手术室悬雍垂腭咽成形术护理教学查房.docx

悬雍垂聘咽成形术护理教学查房查房目的：1.掌握咽腔的分部及口咽腔的应用解剖。2.熟悉阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的定义、病因、临床表现及治疗措施。3.熟悉“悬雍垂腭咽成形术(UPPP)"的手术适应证。4.掌握"悬雍垂腭咽成形术(UPPP)”的手术配合一一洗手护士配合要点。5.掌握“悬雍垂腭咽成形术(UPPP)"的手术配合一一巡回护士配合要点。6.掌握“悬雍垂腭咽成形术(UPPP)”术中护理问题及护理措施。查房重点：1.咽的局部应用解剖。2.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的定义、病因及临床表现。3.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的治疗方法。4."悬雍垂腭咽成形术(UPPP)"的手术配合一洗手护士配合要点。5.“悬雍垂腭咽成形术UPPP)”的手术配合一一巡回护士配合要点。6.“悬雍垂腭咽成形术(UPPP)"术中护理问题及护理措施。思考题：1.咽腔分为哪几部分?试述口咽腔的应用解剖。2.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的定义是什么？都有哪些临床表现？3.导致阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的原因有哪些？4.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的治疗方法有哪些？护士长：各位同仁，下午好。今天我们将对一例“悬雍垂腭咽成形术(UPPP)"的手术配合进行护理教学查房。悬雍垂腭咽成形术(UPPP)是耳鼻咽喉科常见的一种主要用于治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的手术方式。希望通过此次教学查房，使大家更深入地了解阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)及悬雍垂腭咽成形术(UPPP),更好地提高我们的手术配合和护理质量。下面先请洗手护士汇报病历。洗手护士：汇报病历资料。患者，杨某，男性，45岁。诊断：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。因睡眠打鼾10年，伴间断性呼吸暂停1年，于20XX年10月15日收入院。入院查体：T36.2°C,P76次1分，BP170105mmHg,全身皮肤黏膜无黄染，双肺呼吸音清，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。专科检查：咽部黏膜慢性充血，双侧扁桃体II。肿大，软腭明显低垂。辅助检查：多导睡眠监测报告示：重度睡眠呼吸暂停综合征，以阻塞性为主，重度夜间低氧血症，睡眠结构紊乱。施行手术：于20XX年10月21日在全麻下行“悬雍垂腭咽成形术(UPPP)”。护士长：好的。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是最为常见且危害严重的一种睡眠呼吸障碍性疾病，发病率较高。在美国有9%的中年男性及4%的中年女性和24%的老年人患有此病，在我国部分地区进行流行病学调查，30岁以上人群的患病率为3.62%,有的城市为4.63%,打鼾患病率为53.26%o下面，我们就先来认识一下这种疾病。请护士A来讲一讲什么是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)以及它有哪些重要的临床表现？