气道净化护理(2023版团标）.docx

气道净化护理NursingcareinairwayclearanceT/CNAS3720231范围本文件规定了气道净化护理的基本要求、气道净化的适应证和技术选择、气道净化技术的实施、实施中的观察与监测、停止气道净化的指征。本文件适用于各级各类医疗机构的注册护士。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件：不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。WS/T367医疗机构消毒技术规范3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1气道净化airwayclearance以通畅气道和改善气体交换为目的的一系列无创性、促进气道内分泌物松解并助于痰液排出的非药物方法的总称，包括叩击、体位引流、自体引流、主动循环呼吸技术、手法辅助咳嗽、机械吸-呼辅助、高频胸壁震荡及正压通气、呼气末正压的应用等。3.2咳嗽峰流量coughpeakflow人体在用力呼气/咳嗽时的最大气流量。3.3辅助咳嗽技术Coughassisttechniques通过手法或设备促进患者实施有效咳嗽以排出痰液的方法。3.4主动循环呼吸技术Sctivecycleofbreathingtechniques用于清除痰液与改善氧合的气道净化技术，包括控制呼吸、胸廓扩张运动和用力呼气技术三个部分。3.5自体引流技术autogenicdrainagetechniques通过呼气时一系列控制呼吸的方式，即调整呼吸的深度和速度以变换呼气气流，使分泌物从小气道转移到大气道的气道分泌物清除的技术。3.6振动即击排痰机VibratOryandPatSPUtUmeXCretiOnmaChine通过叩击头的机械振动，作用于体表产生叩击、震颤作用，促进痰液脱离气管壁并助于排出气道的设备。3.7高频胸壁振荡Highfrequencychestwalloscillation通过给予患者穿戴充气式背心/胸带，以特定的频率压迫胸壁，通过气流振荡和管壁的振动促进痰液脱离气管壁，助于痰液排出的方法。3.8机械吸-呼辅助mechanicalinsuffIation-Cxsufflation通过对气道施加正、负IE来模拟咳嗽，以增加呼气流速、促进痰液排出的方法。4缩略语以下缩略语适用于本文件。ACBT：主动循环呼吸技术(ActivecycIeofbreathingtechniques)AD：自体引流技术(autogenicdrainage)HFCW0：高频胸壁震荡(KiighfrequencychestwallosciIIation)MlE:机械吸-呼辅助技术(mechanicalinsufflation-Exsufflation)5基本要求5.1应确定无气道净化的禁忌证(见附录A)。5.2应根据痰液瘀滞的原因、患者认知功能和意愿选择适宜的气道净化治疗方式(见附录B)。5.3应在餐前或餐后12h进行气道净化治疗，治疗后应指导患者有效咳嗽、咳痰，并观察和记录痰液颜色、性质和量。5.4气道净化治疗时应妥善固定管路，保护管路部位。5.5气道净化治疗后用物的处理方法应参照WS/T367-2012的规定。6气道净化的适应证和技术选择6.1患者出现下列任一情况应实施气道净化：一痰量大于30mld或常规痰量骤减，痰为黄/黄绿/棕褐色等、痰液性质为黏液、脓性且不能充分排出时：一SpO2或动脉血气示乳合功能下降、肺部听诊显示啰吾、胸片显示炎症浸润等；一主诉痰液不易咳出者（咳嗽峰流速270Lmin或半定量咳嗽评分低于2分）。