脑卒中规范化诊疗基地可行性研究报告（临床医学研究中心（基地）可行性研究报告及实施方案）.docx

XX省临床医学研究中心（基地）可行性研究报告及实施方案一、组建基地背景及意义脑血管病（Cerebrovasculardisease,CVD）是指由于各种原因导致的脑血管性疾病的总称，脑卒中（Stroke）为脑血管疾病的主要临床类型，包括缺血性卒中和出血性卒中，以突然发病、迅速出现局限性或弥散性脑功能缺损为共同特征,为一组器质性脑损伤导致的脑血管疾病。脑血管病具有发病率高、病死率高、致残率高以及复发率高的特点，一直以来被公认为是当今世界威胁人类生命健康的三大主要疾病之一，与缺血性心脏病、恶性肿瘤构成三大致死疾病，目前在全球死因中位居第二。近年来，卒中在我国死因顺位明显前移。2008年卫生部公布的第三次全国死因调查，卒中（136.64/10万）已超过恶性肿瘤（135.88/10万）成为中国第一致死病因。我国卒中发病率120-180/10万，患病率400-700/10万，每年新发病例200万，每年死亡病例150万，存活着600万-700万，且2/3存活着遗留不同程度的残疾。卒中也是单病种致残率最高的疾病。脑血管病高发病率、高死亡率、高致残率给社会和家庭带来了沉重的负担和痛苦。近年来随着我国人群预期寿命的延长和人口老龄化速度的加快，脑血管病造成的危害日趋严重。尽管脑血管病的诊疗技术已经有了很大的进展，并较大程度地改善了患者的预后，但是由于绝大部分脑卒中患者的病理生理过程无法逆转，减少卒中负担的主要还是依靠早发现、早预防、早诊断、早期规范化治疗以及康复治疗。因此建立脑血管病有效的防治策略是我国医药卫生界面临的一个重大问题。目前新的脑血管病治疗方法不断涌现，这一方面给临床提供了更多的治疗方法，另一方面众多的选择也给临床医生带来一些困惑。不同文献对同一种诊断方法的评价褒贬不一，不同的研究对同一种治疗所得出的结论大相径庭。面对一个具体病人，临床医生应该如何作出正确的选择？临床实践的不规范可能导致真正有效疗法没有及时推广，而无效疗法却广泛使用的状况。如何选择合适的治疗方法已成为目前全世界面临的共同问题。我省为脑卒中高发区，结合我省脑卒中发病的具体我院神经外科人才技术力量雄厚，学科骨干力量年富力强，经验丰富，成功救治和挽救了数千例濒临死亡病人的生命，年手术量700多台，成功率达96%以上，每年出院病人数1500余人。神经外科拥有国际先进诊疗设备，有256排CT、3.0T磁共振、三维DSA、TCD、德国蔡司、穆勒手术显微镜、神经内镜等高精尖设备。运用与国际同步的先进理念与方法治疗各种危重症脑卒中患者，抢救成功率在92%以上。在省内处于领先地位，开展了危重症脑卒中病人的联合监护以及颅内压的监测。高血压脑出血的外科治疗处于省内领先，能根据不同病情，采用多种手术方法如小骨窗开颅、锥颅碎吸、内镜下血肿清除和立体定向血肿引流等。对于大面积脑梗死或小脑梗死患者，通过外科手术去除颅骨骨瓣进行减压能快速扩大颅内空间，缓解颅内压力，减少病人死亡率及致残程度。目前开展的去骨瓣减压术方式包括：额题顶大骨瓣减压术（分为硬膜减张缝合后缝合颛肌和皮肤行单纯去骨瓣减压术和未缝合硬膜，将飘肌贴敷在大脑表面，周边与硬膜缝合固定，在去骨瓣减压的同时行题肌贴敷术）和幕下开颅行枕下减压术。目前本基地微创神经外科已成为特色，并全面开展以血管神经外科、立体定向及功能神经外科为支柱的现代神经外科治疗。对中枢神经系统各部位（颅脑、脊髓）的复杂难治性肿瘤，脑血管病，颅神经疾病等显微外科治疗均具有丰富的经验，能全面系统开展各类神经外科疾病的治疗。