肝胆胰外科腹腔引流管固定过长PDCA改善案例.docx

肝胆胰外科PDCA案例案例题目：普外科术后腹腔引流管固定过长案例背景：1、外科护理安全质量目标十大安全目标之六：提高官高留置安全性，降低非计划拔管率。2、留置引流管的意义：、引流管是病情观察的窗口：、引流管是重要的治疗手段。P阶段步骤一：分析现状，找出问题经调查，我科室固定切口引流管的规范合格率为30%如图：床号导管数量是否合格3床1根否7床5根否12床2根否16床2根是23床2根否21床2根否20床2根否35床1根否36床1根是37床1根是引 流 管 过 K 导 致 固 定 不 规 范步骤二：分析产生问题的各种原因及影响因素（尽可能将所有原因或影响因素罗列，一般使用鱼骨图）。患者Ii1.jLJ不重视.、.依从性差责任心不强'JS教不到位*二遍便碍*寸"-±习知识缺乏而关专业知识缺乏''意识无相关培训及考核无疝关护理指引>-六-d管理'71步骤三：找出主要的原因或影响因素。1、病人在床上自主活动时，引流管要保持足够的长度；2、避免引流管逆流感染，引流管固定位置过低。步骤四：制定措施，形成行动计划。1、制定切口引流管固定护理指引；2、规范固定切口引流管培训及考核方案；3、规范固定引流管，长度过长时应主动盘旋引流管并固定。步骤五：实施行动计划。D阶段1、组织全科室护士培训，床边操作示范；2、加强引流管相关宣教，引流管固定考核;3、护士长定期检查考核。C阶段步骤六：评估结果（分析数据）。我科室对住院38例带引流管的患者进行检查，发现有2例引流管固定不规范，规范合格率为94%,不合格原因分析：患者自行将引流管固定于被子上；日期7月Il日7月12H7月13日7月14日7月15日7月16日留管人数10105535合格例数8105535A阶段步骤七：将有效措施标准化并在科室推广实施。1、科室组织学习管道安全管理制度及应急预案、流程并进行考核；2、科内积极做好案例分析，举一反三,保持固定引流管的位置及长度适宜；3、做好病人及家属的安全指导工作。步骤八：将上一循环未解决的问题带入下一循环。这个问题不会填了