手术室人工膝关节置换术护理教学查房.docx

人工膝关节置换术护理教学查房查房目的：1掌握膝关节局部解剖。2.掌握“人工膝关节置换术"的手术配合一一洗手护士配合要点。3.掌握“人工膝关节置换术”的手术配合一一巡回护士配合要点。4.掌握“人工膝关节置换术”术中护理问题及护理措施。查房重点：1膝关节局部解剖。2."人工膝关节置换术"的手术配合一一洗手护士配合。3.“人工膝关节置换术"的手术配合一一巡回护士配合。4.“人工膝关节置换术"术中护理问题及护理措施。思考题：1.什么是骨性关节炎?膝关节骨性关节炎的治疗方法有哪些？2.膝关节的骨性结构是怎样组成的？3.维持膝关节稳定的韧带有哪些？4.手术切口感染的预防措施有哪些？护士长：各位同事，下午好！今天护理教学查房的主要内容是关于“人工膝关节置换术”的手术配合和护理。我们将会对与膝关节置换相关的理论知识进行总体的复习与拓展，以加深大家对膝关节表面置换术的认识，明确手术配合及护理要点，提高我们对该手术的配合质量，保障患者手术安全。下面，我们将结合实际病历来展开讨论，首先请洗手护士汇报病历资料。洗手护士：汇报病历资料。患者李某，男性，71岁。诊断：双膝重度骨关节炎，冠心病。主因双膝关节疼痛数年，加重一年，于20XX年10月31日收入院。入院体查：T35.9C,P80次1分，R2O次1分,BP15693mmHg,发育正常，营养中等，神志清醒，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹，无出血点，其他未见异常。肱二头肌腱反射正常，膝腱反射正常，BabinSki征阴性，Hoffmann征阴性。专科情况：脊柱生理弯曲正常存在，棘突无明显畸形及叩击痛，双上肢未见明显异常。双膝关节稍肿胀，皮色皮温正常，浮膜试验阳性，研版试验阳性，双膝关节间隙无明显压痛，麦氏征阴性，抽屉试验阴性，Lachman试验阴性，侧方应力试验阴性，双膝内翻，左关节活动度伸0。-屈100°,过屈痛，关节活动伴明显摩擦感，右膝关节活动度伸IO9一屈100°,关节活动伴明显摩擦感。双侧股四头肌力5级。双侧足背动脉搏动清晰，足趾活动自如。辅助检查：双膝关节正侧位X线片示：双膝关节骨关节炎；心脏彩超示：扩张型心肌病样改变；白细胞4.5XlOL血红蛋白124g/L,血小板121X10st,血型B型Rh阳性。空腹血糖5.32mmol/L,高敏C反应蛋白2.36mg/L。施行手术：于20XX年10月31日在全麻下行“双膝人工关节置换术二护士长：好的。今天我们要讨论的病历是一位老年骨关节炎患者。请问骨性关节炎是怎样一种疾病？护士A：骨性关节炎(OSteOarthritis,OA)又称骨关节病、退行性关节病、肥大性关节炎、老年性关节炎等，是一种常见的以关节疼痛、肿胀、僵硬和畸形为特点的骨关节病。全身关节都可以发生骨性关节炎，尤其是膝关节，其发病率约占骨关节炎患者的41%。目前，我国已经进入老龄化社会，老年骨性关节炎的发病率也在呈逐年上升的趋势，并且成为老年人关节疼痛和致残的主要原因。护士长：对老年膝关节骨性关节炎的治疗方法大概有哪些？护士B：目前对于老年膝关节骨性关节炎的治疗方法有两种，即非手术疗法和手术治疗。非手术治疗的方法包括：理疗、药物、关节腔注射玻璃酸钠、中医中药等治疗方法；手术治疗主要有膝关节清理术、胫骨高位截骨术和人工膝关节置换术等。1.经膝关节镜膝关节清理术在膝关节镜监视下清除已经损伤的结构，包括切除损伤的半月板，去除增生的骨赘，摘除关节内的游离体，切除增生的滑膜等,以减少关节的磨损，达到缓解临床症状和延缓疾病发展的目的。