膝骨性关节炎中医诊疗方案.docx

膝痹病（膝关节骨性关节炎）诊疗方案中医病名：膝关节骨性关节炎中医又名"膝痹病"，是指人体正气不足，风寒湿热等外邪侵袭，或内生痰、瘀，痹阻骨节、经脉，出现以膝关节疼痛，重着，麻木、肿胀，屈伸不利，甚则关节变形、废用，肌肉萎缩为特征的一类病证。西医病名：骨性关节炎（OSteoarthritiS,OA）,亦称退行性关节病、骨关节病、肥大性关节炎、老年性关节炎、软骨软化性关节病、骨质增生等，是一种常见的多发于中年以后的风湿性疾病。1994年，在美国骨关节炎研讨会上对骨性关节炎做出了简明的定义：骨关节是一组有不同病因但有相似的生物学、形态学和临床表现的疾病。该病不仅发生关节软骨损害，还累及整个关节，包括软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜和关节周围肌肉，最终发生关节软骨退变，纤维化、断裂、溃疡及整个关节面的损害。临床上根据有否症状，将只有放射学骨关节炎变现而无症状者称"无症状骨关节炎”或“放射学骨关节炎”；而将既有放射学骨关节炎表现又有症状者称“症状性骨关节炎”对于在膝关节发生骨性关节炎的病理改变,从而使关节逐渐破坏，影响膝关节功能及产生畸形时，称为膝关节骨关节炎。一、诊断（1）疾病诊断（参照中华医学会骨科学分会骨关节诊治指南（2007年版）1.临床表现：膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障碍。2.影像学检查:X线检查：骨关节炎的X线特点表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。3.实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见C反应蛋白（CRP）及血沉（ESR）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。4.具体诊断标准：（1）近1个月内反复膝关节疼痛:（2）X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成；（3）关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000个/ml；（4）中老年患者（240岁）；（5）晨僵W3分钟；（6）活动时有骨擦音（感）。综合临床、实验室及X线检查，符合(1)+条或(1)+(3)+(5)+条或(1)+(4)+(5)+(6)条，可诊断膝关节骨性关节炎。5.骨性关节炎的分级根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准，骨性关节炎分为五级：O级:正常。I级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘。II级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄。Hl级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨质轻度硬化改变，范围较小8IV级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。(2)疾病分期1、根据临床与放射学结合，可分为以下三期：早期：症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，版骨研磨试验(+),关节活动可。X线表现(0I级儿中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，嵌骨研磨试验(+),关节不稳。X线表现(IIIII级)。晚期：疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，嵌骨研磨试验(+),关节活动度明显缩小，严重不稳。X线表现(IV级)。病因病机分析：风寒湿痹：由于居处劳动环境寒冷潮湿，贪凉露宿，涉水冒雨，长期水中作业或常汗后淋浴等。当人体正气不足时，外邪侵入肌媵经络，滞留于关节筋骨，导致气血运行受阻，而发为风寒湿痹。风邪偏胜者为行痹，寒邪偏胜者为痛痹，湿邪偏胜者为着痹。风湿热痹：久居炎热潮湿之地，外感风湿热邪，袭于肌媵，壅于经络，痹阻气血经络，滞留于关节筋骨，发为风湿热痹，风湿热邪滞留肢体筋脉、关节、肌肉，经脉痹阻，不通则通，是风湿热痹的基本病机。