手术室经皮椎体成形术护理教学查房.docx

经皮椎体成形术护理教学查房查房目的：1.掌握胸腰椎的局部解剖。2.掌握“经皮椎体成形术"的手术配合一一洗手护士配合要点。3.掌握“经皮椎体成形术”的手术配合一一巡回护士配合要点。4.掌握“经皮椎体成形术"术中护理问题及护理措施。查房重点：1.胸腰椎的局部解剖。2.“经皮椎体成形术"的手术配合一一洗手护士配合。3.“经皮椎体成形术”的手术配合一巡回护士配合。4.“经皮椎体成形术"术中护理问题及护理措施。思考题：1.胸腰椎的解剖有哪些特点？2.胸腰椎骨折的类型有哪些？3.胸腰椎骨折的手术方法有哪几种？4.“经皮椎体成形术”适应证和禁忌证有哪些？5.试述如何进行碘过敏实验？引起碘过敏的途径有哪些？6.碘过敏的临床表现有哪些?应如何处置？7.什么是骨水泥植入综合征？护士长：各位同事，下午好!"经皮椎体成形术"(PercutaneousVertebropIasty,PVP)和"经皮椎体后凸成形术"(PercutaneousKyphopIasty,PKP)是近年来新发展起来的用于治疗椎体压缩骨折的微创型手术方法。为了进一步深化对该术式的理解，提高与医生配合的默契程度，今天我们选取了一例“经皮椎体成形术”的患者进行手术配合护理教学查房。下面，我们先请洗手护士介绍一下患者的基本病情资料。洗手护士：汇报病历资料。患者孙某，女性，64岁。诊断：陈IFl胸腰椎压缩骨折。主因胸腰背部疼痛不适伴双下肢疼痛、麻木无力5年，加重10天，于20XX年8月17日入院。入院体查：T36.3C,P88次1分，R22次1分,BP14292mmHg,面色正常，腹软，无压痛，检查配合，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。既往史：自诉有类风湿关节炎18年，口服醋酸泼尼松治疗10年，有高血压史10年，口服拉西地平，糖尿病10年，皮下注射混合胰岛素控制血糖，冠心病5年，慢性心力衰竭1年。曾行子宫全切术和白内障手术。专科情况：间歇跛行；脊柱、四肢无明显畸形；腰后部压痛叩击痛(+),有双下肢放射痛，双足皮肤感觉减退；胸腹部平乳头以下感觉减退；双侧胫骨前肌、背伸肌肌力减弱，约III级，肌张力不高；双侧跟腱反射未引出、膝腱反射活跃;双侧直腿抬高试验(+),约60°；双侧4字实验(一),双下肢踝阵挛(一)，骸阵挛(一),BabinSki征阴性,Hoffmann征阴性。辅助检查：胸腰段正侧位X线片示：Til、L2陈旧性压缩骨折。实验室检查：白细胞9.7XlOL血红蛋白149.9gL,血小板205X10L血糖11.94mmolL,血型B型Rh阳性，丙型肝炎病毒抗体阳性。施行手术：于20XX年8月19日在局麻+强化下行经皮椎体成形术。护士长：好的。胸腰椎压缩骨折是脊柱骨折中较多见的损伤类型，多发于下胸段和上腰段，多为创伤所致，老年骨质疏松骨折也多为压缩性骨折。下面我们先来复习一下关于脊柱的解剖知识。请问胸腰椎的解剖有哪些特点？护士A：脊柱由颈椎、胸椎、腰椎、舐椎和尾椎组成，其中颈椎7节，胸椎12节，腰椎5节，舐椎5节，尾椎4节，舐椎和尾椎呈融合状态。除第1、第2颈椎、舐骨及尾骨外，其余椎骨之解剖结构大同小异，均由椎体、椎弓、上下关节突、左右横突及棘突组成，每个椎体共有7个突起。1.胸椎椎体由TIT12体积逐渐增大，椎弓根直径小，椎板呈叠瓦状排列,棘突较长，椎管宽大呈圆形，可以降低脊髓受损的风险。附件包括横突一对、上下关节突各一对、棘突、椎弓根、椎板、肋骨关节面及肋骨横突关节面。2.