手术室腹腔镜左半肝切除术护理教学查房.docx

腹腔镜左半肝切除术护理教学查房查房目的：1.掌握肝脏局部解剖。2.熟悉腹腔镜肝切除术手术适应证和禁忌证。3.掌握"腹腔镜肝左半肝切除术"的手术配合一一洗手护士配合要点。4.掌握“腹腔镜肝左半肝切除术"的手术配合一一巡回护士配合要点。5.掌握“腹腔镜肝左半肝切除术"术中护理问题及护理措施。查房重点：1.肝脏的生理功能。2.肝脏局部解剖。3.腹腔镜肝切除术手术适应证和禁忌证。4.“腹腔镜肝左半肝切除术”的手术配合一一洗手护士配合。5."腹腔镜肝左半肝切除术"的手术配合一一巡回护士配合。6."腹腔镜肝左半肝切除术"术中护理问题及护理措施。思考题：1肝脏的主要生理功能有哪些？2.第一肝门、第二肝门、第三肝门分别是指哪些解剖结构？3.临床上肝叶和肝段是怎样划分的？4.肝静脉系统主要有哪些血管组成？5.腹腔镜肝切除术手术适应证和禁忌证主要有哪些？6.腹腔镜肝脏切除发生静脉气体栓塞的原因和临床表现是什么？该如何应对处理？护士长：各位老师，下午好！腹腔镜肝脏切除术是近些年来逐渐探索和开展的一种新的手术方式。由于肝脏解剖生理的特殊性以及技术和器械的局限性，腹腔镜肝脏切除术一直被看作是风险极高的手术。今天我们将针对一例“腹腔镜左半肝切除术”手术配合进行护理教学查房，以更加深入了解和掌握此类手术的专业知识，更好地提高我们的手术配合技能和护理质量。下面先请洗手护士汇报病历。洗手护士：汇报病历资料。患者李某，女性，56岁，诊断：左肝内胆管结石伴左肝管狭窄、胆总管结石、胆囊结石。因间断性右上腹疼痛20年，加重7天，于20XX年7月10日入院。入院查体:T36.6C,P78次/分，R16次/分，BP16090mmHg,面色晦暗,巩膜及皮肤无黄染，营养欠佳。既往有高血压病史。外科检查：腹部平坦，无腹壁静脉怒张。右上腹压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，MUrPhy征阳性。无移动性浊音，肠鸣音正常。辅助检查：B超检查提示：左肝管内强回声光团，左肝管明显扩张，胆囊内及肝总管内可见强回声伴声影。MRl:胆囊内可见不规则形状的异常信号，左肝管扩张，并可见多个类圆形短Tl、短T2信号影。血常规WBCIo.74X1(T/L,RBC4.22×102L.NET91%,PLT78X109/L。尿常规正常。肝功能正常。施行手术:于20XX年7月13日在全麻下行腹腔镜左半肝切除术。护士长：1991年美国妇科医师Reich成功实施了全球首例腹腔镜肝良性肿瘤切除，从此掀开了腹腔镜肝切除的序幕。1993年德国Wayand等完成腹腔镜下肝脏Vl段转移癌切除，从而成为腹腔镜肝切除术治疗肝脏恶性肿瘤开始的标志。国内腹腔镜肝切除术比国外稍晚一些。1994年第二军医大学东方肝胆外科研究所周伟平率先报道了国内首例腹腔镜肝切除术。经过20年的发展，国内腹腔镜肝切除的范围已由肝缘、浅表病变的肝局部切除扩大到半肝乃至更大范围的规则性切除。相对于同类开腹手术而言，腹腔镜肝切除术在手术切口、术中出血量、术后进食时间、止痛药使用、住院时间及经济费用等方面均具有明显的优势。但由于肝脏血运丰富，出血、气栓等难点难以有效防治，腹腔镜肝切除术一直被看作高技术、高风险手术。