患者平素体虚，阳气不足，卫外不固，媵理空虚，易为风湿热邪乘虚侵袭，痹阻筋脉、肌肉、骨节，而致营卫行涩，经络不通，发生疼痛、肿胀、灼热，或屈伸不利。瘀血痹阻：瘀血既是病理产物，又是致病因素。导致瘀血产生的原因很多，瘀血既生，或直接闭阻经络，而发痹病。病因可概括为以下几个方面：（1）六淫致瘀:在疾病的病理变化过程中，六淫邪气侵犯人体后，影响气血的正常运行，可引起瘀血的产生。包括寒邪致瘀：寒为阴邪，其性凝滞，侵入人体后会导致血液凝滞，或引起经脉收缩牵引，致使血流缓慢而形成瘀血。灵枢-痈疽：寒气客于经脉之中，则血泣，血泣则脉不通。热邪致瘀：热为阳邪，入血后可煎耗血中津液，凝聚致瘀，或是迫血妄行，致离经之血不散而成瘀。金匮要略：热之所过，血为之凝结。湿浊致瘀：湿为阴邪，侵犯人体后易阻遏气机，引起气行不畅，进而影响血行而致瘀。如：朱丹溪：血受湿热，久必凝浊。风邪致瘀：风为阳邪，其性升散而善行，若入血中，于血搏结，则可致瘀。如清-尤在泾言“风气虽微，得以直入血中而为痹”。另外，暑邪为阳邪，属火热化生，暑多挟湿，易伤津耗气。暑邪侵袭人体，热伤津液，脉道干涩，气耗无力推动血行，湿阻血行不畅，可致瘀血的发生。燥邪其性干涩，侵犯人体，最易伤耗人体的津液。津液亏耗可致血液滞涩不畅，从而产生瘀血。（2）七情致瘀：七情乃人体对客观外界事物刺激所产生的不同情志反映.当情志活动异常，超过了人体本身的正常生理活动范围，影响到脏腑的功能活动，及气血的运行，便会导致瘀血的产生。（3）饮食致瘀：饮食，是人体赖以生存的必要条件，若饮食失去节制，或有所偏嗜，则会影响脏腑功能，引起气机紊乱，血行异常，引起瘀血。（4）劳倦致瘀：劳动与休息是生命活动的重要组成部分，劳逸得当，有助于气血流通，劳逸失调，如过度劳累伤气，气虚无力推动血行，或过度安逸，则气血流行不畅引起瘀血发生。（5）外伤致瘀：外伤，包括了枪弹、金刃伤，跌打损伤，持重努伤，烧烫伤，冻伤和虫兽伤等。外伤是致瘀血的常见原因。（6）其他因素：如久病致瘀，凡病日久不愈，邪气循经入于经络，或痰浊留滞，使脉络闭阻；或病久不愈，正气大亏，无力推动血行，均可成瘀。病机：在瘀血痹阻的病理过程中，无论是因瘀致痹，即如上病因导致瘀血形成后,局部抗病能力下降，复感风寒湿热邪，邪与瘀互结；或是久痹致瘀，即痹久不愈,余邪未除，瘀血已成，瘀于风寒湿热及痰浊胶结。均导致经络闭阻“不通"，见肢体关节肌肉筋骨疼痛如针刺，固定不移。并往往深入骨航，而见关节畸形等顽固病症。同时瘀血内阻，津液不行，或瘀血内阻，新血不生，尚可形成虚实挟杂症候。肝肾亏虚证：肝藏血，血养筋，故肝之合筋也。肾主储藏精气，骨髓生于精气，故肾之合骨也。诸筋者，皆属于节，筋能约束骨节。由于中年以后肝肾亏损，肝虚则血不养筋，筋不能维持骨节之张弛，关节失滑利，肾虚而憧减，致使筋骨均失所养而发病。鉴别诊断：1、骨关节结核早期出现低热、盗汗等阴虚内热症状，患部可见脓肿，X线检查可显示骨关节破坏。2、风湿性关节炎典型变现为游走性的多关节炎，常呈对称性，关节局部可出现红肿热痛，但不成脓，炎症消退，关节功能恢复，不遗留关节强直畸形，皮肤可有环形红斑和皮下结节。风湿性心脏炎是最严重的并发症。3、类风湿关节炎常为多关节发病，而且累及手足小关节，逐渐出现关节僵硬、肿胀、畸形。血清类风湿因子阳性。4、痛风性关节炎痛风是一种尿酸代谢障碍性疾病。本病的发生是尿酸代谢障碍，血尿酸含量增高，尿酸盐沉积于关节、关节周围组织和皮下组织，引起关节炎的反复发作，有急性红、肿、热痛，逐渐产生骨与关节破坏、畸形、关节强直和功能障碍。晚期可发生肾炎、泌尿系结石，高血压和心血管疾病。实验室检查可示：血尿酸增高。骨性关节炎一般血尿酸水平正常。二、治疗方案(1)中医辨证论治：1、风寒湿痹证症候：肢体关节酸楚疼痛、痛处不定，游走不定；或痛有定处，且剧烈，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，或肌肤麻木不仁，肢体、关节酸痛，关节屈伸不利，局部皮色不红，触之不热，畏风寒，得热则舒，得热痛减，遇寒加重，活动时疼痛加重，舌淡，苔薄白或白滑，脉浮紧或濡。症候分析：关节酸楚疼痛，屈伸不利乃风寒湿痹之共症。但以风邪为重者，因风性轻扬，故痛以肢体多个关节，且游走不定；体虚者若感邪重，常致营卫失和，而出现恶风、发热、舌苔白、脉浮等表证；风邪偏胜，痹阻经络，气血不通为本证主要病机，以游走性疼痛为审证要点。风寒湿邪闭阻经络，以寒邪为重者，因寒为阴邪，其性凝滞，主收引，主痛，故痛处固定，且剧烈，关节屈伸不利，局部时有冷感；血得温则行，遇寒则凝，故得热痛减、遇寒加重；夜晚气温下降，血行较白天滞缓，痛亦较白天加剧；舌脉皆为寒甚之象。