腰椎腰椎椎体由L1-L5体积逐渐增大，椎弓根较胸椎长且宽，呈椭圆形,横突较胸椎小，棘突呈方形，椎间孔大，但神经根受损的概率增加，椎管宽大可以容下马尾和神经根。附件包括横突一对、上下关节突各一对、椎弓根、椎板、棘突。护士长：胸腰椎骨折的类型有哪些？护士B：McAfee在前人研究的基础上，根据损伤机制和脊柱损伤的三柱概念,将胸腰椎的骨折分为以下几种类型:楔形压缩骨折，由向前的屈曲力引起，一般不引起神经损伤；稳定爆裂型骨折，由压缩性负重引起，后柱完整；不稳定爆裂型骨折，前柱和中柱破坏伴有后柱断裂；ChanCe骨折，椎体水平撕脱骨折，整个椎骨被强大的张力拉断，完全裂开；屈曲牵张型损伤，前柱被压缩力破坏，而中柱和后柱被牵张力破坏；平移型损伤，整个椎管断裂，表现为椎管排列紊乱。护士长：胸腰椎压缩骨折的手术方法有哪些？护士C：主要有三种：经皮椎体成形术(PerCUtaneoUSVertebroPIast,PVP)、经皮椎体后凸成形术(PerCUtaneOUSKyPhoPlasty,PKP)、后路切开复位内固定+减压术、前路减压植骨融合内固定术。护士长：随着微创脊柱外科技术的发展，目前，急性疼痛的椎体压缩骨折和陈IFl楔形压缩骨折可以通过经皮椎体成形术或经皮椎体后凸成形术来治疗。下面,我们就一起来认识一下这两种新的手术方式。护士C：经皮椎体成形术(PVP)是指经皮穿刺将直径约3mm的通道由穿刺针导入椎弓根进入骨折椎体，向椎体内注入骨水泥，使骨水泥渗入骨小梁间隙，以达到增强椎体强度和稳定性，防止塌陷，缓解腰背疼痛，甚至部分恢复椎体高度的一种新型技术。经皮椎体后凸成形术(PKP)是在PVP基础上发展起来的，经皮向病变椎体内导入可扩大球囊(InflatabIeBoneTamper,IBT),通过扩张球囊使受损椎体复位并形成空腔，注入骨水泥后使椎体刚度及强度增强，从而重建脊柱稳定性，矫正后凸畸形，达到缓解疼痛，改善患者生活质量的新技术。护士长：“经皮椎体成形术(PVP术)”适应证和禁忌证分别有哪些？护士D：经皮椎体成形术(PVP)的适应证包括：骨质疏松症合并椎体压缩骨折引起腰背部剧烈疼痛，经保守治疗后疼痛不能缓解，或为防止长期卧床可能引发并发症的患者。椎体肿瘤，如脊柱的溶骨性转移癌和骨髓瘤、血管瘤。PVP应用于椎体恶性肿瘤的主要目的有止痛、稳定脊柱、防止椎体进一步压缩及抗肿瘤的作用。椎体血管瘤大多数是无症状的良性病变，但侵袭性血管瘤可造成椎体微细骨折或明显塌陷，引起严重的背痛或神经根痛。其禁忌证包括：凝血功能障碍及不能行急诊椎板切除减压者。椎体广泛性骨质破坏，后缘不完整者。椎体压缩程度超过75%。椎体塌陷或肿瘤扩散至硬膜囊及神经根压迫者。成骨性转移瘤。护士长：如果行经皮椎体后凸成形术(PKP),则常需要做碘过敏实验。因为在术中须应用扩张球囊，将其与压力注射器连接，以利用球囊的扩张作用将压缩骨折的椎体控开，使椎体的高度得以恢复。为方便术中透视观察球囊扩张的程度和椎体形态，球囊内的液体即为碘海醇。如果球囊破裂将会造成碘海醇入血，碘过敏者将会引起过敏反应。因此，对行PKP术的患者，术前须做碘过敏试验。下面，我们请护士E为我们讲一讲怎样做碘过敏实验，以及碘过敏后的临床表现和处理方法。护士E：做碘过敏实验常用皮内注射法，即取碘造影剂0.1ml做皮内试验，20分钟后观察结果。若局部有红肿硬结，直径1Cm为阳性。发生碘过敏的主要表现一般有：面部潮红、眼及鼻分泌物增加、结膜充血、恶心、头痛、头晕、发热、咳嗽、皮肤瘙痒、轻度尊麻疹等。发生碘过敏后，若症状较轻，不需特殊处理，一般停用碘海醇后症状会自行缓解。如症状较重，引起胸闷和血压降低等情况时，应立即采取措施，及时注射抗过敏药物如非那根、地塞米松等，吸氧，必要时应用肾上腺素等，以免发生意外°护士长：什么是骨水泥植入综合征？