6.2应按下列原则选择气道净化技术：一能进行深呼吸的黏液分泌增多或有清除障碍类疾病（慢阻肺、支气管扩张等）的患者,应首选AD或ACBT,继而进行咳嗽训练或手法辅助咳嗽；一胸、腹部术后预防肺不张者，应首选ACBT或AD,效果不佳再进行咳嗽训练或手法辅助咳嗽；一人工气道和/或不能进行深呼吸者，宜使用体位引流后进行叩击（含振动叩击排痰仪）或HFCWO：一脑卒中、神经肌肉疾病等咳嗽无力患者，应选用咳嗽训练、手法辅助咳嗽或ME一气道内肿物、气道结构病变致狭窄患者可结合呼气末正压或正压通气等方式强化气道净化效果；一一应对慢阻肺、支气管扩张、囊性纤维化等黏液清除障碍患者进行AD或ACBT的指导，患者居家时宜长期进行。7气道净化技术的实施7.1主动循环呼吸技术7.1.1指导患者进行正常呼吸，上胸部和肩颈部保持放松，下胸部和膈肌主动收缩，更至患者可以放松的呼吸。7.1.2指导患者进行胸部扩张训练，用鼻缓慢、深的经吸气，吸气时患者的手应置于剑突下方，达到最大吸气量后屏气3s后呼气。重复35次。7.1.3胸部扩张训练后指导患者短哲、用力呼气12次。7.2自体引流7.2.1嘱患者进行三种不同深度的呼吸，尽量行腹式呼吸。7.2.2进行正常呼吸56次，再进行略大于正常吸气量的呼吸56次，最后以最大吸气量呼吸45次。7.2.3慢性、黏液高分泌的患者宜每天进行两次自主引流，根据患者痰量动态调整引流频次。7.3即击7.3.1五指并拢成空杯状，手腕有节奏地屈曲和伸展叩拍患者的胸背部，背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开始向上。7.3.2应避免叩击创伤或外科手术部位，避免直接在骨突起（如锁骨，椎骨）上叩击，避开乳房和心脏。7.3.3每日叩击34次。如患者明显咳痰费力或可闻及明显痰鸣吾时、使用祛痰类药物雾化后应立即给予叩击。7.3.4可使用振动叩击排痰机进行叩击，根据患者耐受情况调节强度和频率和持续时间，每次叩击时间不超过20min.7.4体位引流7.4.1应根据痰液瘀滞部位选择相应的体位进行引流，每种体位保持IOmin,常见病变的引流体位及方法见附录Co7.4.2体位引流过程中应严密观察并询问患者有无胃部、头部等不适。7.4.3体位引流后可再进行叩击治疗，鼓励患者有效咳嗽。7.5高频胸壁震荡7.5.1根据患者体型选择足够宽度的背心或胸带，应能覆盖整个胸廓。7.5.2调整背心松紧度，以能插入2横指为宜，并在治疗中根据呼吸幅度进行动态调整。7.5.3应选择手动工作模式，压强设置为从3档开始，逐渐增加。7.5.4每个频率持续5Iomin,组间间歇3min。选定压强后应使用低、中、高三个频率各震荡5IOmin,组间间歇3min。宜在低频档（5IOHz）、中频（1014Hz）、高频（1420Hz）中分别选择患者可耐受的最大值进行震荡。7.6咳嗽训练7.6.1协助患者取坐位。7.6.2指导患者先进行深而慢呼吸56次，每次深吸气后屏气35s,继而缩唇、缓慢呼气，直至可见胸廓下部和腹部下陷为止。7.6.3指导患者身体前倾，进行23次短促而有力的咳嗽（收缩腹肌，震动胸腔），可用手按压上腹部辅助。7.7手法辅助咳嗽7.7.1患者坐位时，双手应置于患者肋缘下，在患者咳嗽时双手向内向上施压：或者一手置于剑突下，一手置于患者背部固定身体，患者咳嗽时置于剑突下的手向内向上施压。