本证基本病机为寒邪偏胜，痹阻经络，气血难运。以痛剧有定处，得热痛减为审证要点。若湿邪偏重者,因湿为粘腻重浊之阴邪，故常易犯下，留而难去，则下肢肌肉、关节发病偏多，而以重着、肿胀为显，且有定处；湿邪滞停，阳气不通，遂麻木不仁；重着麻木痛胀较甚时，下肢则难于活动；得热得按，气血即暂可宣通，诸症遂缓；舌脉之象均为湿甚之征。本证基本病机为湿邪偏胜，痹阻经络，气血运行受阻。以肢体关节重着麻木，苔腻，脉濡缓为审证要点。治法：祛风散寒，除湿止痛。方药：防己黄黄汤合防风汤加减。防风IOg,防己20g、黄茂30g、羌活15g、独活15g、桂枝12g、秦充15g、当归15g、川号15g、木香6g、乳香6g、甘草IOgo方解：本方所治风水或风湿，乃因表虚卫气不固，风湿之邪伤于肌表，水湿郁于肌肢所致。风性开泄，表虚不固，营阴外泄则汗出，卫外不密故恶风；湿性重浊,水湿郁于肌肢，则身体重着，或微有浮肿；风湿郁于肌肉、筋骨，则肢体疼痛。舌淡，苔白，脉浮为风邪在表之象。风湿在表，当从汗解，表气不足，则又不可单行解表除湿，只宜益气固表于祛风行水并施。方中以防己、黄茂共为君药，防己祛风行水，黄黄益气固表，兼可利水，两者相合，祛风除湿而不伤正，益气固表而不恋邪，使风湿俱去，表虚得固。臣以白术补气健脾祛湿，既助防己祛湿行水之功，又增黄注益气固表之力。佐入姜枣调和营卫。甘草和中，兼可调和诸药,是为佐使之用。诸药相伍，祛风与除湿并用，扶正与袪邪兼顾，使风湿俱去，诸症自除。临证应用：寒湿甚，加制川乌（或制草乌）1520g以袪风散寒；若兼喘者，加麻黄以宣肺平喘；腹痛肝脾不和者，加芍药以柔肝理脾；冲气上逆者，加桂枝以平冲降逆；水湿偏盛，腰膝肿者，加茯苓、泽泻以利水退肿。方歌：防己黄茂金匮方，白术甘草枣生姜，汗出恶风兼身重，表虚湿盛服之康。2、风湿热痹证症候：起病较急，症见骨节疼痛，重着或肿胀，屈伸不利，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，筋脉拘急，不可屈伸。得冷则舒为特征；可伴有恶风，发热，身热口渴，纳少、烦躁不安，或皮肤红斑、硬结.舌质红，苔黄早燥，脉浮或滑数。症候分析：热为阳邪，属火而性急迫，壅于经络关节，气血郁滞难痛，使局部灼热红肿，痛剧喜冷，筋脉拘急，难以屈伸；表卫不和，故恶风；热甚伤津，故发热口渴、烦躁不安；舌、脉均为热甚之象。本证病机为风湿热邪雍滞经脉，气血闭阻不通。以关节灼热红肿，舌红、苔黄燥为审证要点。治法：清热疏风，除湿止痛。方药：大秦充汤加减。秦充15g、当归15g、甘草10g、羌活15g、防风8g、白芷12g、熟地20g、茯苓30g、石膏20g、川萼15g、白芍20g、独活15g、黄苓12g、生地15g、白术12g、细辛3g。方解：风邪外袭，邪正相争，故或见恶寒发热、脉浮等。治以祛风散邪为主，兼以养血、活血、通络为法。方中重用秦充祛风通络，为君药。更以羌活、独活、防风、白芷、细辛等辛散之品，祛风散邪，加强君药祛风之力，并为臣药。但风药多燥，易伤阴血，故伍以熟地、当归、白芍、川萝养血活血，使血足而筋自荣,络通则风易散，寓"治风先治血，血行风自灭"之意，并能制诸风药之温燥；脾为气血生化之源，故配白术、茯苓、甘草益气健脾，以化生气血；生地、石膏、黄苓清热，是为风邪郁而化热者设，以上共为方中佐药。甘草调和诸药，兼使药之用。本方用药，以祛风散邪为主，配伍补血、活血、益气、清热之品，疏养结合，邪正兼顾，共奏祛风清热，养血通络之效。临证应用：若无内热，可去黄苓、石膏等清热之品，专以疏风养血通络为治。原方有“如遇天阴，加生姜煎七八片；如心下痞，每两加枳实一钱同煎”。方歌：大秦先汤羌独防，辛芷茸芍二地当，苓术石膏黄苓草，风邪初中经络康。3、瘀血闭阻证症候；痹痛日久，肢体关节刺痛，痛处固定，疼痛较剧，局部有僵硬感，或麻木不仁，痛有定处或痛而麻木，屈伸困难，反复发作，骨关节僵硬变形，关节及周围呈黯瘀色，舌体暗紫或有瘀点、瘀斑，脉细涩。症候分析：瘀血痹阻经脉，脉道阻滞，迁延不愈，影响气血津液运行输布，血滞而为瘀，痹阻经络，血行不畅，瘀血内生，闭阻经络，不痛则痛，可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、屈伸不利等症，瘀血痹痛日久，则肢体关节刺痛且痛处固定。血行不畅，闭阻经络，故舌质紫黯或有瘀斑、瘀点。舌脉之象均为瘀血内阻之征。本证基本病机为瘀血内阻，血行不畅，气血运行受阻。以肢体关节刺痛，痛处固定，舌体暗紫或有瘀点、瘀斑，脉细涩为审证要点。