2.胫骨高位截骨术膝关节骨关节炎常伴有膝关节内翻或外翻，并产生关节内持重应力分布的改变。截骨的主要R的是通过矫正膝关节轴线和增加关节的稳定性以改善膝关节功能。经X线检查后确定其近端截骨线应距离胫骨平台以远2cm并平行于关节面，远端截骨线位置或楔形截骨的底边距离取决于术前的精确计算和术中的观察测量。胫骨的内固定方法可根据术者的经验选择U形钉固定、张力带固定、L形钢板或加压钢板固定。3.人工膝关节置换术人工膝关节置换（TKA）是利用与人体生物组织相容性和机械性能良好的金属材料制成的一种类似人体骨关节的假体（即人工关节），通过手术方法置换被疾病或损伤所破坏的关节面（故也称作人工膝关节表面置换术），以达到切除病灶、清除疼痛、恢复膝关节的运动功能和稳定性，纠正畸形，改善患膝功能状态的手术方法。人工膝关节置换术是我国20世纪90年代开展的一项新的关节矫形手术，主要用于治疗类风湿性关节炎、骨性关节炎、强直性脊柱炎等疾病引起的膝关节畸形、疼痛或活动受限。护士长：是的。人工膝关节置换为帮助各种膝关节终末期病变患者缓解疼痛、重建关节功能及提高生存质量提供了可能，是关节疾患终末治疗的有效方法之一。接下来，我们就一起来复习一下与膝关节置换手术相关的应用解剖知识。请问膝关节骨性结构是怎样组成的？护士C：膝关节是人体最大、结构最复杂的承重关节，主要做屈伸运动，屈可达130°,不超过10%膝关节由股骨内、外侧腴的关节面、胫骨内、外侧腴的上关节面和膑骨形成。1.股骨股骨内外愕不对称，股骨内侧愕较大，外侧惚较小，股骨滑车位于股骨内外侧股之间。2.胫骨胫骨内外镖被胫骨上端中央的骨性隆起恨间峭所分割。胫骨内侧平台较外侧平台宽大且平坦。胫骨与股骨内外镖的关节面之间有半月板，其中外侧半月板较小，略呈“0”形，内侧半月板较大，呈"C”形。半月板的存在，使关节面更加适应，增加了关节运动的灵活度，加大了关节面的深度，使关节更加稳固Cl3.骸骨是人体最大的籽骨，与股骨滑车形成骸骨关节，呈不对称卵圆形，顶点指向肢体远端，股四头肌肌腱向下延伸包裹于版骨前方，并与限韧带相融合。4.软骨由透明软骨（关节软骨）和纤维软骨（半月板）组成。护士长：维持膝关节稳定的韧带有哪些？护士D：膝关节囊薄而松弛，周围有韧带加强。囊的前壁有股四头肌腱和骸骨以及下方的嵌韧带。膝关节内侧有胫侧副韧带（内侧副韧带），扁宽带状，起于股骨收肌结节下方，止于胫骨内侧踝内侧。膝关节外侧有腓侧副韧带（外侧副韧带），呈圆索状，起于股骨外上黑上方，止于腓骨头下方。胫侧副韧带和腓侧副韧带在伸膝时紧张，屈膝时松弛，当膝关节半屈时，胫侧副韧带与内侧半月板易受伤。腓侧副韧带一般不易受伤,若发生损伤,常常伴有腓总神经的牵拉或断裂。关节囊后壁有胴斜韧带，起自胫骨内侧镖，斜向外上止于股骨外上牒，可防止膝关节过度前伸。在膝关节囊内有膝交叉韧带，分为前、后两条。前交叉韧带起于胫骨牒间隆起的前部和内外侧半月板前脚,斜向后上止于股骨腺间窝外侧面,在伸膝时紧张,其作用可防止胫骨向前移位，限制膝关节过伸。后交叉韧带起自胫骨上端，镖间隆起的后部，内外侧半月板后脚，斜向前上方，止于股骨恨间窝内侧面，在屈膝时紧张，其功能可防止胫骨向后移位，限制膝关节过屈。二者的共同作用是维持膝关节的稳定性。护士长：好的。以上我们一起对骨性关节炎和膝关节置换的相关知识进行了复习，下面，请巡回护士介绍一下术前访视的情况和术中可能存在的护理问题。巡回护士：术前一日下午，我们到病房看望患者，了解患者的具体病情，并与之会面交流，了解患者的心理状态及需求。