重症医学科科室内定期质量评价汇总.docx

重症医学科科室内定期质量评价一、自查、评估及分析20XX年3月由急诊收入重症监护室26人，从其他科室转入13人，转出22人，死亡4人，出院7人，以上均符合ICU入室标准，无不宜收入ICU患者，符合转入转出标准，流程规律清晰，准备得当。所有病人入室后均与家属交流沟通，告知家属ICU探视制度，签署入室患者知情同意书，三日记录病情告知书，病情变化随时告知家属签署知情同意书，各类有创操作均告知家属知情同意并签字认可.每名患者入室进行APACHE2评分，入院24小时均有主治医师查房，住院每天有主治医师查房，对抢救、危重、特殊病人巡视多次，主任、副主任查房每周共4次，并有查房记录，术后3天内均有手术医师或上级医师查房并做相应病程记录。但由于危重症患者较多，有时忽略了清醒病人的感受，对他们的心里安慰疏导做得不够。留有疑难危重患者病情讨论记录，会诊均留有会诊意见，抢救共17次，成功14次，成功率82.35%,抢救工作及时有效，分工明确，配合良好。本月死亡讨论4次。本月ICU医务人员无菌操作规范合理,严格执行无菌规程。院内感染发生4例，携带耐药菌患者出现2例，出现后立即与非感染患者分开，耐药菌患者单独安置，接触病人或操作前后均严格洗手或做手消毒，防止交叉感染出现。本月用药合理安全，无药物不良反应出现。抗菌素的使用前做药敏试验，对症符合用药指征使用，治疗方案科学有效，用药剂量规范合理。抗生素使用对症科学，做到不滥用抗生素。输入的血液制品经过严格的用血审核，经取血护士认真核对后输入患者体内，本月输注血液制品患者未出现不良反应，输血过程安全平稳。本月各医师值班，交接班情况好，按时记录交接班情况，按时交接班，监守工作岗位，履行职责，对患者认真负责，掌握患者病情变化。医师所开药物处方均盖有本院统一刻制的医师名章,本月所开处方符合标准并且有效。医师所下达医嘱及时，内容全面，存有电子档记录。电子病历书写均按照电子病历书写规范书写，内容涵盖全面合理。二、整改措施对各种仪器（如呼吸机、心电监护仪、除颤器、颅脑降温仪、微量泵等）的使用、保养、维修进行监督管理。对药品存放、配比进行监督管理。对突发事件应急预案进行演练。如使用呼吸机病人突然停电的应急预案演练等。一、自查、评估及分析20XX年4月由急诊收入重症监护室28人，从其他科室转入28人，转出49人，死亡2人，出院10人，以上均符合ICU入室标准，无不宜收入ICU患者，符合转入转出标准，流程规律清晰，准备得当。所有病人入室后均与家属交流沟通，告知家属ICU探视制度，签署入室患者知情同意书，三日记录病情告知书，病情变化随时告知家属签署知情同意书，各类有创操作均告知家属知情同意并签字认可。关于清醒患者的心里安慰与疏导，上个月给与关注有所不足，针对这一问题，组织学习与讨论，清醒患者对于其他危重患者疾病无法得到有效认识，所以对重症医学科有所抵触，对于其他患者病情变化时的抢救与死亡存在极大地恐惧心理，所以我们对每名清醒患者都给与足够的心理教育，尽可能消除清醒患者的恐惧心理，同时在对危重患者进行抢救时，将清醒患者给予隔离，并在抢救同时由其他人员对清醒患者进行安抚，得到了非常好的收效，大多数清醒患者均表示理解，最大程度上减轻了恐惧心理。本月我科在科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师给予必要的协助。坚持执行三级医师查房制度、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章；各医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规，严格执行查对制度，准确识别患者的身份；严格执行病历书写基本规范，按时完成病例；用药合理，用药安全得到良好保证。