治则：活血化瘀，通络止痛。方药：身痛逐瘀汤加减。桃仁12g、红花10g、当归15g、五灵脂6g、地龙20g、川号15g、没药5g、香附10g、羌活15g、秦芫15g、牛膝20g、甘草10g。方解：本方以川萼、当归、桃仁、红花活血祛瘀；牛膝、五灵脂、地龙行血舒络,通痹止痛；秦充、羌活祛风除湿；香附行气活血；甘草调和诸药。共奏活血祛瘀,祛风除湿，蠲痹止痛之功。临证应用：若微热，加苍Jtt、黄柏；若虚弱，加黄耆（黄）3060g。方歌：身痛逐瘀膝地龙，羌秦香附草归茸，黄耆苍柏量加减，要紧五灵桃没红。4、肝肾亏虚证：症候：腰膝酸软，骨节疼痛，屈伸不利，筋肉萎缩，肢体麻木，遇劳加重，且反复发作，可伴面白无华，形寒肢冷，或头晕耳鸣、阳痿、遗精，筋脉拘急，或潮热领红，五心烦热，盗汗失眠，舌质淡苔白，或舌质红少苔，脉沉细弱或细数。症候分析：痹证日久不愈，肝肾精血亏虚耗伤，则腰膝酸软，关节不利，甚则肌萎肉削；肾阳亏虚则畏寒肢冷、阳痿、遗精，舌淡苔薄白脉沉细弱；若肾阴虚则骨蒸劳热，心烦口干，舌质红少津脉细数。本证主要病机为肝肾亏损，筋脉失于濡养、温煦。以痹证日久，肝肾亏虚表现为审证要点。治法：滋肝补肾，舒筋活络。方药：六味地黄丸加味。熟地12g茯苓15g山药15g山茱萸12g丹皮9g泽泻9g当归12g白芍12g桑寄生12g杜仲12g补骨脂15g鸡血藤15g方解：肾藏精，为先天之本，肝为藏血之脏，精血互可转化，肝肾阴血不足又常可相互影响。腰为肾之府，膝为筋之府，肾主骨生髓，齿为骨之余，肾阴不足则骨髓不充，故腰膝酸软无力、牙齿动摇、小儿卤门不合；脑为髓海，肾阴不足，不能生髓充脑，肝血不足，不能上荣头目，故头晕目眩；肾开窍于耳，肾阴不足,精不上承，或虚热上扰清窍，故耳鸣耳聋；肾藏精，为封藏之本，肾阴虚则相火内扰精室，故遗精；阴虚生内热，甚者虚火上炎，故骨蒸潮热、消渴、盗汗、小便淋沥、舌红少苔、脉沉细数。治宜滋补肝肾为主，适当配伍清虚热、泻湿浊之品。方中重用熟地黄滋阴补肾，填精益髓，为君药。山茱萸补养肝肾，并能涩精,取“肝肾同源"之意；山药补益脾阴，亦能固肾，共为臣药。三药配合，肾肝脾三阴并补，是为”三补“，但熟地黄用量是山茱萸与山药之和，故仍能以补肾为主。泽泻利湿而泄肾浊，并能减熟地黄之滋腻；茯苓淡渗牌湿，并助山药之健运,与泽泻共泻肾浊，助真阴得复其位；丹皮清泄虚热，并制山茱萸之温涩。三药称为”三补"，均为佐药。六位合用，三补三泻，其中补药用量重于”泻药“，是以补为主；肝、脾、肾三阴并补，以补肾阴为主，这是本方的配伍特点。临证应用：关节肿甚者，加胆南星15g,蝶蚣3条，全蝎6g；关节沉重感，肌肤麻木者，加苍术、土茯苓各30g：关节急性发作时自觉热感，得凉稍舒者，加羚羊角骨1015g；关节肌肉萎缩者，重用生黄英3045g,蜂房1015g,靳蛇15gu若虚火明显者，加知母、玄参、黄柏等加强清热降火之功；兼牌虚气滞者，加白术、砂仁、陈皮等以健脾和胃。方歌：六味地黄山药萸,泽泻苓丹"三泻"侣三阴并补重滋肾,肾阴不足效可居。滋阴将火知柏需,养肝明目加杞菊。都气五味纳肾气,滋补肺肾麦味续。(2)手法治疗:1.一般操作体位：患者先取俯卧位，下肢伸直放松，踝关节下垫低枕。(1)治疗者以拿法或滚法施于大腿后侧(胭绳肌)、小腿后侧约2分钟。(2)推、揉或一指禅推胭窝部2分钟。体位：患者仰卧，下肢伸直放松，膝关节下垫低枕。(3)先以滚法施于患肢阔筋膜张肌、股四头肌、内收肌群约3分钟。(4)然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、阿是穴，每穴操作约40秒。体位：患者仰卧，下肢伸直放松，移去垫枕。(5)推膑骨。向上下内外各方向推动骸骨，先轻柔的推动数次，再将骸骨推至极限位，维持2-3秒，反复3次。(6)膝关节拔伸牵引：治疗者双手握持小腿远端拔伸并持续2秒，力量以有膝关节牵开感为度，反复5次；然后，以同法作持续牵引约30秒(如有助手，可由助手固定大腿远端，再行上述操作)。(7)被动屈伸，收展艇关节，至极限位(以病人能忍受为度)，反复3次；被动屈伸膝关节，至极限位(以病人能忍受为度)，反复3次。手法：滚法、点、揉、一指禅推法、拔伸、牵引等手法。实施方案：其中(1)(2)(3)(4)(5)(6)为基本手法；关节活动受限者加手法(7)：有明显关节肿胀疼痛者去手法(5),并降低手法强度。实施手法前可用按摩油剂或膏(如青鹏软膏)涂抹患处，增加消肿止痛的作用。手法剂量：手法力量要求均匀柔和，患者舒适耐受为度。每次治疗约20分钟，每周2次，三周为一疗程。2.