护士A：成人阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是指在睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和低通气，通常伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡、注意力不集中等，并可能导致高血压、冠心病、2型糖尿病等多器官多系统损害。其临床表现主要有以下几点:1症状睡眠打鼾：随年龄和体重的增加可逐渐加重，呈间歇性，是患者就诊的主要原因。呼吸暂停：即睡眠时憋气，频繁发作，每次持续数十秒，严重者会憋醒。白天嗜睡：程度不一，轻者表现为轻度困倦、乏力，重者在讲话过程中、驾驶时出现入睡现象。患者一般入睡快，睡眠时间长，且睡眠后不能解除疲劳。心血管症状：晨起后头疼，血压升高，可有心率失常、心绞痛与心肺功能衰竭等。其他症状：如夜间不能安静入睡，常有躁动、多梦、遗尿、阳痿等，儿童出现胸廓发育畸形、生长发育差等。2.体征一般征象：患者多较肥胖，颈短、颈围大，部分患者有颌面部、胸廓畸形现象。上气道征象：如口咽腔狭窄、扁桃体肥大、软腭组织肥厚、悬雍垂过长肥厚等，部分患者可有鼻中隔偏曲、鼻息肉、腺样体肥大、舌扁桃体肥大及舌根肥厚等引起上气道狭窄的相关病变。护士长：很好。那么是哪些原因导致了阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的发生呢?请护士B陈述一下。护士B：目前导致该病的病因尚不完全清楚，可能与以下三方面因素有关:1.上气道解剖结构异常导致气道不同程度的狭窄鼻腔和鼻咽部狭窄：如鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻甲肥大、腺样体肥大等，其中鼻咽部狭窄是发生阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的重要原因之一。口咽腔狭窄：如腭扁桃体肥大、软腭肥厚、咽侧壁肥厚、舌根肥厚、舌根后缩和舌根部淋巴组织增生均可引起该部位狭窄。由于咽腔无支架，因此口咽腔狭窄在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)发病中占有最重要地位。喉咽及喉腔狭窄：如婴儿型会厌、会厌组织塌陷、巨大声带息肉、喉肿物等。喉咽及喉腔狭窄也可为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的重要因素之一，但较为少见。由于上、下颌骨发育障碍、畸形等导致的上气道骨性结构狭窄也是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的常见及重要病因。2.上气道扩张肌肌张力异常主要表现为期舌肌、咽壁肌肉及软腭肌肉张力异常。3.呼吸中枢调节功能异常主要表现为睡眠中呼吸驱动力降低及对高二氧化碳、高氢离子及低氧的反应阈提高。4.某些全身因素及疾病也可通过影响上述三种因素而诱发本病如肥胖、妊娠期、更年期、甲状腺功能低下、糖尿病等。5.此外，遗传因素以及饮酒、经常服用安眠药物等也可增加该病的发生概率,或可进一步加重患者病情。护士长：很好。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)不仅使患者的生活质量和工作效率受到严重影响，而且常易并发心脑血管疾病及其他代谢性疾病,因此也日益受到人们的重视。请问护士C目前针对此类疾病主要有哪些治疗方法呢？护士C：根据患者主要病因、病情及全身状况，可选择不同的治疗方法。1.一般治疗：包括减肥、戒酒、建立侧卧位睡眠习惯。2.内科治疗：持续正压通气治疗：是目前应用较为广泛且有效的方法之一，即通过一定压力的机械通气，保证患者睡眠时呼吸道通畅，以纠正缺氧。