二、整改措施在20XX年4月份质量检查，存在问题如下：1、护理质量不过关，尿管无标示；2、个别医护人员在抢救过程及日常工作中在病房内大声喧哗，严重影响清醒患者休息。针对上述问题我们分别给予如下处理：1.针对尿管无标识,我们在科内查找责任人，给予批评，同时在科内通报批评，避免类似事件出现；2、针对个别医护人员在抢救过程及日常工作中在病房内大声喧哗问题，我们分别给予教育和指导，并组织讨论学习。尽管在抢救工作中，任务重，时间紧，但不能不考虑其他患者的心理承受能力和休息的需求。在接下来的工作之余，反复练习抢救活动时的协作与沟通，大大加强了医护人员在抢救工作时的默契。做到眼到手到，彼此增强了信任。最大程度上减轻了对其余患者治疗过程的干扰。在接下来的工作中，我们要加强抢救过程中集体协作能力，做到简洁、快速、有效。并继续严格执行无菌操作规范，并加强对疑难病例和死亡病例的讨论和学习。一、自查、分析及评估20XX年5月由急诊收入重症监护室28人，从其他科室转入24人，转出41人，死亡5人，出院9人，以上均符合ICU入室标准，无不宜收入ICU患者，符合转入转出标准，流程规律清晰，准备得当。所有病人入室后均与家属交流沟通，告知家属ICU探视制度，签署入室患者知情同意书，三日记录病情告知书，病情变化随时告知家属签署知情同意书，各类有创操作均告知家属知情同意并签字认可。每名患者坚持进行入室APACHE2评分，对病情严重程度做出准确判断，并制定相应的医疗、护理对策。本月我科坚持医疗质量持续改进，各级医师严格遵守查房制度，可以清楚确切的对患者病情做出描述，并提出在日常医疗过程中所存在的问题，主任医师、副主任医师或主治医师查房时均给予明确的治疗和指导意见。在本月科室自查过程中，在没有出现类似导管标示不全情况；关于在抢救过程中，个别医护人员没有做到说话轻、操作轻的问题，我们分别给予教育和指导，并组织讨论学习。尽管在抢救工作中，任务重，时间紧，但不能不考虑其他患者的心理承受能力和休息的需求。在接下来的工作之余，反复练习抢救活动时的协作与沟通，大大加强了医护人员在抢救工作时的默契。做到眼到手到，彼此增强了信任。最大程度上减轻了对其余患者治疗过程的干扰。在20XX年5月份质量检查，存在问题如下：个别医嘱打印不全。二、整改措施针对上述问题，我们考虑由于患者比较多，医嘱调整频繁，在主任医师、副主任医师或主治医师查房时存在医嘱、病历打印不及时情况。根源在于对患者病情的把握程度不足，不能准确、及时的对病情作出判断和预测，造成出现问题解决问题，而不是尽可能避免医疗问题的发生。针对这个问题，组织了全科医生的学习和讨论。如何在日常工作中加强青年医师的业务水平是今后很长时间积累，并不是短时间可以完成的。但提高全体医师的工作热情，加强工作中的责任心和细致程度。在接下来的工作中，要加强对青年医师处理医嘱，了解病情变化能力的培训和指导，对病情发展要做到具有前瞻性眼光,及时发现、汇报并解决问题，大力加强对病情判断的指导，争取更好的做好医疗工作。一、自查、评估及分析20XX年6月由急诊收入重症监护室17人，从其他科室转入40人，转出39人，死亡15人，出院22人，以上均符合ICU入室标准，无不宜收入ICU患者，符合转入转出标准，流程规律清晰，准备得当。所有病人入室后均与家属交流沟通，告知家属ICU探视制度，签署入室患者知情同意书，三日记录病情告知书，病情变化随时告知家属签署知情同意书，各类有创操作均告知家属知情同意并签字认可。每名患者坚持进行入室APACHE2评分，对病情严重程度做出准确判断，并制定相应的医疗、护理对策。严格遵守无菌操作，避免有创操作对患者产生的激发感染问题。