按分期操作(1)早期：重点施以夹胫推肘牵膝法和膏摩疗法，操作时间延长。第一步：患者俯卧位，医者用滚法施于大腿及小腿后侧、内侧，主要循足太阳膀胱经、足太阴脾经，来回往返数次。轻柔手法点按承山、委中、委阳、承扶、三阴交、殷门、阴谷等穴位35分钟，以酸胀为度。以放松半膜肌、半腱肌、股二头肌、胭肌、腓肠肌、比目鱼肌为主。第二步：医者一手扶患者踝部，一手置于胭窝处，伸屈膝关节510次。第三步：患者仰卧位，医者用滚法施于大腿前侧、外侧和内侧及陵周、韧带，循足少阳胆经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阴肾经，来回往返数次。点按内外膝眼、鹤顶、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉、血海、膝阳关、伏兔、阴市、梁丘、丰隆等穴位35分钟，以酸胀为度。以放松股四头肌、将胫束、内收肌、假韧带和内、外侧副韧带为主。第四步：寒湿痹者，加风市、肾俞、关元温补阳气，驱寒外出，阴陵泉、足三里健脾除湿；风湿热痹者，加膈俞、血海活血祛风，大椎、曲池清泻热毒；肝肾亏虚加按足三里、太溪、肝俞、肾俞以滋养肝肾，巩固肾气。第五步：膏摩疗法，涂抹少许介质于膝关节表面，施以擦法、摩法、平推法和按揉法，对肿胀处、压痛点及相应穴位进行膏摩治疗。每次510分钟，每天2-3次。第六步：夹胫推肘牵膝法，操作方法同上。手法力度加强，每次牵膝10下。此外，可根据患者膝关节疼痛点的不同，做膝关节内外翻动作，以增加膝关节内外间隙.第七步：双手搓揉膝关节，以透热为度。第八步：拍法、扣击法施于膝关节。以上手法每日1次，10次为一疗程。(2)中期第一步：患者俯卧位，医者用滚法施于大腿及小腿后侧、内侧，主要循足太阳膀胱经、足太阴脾经，来回往返数次。大拇指循经点按，着重点按殷门、委中、委阳、承山等穴，以酸胀为度。第二步：患者仰卧位，医者用滚法施于大腿前侧、外侧和内侧及陵周、韧带，循足少阳胆经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阴肾经，来回往返数次。大拇指循经点按，内外膝眼、鹤顶、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉、血海、膝阳关、伏兔、阴市、梁丘、丰隆等穴位35分钟，以酸胀为度。第三步：肝肾亏虚者，点按伏兔、阳陵泉、阴陵泉、梁丘、足三里、双膝眼、太溪、太冲、涌泉等穴，以酸胀为度。第四步：膏摩疗法，涂抹少许介质于膝关节表面，施以擦法、摩法、平推法和按揉法，对肿胀处、压痛点及相应穴位进行膏摩治疗。每次510分钟，每天2-3次。第五步:夹胫推肘牵膝法，操作方法同上，力度加大，同时做屈伸运动。每次牵膝20一30次。此外，可根据患者膝关节疼痛点的不同，做膝关节内外翻动作,以增加膝关节内外间隙。第六步：双手搓揉膝关节，以透热为度。以上手法每日1次，10次为一疗程。(3)晚期：手法宜柔和、深透，以软组织手法结合远道取穴为主，操作时间不宜太长，适当制动，被动活动幅度宜小。第一步：患者俯卧位，医者用滚法施于大腿及小腿后侧、内侧，主要循足太阳膀胱经、足太阴脾经，来回往返数次。在承山、承扶、三阴交、殷门穴施以振法，每穴1分钟，轻手法点按太溪、大钟等穴位1-2分钟，以患者耐受为度。以放松半膜肌、半腱肌、股二头肌、胴肌、腓肠肌、比目鱼肌为主要目的。第二步：患者仰卧位，医者用滚法施于大腿前侧、外侧及找周、韧带，循足少阳胆经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阴肾经，来回往返数次。点按膝阳关、光明、悬钟、伏兔、阴市、梁丘、丰隆、解溪、太冲、行间等穴位1-2分钟，以患者耐受为度。以放松股四头肌、舷胫束、内收肌、骸韧带和内、外侧副韧带为主要月的。第三步：寒湿痹者，可加风市、肾俞、关元温补阳气、驱寒外出：阴陵泉、足三里健脾除湿；湿热痹者，加膈俞、血海活血祛风，大椎、曲池清泻热毒；气滞血瘀者，加气海、三阴交、血海通行气血。第四步:膏摩疗法，选用自制筋舒霜涂抹少许介质于膝关节表面，施以擦法、摩法、平推法和按揉法，对肿胀处、压痛点及相应穴位进行膏摩治疗。每次3一5分钟，每天23次。第五步：夹胫推肘牵膝法，患者仰卧位，患膝屈膝12。-15°,医者左手手掌置于患膝关节上方，右腋夹持患者小腿，右手自患者膝关节下方穿过，置于左手肘部。右手推动左手肘部，带动膝关节向前运动，右腋部夹持患者小腿往后作相对运动，形成牵伸动作。此外，可根据患者膝关节疼痛点的不同，做膝关节内外翻动作，以增加膝关节内外间隙。