胆管癌护理教学查房记录.docx

护理教学查房记录时间主持人主讲人参加人数参加人员签名：患者姓名性别男年龄62岁住院号诊断：胆管癌查房目标：1：掌握胆管癌术后护理要点2：掌握胆管癌术后护理措施简要病史责任护士李静护士N2汇报：1.简要病史：患者2016年1月8日11:40以“上腹痛1月，皮肤巩膜黄染半月”为主诉入院，给予二级护理，低脂饮食。测T36.3C、P60次/分、R18次/分、BP140/85mmHg。核磁示：门胆总管占位并肝内胆管扩张，低位胆道梗阻。糖类抗原19.9黄疸指数20白蛋白28.7g/L总胆红素392.6mmoi/L肌BT495.9.umoi/L1月12日07:50在全麻下行'胆管癌根治术"于13;25术毕回病房，测T36.2、P67次/分、R19次/分、BP101/73mmHg.给予一级护理，禁食水，持续胃肠减压，吸氧3升/分,心电监护，5根腹腔引流管及尿管分别接无菌引流袋，引流通畅，中心静脉置管固定良好，己行术后宣教，应用抗炎、营养、抑酶、保肝药物治疗，记24小时出入量。术后患者胃管间断引流液出暗红色血性液1410ml,给予急查血常规，应用止血药物，输注去白细胞悬浮红细胞，血浆，冷沉淀。1月13日12:00急诊在全麻下行剖腹探查止血术于14:40入住重症医学科，1月15日11:05安返病房。今为术后第4天，患者进低脂饮食，适量下床活动，继续保肝、营养、抗炎药物治查房内容：2护理问题:（1）疼痛：与手术切口有关。（2）焦虑：与再次手术及担心预后有关。（3）营养失调：与感染、引流液及手术创伤、摄入不足有关。（4）气体交换受损：与患者活动无耐力、间断腹胀有关。3护理措施：（1）取半坐卧位，减轻切口张力，指导有规律的深呼吸，达到放松和减轻疼痛效果，必要时应用止捕药物。（2）加强与病人沟通，帮助患者建立战胜疾病的信心。（3）指导适量进食，继续应用营养药物治疗，记24小时出入量。（4）指导有效咳嗽，适量活动，加强营养，积极治疗原发病。4.目前观察及护理要点：（1）密切观察病情变化，测量生命体征。（2）指导有效咳嗽，适量活动，预防肺部并发症。（3）观察皮肤完整性及引流液情况。（4）合理应用抗生素。（5）做好饮食指导，加强营养。（6）加强心理疏导，告知疾病相关知识。护士讨论发言：（要求护士从低年资到高年资补充发言，发言护士注明层级）桑永芳NI护士：活动无耐力，与营养失调，低蛋白血症有关。加强营养，适量活动，遵医嘱给予白蛋白、血浆、静脉营养支持。苗子琳N2护士：有皮肤完整性受损的危险，与引流液刺激，活动无耐力有关保持皮肤清洁，做好引流管周围皮肤护理。许来静N3护士：潜在并发症：1出血：监测血常规、凝血功能，观察引流量、性质、颜色.2胆漏：加强营养及腹部切口和引流管护理。3感染：检测体温，合理应用抗生素。4肠粘连：术后早期，鼓励床上翻身，术后23天协助下床活动，促进肠蠕动恢复，减轻腹胀,避免肠粘连。5肝昏迷：观察意识情况，复查血氨、肝功。6急性肾衰竭：观察尿量及出入水量。护士长：（包括检查患者情况、查房效果、存在问题及整改要求）详细了解并掌握该疾病的有关知识，提高认识和重视性，完善抢救工作的程序