本月我科医师可以严格遵守三级医师查房制度，严格执行各级医师的岗位职责，针对所有疑难危重病例3天内组织讨论，并留有讨论记录，所有讨论记录均符合规范；本科医师均持证上岗，所有病例均及时留有上级医师签字及意见，针对死亡病例于患者死亡后1周内组织讨论，对患者死亡原因、死亡诊断及对治疗抢救措施进行分析和讨论；所有病例首次病程记录均可以在患者入院8小时内完成,入院记录24小时内完成；交接班制度执行良好；所有有创操作均征得患者或患者家属同意后执行。关于个别医师不能及时打印医嘱和病历的问题，其根源在于对患者病情的把握程度不足，不能准确、及时的对病情作出判断和预测，造成出现问题解决问题，而不是尽可能避免医疗问题的发生。针对这个问题，组织了全科医生的学习和讨论。如何在日常工作中加强青年医师的业务水平是今后很长时间积累，并不是短时间可以完成的。但提高全体医师的工作热情，加强工作中的责任心和细致程度是所有提高的前提和基础。所有医师均表示在未来的工作中，加强业务学习，争取做到把握病情，先知先觉。经过积极地教育和学习,我科医师可以及时打印医嘱和病例。在20XX年6月份质量检查，存在问题如下：1、在进行核心制度抽查过程中，个别护士对核心制度了解不全面，不能完整复述核心制度内容，责任人：孙鑫等；2、个别医师缺席死亡病例讨论会议。二、整改措施针对上述问题我们分别给予处理：1、加强医务人员对于核心制度的学习和讨论，并组织医护人员针对和核心制度进行深入理解；2、由于日常工作中，工作繁忙，个别医师缺席死亡病例讨论会议，针对这一问题给予教育，要把坚持参加病例讨论作为本职工作之一，在对死亡病例讨论的同时，也是对自身业务水平的提高和加强，也是对该种疾病发生发展的深刻认识。同时适当调整病例讨论时间，争取让每位医师都能按时参加。经过教育和调整，大大减少了个别医师缺席讨论的次数，每名医师都对死亡病例的讨论给予了足够的认识和重视程度。在接下来的工作中，要针对死亡病例进行深入的研究和学习，调整死亡病例讨论的时间，争取让每个医师对死亡患者病情的情况和发生、发展过程有所了解，也是对加强业务学习的一种手段。一、自查、分析及评估20XX年7月由急诊收入重症监护室31人，从其他科室转入10人，转出28人，死亡1人，出院5人，以上均符合ICU入室标准，无不宜收入ICU患者，符合转入转出标准，流程规律清晰，准备得当。所有病人入室后均与家属交流沟通，告知家属ICU探视制度，签署入室患者知情同意书，三日记录病情告知书，病情变化随时告知家属签署知情同意书，各类有创操作均告知家属知情同意并签字认可。每名患者坚持进行入室APACHE2评分，对病情严重程度做出准确判断，并制定相应的医疗、护理对策。严格遵守无菌操作，避免有创操作对患者产生的激发感染问题。在本月质量检查中，通过上一个月针对核心制度的学习，我科所有医护人员均可以完整复述核心制度，并对核心制度有了新的认识和了解；关于在进行死亡病例讨论时，个别医师不能按时参加问题，我们经过一个月以来的教育和学习，已经最大程度上避免了这一现象的再次发生。本月我科医师均能在科主任、主任医师、副主任医师和主治医师的监督下充分完成住院医师查房制度，并能坚持随时记录为重患者病情变化，及时调整医嘱和治疗方案。坚持理论学习与实践操作的结合，严格执行消毒灭菌流程，坚持接触患者前后的手消毒与手卫生，针对耐药菌患者，做到了隔离与医疗废物的妥善处理。按时完成医嘱打印和交接班记录。在20XX年7月份质量检查，存在问题如下：个别医师医疗观念守旧，不能针对患者医疗、护理需求作出相应调整。二、整改措施针对上述问题，我们组织了全科医师进行学习和讨论，改变传统医疗模式是我们势必要关心和重视的问题，在日常的工作中，不仅仅对患者个人的要求尽量予以询问和满足，在于患者家属沟通的过程中同样予以询问，并尽量满足，体现以患者为中心,减轻患者痛苦为最终目的。