晚期原发性肝癌精细化诊疗管理专家共识（2023年版）重点内容.docx

晚期原发性肝癌精细化诊疗管理专家共识（2023年版）重点内容为了针对中国进展期原发性肝细胞癌患者的临床诊疗进行精细化管理,助力"健康中国2030"战略目标的实现，以王福生院士牵头的专家团队采用"德尔菲"共识形成法，共同制定了首个晚期原发性肝癌精细化诊疗管理专家共识（以下简称共识），界定了针对中国晚期原发性肝细胞癌患者的精细化分型标准及其相应优选治疗方案推荐，旨在为一线临床医务人员提供更加详细、科学、合理的个体化诊疗方案。中国特色的晚期肝癌迫切需要精细化管理原发性肝癌是我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因口，且我国肝癌患者流行病学特征独特，绝大多数有肝炎病毒感染和/或肝硬化背景，合并门静脉高压比例高，肿瘤负荷大，分期相对较晚。每年的肝癌初诊人数晚期比例为39.0%536%,治疗困难且复杂、生存期短。原发性肝癌抗肿瘤治疗I肝脏原病治声局部治疗 全身治疗抗病毒 保肝 并发症处理纳米刀MCE/放疗. 手术切除/肝移固 冷冻、化学消融 射频/微波消融图1晚期原发性肝癌治疗复杂不同分期肝癌患者的中位总生存期（mOS）差异较大，晚期（mIV期I患者mOS为14.9个月其中ID期患者的生存跨度为648个月，与巴塞罗那临床肝癌分期（BCLC）C期患者的生存跨度430个月对应。我们从中不难发现诸如BCLC分期以及多个规范、指南或共识都存在对晚期肝癌的分型界定宽泛，且仅从癌栓分布、肝外转移情况的单一治疗角度展开阐述，相关优选治疗方案不明确的现象。因此，亟需针对中国特色的晚期肝癌患者，制定新的分级标准和管理方案，为患者提供精细化个体化诊疗管理。针对不同晚期肝癌患者特征需进行精细化分期和治疗由于肝癌合并门静脉癌栓（PVTT）发生的部位、范围与预后密切相关；肝外转移累及器官类型及转移肿瘤数量等不同特点影响治疗选择和生存预后；同时肝功能Child-PughB级跨度大，Child-PughB7的患者肝功能代偿良好，而B8/9患者的肝功能较差且肝病相关不良反应及肿瘤治疗相关不良反应发生率更高，生存预后更差（609.0个月）。目前CSCO指南、中国肝癌多学科综合治疗专家共识等均提及以肝功能B7为界限的治疗方案选择标准QRlENT-32、IMbraVeI50、HIMALAYA等hI期临床试验也均将肝功能A级或B7以下作为纳入标准，因此，共识结合CNLC分期In期纳入指标（门脉癌栓、肝外转移以及肝功能状态）,并在此基础上以肝功能B7为界进一步分组，同时关注门脉高压、肝外寡转移是/否、HBVDNA/HCVRNA复制状态等，整合诊疗管理细节，首次提出中国晚期肝癌精细分型标准，并制定各个亚型优选推荐的治疗方案（具体分期方案路线见图2）。图2晚期原发性肝癌精细化诊疗管理分期与治疗路线图（注：系统抗肿瘤药物治疗包括：一线治疗：信迪利单抗联合贝伐珠单抗/阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗/卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼/曲美木单抗联合度伐利尤单抗/多纳非尼/仑伐替尼/索拉非尼/奥沙利钳为主的系统化疗；二线治疗：瑞戈非尼/阿帕替尼/帕博丽珠单抗/卡瑞利珠单抗/替雷利珠单抗等；HCC:肝细胞癌；PVTT:门静脉癌栓;TACE:经动脉化疗栓塞；HAIC:肝动脉灌注化疗；MDT:多学科协作组）01、Ina期患者的分类管理共识针对IIIa期肝癌手术切除、TACE/HAIC.放疗、系统治疗等的优先推荐给出参考意见，并提出系统治疗与其他局部治疗手段合理联合。其中免疫治疗联合靶向药物、免疫治疗的单药或联合治疗等策略用于可以手术切除肝癌的术前、围手术期及术后辅助治疗，有望进一步提高手术疗效（证据等级2,推荐B）。推荐意见5:肝功能Child-PughA级或B级（7分），肿瘤局限于半肝，数量43个，原发病灶可切除，残肝体积及功能足够，PVTTI口型,PS0-1分的患者建议首选外科手术切除（专家共识度91%）。推荐意见6合并PVTTIII型的患者建议术前接受三维适形放疗或术后行辅助性TACE、放疗或系统抗肿瘤药物延缓/降低术后复发（专家共识度91%）。