接下来，我们就从肝脏的生理功能和局部解剖知识开始今天的学习。护士A：肝脏是人体最大的实质性脏器和消化腺，其主要生理功能是分泌胆汁，参与蛋白质、脂肪、维生素、激素的代谢；进行糖的分解、贮存糖原；解毒；吞噬、防御机能；制造凝血因子；调节血容量及水电解质平衡；产生热量等。护士B：肝脏大部分位于右侧季肋部，仅小部分超过前正中线达左肋部。成人肝脏一般为左右径（长）约25cm,前后径（宽）15Cm,上下径（厚）6cm,重1200-1500g肝脏从外观上可分为膈面和脏面。膈面大部分与横膈相贴附，其上面有镰状韧带，前下缘有肝圆韧带；镰状韧带向后上方延伸并向左、右伸展称冠状韧带;冠状韧带继续向左、右伸展形成左、右三角韧；在右冠状韧带前后两叶之间有一部分肝脏没有腹膜覆盖,称为肝裸区。脏面有两个纵沟和一个横沟构成“H”型。其中，右纵沟由胆囊窝和腔静脉沟组成,其右侧为肝右叶；左纵沟由脐静脉窝和静脉韧带组成,其左侧为肝左叶，两纵沟之间由横沟连接，横沟以前为方叶，以后为尾状叶。横沟是肝左右管、肝门静脉左右支、和肝固有动脉左右支以及淋巴管、神经等出入肝的门户，称为肝门，也称为第一肝门。在脏面腔静脉沟的上部，有肝左、中、右三条静脉出肝汇入下腔静脉，称为第二肝门；在腔静脉沟的下部，有来自右半肝脏面的副肝右静脉和尾状叶的一些肝小静脉出肝后汇入下腔静脉，称为第三肝门。护士长:好的。我们知道，肝脏按照其外观形态分为左叶、右叶、方叶和尾状叶，但这种分叶方法与肝内管道系统的分布规律并不相符，不能适应外科手术的需要。现代医学是如何对肝脏进行划分的呢？护士C：通过采用肝内管道系统灌注法观察肝内血管、胆管的分布规律，发现肝内存在两个管道系统：一是包裹于结缔组织鞘内的门静脉、肝动脉和肝胆管组成的GliSSon系统；一是位于叶间、段间的肝静脉所组成的肝静脉系统。在灌注标本上可见到有若干平面缺少管道的分布，它们是肝内分叶的自然界线，称为肝裂。肝脏有三个叶间裂（肝正中裂、左叶间裂、右叶间裂）和两个段间裂（左外叶段间裂、右后叶段间裂），将肝脏分为五叶四段：即左外叶、左内叶、右前叶、右后叶和尾状叶，左外叶和右后叶又各分为上下两段。这种肝叶划分法对于肝脏疾病的定位诊断和开展肝叶切除术都具有重要的临床有意义。此外，临床上还常用以肝裂和肝静脉在肝内分布为基础的Couinaud分段法,将肝分为8段：即尾状叶为I段，左外叶为U、III段，左内叶为IV段，右前叶为V,Vm段，右后叶为VI、Vn段。这种分段方法对于某一段内的早期小肝癌施行肝段切除，即可切除病灶，又可保留更多正常肝组织,有利于患者术后尽快康复。护士长：好的。肝叶和肝段的划分是临床进行疾病诊断和施行手术的依据，其基础源于肝内复杂的血管和胆管的解剖分布。接下来我们就一起学习肝脏的血管和胆管系统。护士A：肝脏接受两种来源的血液供应：一是门静脉，主要接受来自胃肠和脾脏的血液；另一是腹腔动脉的分支肝动脉。门静脉和肝动脉入肝后，反复分支，在肝小叶周围形成小叶间动脉和小叶间静脉进入肝血窦中，在经中央静脉注入肝静脉。1.肝蒂出入肝门的肝管、肝固有动脉、肝门静脉、淋巴管和神经等共同被包于结缔组织鞘内，称为肝蒂。在第一肝门处，通常是左、右肝管在前，左、右肝动脉居中，左、右门静脉干在后。