在接下来的工作中，要充分体现医疗模式转变的核心思想,将统治性医疗模式向互动性医疗模式转变，坚持以病人为中心,加强病人在传统医疗模式中的地位与角色转变，积极配合并对医疗、护理提出宝贵意见，早日康复出院。一、自查、评估及分析20XX年8月由急诊收入重症监护室26人，从其他科室转入12人，转出33人，死亡3人，出院8人，以上均符合ICU入室标准，无不宜收入ICU患者，符合转入转出标准，流程规律清晰，准备得当。所有病人入室后均与家属交流沟通，告知家属ICU探视制度，签署入室患者知情同意书，三日记录病情告知书，病情变化随时告知家属签署知情同意书，各类有创操作均告知家属知情同意并签字认可。每名患者坚持进行入室APACHE2评分，对病情严重程度做出准确判断，并制定相应的医疗、护理对策。本月我科医师可以严格遵守三级医师查房制度，严格执行各级医师的岗位职责，针对所有疑难危重病例3天内组织讨论，并留有讨论记录，所有讨论记录均符合规范；本科医师均持证上岗，所有病例均及时留有上级医师签字及意见，针对死亡病例于患者死亡后1周内组织讨论，对患者死亡原因、死亡诊断及对治疗抢救措施进行分析和讨论；所有病例首次病程记录均可以在患者入院8小时内完成，入院记录24小时内完成；交接班制度执行良好；所有有创操作均征得患者或患者家属同意后执行。关于在上月质量安全检查中出现的个别医师不能征求患者对医疗、护理意见的问题，我们组织了全科医师进行学习和讨论,改变传统医疗模式是我们势必要关心和重视的问题，在日常的工作中，不仅仅对患者个人的要求尽量予以询问和满足，在于患者家属沟通的过程中同样予以询问，并尽量满足，体现以患者为中心，减轻患者痛苦为最终目的。在20XX年8月份质量检查，存在问题如下：危重患者交接班记录有缺失，或对病情描述及处理措施记录不详细。二、整改措施针对上述问题我们注重了平时全科医师对患者病情的认识和了解，让每个医师对不同患者均作出明确的认识和深入的了解,在交接班过程中，无论交接班双方都有的放矢，抓住患者病情关键和变化方向，以此更好的在加下来的工作中调整治疗方案，并对患者病情变化有准确的认识和积极的处理。尤其加强交班医师治疗延续性的认识，未接班医师的治疗提供重要治疗线索，争取抢救时间。在接下来的工作中，我们要对交接班严格要求，交班人员细致入微，接班人员细心听取，并对病情梗概有所了解，有针对性的了解患者一般病情变化。一、自查、评估及分析20XX年9月由急诊收入重症监护室36人，从其他科室转入19人，转出41人，死亡2人，出院8人，以上均符合ICU入室标准，无不宜收入ICU患者，符合转入转出标准，流程规律清晰，准备得当。所有病人入室后均与家属交流沟通，告知家属ICU探视制度，签署入室患者知情同意书，三日记录病情告知书，病情变化随时告知家属签署知情同意书，各类有创操作均告知家属知情同意并签字认可。每名患者坚持进行入室APACHE2评分，对病情严重程度做出准确判断，并制定相应的医疗、护理对策。针对专科疾病，能够及时请专科医师会诊，并记录会诊医师的诊治意见；所有针对患者的有创操作均可以严格遵守无菌操作，避免有创操作产生的继发感染问题。关于交接班时，交接班人员对患者病情交代不够完整、细致的问题，我们注重了平时全科医师对患者病情的认识和了解，让每个医师对不同患者均作出明确的认识和深入的了解，在交接班过程中，无论交接班双方都有的放矢，抓住患者病情关键和变化方向，以此更好的在加下来的工作中调整治疗方案，并对患者病情变化有准确的认识和积极的处理。本月我科医师严格遵守ICU处方制度，坚持三级检诊制度用药合理安全，无药物不良反应出现。