推荐意见7:肝功能Child-PughA级或B级（7分），原发病灶不可切除、PVTTIII型、肿瘤数目3,或超出半肝，PS0-1分的患者优先推荐局部TACE治疗，同时可联合消融、放疗及系统抗肿瘤药物治疗（专家共识度91%）。推荐意见8:对于单纯TACE疗效欠佳的患者，应尽早开始TACE联合系统抗肿瘤药物治疗（专家共识度95%）。推荐意见9:肝功能Child-PughA级或B级（7分），原发病灶不可切除、PVTTInIV型，肝门区侧支循环良好、PS01分的患者可行HAIC治疗（专家共识度86%）,联合药物治疗及管理方案参照IIIb2患者的系统治疗部分。推荐意见10:肝功能Child-PughA级或B级（7分），原发病灶不可切除、PS01分，PVTTIn-IV型肝癌患者，原发病灶及门静脉癌栓可行放疗（专家共识度91%）,联合药物治疗及管理方案参照IIIb2患者的系统治疗部分。推荐意见11：对于肝功能Child-PUghB级（7分）晚期肝癌患者，建议首先恢复肝功能至Child-PUghB7后再进行抗肿瘤治疗，期间可应用阿可拉定抗肿瘤治疗,或经肝病科专家参与的MDT会诊后确定治疗方案（专家共识度95%）。02、Inb期患者的分类管理共识针对Inb期肝癌，提出沿用其他瘤种寡转移定义，系统治疗需要贯穿治疗的全程，联合适当的局部治疗如放疗、TACE.HAI&消融等.推荐意见12:对于肝功能Child-PUghA级或B级（47分），合并肝外寡转移，建议积极行局部治疗（专家共识度86%）0推荐意见13:肝功能Child-PughA级或B级（47分）合并多处肝外转移，首选全身系统治疗为主，转移灶局部治疗需MDT讨论后确定是否进行（专家共识度100%）。其中对于肝功能ChiId-PughA级或较好的B级（47分）合并多处肝外转移的患者一线治疗推荐：信迪利单抗联合贝伐珠单抗（证据等级1,推荐A）,阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（证据等级1,推荐A）,多纳非尼（证据等级1,推荐A）,仑伐替尼（证据等级1,推荐A）等方案。推荐意见14:对于肝功能Child-PughB级（7分），合并肝外转移，建议首先恢复肝功能至Child-PughB7后再进行抗肿瘤治疗，期间可经MDT讨论后选择系统抗肿瘤药物等治疗（专家共识度100%）。03、病毒相关晚期肝癌患者的抗病毒管理肝炎病毒感染是肝癌发生发展的重要危险因素。肝内病毒的有效抑制有助于延缓肿瘤进展进而延长患者生存期。目前我国84%的肝癌由HBV感染导致。共识首次提出HBVDNA、HCVRNA在抗肿瘤治疗过程中需要密切监测病毒再激活及对肿瘤不良预后的影响，并提出药物优选推荐意见。对于HBV相关肝癌患者若伴有HBSAg阳性，无论HBVDNA载量如何均建议抗病毒治疗；在抗肿瘤治疗期间均应根据患者情况选用强效低耐药的恩替卡韦、替诺福韦酯或丙酚替诺福韦等药物（证据等级1,推荐A）。推荐意见15:HBV/HCV相关肝癌患者，HBsAg/HCVRNA阳性患者均建议立即启动抗病毒治疗（专家共识度100%）。推荐意见16:接受抗肿瘤治疗的HBV、HCV相关肝癌患者有病毒再激活风险，建议治疗过程中严密监测HBVDNA、HCVRNA及肝功能状态并及时调整抗病毒治疗策略（专家共识度100%）。04、晚期肝癌合并门静脉高压的系统治疗管理共识提出重点关注不同抗肿瘤药物/组合对门静脉高压及其相关并发症的影响，并提出药物优选推荐意见。推荐意见17:对门静脉高压合并肝癌患者，既要考虑肝癌的治疗，也应兼顾门静脉高压的管理。在系统治疗选择过程中，对于合并严重门静脉高压尤其食管-胃底静脉曲张严重伴红色征患者，谨慎选择含贝伐珠单抗的治疗方案，其他靶向药物需在医生密切监控下酌情使用（专家共识度95%）o总结与展里我国的肝癌在发病原因、疾病特征、疾病发展过程、治疗方法以及预后转归等多个方面与西方国家相比均有明显不同，具有高度异质性。共识在CNLC指南的基本框架下，结合最新发布的肝癌相关临床研究数据和报道，结合晚期肝癌Ilia.IIIb期主要分期因素，以肝功能B7为界进一步分组，提出了更为精细的分型；同时在总结国内外相关研究和充分体现多学科合作的基础上，考虑肝功能、既往治疗方案和合并疾病，从国内患者的实际情况出发，制定针对不同特征患者治疗的优先推荐意见。