该期牵膝手法要轻柔，每次治疗牵膝3次。以上手法每日1次，10次为一疗程。(3)付灸治疗1.体位：坐位或仰卧位，膝关节屈曲90°。2.取穴局部取穴：阳陵泉、阴陵泉、足三里、犊鼻穴、膝眼。远道取穴：昆仑、悬钟、三阴交、太溪"3.方法：进针前穴位皮肤碘酒消毒，再用75%乙醇脱碘消毒；采用指切或夹持进针法，垂直于皮肤进针，针刺深度按部位不同在1025mm范围，捻转得气（局部胀重，麻感）后留针，留针20分钟后起针，起针后以消毒棉球轻压针孔约3分钟。每次20分钟，每周治疗2次。4.注意事项：明显关节肿胀者只以远道取穴方式治疗。雷火灸、电针、穴位注射等特色针灸疗法亦可选择使用。（4）针刀治疗分析病情，寻找高应力点、神经卡压点及引起功能障碍畸形的原因，选择不同治疗点，进行松解与解锁。高应力点主要包括：韧带（版前韧带止点，内、外副韧带起止点，假骨斜束韧带起点）：滑囊（歌上、下囊，鹅足囊，胴窝囊等）；关节内：翳状皱襄起点、脂肪垫、嵌尖内血管祥）；神经卡压点（隐神经版下支、腓总神经腓骨小头部卡压点）。松解法时注意事项：一问（病史）、二查（功能）、三触（痛点及结节条索）、四读（X线、CT或MRI）、五定位（疼痛患者定位疼痛神经属性）应用针刀松解法治疗时，一般先选择仰卧位治疗膝前部，然后再选俯卧位治疗膝后部分。操作方法：病人先仰卧以充分暴露膝关节（膝下垫一软枕），碘伏皮肤消毒。根据病情轻重和功能障碍关键点（主要三大部分：肌腱、韧带、关节囊）进行松解治疗：1.膑前松解松解虢前韧带止点（胫骨结节附着处），进行纵向剥离。松解膜下脂肪垫（从两侧膝眼处斜向45。进针，有柔韧感时进行通透剥离。然后将针刀退至愕尖两侧,直达版下翼状皱袭。将刀口线垂直于翼状皱嬖内侧切割1-2刀）。如嵌骨上下活动度明显变小，可将针刀改为治嵌尖下骨面内侧缘横向松解嵌骨滑膜皱袭附着点。横向切割2-3刀，使其张力减低。嵌骨上下左右活动度均小，可选择假骨斜束支持带附着点。Im周和腹窝松解示意BB病程过久，骸尖处可形成血管祥（小血管迂曲增生，牵拉嵌骨而疼痛），可将针刀沿膜尖左右两侧斜束支持带和膑韧带夹角部沿版尖平行进针，切割己增生变性的血管祥，突破柔韧部分。术后可能有少量出血，需要压迫1-2分钟。当此处增生的小血管神经束被切割破坏后，疼痛可消失：松解股胫关节变窄部位的侧副韧带：去除软枕，使膝关节呈伸位，使侧副韧带处于紧张状态。在侧副韧带起止点（位于股骨内外踝外侧缘和胫骨踝内外侧）必要时松解腓侧副韧带起止点，或慌胫束止点，（胫骨股外侧和腓骨小头外侧。注意：不要伤及腓总神经!）2.膝后松解膝后胫侧的半腱肌、半膜肌、胭肌、腓肠肌止点，腓侧的跖肌，腓肠肌外侧头，股二头肌止点。方法是沿肌纤维方向平行进针，达骨面后剥离2-3次，不要横向切割。3.关节囊松解病变关节囊由于长期高应力状态，使囊壁变性、变厚、挛缩、粘连，其外膜与相关肌腱筋膜密切相连，不同程度地增加了关节的拉应力：同时，囊内压处高张力状态，加上囊内液体增多，协同致炎因子相互作用，引起严重疼痛症状。松解后一方面减张、减压，同时也解除了相关神经支配区域的卡压。松解部位:歌上囊：附于股骨能面上方浅窝边缘及股四头肌深面，当KOA时，可产生大量积液。膑前皮下囊：位于喉骨前方深层皮下组织内，在假骨下半和骸韧带上半皮肤之间，股四头肌前方。KoA时，膝关节屈曲功能受限，松解连结此囊的周边肌腱筋模，增加其活动度。版下皮下囊：在胫骨粗隆下半与胫骨之间。功能同脆前皮下囊。膑下深囊：位于膑韧带深面与胫骨之间。作用与以上两囊相同。膝外侧滑液囊：包括股二头肌下囊，腓肠肌外侧头腱下囊，胭肌下稳窝囊，腓侧副韧带与胭肌腱之间滑液囊。这些囊壁不同程度地与膝关节副韧带胭肌起点以及外侧半月板相连。当KOA时，解决关节屈曲障碍必作。膝内侧滑液囊：如鹅足囊，半膜肌囊，腓肠内侧头腱下囊；其中鹅足囊炎常与脂膜炎并存。多见于50岁以上偏胖女性。胭窝囊肿：或称胭窝滑囊炎。KOA时较常见，病人自觉膝后发胀，下蹲困难。与关节相通者名为滑膜憩室，不通者叫滑囊炎。好发于胭窝后外侧。开口位置相当于腓肠肌、半膜肌滑液囊的交通口，紧贴腓肠肌内侧头之下。在此疏通剥骨有望使液体经口外泄，减轻肿胀。以上关节囊的松解法主要采取透通切割法，必要时作十字切开2-3刀，使囊内压减低。液体超过5ml时，可用无菌针管抽出，再将原针头注入2%利多卡因2ml,加得宝松5mg,并用小棉垫加弹力绷带固定35天（注意固定物以下血循环情况，不要太紧，以防深静脉血栓形成!）如经23次治疗滑液仍不减少时,可考虑在抽取滑液后,用消痔灵2-3ml+2%利多卡因2-3ml缓缓注入囊内，外加棉垫加压气垫，使囊壁粘连。