我们发现患者有多年的高血压和冠心病史,通过口服药治疗,一般营养状况尚好；由于长期病痛和频繁的就医过程，患者对手术及术后效果感到担心和不安。我们对其进行安慰，告知其关节置换手术是解除病痛的有效方法，我们的手术团队具有相当丰富的成功经验，请其不必太过担心；并向其介绍了手术的大致时间和流程,详细告知其术前应注意的事项,嘱其按照医嘱规律服药，控制好血压，并请其家属配合共同做好患者的心理安抚工作，调理好状态迎接手术。在与手术医生、麻醉医生交流意见后，我们对患者的术中护理提出以下几点护理问题：1.焦虑、恐惧患者入室后，应注意对其进行关心和安慰，帮助其尽快熟悉手术室环境，尽量减轻患者的紧张情绪；注意尊重患者，多与其交流沟通，及时了解患者的感受，并给予及时疏导，使其具有安全感；同时还应注意在进行各项操作前做好解释和安慰工作，以获得患者配合，并注意动作应轻柔，切忌粗暴；注意为患者保暖,进行操作或摆放体位时尽量减少身体暴露,尽力使患者感到舒适。2.皮肤完整性受损的危险，有发生皮肤压伤、电灼伤及消毒液化学烧伤的可能摆放手术体位时，应注意做好各骨骼隆凸部位的衬垫保护，注意保持床单位的平整干燥，术中应注意巡视，定时对可移动部位变换位置，避免长时间受压发生压伤。使用高频电刀时，应注意遵守操作规程，应选择适宜的阴极板，贴附的位置应尽量选择靠近切口、远离心脏、肌肉丰满、血液循环丰富的部位；注意检查全身皮肤禁止与金属物体接触,严防发生旁路电灼伤。在安置电动气压止血带时,须做好皮肤保护，在止血带与皮肤之间垫以薄软衬垫，并注意将止血带边缘部用粘贴手术巾封闭，以防止碘酊等消毒液浸入造成皮肤化学灼伤；止血带的缠绕应松紧适宜，使用过程中须严格掌握充气压力和时间，严防因血流阻断时间过长发生危险。3.潜在性体液过多或不足，与高血压、冠心病或术中出血有关应注意评估患者心脏功能，根据心率、血压以及术中出血和出入量的实际情况，合理控制输液速度和补液量,避免出现心脏负荷过重或体液不足；同时还应备齐各种抢救药物,防止意外发生。4.有发生体内异物遗留的危险，与手术器械种类繁多，小的零部件容易丢失有关须注意要严格执行手术物品清点制度、程序和要求，做到术前、关前、关后3次清点，确保所有物品种类和数目手术前后相符；尤其应注意检查各手术器械的完整性，手术配合过程中，每次用后均要随时检查，发现问题须及时报告并处理；术后如条件允许，应常规进行X线检查，仔细确认，严防发生异物遗留。护士长：好的，谢谢。膝关节置换术对无菌程度要求极高，感染对关节置换手术而言是灾难性的并发症，一旦手术感染就意味着手术失败，将会给患者带来巨大的身心痛苦和经济负担。请你详细分析一下导致膝关节置换手术感染的危险因素有哪些?我们该怎样做好术中的感染防控工作？巡回护士：是的，感染的预防是关节置换手术术中管理的一项非常重要的工作。感染的发生主要与以下几个方面因素有关：1.患者自身因素如年老体弱，营养不良或肥胖；或患有心脏疾病、糖尿病、恶性肿瘤，或患有免疫缺陷疾病，如类风湿性关节炎，更因皮肤条件差、长期服用激素和免疫抑制剂，感染率为骨性关节炎的23倍：或患有感染性疾病，如泌尿系感染、皮肤感染、牙龈感染等，或先前有手术史或感染病史如：骨髓炎等，这些都是关节置换手术后感染的危险因素。2.术前备皮备皮不当造成术野皮肤破损，使皮肤自然屏障作用遭到破坏，从而导致感染发生。3.术中污染是最为重要的感染因素。有学者认为，术后2年以内的感染是由于手术植入假体与切口污染所致。手术野的污染程度与手术器械敷料、手术时间、手术室内人员数量及室内空气洁净程度密切相关。