读书报告-医院护理人员读书报告书写记录-肺癌根治术后心律失常.docx

医院护理人员读书报告书写记录题目：有感于肺癌根治术后心律失常相关因素的研究和探讨内容：肺癌是当前常见的恶性肿瘤之一，手术是肺癌的主要治疗手段，随着肺癌手术适应症的不断扩大及心电监护的临床应用，心律失常作为术后常见的并发症，己经引起人们的重视。而胸部手术后早期常发生的心律失常，包括心房纤颤,室性早搏，房性早搏，心房扑动，室上性心动过速等，尤其是心房纤颤，其临床症状往往需要转复为窦性心律才能缓解。它可以显著增加其他并发症的发生率，延长住院时间，影响临床预后，严重时可明显影响循环功能，甚至导致体克、心跳骤停等。因此，对于肺癌术后心律失常的因素的深入研究及预防、治疗，己成为现代医学关注的重点之一。文献报告，肺癌术后心率失常发生率为07%-54.3。其中有各种因素如高龄、低氧血症、右室扩大以及肺动脉高压等是目前比较公认的高危因素。肺癌多发生于中、老年人，术前常合并呼吸、循环等系统疾病，使心肺功能进一步下降，因而开胸手术后心肺并发症的发生率较高。（1）、随着年龄的增大,老年患者的各器官发生退行性变化，往往有不同程度的心肺功能减退，多伴有心脏、肺并发症，机体代偿能力差，因此对手术创伤、麻醉缺氧和失血等耐受性差。老年人术后早期血流勃滞性明显增高，加之多有动脉粥样硬化，心血管应变能力减弱，心排血量、心肌氧利用率及心肌收缩力均明显降低，且多有心肌或传导系统方面的异常，开胸手术、肺切除的侵袭，导致肺通气功能低下、缺氧，术后容易发生心律失常。（2）、长期吸烟使纤毛运动能力减弱，支气管杯状细胞增生，勃膜分泌增多，气道净化能力减弱，支气管分泌物储留，导致术后余肺膨胀不全,是造成残腔长期不闭合或引起呼吸道继发感染的重要因素。严重者可引起通气不足、通气血流比例失调、肺内分流增多，肺切除特别是全肺切除对肺功能的损害更大，更容易引起术后低氧血症，导致心律失常。（3）、病人的肺功能状态与术后心律失常的发生有关，第一秒肺活量（FEVI）是评估肺功能的重要指标，FEVlV70%或FEVl/FVC（肺活量）70%则提示病人存在明显的通气功能障碍，如小气道痉挛、狭窄、肺气肿等。SekineY发现存在通气功能障碍的病例术后心律失常的发生率显著高于肺功能基本正常的病例。因为通气功能障碍造成术后缺氧、通气/血流比值下降，肺毛细血管血流量增加，导致肺淤血、肺水肿，进而加重右心负荷;缺氧患者呼吸加深加快，使胸腔内压力改变明显，跨壁压对心脏的舒缩运动发生影响，增加心脏负荷，使心肌自律性发生改变;缺氧和二氧化碳蓄积可使儿茶酚胺类物质释放增加，从而增加心肌的自律性、应激性和传导性，引起心律失常;呼吸节律的改变又兴奋肺的牵张感受器，对诱发心律失常发生可能起一定作用。综上所述造成肺癌术后心律失常的主要原因有：1.年龄越大，越容易发生术后心律失常;有长期吸烟史者（吸烟指数400）,容易发生术后心律失常。2.术前肺功能越差，越容易发生术后心律失常;术前行新辅助化疗者较末化疗者容易发生术后心律失常.3.肺切除的范围越大，越容易发生术后心律失常。如全肺切除术后心律失常发生率明显高于肺叶切除及楔行切除；术中行淋巴结清扫者术后心律失常发生率明显高于末行淋巴结清扫的患者。4.肿瘤分期越晚，心律失常发生的机率越高;术后发生并发症:如肺炎、肺不张、肺复张不全、气胸、大量胸腔积液、支气管痉挛等，容易发生术后心律失常。5.性别、糖尿病、高血压等因素差异无统计学意义，左、右全肺切除的心律失常发生率差异无统计学意义。寻找到原因后，可采取一下措施进行预防：1术前预防不少学者对开胸术后心律失常的预防做了深入的探讨。术前对心电图异常者采取积极的治疗可明显降低术后心律失常的发生;对心功能不全者，应用极化液滴注，并可短期给予辅酶A,ATP、维生素C,以保护心肌和肺泡表面活性物质；适当进行登楼锻炼，以增强心功能;合并高血压者，至少停用降压药物3d,以免减弱心肌和血管对儿茶酚胺的反应性:心电图异常者给予积极纠治；术前1周禁烟，并应用敏感抗生素控制呼吸道感染，积极改善肺功能。2术中预防麻辞插管轻柔迅速，麻醉满意，供氧充分，血氧饱和度应维持在98%以上;手术操作要尽量减少对肺门过度牵拉和对心脏挤压、刺激，尽量减少医源性低血压出现次数和时间;切除范围宜保守，全肺切除，特别是右全肺切除者，结扎肺动脉干前要进行阻断试验，心率和血压无明显变化时再结扎。