率先在本市及湘南地区开展脑室矢状窦分流术治疗脑积水，能常规开展高颈段巨大肿瘤、丘脑肿瘤、听神经瘤,各脑室系统肿瘤、颅咽管瘤、天幕区骑跨肿瘤、颈延交界区腹侧肿瘤、各类脑血管疾病等手术治疗，以及显微手术治疗颅底、镰旁、后颅凹等各部位脑膜瘤的手术全切术。脑卒中规范化诊疗示范基地通过有效整合神经内科、神经外科医疗资源，实施急性脑卒中神经内外一体化治疗模式，有效提高了脑血管病的治愈好转率，同时以脑血管病专科为引领，先后开展了各种高难度复杂颅脑手术、神经介入、功能神经外科手术等，使得神经内、外科综合医疗能力和水平达到国内一流。3.基础研究优势我院神经内科脑血管病团队在充分了解国内国际脑血管病研究发展趋势的基础上，不断深入探索，具有扎实和独特的脑血管病临床及基础研究，形成了以脑血管病分子机制研究和干细胞移植研究为特色的专科,对临床新技术和诊疗技术的开展有重要意义。2013年我院神经科成功申报XX省临床重点专科。基础研究平台：1)XX大学心血管病研究所，该研究所是XX省"十一五”、"十二五”重点学科动脉粥样硬化全国主委单位；2)XX大学神经科学研究所；3)XX大学临床与生物细胞治疗研究所。3.1脑血管病分子机制研究脑血管病是危害国人健康的"头号杀手"，积极寻找更为有效的卒中防治策略始终是对医学界的挑战。大多数卒中是遗传与环境危险因素共同作用的结果。环境因素已报告200多种，己明确的危险因素包括老龄、吸烟、饮酒、糖尿病、高血脂、高血压和卒中家族史、心房颤动等，而动脉粥样硬化是脑血管病的主要危险因素。动脉粥样样硬化是血脂沉积于动脉内膜,内膜纤维化，形成粥样斑块，致管壁变硬，管腔狭窄，可引起严重的脑血管病变，是严重危害人类健康的常见病。大量研究表明，动脉粥样硬化是多种危险因素共同作用的结果，主要危险因素包括血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病、年龄、性别等;次要危险因素包括肥胖、遗传因素、A型性格、缺少体力活动等。近年来还发现同型半胱氨酸血症、纤维蛋白原、C-反应蛋白、高尿酸血症、感染等也是其危险因素。从病理生理研究方面去探索减少动脉粥样硬化形成的机制有利于减少脑血管病尤其是缺血性脑卒中的发生率；其次，仍有有20%50%的卒中患者没有携带已确立的危险因素。双生子、同胞和家系的遗传和流行病学研究发现，缺血性卒中有明显的遗传性倾向，这种遗传倾向性与年龄和卒中亚型密切相关。年龄低于70岁的卒中患者受遗传因素的影响更显著，在脑大血管病和脑小血管病中遗传因素的作用比在心源性卒中中更明显。目前有关脑血管病发病的遗传因素所知更少，国内外也正在积极开展脑血管病发病的遗传分子机制研究，但至今尚未发现明确的遗传机制。因此，采用系统生物学方法，将流行病学、基因组学、群体遗传学、分子生物学以及生物信息学等多个学科有机地结合起来，确立中国人群卒中发病的新的易感基因，对指导卒中的预防与治疗有重要意义。我院神经科脑血管病团队形成了以脑血管病分子遗传和动脉粥样硬化分子机制研究为特色的专科，并有效的运用基础研究所得成果指导临床工作，使得我院神经科脑血管病研究在省内达到领先水平。