抗菌素的使用前做药敏试验，对症符合用药指征使用，治疗方案科学有效，用药剂量规范合理。抗生素使用对症科学,做到不滥用抗生素。输入的血液制品经过严格的用血审核，经取血护士认真核对后输入患者体内，本月输注血液制品患者未出现不良反应，输血过程安全平稳。20XX年9月份质量检查中，我科存在问题如下：1.有2份病历未按时归档；2.个别医护人员六步洗手法不正确，3.处方书写字迹潦草，签名及印章模糊，给药局工作带来了不必要的麻烦。经过科室讨论分析，发生上述问题的原因为：1、对病历按时归档的重要新认识不够，工作不认真，存在马虎心理。2、对院内感染的重视程度不够，个人安全重视不够。3.患者处方开具较为频繁，医生对处方书写过于马虎。二、整改措施针对上述问题我们分别给予了教育和指导：1加强病历按时归档的管理，严格要求各位医师工作严防拖沓；2.加强手卫生的学习，要求各位医护人员杜绝工作马虎大意，密切防止院内感染的发生；3.组织全科医师学习处方书写要求，并以实例说明处方书写规则。同时以事例说明处方书写潦草带来的不良后果，引起全科医师对处方书写的重视，在接下来的工作中，要坚持处方书写条例和规则，加强处方书写时字迹清晰，保证在签名和加盖印章时字迹清晰，减少错误涂改，增强工作的细心和责任心。重症医学科20XX年10月质量评价(9.26-10.25)一、自查、评估及分析20XX年10月由急诊收入重症监护室26人，从其他科室转入36人，转出53人，死亡7人，出院12人，以上均符合ICU入室标准，无不宜收入ICU患者，符合转入转出标准，流程规律清晰，准备得当。所有病人入室后均与家属交流沟通，告知家属ICU探视制度，签署入室患者知情同意书，三日记录病情告知书，病情变化随时告知家属签署知情同意书，各类有创操作均告知家属知情同意并签字认可。每名患者坚持进行入室APACHE2评分，对病情严重程度做出准确判断，并制定相应的医疗、护理对策。严格遵守无菌操作，避免有创操作对患者产生的继发感染问题。本月本科医师严格遵守三级医师查房制度，各级医师均能恪守岗位，坚持做好本职工作；针对急诊患者可以做到及时请专科医师提供治疗意见，并及时记录会诊医师的诊治意见，本科医师可以严格遵守ICU医嘱制度，除个别抢救医嘱外，均做到无口头遗嘱，所有抢救医嘱均在6小时内补全。本月在我科医疗质量自查中未发现有延期归档病例，在科内分组抽查6步洗手法，检查结果令人满意，未发现有被检者出现不正确的六步洗手法；关于个别医师在开具处方时，字迹潦草,签名和加盖印章时模糊不清，我们分别给予了教育和指导，并组织全科医师学习处方书写要求，并以实例说明处方书写规则。同时以事例说明处方书写潦草带来的不良后果，引起全科医师对处方书写的重视，经过教育和学习，处方书写已经基本达到要求。在20XX年10月份质量检查，存在问题如下：个别医师医嘱下达顺序混乱，出现错误较多，反复涂改。二、整改措施本月本科医师医嘱下达和书写基本符合要求，但上述问题极其容易造成医嘱执行错误，这是个非常严重的问题，极易引起不必要的医疗纠纷。针对上述问题我们分别给予教育，并组织全科医师结合实际医疗事故的例子进行讨论和学习，引起全科医师的重视，严格杜绝类似事件的发生。在接下来的工作中我们要严格杜绝医嘱书写混乱，加强日常业务学习，在针对患者制定医疗和护理方案的过程中做到认真、仔细，更好的为患者服务。重症医学科20XX年11月质量评价(10.26-11.25)一、自查、评估及分析20XX年11月由急诊收入重症监护室14人，从其他科室转入20人，转出34人，死亡1人，出院4人，以上均符合ICU入室标准，无不宜收入ICU患者，符合转入转出标准，流程规律清晰，准备得当。所有病人入室后均与家属交流沟通，告知家属ICU探视制度，签署入室患者知情同意书，三日记录病情告知书，病情变化随时告知家属签署知情同意书，各类有创操作均告知家属知情同意并签字认可。