术前心电图异常、合并糖尿病及心肺疾患者选择全肺切除术应十分慎重，宜作姑息性肺叶切除术，术后再采用综合治疗弥补;尽可能缩短手术时间，以减轻心肺负荷,减少术中失血;手术结束后麻醉师要彻底吸净气管内的分泌物，并充分张肺，以防阻塞气道引起肺不张或肺部感染。3术后预防和处理持续低流量面罩吸氧或鼻导管吸氧，对高龄患者或心肺功能不全者，视情况延时保留气管插管，以确保供氧充分;保证术后72h内伤口止痛效果，减少疼痛刺激引起的心律失常;保持闭式引流管通畅，全肺切除者，应使纵隔向患侧适度移位，以利于健肺代偿性扩张;尽早床上活动，保持呼吸道通畅，鼓励、帮助患者咳痰，并辅以祛痰剂、超声雾化吸入，以便痰液咳出，避免因缺氧引起心律失常或呼吸衰竭;术后常规心肺功能监护，对出现的心律失常应迅速查明原因，及时针对病因治疗，正确、足量应用洋地黄制剂和各种抗心律失常药物，对排除外科诱因后仍无法纠正的心律失常，应请心内科医师协助处理；重视对术前并发症的处理;应用足量有效抗生素防治感染；保持水电解质平衡，特别重视对钾、镁离子的补充。临床上使用最常见的抗心律失常药物为胺碘酮。胺碘酮是多通道阻滞剂,可表现出I-IV类所有抗心律失常药物的电生理作用，包括：(1)轻度阻断钠通道,作用于通道失活态,特点是心率快时阻滞作用强,但没有I类抗心律失常药物所特有的促心律失常作用。(2)阻断钾通道,胺碘酮可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流。(3)阻滞L型钙通道,抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD)三(4)非竞争性阻断a受体和受体,扩张冠状动脉,增加血流量,减少心肌耗氧,扩张外周动脉，降低外周阻力。因此静脉注射能明显地降低血压,对心排量无明显响。胺碘酮有类似受体阻滞剂的抗心律失常作用,但作用较弱，因此可与B受体阻滞剂合用。胺碘酮药代动力学的最大特点是吸收慢,半衰期长,且个体差异大。其生物用度约为30%-50%,血药浓度和剂量呈线性相关。胺碘酮具有高度脂溶性,广泛分布于肝脏、肺、脂肪、皮肤及其他组织,主要通过肝脏代谢,几乎不经肾脏清除,可用于肾功能减退的患者且无需调整剂量。胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需数天至数周起效。静脉注射显示I类、Il类、类的IV药理作用较快,IIl类药理起效时间较长。胺碘酮清除半衰期长,长期口服治疗后清除半衰期可长达60余天。静脉注射后血浆中药物浓度下降较快,此并非代表其清除半衰期短,而是由于胺碘酮从血浆再分布于组织中。胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，比胺碘酮的清除半衰期更长。静脉胺碘酮应首先使用负荷剂量,在不短于10分钟的时间内缓慢,继之静脉滴注维持。如果心律失常复发或对首剂治疗无反应可以追加负荷量。静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。不同患者的剂量可有很大的差异,应根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节。静脉胺碘酮的使用最好不要超过3一4天,应特别注意使用大静脉，最好是中心静脉给药。胺碘酮已被证明可以改善院外心肺复苏患者的人院存活率，并证实此种作用优于利多卡因，因此胺碘酮用于持续室速和室颤可以改善电转复的效果。在室速或室颤造成心脏骤停时,经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮,剂量30mg稀释后10分钟脉注射完毕,然后再次电复律。当口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时,若病情紧急,可以进行静脉再负荷。再负荷后的静脉维持用法与初始用法基本相同。可以一直用到心律失常控制并开始新的口服维持量。静脉使用胺碘酮的主要副作用是低血压和心动过缓,减慢静脉推注速度、补充血容量、使用升压药或正性肌力药物可以预防,必要时采用临时起搏。肺癌术后的护理工作是任重道远的，对病情的观察，以及对术后并发症的观察和预防是工作的重中之重，本文从肺癌术后心律失常的诱发因素方面对临床上收集的肺癌术后病例进行分析，探讨肺癌病人术后并发心律失常的因素，力求对其诱发因素更加全面、深入的认识，有效预防，早期诊断，正确治疗。