除上述方法外，带刃针疗法、松解疏通术、钩活术疗法等针刀疗法亦可选择使用。（5）关节腔内治疗1、关节腔冲洗在膝关节限骨内上、外下或外上、内下穿刺，总量1500-2500ml,冲洗配方选用中药制剂（如复方苦参注射液或威灵仙注射液或丹参注射液）30-100m1,在严格无菌下配置操作。2、关节腔内药物注射适应症：选用风寒湿痹或风湿热痹，症状膝关节肿胀明显，关节腔积液，浮脆试验阳性，用中药制剂，用法：每次4-5ml,每周一次.3、玻璃酸钠注射液注射治疗治疗方法：患者仰卧于治疗床上，屈膝屈靓，用0.5%碘伏常规消毒膝关节。持带5号针头IOcm长的IOml注射器经外膝眼刺入膝关节腔。有关节积液时，先行抽吸积液，再选用规格为20mg的玻璃酸钠注射液膝关节腔内注射，一周1次,5周一疗程。4、关节腔臭氧注射治疗方法：患者仰卧于治疗床上，屈膝屈髓，用0.5%碘伏常规消毒膝关节。持带5号针头IOcm长的IOmI注射器经外膝眼刺入膝关节腔。有关节积液时，先行抽吸积液。用IOml注射器接医用臭氧发生器，该发生器以医用纯氧为原料，将其与医用氧气瓶连接，注射前调节医用纯氧输出量为4、5L/min,调节臭氧输出浓度为35-40gml,用注射器收集浓度为35-40g/ml的臭氧20-40ml关节腔内循环、缓慢推入关节腔内。注射时一般无明显阻力，如推注时感觉阻力较大,说明针尖已抵住骨骼或退出关节腔，应调节针尖方向和深度后再注射。每次注射前先回抽，无回血后再注入臭氧，以防注入血管形成气体栓塞。注射完毕后，嘱患者保持关节放松，帮助屈膝活动几次，此时可听到关节内有气体响声，卧床休息10分钟，观察患者无不适后结束治疗。一周一次，连打三周，如膑骨周缘软组织如有广泛性压痛点，也可每点注射3540g/ml臭氧4mL每周注射一次,治疗1一4周。5、银质针针刺疗法治疗方法：患者仰卧于治疗床上，在软组织痛的特定病变组织中选取压痛点，一般压痛点之间的针距为L0-2.0cm,压痛点多为肌肉或筋膜与骨膜的连接处，用0.5%碘伏常规消毒后在每个进针点各作0.5%利多卡因皮内注射形成直径约5mm的皮丘，选择高压消毒的长度合适的银质针分别刺入皮丘，对准深层病变区域方向作直刺或斜刺，经皮下肌肉或筋膜直达骨膜附着处(压痛点)，引出较强烈的酸、沉、胀、麻针感为止，连接针体连接线，定时为30分钟，每个针体加热温度为：冬季：100CT20,夏季：90"C-110oC,治疗结束后局部消毒拔出针体，每周治疗一次，2-3周为一疗程。(6)中药熏洗法将诸药置于盆中，加水15002000ml。煎沸2030分钟，将患肢放在盆口上方高于药液30Cm左右，并在膝关节处盖上毛巾，熏蒸1015分钟(注意防止烫伤)，待药液温度在60"C左右时，将患膝放入盆中浸洗，边洗边按摩膝关节，并做主动伸屈关节的运动至药液变凉。每日早、晚各熏洗1次，每日1齐1J,10剂为1疗程。也可借助腿浴治疗器、熏蒸床(坐式)等设备进行治疗。外洗方：姜黄、细辛、牛膝、路通、伸筋草、土元、花椒等。(7)其他疗法根据病情需要选择牵引、外敷、矫形鞋垫、中药离子导入疗法等。(8)运动疗法运动治疗：以轻微的肌肉活动为主。当患者关节发炎、肿胀时，为了避免关节挛缩，可以使用主动辅助性运动。由于患者运动时可以控制自己的关节，比较不会引起肌肉痉挛，对关节亦较无伤害。应鼓励患者在白天进行每小时23分钟的肌肉等长收缩练习，以防止肌萎缩。这种部分辅助运动练习方法可减少发生拉伤的可能，而促进了在被动活动时不能被激发的本体感受反射。治疗师及医生必须仔细观察患者的耐受性,控制活动量。如在运动后疼痛和痉挛时间超过1小时,就意味着运动过度，在下次治疗时必须减少运动强度。1.肌力训练踝关节主动屈伸锻炼(踝泵)：踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背伸活动，可促进血液循环，消除肿胀。每日2次，每次1一2组，每组20个。等长训练：股四头肌等长肌力训练是一种静力性肌肉收缩训练，可以减轻关节周围肌肉的抑制，提高肌力，具有防止肌肉萎缩、消除肿胀、刺激肌肉肌腱本体感受器的作用。训练时不需要关节活动，因此比较适合老年人、关节肌力较弱和关节活动过程中有明显疼痛的患者，不需特殊仪器，在家中或床上即可进行。如仰卧位的直腿抬高训练，不仅增强股四头肌的肌力，而且还增加股二头肌、髓关节内旋及外旋的肌肉力量，增强膝关节的稳定性。60。等长训练法。患者仰卧位，将患肢放于脚凳上，屈膝于20。-60°之间做主动等长运动10次为1组，作510分钟。