三种管道的汇合点或分叉点以左右肝管的汇合点最高，门静脉分叉点次之，肝固有动脉分叉点最低。2.门静脉门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，分成左、右两支入肝。(1)门静脉左干沿横沟左行，分为横部、角部、矢状部和囊部四个部分。横部位于横沟内，发出13小支分布于尾状叶左半，称为尾状叶左支；角部即矢状部与横部转折处，角度一般为90o120o,从角部凸侧发出分支分布于左外叶上段,称为左外叶上段支；矢状部位于静脉韧带沟内，发出分支分布于左内叶，称为左内叶支；囊部为矢状部末端略膨大部分，由其外侧发出分支分布于左外叶下段，称为左外叶下段支。(2)门静脉右干的前上缘发出右前叶支，分布于肝脏右前叶；在右前叶支起点的外侧又发出后叶上段支和下段支。但有时右前叶支也起自门静脉左干横部或门静脉主干，手术时应注意鉴别。3.肝动脉由腹腔动脉发出，沿胰腺上缘右行，继而转向前上方，在十二指肠球部上缘先后分出胃右动脉和胃十二指肠动脉，并以此为界，分支前的主干称肝总动脉，分支后的主干称肝固有动脉,在十二指肠韧带内与门静脉、胆总管并行。肝动脉在肝内的分支、分布和走形基本与门静脉一致。(1)肝左动脉从肝固有动脉分出后，沿门静脉左干横部及左肝管浅面走形，先后分出尾状叶左动脉、左内叶动脉和左外叶动脉,左外叶动脉又分为上下段支,分布到相应的肝叶和肝段。肝右动脉从肝固有动脉分出后，先分出胆囊动脉，然后沿肝总管后侧上行，在肝门右切迹内分出右尾状叶动脉、右前叶动脉和右后叶动脉，右后叶动脉又分成上、下段支。分布于相应的肝叶和肝段。护士B：胆管系统：起源于肝内毛细胆管，止于肝胰壶腹。其中左、右肝管汇合以上的肝胆管系统成为肝内胆管系统，肝管汇合部以下统称为肝外胆管系统肝内部分包括左、右肝管，肝叶、段及区域肝胆管分支；通常临床上将肝内胆管分为三级：第一级肝胆管为左、右肝管：第二级肝胆管为左内叶、左外叶胆管:右前叶、右后叶胆管；第三级肝胆管为肝段内的胆管。肝外部分包括肝总管、胆囊、胆囊管、胆总管、壶腹部。胆总管又可分为十二指肠上、十二指肠后、胰腺段和十二指肠壁内四个部分。护士C：肝静脉系统：肝的静脉主要有肝左、中、右静脉。肝左静脉位于左段间裂内，主要收纳左外叶的静脉血；肝中：静脉走行于正中裂内，主要收纳左内叶和右前叶的静脉血；有时肝左静脉与肝中静脉合为一干注入下腔静脉；肝右静脉在右叶间裂内，主要收纳右后叶的静脉血。此外，还有48支肝短静脉，主要收集尾状叶和右后叶部分的静脉血，直接注入下腔静脉。肝静脉壁薄，手术时容易被撕裂出血，并可能发生空气栓塞。护士长：很好，谢谢。腹腔镜肝切除术是风险极高的手术，为了更好地保障患者的安全，我们应该怎样把握手术的适应证和禁忌证？护士D：20XX年中华医学会外科学分会肝脏外科学组发布腹腔镜肝切除术专家共识和手术操作指南（20XX版），对腹腔镜肝切除术手术适应证和禁忌证进行了明确：1.适应证：良性疾病包括有症状或最大径超过IoCm的海绵状血管瘤，有症状的局灶性结节增生、腺瘤，有症状或最大径超过IOCm的肝囊肿，肝内胆管结石等；肝脏恶性肿瘤包括原发性肝癌、继发性肝癌及其他少见的肝脏恶性肿瘤。2.