另外，软组织创伤、血肿等也是导致术后感染的重要因素。4.术后切口引流的处理术后引流不畅、局部血肿形成是导致感染的另一重要因素。护士长：由此可见，要做好膝关节置换手术的感染预防，我们必须认真做好患者的危险因素评估，从术前、术中和术后等各时段各方面共同做好防控工作。1.手术前应严格查体，排除隐匿性感染灶，待手术部位以外感染治愈后再行手术；采取有效措施控制好患者的原发疾病，纠正水电解质的失衡、贫血、低蛋白血症等，保持正常的血糖水平，提高患者的抵抗力；同时还应注意尽量缩短患者术前住院时间。术前备皮时应尽量靠近手术时间，彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，应尽量使用不损伤皮肤的方法，如脱毛剂，避免使用刀片刮除毛发。若术区皮肤无浓密毛发分布，也可不必剃毛，用清洁剂清洗干净即可。2.手术宜安排在I级洁净手术室内进行；手术部位皮肤消毒应做到完全、彻底，粘贴含碘皮肤薄膜巾可有效保护切口部位软组织，降低切口内的细菌数量,能够将全膝置换的感染率控制在0.5%以下；各种手术器械和物品，特别是人工关节等体内植入物品，使用前须严格检查灭菌质量是否合格；手术人员要严格遵循无菌技术原则；应选择穿戴适宜的手术防护服，操作时宜戴双层无菌手套；冲洗伤口时，宜使用密闭式的冲洗盐水传输方法，如一次性脉冲式冲洗器，防止打湿手术敷料；同时应注意密切配合，尽量缩短手术时间；注意采取有效措施为患者保暖，使用37温热无菌生理盐水冲洗伤口，防止发生低体温；注意做好室内环境管理，术中手术室门应保持持续关闭状态，最大限度减少人员数量和流动,保持室内整齐清洁，保证室内空气的洁净度。3.术后应按照无菌原则为患者进行伤口护理，更换伤口敷料，注意保持伤口引流管通畅，防止血肿形成导致感染，当引流液每日少于50ml时方可拔出引流管。4.合理使用抗生素，术前1天、术中直至术后7天合理使用抗生素能有效预防感染的发生。应注意掌握术中抗生素的应用时间，宜于皮肤切开前30120min预防性静脉输入抗生素，并须特别注意在止血带充气前5IOmin给药完毕；当手术时间超过3小时，或失血量大于1500ml时，须按要求再追加应用一次。5.使用抗生素骨水泥，可有效预防假体关节的细菌感染。护士长：请问什么是抗生素骨水泥？巡回护士：抗生素骨水泥是目前可以在手术关节局部释放有效浓度抗生素的实用方法。抗生素可以从骨水泥中持续释放并在局部形成较高的药物浓度，从而起到较好的感染控制效果。研究表明，骨水泥的表面积和孔隙率对骨水泥中抗生素的释放率起着决定性的作用，如增加40%抗生素骨水泥的表面积，可以提高抗生素的释放达20%。所以在术中配制抗生素骨水泥时，手工混合可以夹带更多的空气以增加骨水泥的孔隙，效果优于真空搅拌。尽管如此，但我们也应注意到使用抗生素骨水泥可能带来的风险，如混合抗生素可能导致骨水泥机械和结构强度下降；骨水泥内高浓度的抗生素释放可能导致毒性反应；此外还应注意患者对抗生素的过敏反应，以及由于抗药细菌的产生和费用增加等导致的不利之处。护士长：很好，谢谢。以上我们就与膝关节置换术相关的基础知识和护理问题以及感染防控等进行了较为全面系统的讨论和讲解，接下来，我们就请洗手护士和巡回护士分别就手术的物品准备和具体配合向大家进行详细介绍。洗手护士：洗手护士配合"一、物品准备1.一般物品：敷料包、手术衣、基础器械包、关节器械包、含碘手术贴膜、无影灯柄、电刀、吸引器连接管、一次性脉冲式冲洗器及吸引器头、硅胶引流管、1、4、7号丝线、弹性绷带、无菌手套、无菌切口敷贴、1、0、2-0号可吸收线。