护士F：骨水泥植入综合征(bonecementimplantationsyndrome,BClS)为骨水泥植入所引起的一系列临床症状，包括低血压、心律失常、严重低氧血症、心肌梗死、肺动脉压(PAP)增高、出血(凝血功能改变)、哮喘发作等。多发于版关节置换术中，长期服用激素者、老年女性患者、伴心血管疾病者、骨肿瘤患者也是容易发生骨水泥植入综合征的高危人群。其发生机制主要与骨水泥的主要成分甲基丙烯酸甲酯(LMMA)单体的毒性、髓腔内高温高压导致的肺栓塞、脂质介质(内源性大麻素）对心血管系统的抑制作用有关。由此可见，我们今天讨论的这位老年女性患者，具有高血压、冠心病以及长期服用激素的病史，是较为典型的骨水泥植入综合征高危人群，须引起高度警惕。护士长：谢谢护士F老师的提醒。以上我们对有关胸腰椎骨折实施经皮椎体成形术的相关知识进行了系统的回顾和学习。接下来，我们请巡回护士讲一讲术前访视和术中的护理问题。洗手护士：术前1日下午我们到病房对患者进行访视，对其生理和心理状态进行全面评估，并详细交代术前注意事项。由于对疾病和手术的相关知识了解较少，加之多年的慢性疾病困扰，使得患者对手术的安全感到不安和忧虑。我们向患者介绍了手术的简要过程，告知其该手术是一项成熟的微创型手术，切口小,疼痛轻，恢复快，术后48小时即可下地行走，术中我们会全程保护她的安全，请其不要太过担心，认真遵守医生护士的指导，充分休息，仔细保养，以最好的状态来迎接手术，争取尽快康复。通过认真评估分析，我们对患者的术中护理提出以下几项护理问题：1.焦虑恐惧患者进入手术室后，应注意多与其交谈，对其进行安慰和鼓励,帮助其放松身体，缓解紧张情绪。须注意谈话音量要略高，使其能听清；语调应和善，使其感到亲切；进行各种操作前，与其进行沟通解释，征得患者的同意及配合；对患者提出的问题或要求，应及时给予答复，并在不影响治疗或增加医疗风险的前提下，尽量予以满足；同时还应注意调整室内温度，为其进行遮盖，使其感到温暖舒适，从而达到身心的放松。术中，须注意对其加强心理支持，根据手术的进展程度，对患者进行良性引导，或采取措施帮助其分散注意力，以减弱其不适感觉，顺利完成手术。2.有呼吸、循环功能受限及皮肤或肢体等部位损伤的可能。3.有体液过多的危险，与慢性心力衰竭有关患者具有多年的高血压、冠心病史，心衰史1年，术中须持续监测动态心电变化及血压波动，适当控制输液速度和输液量，以防因输液过多过快导致患者心脏负荷过重出现危险。由于患者患有糖尿病，术中还须严格掌握输入液体及药物的种类和剂量，必要时应监测血糖水平。4.感染的可能，与患者年龄较大、免疫力低下及合并糖尿病有关同本章第五仇护士长：谢谢。前面我们讲到，该患者具有发生骨水泥植入综合征的高危因素，术中我们须高度警惕。请问在注入骨水泥时我们应该注意哪些问题？洗手护士：注入骨水泥是手术的重要步骤，在注入骨水泥时我认为应该注意以下几点1骨水泥注入时机的掌握。骨水泥在稀薄时期流动性较大，注射时容易向周围组织扩散、渗漏，甚至引起肺栓塞导致死亡；若在团状期的后期注射骨水泥，则骨水泥弥散欠佳，容易造成导管的堵塞；当骨水泥呈拉丝状态后注射效果较为理想。操作时先将骨水泥抽到5ml注射器中，待骨水泥呈拉丝状态后再注入注射套管，用推杆将骨水泥推入椎体。2.骨水泥注入剂量的掌握。骨水泥的注射过程应在X线监视下进行。当骨水泥填充到近椎体后1/5时应放慢注射速度，当骨水泥达到椎体后缘时应立即停止注射骨水泥。由于骨水泥的填充程度与缓解疼痛没有明显的正相关，所以灌注骨水泥时要适可而止，不要盲目追求椎体的充盈度，而导致骨水泥渗漏的风险增加。