禁忌证：除与开腹肝切除禁忌证相同外，还包括：不能耐受气腹者；腹腔内粘连难以分离暴露病灶者；病变紧贴或直接侵犯大血管者；病变紧贴第一、第二或第三肝门，影响暴露和分离者；肝门被侵犯或病变本身需要大范围的肝门淋巴结清扫者。护士长：好的。通过以上的学习，使我们对肝脏的解剖和其内部复杂的管道系统有了较为系统的认识，也明确了腹腔镜肝切除术手术的适应证和禁忌证。接下来，请巡回护士为我们讲述患者术前访视和术中护理问题。巡回护士：我们于术前一日下午前往病房对患者进行术前访视。通过查阅病历和与患者面谈，了解到患者较瘦，血压偏高，经治疗后维持在140/85mmHg。实验室检查结果未见明显异常。由于病史长达20年之久，长期的病痛令其感到非常痛苦，希望通过手术尽快解除疾病烦恼，同时又担心自己的家庭，对即将进行的手术感到忧虑和紧张。我们向其讲解我院对同类疾病治疗的成就及手术团队的技术实力，对手术室环境、麻醉方式及手术的大致程序等进行简要的介绍，令其放心：同时安慰疏导患者，鼓励其要勇敢面对疾病，我们将会帮助她一起战胜疾病。由于患者胆总管及左肝内胆管广泛存在结石，左半肝手术切除范围大，手术时间长，手术风险较高。针对患者的情况，我们提出以下护理问题及护理措施:1焦虑紧张提前到手术室门口迎接患者入室，亲切问候患者，让其感到亲切温暖，减轻陌生感，缓解患者紧张情绪；认真核对各项医疗信息，令其感到安全；为其枕好枕头，盖好棉被，令其感到舒适；进行输液、安置胃管、尿管等各种操作前向其解释说明，注意保护其隐私，令患者感受到尊重。2.潜在性体液不足，有大出血的可能由于肝脏具有双重血供，血运极为丰富,切除时易出血；加之腹腔镜下肝脏视野显露困难，且难以充分应用阻断肝门、缝合止血等开腹技术，所以出血常常是腹腔镜肝切除失败的主要原因。因此，手术开始前应根据患者情况充分补液，补充患者有效循环血量；提前合血，准备充足的血源:备好加压输血装置，以便紧急时快速输血；备齐各种抢救药品；同时应备好开腹手术器械和物品，以备紧急时迅速中转开腹。3.潜在性皮肤完整性受损，有电刀灼伤的可能。4.潜在性皮肤完整性受损，有发生压疮的可能。5.潜在性皮肤完整性受损，有皮下气肿的可能。6.有体温改变的危险，有术中低体温的可能。7.有感染的危险，与术中胆汁渗漏、出血以及手术时间较长等有关当术中发生胆汁渗漏或出血时，应及时用吸引器吸出，用生理盐水冲洗局部；手术结束前，须反复冲洗肝脏创面及腹腔，吸净残留的血液和胆汁；术中严格执行无菌技术操作原则，对沾染后的手术器械应及时消毒或做好隔离；注意保持手术器械整洁,及时拭除上面的血迹；长时间不用的器械及物品，应使用无菌巾进行遮盖，防止污染。此外，还应根据规定在手术前0.52小时内预防性应用抗生素，当手术时间超过3小时，或失血量大于150Oml时，需再次应用适当剂量的抗生素。护士长：好的。下面请老师们进行补充。护士E：有发生静脉气体栓塞的可能。气体栓塞是腹腔镜肝脏切除时经常要面临的问题，也是最常见的致死原因之一。腹腔镜肝切除时，静脉系统与腹腔内的压力差应是决定是否发生CO2气体栓塞的关键因素，且压力差越大，发生气体栓塞的可能性也越大。术中在进行第二肝门的解剖与分离操作时，可导致肝段下腔静脉的受压，扭曲。此时该段流速（动能）增加，基于流体动力学的理论，则血管侧壁压强可降低，以致将空气卷吸而入发生栓塞，称之为空吸作用。