/3的患者在使用吸入装置时至少会犯一次错误。患者正确使用吸入装置能力受其认知能力、手部协调能力、吸气流量、不同类型装置的使用以及先前吸入装置技术教育的影响。随着年龄的增长，吸入器技术不佳和设备使用错误更加常见，但这可能主要是由于认知障碍或手部灵活性降低等共同因素造成的。pMDIs需要足够的手部力量来驱动吸入器，尽管BAIs是通过吸入触发，但仍需要一定程度的力量启动。灵巧性差的患者可能在使用DPl中遇到困难，特别是如果胶囊需要从铝箔中取出、放入装置中或在给药前刺破。震颤可能会导致装置晃动和剂量损失。吸入装置的选择吸入装置的选择取决于药物的可用性、装置特点、患者的能力和偏好，以及护理患者的医疗专业人员对设备及其正确用法的了解。最终的选择应由医生和患者共同决定。医疗专业人员必须进行适当患者教育，包括实际技术示范、视频或基于视频的适当技术演示，以及患者掌握该技术的现场验证。定期（理想情况下每次随访）检查患者是否持续正确使用设备至关重要。下图总结了吸入装置选择要考虑的主要原则,以为特定患者个性化选择合适装置提供指导。BasicPrinciplesforAppropriateInhalationDeviceChoice¼tobMtOfZdrugGtdevicePvheoti'tHMttsfectionw*tCvrVtr4endprw>udev<cdpr*rv11cesHeedobeMM&Mdand>MldfdTbenumber<rfdfrF11t<*evmtypehouMbefwwmedIcrMtIMttentdM¾.only<vwdvMCtypeIbouldbeusedDevicet>peU*oUdEbeswitchedinthetne<eofc>nMtMtonPw!oMpropertfrmotfbcMkwwdmec三lIOftOWgSMreddeosAonngoccmostWrDPHattstrata*M小2mkmidevicechoc.RM*<t*COfrtttOA,wtritand0r*nglbEutfXVkKMo8UntPhottMMvU>PefIOrmZCefVeCtWeCtfkEAlMionm>nuv9<*orttd*v<*mu#beMe>ed:DrYpowderGMr%*IpprcprtetvOfWYtXtent9eIorCaMandSl>WMMkmCheckWMm¾QlMtZpbetcmtnhIorcrfuMytu!edem*"treAdoubtvnenccHvt¾oroomMfnMKedec*-Met*wd-<iM*<r411<B.Immkrvte11t.oftmtnhanrequ*vCOOrdmehOnbet*vendvkt11g0vfZandnNlM>onandPMtenUrwdtotoAbUtoperformaslowanddpirtwUtxmChvc*WMMilyWwltf*epw*tccInMfcmendd*phrfromHWdwv-ifthmisdoubtcomberaddingapacrVMCorcooMinMemaDWdwPPMteaUUfMtMetoMMXMd|«IttlBw4howltpMer/VXlSMiorgntfhouMbec%levdOtherttontoCanydermdudtMm.po11bUry.cmtSmanWMImm三ybu三h<iiftwMtew*ttAtfmnCApnHtrorWwMont*ctmque(fordenthatcanc*wcft)PhyKMmfoMpf*11bOnhr#»wcm<My(mdZ(Xhtfmemb<.ZarimItAoWhowtoute图3.11选择合适吸入装置的基本原则A新增戒烟药物疗法戒烟的药物治疗包括旨在实现长期戒烟的控制药物（尼古丁贴片、安非他酮和伐尼克兰）和迅速缓解急性戒断症状的药物（短效尼古丁）。