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肝硬化患者营养不良研究的进展与思考2023营养不良是一种亚急性或者慢性营养状态，指由于食物摄入不足（过量）和/或炎症导致的不同程度营养不足或者营养过剩,引起体成分异常和身体机能下降，对临床结局或预后造成不利影响。鉴于肝脏在葡萄糖、蛋白质和脂肪三大营养物质代谢的核心作用，持续肝脏损伤尤其是肝硬化患者普遍存在营养不良状态，研究报道住院患者中其发生率高达40%90%。营养不良是肝硬化患者死亡的独立预测因素，与腹水、肝曲齿病和感染等并发症密切相关，最新的结果显示健康相关生活质量下降、睡眠障碍、微量元素缺乏以及衰弱也可能和营养不良存在着一定关联。近年来国际上营养/肝病领域权威的机构以及学会陆续发布了针对性的指南或者共识意见如2018年EASL发布了慢性肝病营养临床实践指南，2020年ESPEN发布了肝病临床营养指南、2021年AASLD发布了肝硬化患者营养不良、衰弱和肌少症实践指导意见，这些都突显了营养不良风险筛查、营养评定和干预治疗的重要临床价值和意义。有鉴于此,2018年中华医学会肝病学分会、中华医学会消化病学分会也发布了我国第一部终末期肝病临床营养指南，极大促进了这一领域的规范化诊治，同时推动营养治疗的观念深入人心。考虑到相关研究的迅速进展、知识的快速积累，天津医科大学总医院消化内科孙超副主任医师结合自身的研究体会，广泛查阅文献，并于2023年末提出了如下几点思考,与广大同仁共勉,期待2024年携手迎来新突破!思考1营养筛查的必要性和新挑战对住院以及门诊肝硬化患者进行营养筛查是后续营养评定和治疗的前提条件，即使已经意识到了营养不良对各种不良预后的显著影响，由于临床工作的繁复，以及缺少相关专业知识，这部分内容往往被忽略。建议有条件的机构可以选择适合终末期肝病的特异性量表如RFH-NPT快速筛查、既简单易行，同时有很高的灵敏性，也可以选择更普遍的如NRS2002等工具。此外，由于近年来肥胖、2型糖尿病等代谢性疾病的流行，肝病疾病谱也发生了变化，世界卫生组织提出了"adoubleburdenofmalnutrition",意指营养不足和肥胖能够共存，也有报道代谢（障碍）相关性肪性肝病已经成为了肝硬化的重要病因，而对这部分患者的营养筛查更容易被忽视。思考2能否有统一的营养评定标准既往的研究由于针对处于不同病情阶段的肝硬化患者，采用相异的评定工具、手段和设备，报道的营养不良发生率差异显著，这无疑给后续的营养治疗带来了极大困扰。为了在不同的患者人群和临床场景中建立营养不良的标准化诊断，同时也考虑到目前缺乏普遍接受的共识，全球领导人营养不良倡议（GLlM）招集主要的临床营养学会进行讨论合作。GLIM是一种步进的诊断方法：首先使用验证过的营养筛查工具对参与者进行初步筛选，在此基础上如果除了一种表现型标准（非自主体重减轻、低BMI和肌肉含量减少）外，还满足至少一种病因型标准（食物摄入/吸收减少和炎症状态），则将他们归类为营养不良。笔者前期的研究发现GLIM诊断框架可以识别伴有病生理状况不佳和疾病严重程度加剧的营养不良患者，且对短期不良预后具有预测价值，也许能在今后的临床实践中广泛采用并加以推广.思考3肌少症对于营养不良诊断的意义肌少症是一种以全身性和进行性骨骼肌丢失/W能障碍为特征的综合征与显著增加的不良预后风险相关。2022年的一项荟萃分析明确指出，合并肌少症的肝硬化患者死亡率增加一倍。EWGSoP2最近发布了关于其定义/诊断的修订共识：肌肉力量的减低是诊断肌少症的基础，其次表现为肌肉含量或质量的下降。测量肝硬化患者肌肉含量的金标准是CT定义的第三腰椎骨骼肌指数（SMI1肌少症与营养不良有着类似的内驱因素，其发病机制包括不适当的营养摄入、缺乏体力活动、衰老以及特定的疾病负担。考虑到这两种病理改变都易受蛋白质合成不足和降解增加的影响，因此肌肉含量减少同时作为GLIM定义的营养不良和EWGSOP2定义的肌少症诊断标准。综上所述，营养不良的涵义更广，而肌少症只聚焦于对肌肉异常的具体评估。肌少症和营养不良可能同时发生并产生协同作用，笔者的研究发现相较于肌少症，住院肝硬化患者营养不良发生率更高，在临床医生的日常实践中，应该首先着眼于营养不良的筛查和诊断，如果初步的营养风险筛查提示了明显的肌肉含量/力量下降，则需要进行针对肌少症的详细检查。思考4蛋白质-能量营养不良与微量元素缺乏的关系人体必需微量元素已被证实参与多种生理活动，维持机体内稳态平衡，涉及生长、代谢、免疫调节、抗氧化应激和抗衰老。因此，某些微量元素的缺乏可能使人体出现发育迟缓或罹患各种疾病。微量元素主要通过消化道吸收，肝脏参与运输、分布、排泄以及生物利用。考虑到肝脏在维持微量元素代谢中不可或缺的作用，可以肯定的是，长期持久的肝脏功能损害会导致某些微量元素的过量或缺乏Il另一方面，微量元素的代谢紊乱也会促进慢性肝病的进展。虽然已证实肝硬化患者经常伴有不同程度的营养不良，但微量元素和整体营养状况，即蛋白质-能量营养不良之间的关系尚不清楚。最近有研究对失代偿期肝硬化患者的微量元素缺乏进行了全面分析，提示锌缺乏普遍存在，且锌缺乏的程度与潜在的肝功能障碍密切相关。笔者团队也发现与低/中营养不良风险的患者相比,高风险患者的血清锌显著降低,潜在机制可能包括持续锌缺乏对氨代谢和蛋白质代谢产生负面影响，二者协同作用，在严重低白蛋白血症和高氨血症的基础上，促使早期出现高营养不良风险。思考5多学科诊疗和护理对肝硬化营养不良患者的意义笔者团队的研究发现超过一半的肝硬化失代偿期患者存在健康相关生活质量的下降，而营养不良风险是其独立的危险因素，因此呼吁临床医师及护士重视肝硬化患者的管理。实际上,相较于其他慢性疾病,如慢性肺病、心力衰竭、高血压和糖尿病等，针对慢性肝病的管理仍亟待改善。一方面，护士能够加强患者教育，从而促进患者获得自我照顾的能力、预防并发症，提高患者的生活质量。另一方面，多学科诊疗模式（MDT）和由临床医师、营养师、主管护师和临床药师参与的营养支持小组（NST）都是值得探索改善这部分患者预后的解决方案。