直腿抬高法(StraightlegraiSingeXerCise,SLR)。患者仰卧位，膝关节伸直，踝关节部施加负荷(重锤、沙袋、米袋等均可)，嘱患者直腿抬高患肢，使与床面呈10°-15o(约离开床面15Cm),并要求保持该肢位5秒,然后腿放下，让股四头肌充分松弛，然后再按上述要求直接抬高，反复练习。训练开始时，先测出患膝伸直位的最大负荷量，即患肢宜腿抬高10°15。,并能维持5秒钟的最大负荷量，然后取其1/3做为日常训练负荷量。每天早晚各练1次，每次20回。达不到20回的患者，可嘱其在不引起疼痛的前提下尽力而为，逐渐增加，争取每次完成20回。2.关节活动度训练仰卧位闭链屈膝锻炼：要求屈膝过程中足跟不离开床面，在床面上活动，称为“闭链”。也可以采用足沿墙壁下滑锻炼来代替；或可以坐在椅子上，健侧足辅助患侧进行屈膝锻炼。每日锻炼4次，每次约1小时。(9)手术治疗对于病情较重、具有相应适应症的患者，可以选择关节镜清理、截骨、软骨移植和关节置换等治疗。(10)护理1.一般护理(1)耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项，介绍同种疾病不同个体成功的例子，消除紧张和顾虑，积极配合治疗和护理。(2)注意休息，适当进行一些活动，以保持关节的活动功能。疼痛严重者应卧床休息，膝关节制动，软枕抬高下肢。(3)膝关节注意保暖，勿受寒冷刺激，戴护膝保暖，保护膝关节。(4)进行必要的锻炼，如练气功、游泳、散步等，以维持肌力和保持关节活动，但应注意避免过度活动引起损伤。(5)病人因体位改变，出现剧烈的疼痛和功能障碍，应立即扶病人平躺，协助医生帮助病人松解关节，减轻疼痛。(6)病人行走不方便，卧床期间要做好生活护理，定时洗头抹身、修剪指甲胡须,整理床单位，使病人舒适。(7)饮食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、发物及煎炸品。.(8)膝关节肿胀较甚，疼痛加重，应警惕关节内积液。及时报告医生在局麻下抽出积液，并常规送检，加压包扎。2.辨证施护(1)风寒湿痹证：卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理。注意保暖，尤其阴雨天气，戴护膝保护，病房温湿度适宜；观察膝关节肿胀、疼痛的变化。行膝关节穿刺抽液后，要加压包扎，患肢减少活动；予祛风散寒的中药外洗患处，加强热疗，热敷；饮食宜祛风胜湿，温经通络之品，如姜蒜辣面条、防风葱白粥或牛膝、独活煲猪胰等，趁热食用，以汗出为度；中药汤剂宜温服。(2)风湿热痹证：卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理；观察膝关节肿胀、疼痛的变化；予祛风除湿清热的中药外洗或外敷患处：饮食宜祛风胜湿清热之品，忌食生冷、辛辣、滋腻之品；服用中药汤剂宜以不热为度来。(3)瘀血闭阻证：观察膝关节肿胀、疼痛的变化；病人卧床休息，不宜下地行走，做好生活上的护理，患肢软枕抬高，协助生活护理；膝部予艾灸、热敷或推拿疗法，以达到活血通络止痛的目的；注意饮食，宜活血通络，温经壮阳之品，如参及当归煲粥、乌鸡熟地汤；中药汤剂宜温服。(4)肝肾亏虚证：卧床休息，做好病情观察及安全防护措施，防止病人跌倒损伤；病房保持安静、舒适，避免噪音，保证病人得到充足的休息；关节、腰部酸痛按医嘱予理疗，如干扰电、频谱照射以缓解疼痛：头晕、耳鸣明显时，绝对卧床休息，保持情绪稳定，对症处理；食宜补益气血，益肝肾，可用熟地、当归、黄状煲鸡汤，杜仲、牛膝煲猪脚筋，桃二粥；中药宜分次温服。3.日常生活注意事项(1)减轻关节的负担：减肥：改变不良的饮食时间及饮食习惯，防止骨质疏松；避免引起疼痛的动作，如上下楼梯，爬山，长时间行走，可骑自行车运动；注意关节的保暖，使血循正常，防止疼痛，如药物护膝。(2)加强肌力，肌力增强防止关节破坏，与关节囊挛缩之后的关节屈伸障碍。(3)最大限度的伸展和屈曲膝关节。三、疗效评价(一)评价标准1.临床治愈：膝痛、肿胀完全消失，行走及上下楼梯无不适感。2.显效：静息无膝痛，无肿胀，偶有活动时疼痛，行走时无疼痛，不影响工作及生活。3.有效：膝痛时发时止，行走时仍有轻度疼痛，上下楼稍感不便，关节活动稍受限。4.无效：膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。住院天数15-30天住院费用2000-5000元中医治疗难点分析：1、难点之一：小针刀疗法也有其局限性，如何严格把握指征，科学、正确运用小针刀治疗膝