另外血容量较低时，导致中心静脉压降低，也容易发生气体栓塞。当Co2气体进入血液循环少且慢时，由于CO2气体的溶解度较高，多数情况下可被机体吸收，对机体的影响小。但当气体进入血液循环较多且速度较快时,一方面可引发心律失常，另一方面由于气体充满右侧心腔，并可通过右心室流出道进入肺脏，导致完全性肺动脉栓塞，进而产生急性心衰，以致患者死亡，此种现象称之为"气体门锁"现象。对气体栓塞的预防,应注意术中在保障手术野的前提下，尽量降低气腹压力,腹内气压控制12mmHg以下；还应注意监测血压及中心静脉压的变化，及时补充血容量，提高中心静脉压，以减少静脉与气腹之间的压力差。手术进行中，当患者出现PETC。汲氧饱和度降低伴有快速型心律失常等改变时，要考虑到气体栓塞的可能，及时做出诊断，并根据患者病情给予恰当的治疗。首先，停止气腹气体灌注，降低腹腔内压力，用液体淹没破孔，同时寻找受损血管，并通过加大呼气末正压通气，增加静脉输液量等方法提高静脉内压力，防止气体进一步进入血液循环；其次，如果气体栓塞严重，可通过中心静脉导管抽吸气泡，甚至可直接采用右心穿刺的方法将气泡吸出；再次，应用碳酸氢钠纠正酸中毒、麻黄碱等拟肾上腺素类药物提高心脏泵功能，维持正常的血压，必要时给予心外按压等措施;最后,采用左侧卧位，必要时中转开腹完成肝脏切除术。护士长：好的，谢谢。精准的手术配合是我们追求的方向，患者的安全是我们永恒的目标。由于肝脏解剖和生理上的特殊性，腹腔镜肝切除曾一度被认为是手术的"禁区”，由此可见手术难度之大，技术水平要求之高。因此，术前我们一定要对手术方式和术中可能遇到的问题仔细研究，认真做好各项准备工作，才能更好地配合手术和保障患者的安全。接下来我们请洗手护士和巡回护士分别汇报手术的配合和护理。洗手护士：洗手护士配合。一、物品准备1.一般物品准备：外科腹腔镜器械包、剖腹敷料包、手术衣、纱布、吸引器连接管、无菌手套、无菌保护套180X30cm、无菌切口敷贴8X5Cm、O号可吸收线(5/8弧，圆针)、钛夹、血管闭合夹(HemO-IOCk)。常规准备开腹肝切除手术器械。2.特殊手术器械：30°腹腔镜1个；戳卡(TroCar),直径IOmml个，Smml个；12mm2个；5mm转换器1把:气腹针1个；电凝钩1把；抓钳1把；无创钳1把；弯型分离钳1把；弯型剪1把；持针器1把、钛夹施夹钳1把；血管闭合夹(Hemo-IoCk)施夹钳1把；直线切割闭合器(Endo-GIA)；冲洗吸引器1把。3.特殊仪器设备：超声刀、血管闭合切割系统(LigaSUre)。二、麻醉方法气管插管全麻。三、手术体位水平仰卧位转头高脚低右倾位。四、手术步骤1.洗手护士提前30分钟洗手，整理无菌器械台，与巡回护士严格清点器械物品。2.协助消毒铺单。消毒范围：上至乳头连线，下至耻骨联合水平，两侧至腋后线。3.协助术者连接各种腹腔镜仪器设备、中心吸引、电外科设备等，连接并测试超声刀及血管闭合切割系统待用。4.准备工作就绪皮肤切开前，手术医生、麻醉师、手术护士须TimeoUt,共同对患者进行再次核查确认。5.制造CO2气腹。用H号尖刀片在脐上缘做Icm左右的小切口，刺入气腹针制造Co2气腹。气腹压力设定为1214mmHg（方法同腹腔镜胆囊切除术，）。6.建立监视孔及操作孔。