应用口器治疗：睡眠时佩戴特定口内装置，将下颌向前拉伸，使舌根前移，以扩大舌根后气道。适用于以舌根后气道阻塞为主，病情较轻的患者。3.手术治疗：若病因明确，原则上应予以手术祛除病因，如可行鼻息肉摘除术，鼻中隔偏曲矫正术，扁桃体、腺样体切除术以及悬雍垂腭咽成形术(UPPP)等，其中悬雍垂腭咽成形术(UPPP)应用最为广泛。护士长：是的。悬雍垂腭咽成形术(UPPP)自1980年FUgita报道以来，该术式已经在临床上得到了广泛应用。那么请问护士D悬雍垂腭咽成形术(UPPP)的适应证及禁忌证有哪些呢？护士D：悬雍垂腭咽成形术(UPPP)主要适用于：经鼻咽显微镜证实阻塞部位在口咽部及软腭,或存在扁桃体肥大、咽侧壁肥厚及软腭、悬雍垂肥大松弛等。多导睡眠图(PSG)检查,呼吸暂停指数(AHl)25次/小时,血氧饱和度(Sao2)W85%禁忌证包括：阻塞部位在下气道如小颌和下颌后缩畸形导致的舌根后移患者。睡眠呼吸暂停低通气综合征属中枢型或混合型。病态性肥胖者。护士长：好的。悬雍垂腭咽成形术(UPPP)是一种以针对腭咽狭窄为主的手术方式。接下来，我们一起来复习一下咽的局部应用解剖，护士E请你叙述一下口咽腔的应用解剖。护士E：咽是漏斗形肌性管道，位于颈椎前方，由上而下分别与鼻腔、口腔和喉腔相通，为呼吸道和消化道上端的共同通道。咽腔分别以软腭与会厌上缘为界，可分为鼻咽、口咽和喉咽三部分。其中，鼻咽是咽腔的上部，位于鼻腔的后方，介于颅底与软腭之间，经鼻后孔与鼻腔相通。喉咽居于咽的下方，位于喉的后方，会厌上缘至环状软骨下缘平面之间，向下与食管相续，向前经喉口与喉腔相通。口咽又称中咽，位于咽腔中部，介于软腭游离缘与会厌上缘平面之间，上通鼻腔，下通喉咽，向前经咽峡与口腔相通，人们习惯上所称的咽部即指此区。口腔顶盖称腭，前2/3为硬腭，由上颌骨腭突和腭骨水平部组成；后1/3为软腭，由腭帆张肌、腭帆提肌、腭舌肌、腭咽肌、悬雍垂肌等肌肉组成。口腔下方为舌和口底部。所谓咽峡是由上方的悬雍垂和软腭游离缘、下方舌背、两侧腭舌弓和腭咽弓所围成的环形狭窄部分。腭舌弓又名前腭弓，腭咽弓又名后腭弓，两弓之间为扁桃体窝，(腭)扁桃体即位于其中；两侧腭咽弓后方各有纵行条索状淋巴组织，称为咽侧索，而悬雍垂腭咽成形术(UPPP)目的是扩大口咽与鼻咽腔的直径,解除口咽水平的气道狭窄。护士长：好的。以上我们一起对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(CISAHS)及其常用的手术治疗方法"悬雍垂腭咽成形术(UPPP)”的相关知识进行了学习，进一步加深了我们对睡眠呼吸障碍疾病的认识和理解。接下来，我们就结合具体病历对该手术的配合和护理展开讨论。首先请巡回护士介绍一下患者术前访视情况和术中的护理问题。巡回护士：术前1日下午到病房对该患者进行了术前访视。患者较为肥胖,血压高，经服药后控制在14090mmHg,一般情况尚好，对手术感到担忧和紧张。我们向其讲解了手术的大致过程及术前应注意的事项，请其不要太过担心，我们会最大程度保证他的安全。并对其进行了健康知识宣教，要求其戒除烟、酒等不良嗜好，睡前34小时内不饮用含有酒精的饮料；要听从医生的指导，严格、科学用药，一定慎用镇静、安眠等中枢神经系统抑制药，以免发生呼吸抑制，导致危险；培养良好的生活习惯和睡眠习惯，采取适宜的睡眠卧位，如侧卧位，必要时可采用半坐卧位。经过认真的评估和分析，我们对患者提出以下护理问题：1.紧张、焦虑应注意与患者进行沟通交流，进行心理安慰与疏导，以解除其内心的担忧与不安；注意保持手术室环境的安静与舒适，尽量避免大声喧哗或机器设备的噪声对患者产生刺激；或播放优美舒缓的音乐，帮助患者平复心情，缓解其紧张情绪；注意为患者保暖，帮助其躺卧舒适，鼓励其放松身心，积极配合手术。