2.特殊手术器械：备膝关节表面置换假体、工具各两套。3.特殊仪器设备：动力工具两套、电动止血带两套。二、麻醉方法全身麻醉或腰麻、硬膜外联合麻醉。三、手术体位水平仰卧位。四、手术步骤1.洗手护士提前30分钟洗手，整理无菌器械台，与巡回护士严格清点器械、物品。2.皮肤消毒铺无菌单，消毒范围。上至膝关节以上15cm,下至整个足部。3.手术开始前三方核查。由麻醉医生主持，由手术医生、麻醉医生和巡回护士一起核对患者信息，确认手术部位无误后手术开始。4.切口选择。递22号刀在版骨上极5IoCm经假骨前方向胫骨结节内侧缘作长1520Cm的纵行皮肤切口，向内侧游离皮瓣，经膜骨的内侧缘作关节囊的前内侧切口止于胫骨结节内侧缘Icm处。5.探查关节腔。将骸骨向外侧翻转，暴露整个关节，递齿保、电刀、干纱布拭血并切除增生的滑膜组织及嵌下脂肪垫，切除破损的内外侧半月板，完全显露膝关节的三个腔室并去除关节缘的明显骨赘，切除前交叉韧带保留后交叉韧带。6.截骨准备。建立对线、确定截骨角度，安装胫骨导向器（长针对胫骨平台中心点、调节钮至平台低点、纵杆与胫骨前缘平行、近端对胫骨结节内侧1/3、远端对第二跖骨）。7.股骨截骨。屈膝90°,选踝间切迹中点偏内5mm为股骨定位器入口，将定位器置入股骨骨髓腔，将外旋导向器装入力线定位导向器的夹缝中，将前部截骨器与测深器同时插入股骨定位导向器前方的2个孔中。调节测深器尖端至外侧骨皮质的最高点，并拧紧螺钉截骨；将股骨远端截骨装置插入股骨力线导向器前方孔，递无头钉固定，取下外旋导向器，去除髓内杆拆除股骨远端截骨导向架，保留远端截骨导向器，调整远端截骨导向器以确定远端截骨量，截骨，去除导向器；去除股骨远端内外侧骨赘，测量股骨截骨的尺寸及假体大小；将股骨前后方及斜面截骨导向器放置在股骨远端的正确位置并固定，完成股骨四个截骨面截骨,取下导向器。将摆锯引导器的固定脚导入截骨器前侧的2孔，去除愕间切迹的内外侧面，用骨锌完成膑骨沟，将试模置入股骨远端截骨面上。8.胫骨截骨。胫骨髓外力线定位固定，将胫骨截骨导向器和胫骨测深器套在胫骨髓外力线导向器上,调整测深器位置，固定导向器,去除胫骨外力线导向器、抱踝器、测深器保留胫骨截骨导向器；胫骨截骨用叉子叉入胫骨外侧以保护魄韧带，去除胫骨截骨器，暴露胫骨平台，去除骨赘；将胫骨试模放在胫骨面上并固定，将试模上装配冲压导向器并钻孔，将冲压器塔套在试模顶部固定钉上，再将冲压器装进冲压塔内进行击打冲压，去除冲压器及塔套，将胫骨试模衬垫置于模上“9.假骨准备。咬除骸骨周围滑膜及骨赘。伸屈膝关节观察谶骨运动轨迹。10拆除试模，脉冲式冲洗枪高压冲洗关节腔。安装假体，用骨水泥分别固定股骨假体、胫骨假体，安装衬垫，伸直膝关节等待骨水泥凝固。11.骨水泥凝固后，活动膝关节测试其稳定性。12.彻底清理关节腔，松止血带止血，再次冲洗关节腔放置负压引流管。13.清点器械敷料，1号可吸收缝线缝合关节囊。14.逐层缝合肌肉和皮下组织，缝合完毕后无菌弹力绷带加压包扎。15.再次清点器械敷料后重复步骤414,行另一侧肢体关节置换术。巡回护士：巡回护士配合1手术室准备。提前30分钟开启净化空调，调节温度2225C,湿度30%-60%;湿式擦拭手术间物体表面:检查调试各种仪器设备，备齐各种药品及各种体位用物，将输液用液体及冲洗液提前放入温箱预热。2.迎接患者入室。仔细核对患者各项信息，确保准确无误；认真清点交接所带病历、X光片、药物等，为其戴好帽子，送入手术间。问候患者，与其亲切交谈，仔细倾听患者的诉说，给予安慰并尽量满足患者要求，为其遮盖、保暖，帮助其缓解紧张情绪。