TrOCar布局采用四孔法，即在脐部置入IOmmTrOCar作为监视孔，置入30°腹腔镜头；再分别于右侧锁骨中线与右侧肋缘下4cm交界稍偏外侧、左侧锁骨中线与左侧肋缘下交界处2cm置入12mmTrocar作为主操作孔，左侧腋前线肋缘下置入SmmTrocar作为助手辅助操作孔，术者站于患者右侧，扶镜者站于术者一侧，助手站于患者左侧。主显示屏置于术者对侧。7.探查、游离左半肝。置入镜头后先全面探查腹腔、肝脏及邻近脏器，用超声刀或电凝钩顺序离断肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带及左三角韧带、肝胃韧带，充分游离左半肝。8.解剖第一肝门。解剖出肝动脉、门静脉左侧分支，可吸收夹或钛夹夹闭肝左动脉和门静脉左支并剪断，控制入肝血流，可见左半肝呈缺血改变。分离左肝管后夹闭。9.解剖第二肝门。分离出肝左静脉的主干后用可吸收夹夹闭或用7号丝线缝扎，控制出肝血流。如果左肝静脉游离困难，也可暂时不予处理，可在离断肝实质至第二肝门处时以直线切割闭合器连同部分肝实质一并切断。10.肝实质的离断。沿左半肝缺血线左侧ICm标记肝切除线。沿肝脏膈面切开肝实质约1cm,在预切线上用电刀或超声刀离断肝实质，边切边止血，对直径3mm肝内管道，需用钛夹或可吸收夹夹闭后再行切断，以防出血、胆漏。11.肝断面处理。用纱布擦拭肝断面后观察是否有出血及胆漏。肝断面细小血管、胆管可用电凝封闭；如直径2mm的管道，需用钛夹或可吸收夹妥善夹闭后处理.如经过反复电凝止血后出血仍未停止，应仔细观察创面，寻找出血点，必要时用肝针缝合止血。12.标本取出，放置引流管。切下来肝组织标本用一次性取物袋装好，适当延长左上腹穿刺孔后完整取出。冲洗腹腔，再次检查确认肝脏断面无明显出血和胆漏后，放置引流管达脾窝处，经右侧穿刺孔引出体外，并固定于腹壁。13.清点用物，关腹。整理手术器械和纱布等各种用物，与巡回护士一起认真清点确认无误后，用0号可吸收线缝合操作孔及腹壁切口。14.清洁患者皮肤粘贴伤口敷料，妥善固定引流管，连接一次性引流袋开放引流。15.再次清点手术器械、用物无误，整理用物，按要求分别进行交接或处理。巡回护士：巡回护士配合。1.手术室环境准备。检查并调试腹腔镜系统、超声刀、血管闭合系统(IJgaSUre)等各种仪器设备，将其置于待机状态。2.接患者入室，向其问候并安慰患者以稳定其情绪，缓解紧张压力；为其盖好棉被保暖，检查所带资料、药物及术前用药情况；检查患者备皮情况，询问其有无活动假牙并协助其摘下，交与其家属保管；妥善固定患者的胃管和尿管，并保持开放状态。3.建立2套静脉液路。一套为外周静脉液路，选用20G静脉留置针在左上肢建立，用于输入各种麻醉药物及抗生素等；协助麻醉师准备一套中心静脉液路,选用右侧颈内静脉穿刺置入双腔留置导管，用于监测中心静脉压和快速补液。4.进行麻醉前三方核查，配合麻醉师实施全麻。密切观察患者生命体征变化,并加强安全保护，防止患者躁动坠床或发生其他意外。5.合理摆放手术体位。取仰卧位术中转头高脚低右倾位。将左侧上肢外展,以布单遮盖妥善固定于托手板上，外展不超过90°:将右侧上肢包裹妥善固定与体侧；舐尾部、胭窝部及足跟衬以软垫以缓解局部压力，两下肢分别于膝关节上方用约束带妥善固定于腿板上，并用布单遮盖进行保暖。