2有窒息的危险，与气道狭窄或阻塞影响通气有关须注意为患者提供合适的枕头，以利于其呼吸顺畅，防止软腭及舌根塌陷发生呼吸道阻塞:进行鼻插管全麻时，注意密切观察患者的生命体征及血氧饱和度变化，及时协助麻醉师吸出患者口鼻腔内的分泌物，保持气道的通畅；术中注意严格彻底止血，严防出血或水肿引起呼吸困难或窒息。3.有皮肤完整性受损的危险，有发生局部皮肤压疮和电灼伤的可能由于患者体重较大，躺卧时间较长，会使患者身体局部长时间受压而发生损伤。应注意保持床单柔软、平整、干燥，将舐尾部垫以柔软护垫，双足踝用软枕抬起防止足跟部位受压，必要时可敷以减压敷贴以保护局部，防止发生压疮。注意将双上肢妥善包裹固定，并认真检查全身各处皮肤，避免接触金属物体，以防术中使用高频电刀时造成旁路电灼伤。护士长：好的，谢谢巡回护士的分析和讲解。接下来，我们请洗手护士和巡回护士详细介绍一下术中的配合和护理。洗手护士：洗手护士手术配合。-、物品准备1.一般物品准备：扁桃体手术器械包（扁桃体开口器大、中、小三个型号各1套，扁桃体钳2把，小直角钳1把，扁桃体剥离子1把，扁桃圈套器1个，针持1把）1套，五官科手术敷料包（治疗巾5条、中单3条、手术衣3件）1套，一次性吸引器连接管1个，一次性吸引器头1个，一次性加长电刀笔1个，无菌显影纱布2包，无菌干棉球1包，无菌手套3副，2-0T丝线1包，3-0可吸收线1包，4一0可吸收线2包，12号、15号刀片各1枚。2.特殊仪器设备：高频电刀，头戴光源。3.特殊药物：2%利多卡因1支，盐酸肾上腺素1支。二、麻醉方法经鼻气管插管全身麻醉。三、手术体位平卧头后仰位。四、手术步骤1.洗手护士提前15分钟洗手，整理无菌器械台，与巡回护士严格清点器械、物品，配置局麻药（1%利多卡因加少许0.1%盐酸肾上腺素）。2.协助消毒铺单，连接电刀及吸引器装置。消毒范围：上至双眼裂下缘，下至双侧胸锁乳突肌上缘，两侧至耳郭前缘。3.手术开始前三方核查。与手术医生、麻醉医生共同对患者的身份及手术信息进行核查确认。4.暴露咽腔，进行局部浸润注射。选取合适开口器牵开口腔，暴露咽，检查局部情况决定手术方案。抽吸稀释局麻药，协助术者行双侧腭舌弓及腭咽弓上极局部浸润麻醉。5.计算软腭切除长度。用压舌板将软腭向后平推，将软腭和咽后壁接触点定为软腭切除的边界。6.切开。递12号镰状刀自舌腭弓根部切开黏膜，沿舌腭弓外缘0.5Cm呈弧线切至软腭，切开线距拟定的软腭切除边界外移0.5cm,向内切开悬雍垂边缘,向下切开咽腭弓与扁桃体交界处黏膜，递钳夹无菌干棉球止血。7.剥离、切除扁桃体。递扁桃体钳牵拉右侧扁桃体，递12号镰状刀切开右侧腭舌弓游离缘及腭咽弓部分黏膜，再用剥离子分离扁桃体包膜，自上而下游离扁桃体，递圈套器绞断其下极根蒂，将右侧扁桃体完整摘除，用2-0T丝线结扎。同法摘除左侧扁桃体。严格检查创面是否渗血、水肿，递电刀及干棉球彻底止血，必要时缝合，以避免术后出血或发生局部反应性水肿引起呼吸困难甚至窒息。8.切除软腭部分。递15号乳突刀与长襟子，从舌腭弓、软腭弓和咽腭弓上做黏膜和黏膜下组织的锐性分离，保留肌肉组织，剪除拟定切除的软腭部分，注意多保留一些软腭的鼻咽侧黏膜。9.封闭扁桃体窝。于内侧1/3将腭咽肌向外牵拉，递3-0可吸收线将其缝至腭舌肌上，肌肉之间做间断缝合，将咽腭弓与舌腭弓拉拢，封闭扁桃体窝。10缝合软腭。将软腭黏膜从鼻咽侧向前提到口腔侧，递4-0可吸收线缝合,切除多余的软腭黏膜，注意使黏膜完全覆盖创面，不留裸露部分。11酌情切除下垂过长的悬雍垂。原则上保留悬雍垂，过长者可部分切除。12.切除多余黏膜。于咽后壁外侧做半圆形切口，切除多余黏膜，分离切缘内侧的黏膜并向外牵拉和切缘外侧黏膜用4-0可吸收线缝合。13.清点手术器械和用物。与巡回护士清点器械、干棉球、纱布等用物，确保准确无误。14.再次全面检查伤口，确定创面干净无渗血，结束手术。15.再次将用物核对一遍，确保种类及数量准确无误。16.