动脉粥样硬化研究团队成员先后主持国家自然基金(心肌缺血预适应上调蛋白1通过调控CD36表达抑制巨噬细胞泡沫化，2011年，2012.01-2014.12,23万元，编号：81100212)、中国博士点基金新教师类联合项目(MiPUl通过调控CD36表达抑制巨噬细胞泡沫化，2011年，2012.01-2014.12,4万元，编号：20114324120004)>中国博士后科学基金项目(MiPUl介导的CD36表达上调在巨噬细胞荷脂过程中的作用，2012.03-2013.12,5万元，编号：2012M511383)XX省教育厅课题(MiPUl调控CD36表达在巨噬细胞泡沫化中的作用，2011年，2011.09-2013.12,1万元，编号：IlClO94)和XX大学高层次人才科研启动项目(2011.09-2013.09,2万元，编号2011XQD24),主持并完成XX省医药卫生科研基金1项(B2006-101),参与国家自然科学基金2项(30572082/C1612和30770855/H0206),正参与XX省科技厅计划项目一项(编号2010FJ4086,排名第二)。其团队通过研究发现MiPUl能够通过调控CD36表达抑制巨噬细胞泡沫化，从而减轻动脉粥样硬化的形成；另外，其团队还发现心肌缺血预适应上调蛋白1通过调控CD36的表达从而抑制巨噬细胞泡沫化。这些研究深入探讨了巨噬细胞泡沫化在动脉粥样硬化形成过程中的重要作用，有利于从这些方面入手进一步探索延缓或减少动脉粥样硬化的形成，从而有利于减少缺血性脑卒中中的发生。近年来在FreeRadicalBiologyandMedicine、(CardiovascularResearch)>ExpMolMed、生物化学与生物物理进展和中国动脉硬化杂志等国内外杂志已发表论文40余篇，其中发表SCl收录论文7篇。主编神经疾病诊疗手册一本，人民卫生出版社；参编全国高等学校教材病理生理学等二本，多次参加国际和国内性学术会议。脑血管病分子遗传研究团队成员主持完成XX省自然科学基金“位于HiicroRNA结合位点的MMP-9基因多态与缺血性脑卒中遗传易感性及机制研究(11JJ3098)”的研究，参与国家自然科学基金"Mir-223在糖尿病相关缺血性脑卒中发病机制中的作用研究(81271299/H0906)"、“长沙汉族人群脑出血相关SNPS及其单体型分子标志研究(30600199)”以及“BSG基因遗传多态性对缺血性脑卒中易感性和预后的影响及机制研究(81070941)"项目的研究工作，该团队在脑血管病分子遗传研究方面取得了显著的成果，收集了脑血管病人血4.2省内一流的神经重症监护室我院神经危重症监护病区以神经危重病人抢救治疗及相关研究为特色，救治范围包括急性脑卒中、重大、高危颅脑手术后、重型颅脑损伤、缺血缺氧性脑病、癫痛持续状态、脊髓损伤、神经肌肉疾病以及呼吸肌麻痹等神经系统危重症及心、肺、肝、肾功能障碍等多器官功能障碍综合征(MoDS)。科室拥有重症监护床位25张，高级职称3人，中级职称4人，拥有一支经验丰富，训练有素的专业医护队伍，能够熟练开展气管切开、气管插管、各种穿刺如胸腹腔穿刺、深静脉穿刺等，还能够独立完成喉镜、气管镜等内镜操作，熟练操作高端监护仪器设备，掌握先进医疗技术、开展前沿业务，多年来成功救治了千余例神经系统疾病的患者，抢救成功率达95.6%,对神经系统急危重症患者急救转运，进行病情评估，正确搬运病人并在途中防止各种引流管及气管插管等脱落及观察病人生命体征变化，总结了有效安全的方法，并保证危重病人转运过程中的安全。2006年首先开展了胃肠透视下及胃镜下行鼻空肠管植入术，促进胃肠功能复苏，减少肠道菌群移位，使神经系统急危重症患者感染率下降，降低患者死亡率。2008年率先开展了胃镜下经皮行胃造痿技术，减轻了神经系统重症患者的误吸返流，减少了吸入性肺炎的发生率，缩短了有创机械通气及患者的住院时间及医疗费用。