7.7.2患者卧位时，一手置于一侧肋骨固定胸廓，一手置于患者上腹部，患者咳嗽时，置于上腹部的手向内向上施压。7.7.3咳嗽辅助宜重复23次。7.8机械吸-呼辅助7.8.1宜协助患者取坐位。7.8.2将面罩置于患者面部，保证面罩与面部紧密贴合。7.8.3指导患者正常呼吸35次后，调节至吸气档（正压4050CmH2。）13秒。后调至呼气相（负压-40-50cmH20）档35s。重复45次后取下面罩。7.8.4进行MIES个周期后应指导患者有效咳嗽咳痰。患者咳出所有痰液即可终止。8实施中的观察与监测8.1如患者SpO2低于88%,应立即停止治疗，恢复原体位/卧位，SpO2进行性下降时立即通知医生。8.2如患者出现头疼、呕吐或眼部压迫等颅内压升高表现时，应立即停止治疗，恢复原体位。8.3如患者出现心率/律异常或低血压，应立即停止治疗，恢复体位，持续不缓解时应立即通知医生。8.4如患者出现呕吐、误吸或咯血者，应立即停止治疗，恢复体位，必要时机械吸引气道及口腔分泌物及胃内容物。8.5如患者出现气道痉挛，应立即停止治疗，必要时遵医嘱给予短效支气管扩张剂和氧疗。8.6如患者出现疼痛或肌肉、肋骨损伤者，应立即停止，通知医生，放松相应部位。9停止气道净化的指征9.1患者能进行有效咳嗽，自主咳痰量增加。9.2患者呼吸平稳，未闻及痰鸣音，肺部听诊湿啰吾减轻。9.3患者血氧饱和度、动脉氧分压改善。9.4患者可正确实施有效咳嗽、ACBT及AD。附录A（资料性）气道净化技术的禁忌证1.血流动力学不稳定；2.不稳定心绞痛或心律失常：3.颅内压20mmHg;4.活动性出血：5.可疑或存在活动性咯血；6.未经引流的气胸：7.不稳定的深静脉血栓或肺动脉血栓;8.不稳定的脊柱、长骨骨折，9.不稳定的头颈部损伤。明录B（资料性）气道净化的适应证和可用的技术需要气道净化的病因常见疾病可选择的气道净化技术气道净化原理气道黏液清除障碍、黏液性质改变慢性气道疾病：慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、弥漫性泛细支气管炎、肺不张、肺炎（细菌、真菌、病毒）、支气管扩张、囊性纤维化等叩击体位引流ACBTADHFCWO促进痰液松动增加胸腔压力增加肺活量促进呼气流速吸入颗粒物、有毒有害物质、环境暴露、粉尘、空气污染其他：老年、长期人工气道、遗传因素咳嗽能力受损基础疾病类：神经、肌肉疾病，如肌萎缩侧索硬化症、重症肌无力、吉兰-巴宙粽合征、进行性肌营养不良等、脊髓损伤、胸腰椎损伤、原发性神经疾病和全身无力等咳嗽训练手法辅助咳嗽MIE通过压力变化模拟/强化咳嗽效果促进痰液在气道内的松解脑血管疾病：脑卒中、颅脑损伤外科术后：胸腹部手术、头颈部手术、骨科手术、外周神经肌肉相关手术等麻醉、镇静、镇痛、肌松气道阻力改变气道外部压迫ACBTAD呼气末正压通气增加胸腔压力增加肺活量促进呼气流速防止呼气末气道陷闭气道管腔狭窄：慢阻肺、支气管扩张、支气管哮喘附录C（资料性）常见病变部位的引流体位病变部位引流方法肺上叶病变（图一）取半卧位，腰臀、膝后垫上厚枕,身体偏向健侧60。左右，患侧下肢弯曲，腹肌松弛后引流肺上叶尖后段（图二）取舒适坐位，俯身，双臂伸直抱枕头后引流右肺中叶和下叶（图三）取左侧卧位，枕头垫高脆部后引流（左肺相同肺段引流原则相同）肺下叶（图四）取头低足高（约30°）俯卧体位，双手垫于额下，枕头垫高靓部，靓部高于胸部后用约束带固定，腹下垫软枕，下肢伸直后引流左和右肺下叶的后侧部（图五）取俯卧位，腹部和膝盖垫软枕，微部高于胸部后引流肺部背侧（图六）采取俯卧位引流Bl六