整理所有手术器械和敷料，分别按要求处置处理。巡回护士：巡回护士手术配合。1.手术间准备。提前30分钟开启净化空调，调试好室内温、湿度。擦拭操作台及各种仪器表面，检查手术灯、床及中心吸引装置和高频电刀功能正常，使其处于备用状态；备好保暖被及体位垫等物品备用:将输液液体放入温箱预热。2.接患者入室。仔细核对患者无误，为其戴好帽子接入手术间。问候患者,与其亲切交流，观察患者反应，对其进行安慰与鼓励；协助其脱去病员服，注意保护患者隐私，为其盖好棉被保暖：头部放置软枕保持呼吸通畅；尊重患者的意见，为其播放音乐，帮助其尽快适应手术室环境，缓解其紧张心情。3.建立静脉液路。向患者解释，在左上肢建立静脉液路，调整好滴速，并妥善固定。4.麻醉实施前三方核查。由麻醉医生、手术医师和巡回护士一起按手术患者安全核查表内容逐一进行核查并签字，确保准确无误。5.协助麻醉。协助麻醉医生吸净患者口鼻腔内分泌物，完成经鼻气管插管。注意守护患者，防止其躁动发生危险；严密观察患者心电监护及血氧饱和度变化情况，发现异常及时提醒麻醉医生进行处理。6.安置手术体位。患者平卧位，肩下垫一小方枕，使患者头向后仰，头下放置头圈使之固定。双眼敷以保护膜，双耳填以干棉球保护，防止消毒液流入对眼睛和耳道造成损伤。舐尾部铺软垫以减轻局部压力，双踝部用软枕托起防止足跟部受压。将尿管自大腿下引出，保持开放；将电刀负极板粘贴于左小腿腹部，将导线妥善固定于床单上；在膝关节以上用约束带将患者适当固定，防止术中发生躁动坠床。7.完善术前准备工作。协助术者消毒铺单，与洗手护士共同逐一清点手术器械和物品，检查器械的是否完好，并记录；协助洗手护上配制局麻药，连接电刀及负压吸引装置；协助术者调整好头灯。8.手术开始前三方核查。与手术医生、麻醉医生一起再次核对确认患者信息,并签字。9.协助手术开始，做好术中物品供应了术中增加器械等物品时，须严格按照清点制度要求，由巡回护士和洗手护士共同清点查验，并及时记录。10.加强术中巡视。注意观察患者的心率、血压及血氧饱和度变化，做好出入量的观察与管理，保持输液顺畅，保障术中尿管及负压引流通畅；定时检查患者身体各部，对受压部位进行移位变换着力点，以防发生压伤；注意遮盖保暖,防止患者着凉。11.保持室内环境整洁。及时整理用后的物品及垃圾，将用后的物品及时归位；监督和规范室内人员的行为和操作，防止影响手术安全；避免频繁进出手术间，以保持室内空气洁净。12.做好术中仪器设备的管理。根据手术需要及时检查和调整仪器设备参数,协助医生调整头灯，使之感觉舒适，且有利于术野深部照明。13.做好手术物品清点。分别于手术结束前、后同洗手护士一起清点所有手术器械和物品，并认真检查器械是否完整无缺，并签字确认。14.患者离开手术室前三方核查。与麻醉医师、手术医生再次共同进行患者安全核查，确认手术方式，确认术后去向，并仔细检查患者身体各部皮肤有无损伤或压伤，检查各种管路是否正常，并签字确认，完成文件书写工作。15.护送患者出室。整理患者用物，安全转运患者至下一护理单元，认真做好交接工作，并签字。16.督促医生及时送检标本，用10%福尔马林固定，并登记。17.整理房间，指导保洁员做好房间卫生处置及终末消毒。护士长：很好，谢谢。随着现代社会肥胖患者日渐增多，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的发病率也在不新增加。今天，我们就阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)及悬雍垂腭咽成形术(UPPP)的相关知识以及手术配合和护理要点进行了系统地学习和讨论，希望大家认真整理归纳，更好地用于我们的手术护理工作中。今天的查房，大家都表现了很高的热情，做了很多的功课,希望大家继续发扬这种积极的学术作风，把我们的工作做得更好!今天的查房到此结束，再次感谢大家的积极参与！