5.人才优势XX省脑卒中规范化诊疗示范基地拥有各类医务人员200余人，其中高级技术职称30人，研究生导师15人，博士8名，硕士36名，留学归国人员3名，每年培养临床实习生200余人、见习生近300人、研究生20余人，形成了一支素质优良、实力雄厚的多学科、多专业技术队伍。脑卒中规范化诊疗示范基地负责人汤永红教授，目前是XX大学附属第二医院院长，硕士生导师，主要研究方向为脑血管病及干细胞移植。现任中国动脉粥样硬化杂志副主编、中华医学会病理生理学常任理事、XX省神经内科专业、XX省中西结合神经专业副主任委员、XX省神经康复专业委员会副主任委员、XX省康复医学教育专业委员会副主任委员、XX市神经精神专业委员会主任委员、XX市神经疾病研究中心主任、老年医学专业委员会副主任委员、XX省自然科学基金评审专家、XX省高级职称评审专家。主持多项省市课题，发表高质量文章30余篇。（二）临床技术人才队伍状况1.基地（基地）负责人简介姓汤永红性别男51岁学历、学位研究生/硕±JWJ襁至内科研究生导师w,限回否口职称教授主任医师映电话13507349691在相关专喙员会（现情况中华医学会病迪务理事；XX省神经I西结合神经专业委方务理事、XX省康复市神经精神专业委立主任委员：XX市神2基金评审专家。?生理学会常务过勾科专业委员会言土会副主任委员；医学教育专业委1会主任委员、老空疾病研究中心一E事，XX省医学会常幻主任委员，XX省中XX省康复医学会常员会副主任委员；XX年医学专业委员会副E任；XX省自然科学在相关专业期T蝙委会任职情况中国动脉硬化杂志副主编、中南医学杂志等编委。2.核心成员年龄结构、学历结构、职称结构及分工略（三）现有设备情况略三、“中心（基地）”的研究目标及重点任务总体目标：建设成为一个医疗服务能力强、医疗质量管理规范、人才队伍合理、临床技术发展全面、具有周边辐射作用的规范化、标准化和国际化的XX省脑卒中规范化诊疗示范基地。一方面，围绕“脑卒中的诊断与治疗”这个重点方向，建立XX地区脑卒中各亚型易感基因数据库，结合动物实验运用遗传学、分子生物学等技术方法探索干细胞移植治疗脑卒中时干细胞种类的选择、免疫原性、增殖、分化、定向迁移以及建立突触联系的机制，并同时结合临床探讨干细胞在脑卒中后移植的最佳时机、最有效数目、移植途径以及移植后的长期安全有效性等方面，为制定适合我国国情的针对脑卒中的早期预警和干预策略及防治方窠提供科学依据，使脑血管疾病的发病率、致残率显著降低；另一方面，继续发挥在脑卒中诊疗技术优势的同时，要进一步学习国内外有关脑卒中诊疗的新技术和新理念；带领XX省其它医院开展和普及脑卒中的诊疗技术，发挥辐射作用，通过新技术学习班、培训班等形式培训基层医院医生，让XX地区更多的患者受益于新的、规范化脑卒中诊疗技术。研究目标：本基地将在目前脑卒中诊疗的基础上进一步深入探讨脑血管病发病的分子机制、脑血管病筛查及早期诊断的生物标志物、更先进的治疗手段以及康复策略,以期望在脑血管病的诊疗研究上有更进一步的发展及突破，有利于降低脑卒中发病率、死亡率、致残率及复发率，从而减轻病人疾苦、减少家庭及社会负担。重点任务：1.进一步丰富易感基因诊断数据库和干细胞治疗脑卒中的理论，探索脑血管病筛查及早期诊断的分子生物学标志物。2.进一步探索脑血管病发病的分子机制，在原有脑血管病患者库的基础上，开展脑小血管病预警机制的研发，并寻求其潜在机制，为临床干预治疗奠定方向。3.