6.完善术前准备。与洗手护士共同清点手术器械及敷料，协助手术医生消毒铺单，连接并调试各种仪器设备备用。7.手术开始前三方核查。与手术医生、麻醉师一起TimeoUt,再次核对确认患者信息。8.建立C6气腹。9.变换手术体位。各操作孔建立完成后，将手术台头部抬高30°,以利于肝脏的显露。10做好各种管道的管理。术中注意各种管道如静脉液路、胃管、尿管等的管理，保障管道通畅。每次换体位时，均须检查患者身体各部有无受压，静脉液路及尿管、胃管等是否脱落或打折。11.做好患者的基础护理。注意为患者保暖，尽量减少皮肤的裸露；输液及冲洗液体宜进行加温至37。C使用；注意防止局部皮肤组织长期受压导致压伤，在不影响手术操作时，对可疑移动的部位，如头部、上肢及双足等，可适当调整局部着力点以防压疮发生。12.加强术中病情观察。注意观察患者心率、血压及气腹压的变化，根据手术进程随时调节气腹压力。在不影响手术操作的情况下，尽量降低气腹压力，将腹内气压控制12mmHg以下，以防止肝静脉气栓及下肢静脉血栓形成的发生。同时注意观察患者腹部、颈部等部位有无皮下气肿现象，发现异常应及时通知手术医生及麻醉医生进行处理。13.做好出入量的观察与管理。应根据吸引器洗出液体量、纱布浸湿数量等估算出血量，为手术医生及麻醉医生提供参考,并根据手术情况及时备血、输血，必要时进行加压快速输血。14.做好术中物品供应。随时关注手术进程，随时供应所需物品及特殊手术器械，并注意减少资源浪费。15.加强各种电外科设备的管理。注意检查各种电外科设备的运行是否正常,根据手术需要适当调整参数。16.做好手术室内环境管理。注意监督和规范室内人员的活动及无菌操作，保持室内环境整洁，保持室内的工作秩序，切断或减少导致感染的途径。17.手术结束前，须与洗手护士一起严格按照规定程序清点手术器械和物品,防止发生异物存留。18.离室前三方核查。与手术医师、麻醉医师再次核查患者身份信息，确认手术名称及手术标本，确认手术用物清点情况，检查患者皮肤、动静脉通路、引流管等有无异常，确认患者去向，核查无误后共同签字确认。19.护送患者出室，与恢复室护士当面交接患者病情及所带用物。20.督促医生及时送检标本，指导保洁员做好房间卫生处置及终末消毒。护士长：好的，谢谢两位老师。微创是现代外科学不断发展追求的目标。经过一批批专家学者20多年勇敢探索，腹腔镜肝切除术逐步由陌生到熟悉,一些过去被列为禁忌证的手术逐步变为适应证，从而为广大肝病患者开辟了一条新的手术治疗途径。但是，腹腔镜肝切除至今仍然是难度和危险性很高的手术,仍然有许多问题有待进一步研究和探索。今天，我们对肝脏的复杂解剖、生理功能以及腹腔镜肝切除术的适应证和禁忌证进行了系统的学习，对腹腔镜肝切除术患者的护理问题和护理措施进行了深入的分析，对腹腔镜左半肝切除术的手术配合进行了详细的讲解。大家为此次查房进行了充分的准备，查阅了大量文献资料，发言积极踊跃，很好地完成了此次查房任务。希望大家对今天的查房内容进行认真的总结，特别是手术的难点如第一肝门、第二肝门的解剖、入肝和出肝血流的控制，以及术中气腹的管理、低体温、皮下气肿、皮肤压疮等护理问题的预防等，做到重点学习掌握。今天的查房到此结束，再次谢谢大家！