护士长：洗手护士的提醒非常重要。术中配合时，我们应根据手术的进展，严格掌握骨水泥配置要领，适时将准备工作做好，提供给术者使用。好的，哪位老师还有问题需要补充？护士G：我想术中还应注意做好患者X线的防护，以减轻射线损伤。术中因为椎体定位和操作过程中需要在X线设备持续监控下进行，对患者有一定的X线损伤。因此术中应注意在不影响操作的前提下对患者的重点部位进行保护。如用铅围领保护甲状腺，在进行上胸椎操作时可以用铅围裙保护男性患者的会阴部。护士长：好的。以上我们对患者的护理问题进行了讨论，接下来我们请洗手护士和巡回护士为我们详细讲述一下手术的配合和护理过程。洗手护士：洗手护士配合。一、物品准备1.一般物品准备：椎体成形器械包，无菌骨圆针，脊柱手术敷料包，手术衣，手套，骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯PMMA）,无菌体表MARK笔，20G长套管穿刺针，20ml、5ml注射器，11号刀片，三角针，2-0号丝线，无菌切口敷贴。2.特殊手术器械：一次性椎体成形系统。3.特殊仪器设备：C型臂X光机或G型臂X光机，铅衣、铅眼镜、铅屏风。4.特殊体位用具：俯卧位U形体位垫。5.特殊药物：碘海醇、2%利多卡因注射液。二、麻醉方法局部浸润麻醉或静脉全麻。三、手术体位俯卧位"四、手术步骤1.洗手护士提前30分钟洗手，整理无菌器械台，与巡回护士严格清点器械、物品。2.体表定位。通过体表骨性标志确定骨折椎体，用三根无菌骨圆针呈"什”形沿棘突方向对称置于棘突两侧。C型臂下照正侧位以确定病变椎体的椎弓根。正位片的要求：双侧椎弓根影像呈椭圆形，对称分布于脊柱中线两侧，棘突影像位于正中。"”形两个交叉点对准双侧椎弓根的外侧缘中点偏足侧。用MARK笔标记交叉点，即椎弓根的外侧缘中点偏足侧的体表投影。3.协助消毒铺单。消毒范围：以骨折椎体定位为中心，向周围外延1520cmu4.手术开始前核查。与手术医生、麻醉医生一起对患者手术信息进行核查确认“5.配合实施局部浸润麻醉。抽吸60ml生理盐水将2%利多卡因注射液(2OmI)稀释至浓度为0.5%,用20G长套管针连接抽取麻药的注射器于体表标记点穿刺进针，向外侧旁开11.5Cm与脊柱矢状面呈IOkl5。外展行局部浸润麻醉，然后边进针边注药，经皮肤、皮下组织直至椎弓根骨膜。6.X线监视下进行穿刺。递尖刀于穿刺点切开皮肤约4mm,X线监视下开口器穿刺，边观察边进针，当侧位显示针尖至椎弓根1/2处时，正位影像针尖应处于椎弓根影的中线；继续穿刺侧位达到椎体后缘时，正位应位于椎弓根的内侧缘；当穿刺针到达椎体前中1/3交界时，正位应位于中线偏向对侧。7.置入工作通道。用骨钻建立工作通道，骨钻钻至椎体前1/3处，撤出骨钻置入扩张球囊。如果是椎体肿瘤或病理骨折的患者需要病理检查时，可以用骨钻钻取骨组织，取钻头螺纹处的骨组织送检。8.扩张球囊。仔细确认球囊完全在椎体内，缓慢注入碘海醇造影剂，X线透视下边注边观察椎体高度的恢复程度，观察压力表的压力，直至椎体扩张达到满意程度.当球囊已达到椎体边缘，或压力达到15Kpa,或受损椎体己恢复高度时，应停止注入造影剂。9.注入骨水泥。配制骨水泥，当骨水泥比较稀薄时抽入四只5ml注射器内备用，每只注射器抽1ml,待骨水泥处于拉丝后期时，将注射器与预置套管连接将骨水泥注入椎体，并用推杆将套管内的骨水泥完全推入椎体内。也可用螺旋加压注射器装载骨水泥直接加压注入椎体内。X线透视确认椎体外没有骨水泥渗出现象，尤其确保椎体后方椎管内无渗出。一般骨水泥的总量约4ml,待骨水泥凝固后撤出套管及推杆。