继续建设和完善国内领先的缺血性动、静脉溶栓治疗基地，同时开展急性脑梗死动脉和静脉两种方法的溶栓治疗，使得急性期脑梗死患者受益时间窗由4.5小时扩大到6小时甚至更长。我们将继续开展CT灌注成像指导下动脉溶栓治疗急性脑梗死。开展CT灌注成像fMRI技术，指导临床医生选择最佳治疗方窠尽早进行治疗，尤其是对进行溶栓治疗及判断疗效方面十分重要。4.研究卒中后感染发生规律、早期炎症标志的检测以及卒中后肠道管理策略，探讨治疗及预防方法，缩短住院时间，降低治疗费用。研究卒中后感染的新的免疫学标志、药物预防及治疗措施整套方案，研究卒中后肠道功能紊乱与脑损伤及康复的相关性及预测评价指标。5.通过开展高难度精细手术（包括开放、微创和介入手术），配合更好的肠内营养，进一步提高患者疗效和生活质量，大大减少近期和远期并发症。6.进一步探索血管再通的新技术：自膨式支架、机械、溶栓联合的血管再通治疗。目前正在研究一种新的血管再通治疗技术即联合应用自膨扩式支架、机械溶栓（取栓装置）、化学溶栓的联合设置使血管再通。它综合了除栓、自膨式支架的优点，又能回收，克服了长期性支架的弊病，具有快速复流、机械溶栓的优点。是一项有前景的技术。通过尝试性进行机械性取栓技术的研究，并对各项技术治疗的优越性及并发症进行评价。结果可应用于指导临床的诊断和治疗，寻求最佳治疗的方案。7.开展颅内动脉瘤的显微外科手术治疗。在原有显微外科夹闭动脉瘤技术基础上开展锁孔技术夹闭颅内动脉瘤。以最小的损伤达到治疗目的。同时开展术中神经系统电生理监测及术中超声多普勒监测。提高治疗效果，减少致残率和死亡率。使得对颅内动脉瘤的治疗上达国内先进水平。进一步加强基础研究，对蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛进行相关研究.8.进一步推广新技术：动脉瘤的手术入路革新，翼点-小翼点-眉弓-额外侧-歇下YPA-后正中等入路全面开展;动脉瘤术中荧光造影、术中超声检查等辅助;脑血管病的术中神经内镜辅助。同时进一步探索脑缺血性疾病的诊疗技术，逐步开展杂交手术间的建设（Hybrid）、神经内镜在脑血管病的运用以及术中超声的进一步应用。9.进一步推广脑卒中危重症患者早期肠功能复苏的应用，同时从临床各种类型疾病的变化及病理生理转归的变化思路，进行肠内营养临床应用的研究。10.从神经干细胞移植和寻找有特异性的标志物角度，研究脑血管病的病理生理机制，以提高康复和生存质量。11.开展卒中后患者的肌群强化治疗及评价，感觉障碍、认知障碍的康复治疗，进行脑卒中患者康复训练后上呼吸免疫机能的变化的研究，减轻、减少脑血管病致残率及并发症。四、"中心（基地）"总体设计和布局1.建设总体方案1）邀请国内外一流专家来本基地出诊、会诊和查房，并与湘雅医院以及其它国内外医院的专家建立实时远程会诊系统；进一步完善脑卒中的绿色通道和卒中单元；加强各医院、多学科之间的合作与协作，从组织架构上为全面提升医疗服务能力提供保障。2）参照国内外脑卒中先进管理理念和经验，创建严格的医疗质量控制和管理体系，建立完善的管理制度，保证不断地提高医疗质量和服务质量；通过优化临床诊疗规范，积极开展优质护理，建立科学和高效的临床路径，进一步提高临床诊疗效率、确保医疗安全。3）引进国内著名专家2-3名，博士2-5名；强化年轻人才的培养力度，派遣人员到国外进修、学习，建立人才竞争机制。4）继续发挥在脑卒中治疗技术优势的同时，要进一步学习国内外有关脑卒中诊疗的新技术和新理念；带领XX省其它医院开展和普及脑卒中规范化诊疗技术；发挥辐射作用，借助我院住院医师规范化培训基地的优势，通过新技术学习班、培训班等形式培训基层医院医生，让XX省更多的患者受益于新的规范化脑卒中治疗技术。