腰椎间盘突出症康复评定表 .docx

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腰椎间盘突出症康复评定表 .docx

康复医院腰椎间盘突出症康复评定表姓名性别年龄住院号住址/电话科室床号诊断评定日期项目内容分数月日疼痛腰痛无痛25分活动或行走半小时以后出现疼痛，但程度较轻15分活动或行走15分钟后出现疼痛，但可忍受5分疼痛难忍，不能行走，影响睡眠，。分下肢痛或麻木无痛15分活动或行走半小时以后出现疼痛或麻木，但程度较轻10分活动或行走15分钟后出现疼痛或麻木，但可忍受5分疼痛难忍，不能行走，影响睡眠，O分腰部体征正常5分曲度消失或侧弯3分曲度反弓。分椎旁无压痛及叩击痛5分椎旁压痛存在，没有引出下肢放射痛3分椎旁压痛伴有卜肢放射痛O分直腿抬高试验*：5分<(*w和®f：4分2tr405:2分car：o分：膝腱反射正常：2分；亢进或减弱：I分；消失；O分跟腱反射正常：2分；亢进或减弱：1分；消失：O分肌力4级或以上4分S3级：3分2级：2处1级或W下：1分。腰椎活动范三前屈前屈240°9分20°W前屈40。6分10°W前屈20°3分前屈10°。分后伸后伸25。9分15°W后伸<25°6分10。后伸15。3分后伸CI0。分左右旋转左右旋转35。9分20。W左右旋转（35°6分10°左右旋转20°3分左右旋转10°。分ADL床上翻身每项如完成容易：2分；勉强完成：1分；不能完成：O分。穿脱袜子下蹬后站起上下楼梯洗澡总分100注：I级：595分11级海分，95分11级海分，e80处IV级：沁）分，e60分V级：40分。存在问题：康复目标:康复治疗计划:医师签名:

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