尼古丁替代疗法（尼古丁口香糖、吸入剂、鼻喷雾剂、透皮贴剂、舌下含片）有效提高了长期戒烟率，并且明显比安慰剂更有效。尼古丁替代疗法通常会引起给药部位的刺激，并可引起非缺血性胸痛和心悸,因此尼古丁替代疗法的医学禁忌证包括近期发作的心肌梗塞或卒中。此外，电子烟对于戒烟的功效仍然存在争议。基于现有证据和对电子烟对呼吸系统健康的长期影响缺乏了解，目前不推荐其用于CoPD患者的戒烟。A新图3.19稳定期COPD患者的支气管舒张剂治疗（原表3.4和表4.6合并）图3.19稳定期COPD患者的支气管舒张剂治疗A新图3.20稳定期COPD的抗炎治疗（原表3.5和表4.7合并）图3.20稳定期COPD的抗炎治疗A新图3.22其他药物治疗（原表3.7和表4.8合并）OtMrParmacotacalIrNtHWiU图3.22其他药物治疗四、急性加重的管理要点ACOPD急性加重定义为14天内以呼吸困难和/或咳嗽和痰液加重为特征的事件。COPD急性加重通常与气道感染、污染或其他肺部损伤引起的局部和全身炎症增加有关。A由于以上症状并非COPD特有应考虑相关鉴别诊断,特别是肺炎、充血性心力衰竭和肺栓塞。ACOPD急性加重的治疗目标是最大限度地减少当前急性加重的负面影响，并预防后续事件发生。A推荐短效吸入型02受体激动剂(联用或不联用短效抗胆碱能药物)作为治疗急性加重的初始支气管舒张剂治疗。A应尽快开始长效支气管舒张剂的维持治疗。对于急性加重频繁发作且血嗜酸性粒细胞水平升高的患者，应考虑在双联支气管舒张剂方案中加用吸入性糖皮质激素。A对于严重急性加重的患者，全身性糖皮质激素可以改善肺功能(FEVi)、氧合和缩短恢复时间，包括住院时间。治疗持续时间通常不应超过5天。A存在指征时，使用抗生素可缩短恢复时间，降低早期复发、治疗失败和住院时间的风险。治疗持续时间应为5天。A由于不良反应增加，不推荐使用甲基黄噤吟。A无创机械通气是无绝对禁忌证的COPD急性呼吸衰竭患者的首选通气方式，因其可改善气体交换，减少呼吸功和插管,缩短住院时间，提高生存率。A急性加重恢复时间各不相同，最长可达4-6周，部分患者未能恢复到急性加重前的功能状态。在病情加重后，应采取适当措施预防病情加重II更新与GOLD2023一致。五、CoPD和合并症要点>COPD常与其他可能对病程产生显著影响的疾病（合并症）共存。A-般而言，合并症的存在不应改变COPD的治疗，无论是否存在COPD,都应按照常规标准进行治疗。A心血管疾病是COPD常见的重要合并症。A肺癌于COPD患者很常见，是其死亡的主要原因。根据对一般人群的推荐意见,每年应对吸烟所致COPD患者进行一次低剂量CT扫描（LDCT）以筛查肺癌。由于没有足够的数据证明利大于弊，因此，不推荐每年对非吸烟的CoPD患者进行LDCT以筛查肺癌。A骨质疏松症和抑郁/焦虑是COPD常见重要合并症,经常诊断不足，与不良健康状况和预后相关。A胃食管反流（GERD）与COPD急性加重和健康状况恶化的风险增加有关。A当COPD是多病治疗计划的一部分时，应注意确保治疗的简单性,并尽量减少多药治疗。更新与GoLD2023基本一致。六，CoVID-19和CoPD要点>C0PD患者出现新的或加重的呼吸道症状、发热和/或任何其他可能与C0VID-19相关的症状，即使症状轻微，也应检查是否感染SARS-CoVZA患者应按医嘱继续服用口服和吸入性药物治疗COPDoA在社区CoVlD-19高度流行期间,肺功能检查应仅限于紧急或必要检查以诊断COPD和/或评估肺功能状态以进行介入治疗或手术的患者.A保持社交距离和防护，或适当隔离，不应导致社会孤立和不活动。患者应通过远程通信与朋友和家人保持联系，并继续保持活动，同时确保其有足够的药物。A应鼓励患者使用权威的资源获取有关COVID-19及其管理的医疗信息。A提供远强电话/虚拟/在线）COPD患者随访指导和可打印的清单。