5）科研课题的重点转移到脑卒中的诊治研究和临床应用，将科研成果进行普及和推广，加强脑卒中研究的实验室建设。2.设计和布局XX省脑卒中规范化诊疗示范基地拟由XX大学附属第二医院神经科负责组建，接受XX省科技厅的领导。脑卒中规范化诊疗示范基地组建后，XX大学附属第二医院神经科负责引进国内外脑卒中先进管理理念和经验，创建严格的医疗质量控制和管理体系，建立完善的管理制度，规范脑卒中的诊疗，并对诊疗技术进行推广0同时承担一定的科研和产品开发等工作，包括脑卒中早期诊断和脑卒中感染等并发症的生物学标志物及易感基因的筛查、脑卒中干细胞移植的成果转化以及脑卒中数据库和网络平台的建立。同时探索脑卒中微创手及开颅手术相关的基础研究。本基地组建后，在XX省科技厅的领导下，研究开发临床急需、实用、高效的诊疗技术及相关的产品。基地拟实行专家委员会指导下的主任负责制，设主任1名、副主任2名，拟任名单如下：基地主任：汤永红教授XX大学附属第二医院院长。基地副主任：周成芳副教授XX大学附属第二医院神经科主任廖勇仕教授XX大学附属第二医院副院长基地主任具体负责基地的日常运行管理，确保基地的顺利发展及各项既定目标的实现，并设立专管办公室以辅助主任进行日常行政管理。基地重大事务由各部门、各环节负责人组成的管理委员会共同管理，管理委员会在主任的主持召集下，与基地的专家指导委员会一起对基地的发展方向、课题申报、经费管理、仪器使用等方面进行讨论，集体决定诊疗基地的重大事务。管理委员会每半年召开一次会议。基地成立专家指导委员会，设主任1名，副主任2名，委员6名，负责审议制定该基地的有关发展方向、规划和重大项目的立项；监督和审查财务预决算;协调合作单位之间的工作任务，提供技术咨询等。XX省脑卒中规范化诊疗示范基地充分利用依托单位现有的科研、人才等综合优势和基础条件。3.诊疗基地组织形式诊疗基地下设基地管理办公室、临床技术部、质量控制与标准化部、医学信息部、产品试验部、临床项目部、转化医学部。质量控制与标准管理M图1.XX省脑卒中规范化诊疗示范基地组织机构专家指导委员会：聘请国内外领域内知名专家共同组成专家委员会，指导脑卒中规范化诊疗示范基地的项目论证，研究方向和成果申报等工作。管理委员会：负责审议临床及实验室的年度工作计划和年度工作总结:审核基地临床及实验室的设备采购计划；监督检查各方面工作的运行和管理。基地管理办公室：承担基地综合管理工作，包括基地组建设备配置、基地日常工作管理、人力资源管理、人才培训与对外开放交流、基地财务管理等。质量控制与标准化部：制定推广脑卒中的诊疗规范、微创及开颅新技术的应用指南、脑卒中介入治疗技术标准，并在新技术应用和推广过程中进行质量控制。临床技术部：通过与上级高水平医疗机构的合作，负责脑卒中诊疗新技术的承接引进；对引进新技术进行诊疗规范化；加强与下级医疗机构的合作，促进脑卒中规范化的诊疗技术向基层推广。临床项目部：负责临床科研项目的立项、技术攻关、产品研发等技术开发工作。产品试验部：负责脑卒中临床及基础研究，研究内容包括脑卒中早期诊断、并发症预测的生物学标志物的探索、干细胞移植的基础研究以及脑卒中手术治疗新技术的临床前期研究等工作。转化医学部：组织发表学术论文、专利申请和成果鉴定；对新成果进行市场调研，宣传推广。医学信息部：负责建立脑卒中患者及健康体检对照组数据库；建立XX省脑卒中规范化诊疗示范基地网络及远程会诊系统。