若单侧操作不满意，还可在对侧椎弓根重复完成以上操作。10.最终X线监视下确认效果满意，清点手术用物无误后，角针2-0号线缝合切口，贴无菌敷料贴。11整理器械及用物，再次确认数量无误，按要求进行分类处置。巡回护士：巡回护士配合。1.手术间准备。提前30分钟开启净化空调，调节室温至2225C。备好各种手术器械、敷料包及各种用物；备好局麻药和造影剂，检查各种仪器设备及C型臂保证功能正常，备好X线防护用品，如铅衣、铅眼镜、铅屏风等。2.迎接患者入室。亲切问候患者，认真核对患者各项信息无误，将患者接入手术间。协助患者躺卧舒适，并为其遮盖保暖。与患者交谈，告知其如有不适请随时提出，我们将及时予以解决，手术中我们会全程保护他的安全，请其放松身心，切勿紧张。3.建立静脉通路。在上肢建立静脉液路，并妥善固定。4.安置手术体位。协助手术医生摆放俯卧位，注意使腹部悬空，用海绵垫对双侧肋骨、骼前上棘、耻骨联合、以及膝部和足踝部等骨骼突出部位适当保护，以防压伤。5.协助技师进行X线透视定位。根据手术医生习惯做术前定位，皮肤消毒前或铺单结束后摆放双C型臂或G型臂，从正位、侧位两个位置下确定病变椎体的位置。6.麻醉给药前和手术开始前核查。与手术医生、麻醉师共同核对确认患者信息，并确认骨折椎体。7.协助手术开台。与巡回护士一同清点手术器械物品，配置局麻药物；协助术者消毒铺单、穿手术衣，调整灯光开始手术。8.做好术中物品供应。随时关注手术进程，及时供应手术所需各种用物。9.术中患者心理支持。与患者交流沟通，及时了解患者的感受，并给予安慰和支持，缓解紧张情绪，并根据手术进展情况，对患者给予适当指导，帮助其缓解不适，积极配合手术进行。10.加强术中观察。密切观察患者意识、心率、血压、呼吸幅度及血氧饱和度变化。还须高度警惕碘过敏和骨水泥植入综合征的出现。在进行球囊扩张时，须持续关注患者的反应，球囊取出后，注意提醒术者及洗手护士及时检查球囊的完整性，以防范发生碘过敏反应和球囊破损异物存留；若在注入骨水泥时，患者会出现血压和血氧饱和度迅速降低现象，须立即报告医生及时处理。11.监督术中无菌操作。监督、督促参加手术人员的操作，协助技师做好C型臂的保护，防止污染术野，同时还需做好X线防护工作；配置骨水泥时须严格执行无菌操作技术，严防污染。12.做好术中室内环境的管理。及时整理房间，保持房间整齐清洁，保证空气洁净度级别。13.手术结束前后，与洗手护士共同清点确认手术器械及用物，确保准确无误。协助术者妥善固定伤口敷料。14.出室前核查。将患者安全转移至平车上，认真检查患者全身皮肤有无异常，与手术医生、麻醉师再次核查确认患者各项信息，完成护理文书书写。15.护送患者出室。与手术医生一起护送患者回病房，认真做好交接工作。16.督促术者送检病理标本。妥善保留骨钻取出的骨组织，根据需要送检部分用10%福尔马林液体固定，督促术者填写送检单，及时送检并登记。17.整理房间，指导保洁员做好房间的清洁和终末消毒。护士长：谢谢两位老师的讲解。经皮椎体成形术(PVP)和经皮椎体后凸成形术(PKP)是两种相似的微创手术，是治疗椎体压缩骨折、椎体血管瘤、椎体转移瘤等的较为可靠的手术方式。相对PKP而言，PVP在直接将骨水泥注入椎体时，很难移动骨折椎体的终板，另外，直接注射骨水泥也会使注射压力较大，容易出现骨水泥泄漏。因此，在PVP时一定要注意加强X线的监视，并严格掌握骨水泥注入时机。今天大家一起对“经皮椎体成形术”的配合和护理进行了学习和讨论，希望大家对讲到的知识点及术中护理和配合的要点进行认真整理和学习，以丰富我们的知识储备，更好促进手术护理配合质量的提高。今天的查房到此结束。谢谢大家的积极发言！