3.建立静脉液路。做好解释说明，取得患者配合；在上肢建立静脉液路，并妥善固定，调整滴速。4.麻醉实施前三方核查。与麻醉医生、手术医生一起对患者各项信息进行核查确认。5.配合麻醉医生实施全身麻醉。准备好吸引器，密切观察患者生命体征变化,守护患者，妥善固定，做好安全防护。6.安置手术体位。患者平卧，双上肢体用中单包裹固定于托手板上，外展不超过90。，不得接触金属物体；双股骨上三分之一处安置电动止血带袖带，内置衬垫，用手术贴膜将袖带下缘粘贴紧密，防止消毒液倒流至袖带与皮肤之间造成皮肤化学性烧伤；将电刀负极板粘贴于右侧上臂肌肉丰富部位，固定牢靠。7.继续完善术前准备。协助并监督术者进行术野皮肤消毒，确保消毒规范完全，协助术者铺置无菌单；与洗手护士逐项清点所有手术器械、敷料、缝针等用物及关节置换专用工具，并详细记录；正确连接、调试电刀、吸引器等设备，调整灯光，协助手术人员穿衣站位。8.手术开始前三方核查。与手术医生、麻醉医师一起再次执行三方核查程序,确认患者各项信息，确认手术部位等。9.术中观察。遵医嘱设定止血带压力，待驱血完成后启动止血带充气至设定压力，并记录时间；术中注意观察患者生命体征，在填充骨水泥时，尤应注意密切观察患者生命体征变化，以及时发现是否发生聚合热反应和其他不良反应，并立即报告医生进行处理；注意观察术中出血及引流情况，根据术中纱布浸湿数量和引流量推算出血量，为术中输血补液提供参考。假体安装成功放松止血带时应注意放气要缓慢，并密切观察患者心率血压变化，以防止因下肢血管快速充盈而使有效循环血量突然减少导致血压骤降。10.术中感染控制。注意监督手术人员严格执行无菌操作规程，各种无菌物品使用前须严格检查效期及包装是否合格；严格控制富内人员数量，减少人员走动，尽量避免频繁开启手术间大门，以保持室内空气洁净度；及时整理用后的物品及垃圾，保持室内环境整齐清洁。当手术超过3h时，须遵医嘱及时追加应用抗生素。11.手术物品清点。认真执行手术物品清点制度，伤口缝合前与缝合后均须与洗手护士逐项清点所有手术器械、敷料、缝针及其他种类用物的数量，确保术前、术后各种物品数目完全一致；更换垃圾袋，将装满垃圾的污物袋暂时放置在指定位置并妥善保管，待双侧手术完全结束后一起处理，以防出现物品清点不符时及时查找；进行对侧肢体手术，应按照相同流程重新清点所有用物，严防发生体内异物存留。将所用器械、敷料的灭菌标识及关节假体信息条码粘贴于手术器械清点单上。12.协助术者做好患者伤口的包扎固定。13.出室前三方核查。再次与手术医生、麻醉医生共同对患者各项信息进行认真核查,确认手术方式,认真检查患者全身皮肤有无损伤,各种管道有无异常，确保患者安全，并确定术后去向，认真完成文件书写。14.护送患者出室。与麻醉医生、手术医生一同安全护送病人回病房，认真做好床旁交接。15.术后整理。整理房间，将各种物品及设备清洁归位，指导保洁员做好房间的保洁及终末消毒。护士长：谢谢。刚才两位老师就膝关节置换术的配合为我们进行了非常细致的讲解。该手术的程序复杂，术中使用的器械和物品种类多、数量大，不仅要求我们要熟练掌握手术步骤，还应时刻保持清醒的头脑，认真做好术中管理，做到与医生默契配合，以缩短手术时间，促进患者尽快康复；同时还须严格做好术中的消毒隔离和感染控制工作，尤其要加强对植入物的使用与管理，严防发生手术感染。今天的护理查房进行得较为顺利，各位老师都进行了非常全面细致的准备,使我们对膝关节置换术的配合和护理有了更加深入的认识和理解。再次感谢各位老师！今天的查房到此结束，再见!