每名患者坚持进行入室APACHE2评分，对病情严重程度做出准确判断，并制定相应的医疗、护理对策。严格遵守无菌操作，避免有创操作对患者产生的继发感染问题。在本月的医疗质量自查中关于上个月中个别医师医嘱下达顺序混乱的问题，经过一个月的学习与教育，同时加强与护理人员的沟通等措施，已经做到完全避免类似错误的发生，我科医师已经对这样的问题有了足够的认识和重视。20XX年11月份质量检查中，我科存在问题如下：1、医疗废物袋未封口；2、医疗废物袋放在走廊，未放入周转箱。责任人：护理组。3、医院感染漏报。患者姓名：范玉春，住院号：18626Io责任人。4、15时53分，护士魏荣鑫外出至其它工作场所未更换日常工作服及鞋。责任人护理组。5、王晓茜上班时间打手机。6、在个别患者抢救过程中口头医嘱下达后未经过抢救护士和医生的二人核对，即开始执行；抢救医嘱及抢救记录遗漏。针对上述问题，我科总结原因为1、医疗废物存放不规范，医疗伤害危险认识不够。2、人事纪律不严格，科室管理存在缺陷。3、医疗安全观念不强；二、整改措施针对上述问题，我们的整改措施未：1、加强“院内感染''的控制，加强治疗室的管理。2、加强人事纪律的教育，提高工作人员素质，严防上班时间做其他事情。3、我们给予个别医师批评教育，并严格按照抢救护理记录给予补全。并针对这个问题展开学习和讨论，以引起全科医生的认识和重视。在接下来的工作中我们要加强院内感染的学习和认识，严防在工作时间处理私事，坚持抢救工作制度，在抢救过程中做到迅速、及时、有效，但不慌乱。坚持在抢救过程中及时核对口头医嘱，尽全力避免任何医疗事故的发生。重症医学科20XX年12月质量评价(11.26-12.25)一、自查、评估及分析20XX年12月由急诊收入重症监护室16人，从其他科室转入18人，转出28人，死亡4人，出院9人，以上均符合ICU入室标准，无不宜收入ICU患者，符合转入转出标准，流程规律清晰，准备得当。所有病人入室后均与家属交流沟通，告知家属ICU探视制度，签署入室患者知情同意书，三日记录病情告知书，病情变化随时告知家属签署知情同意书，各类有创操作均告知家属知情同意并签字认可。每名患者坚持进行入室APACHE2评分，对病情严重程度做出准确判断，并制定相应的医疗、护理对策。严格遵守无菌操作，避免有创操作对患者产生的继发感染问题。本月我科医师坚持执行ICU疑难病例讨论制度。本月我科医师可以严格遵守三级医师查房制度，严格执行各级医师的岗位职责，针对所有疑难危重病例3天内组织讨论，并留有讨论记录，所有讨论记录均符合规范；本科医师均持证上岗，所有病例均及时留有上级医师签字及意见，针对死亡病例于患者死亡后1周内组织讨论，对患者死亡原因、死亡诊断及对治疗抢救措施进行分析和讨论；所有病例首次病程记录均可以在患者入院8小时内完成，入院记录24小时内完成；交接班制度执行良好；所有有创操作均征得患者或患者家属同意后执行。在本月科室质量自查中医疗废物均可以按要求处理，院内感染病例可以及时向感控科汇报，各位医护人员均能遵守工作制度，上班时间无私自拨打手机情况。关于上月中出现的抢救记录不及时，口头医嘱不经二人核对的问题，我们经过了一个月的学习、讨论和教育，已能够引起全科医师和护理人员的重视，并坚持做到及时核对医嘱，及时完成抢救记录，并对抢救患者给予足够的关注，密切关注患者生命体征变化。20XX年12月份质量检查，存在问题如下：1、医疗废物包装袋封口不严密。2、医疗废物袋内混入生活垃圾。3、抽查12月16日监控录像，8时38分，护士于惠外出至其他场所未更换日常工作服及鞋。4、多重耐药菌患者王玉龙的单间隔离房门处于开放状态。正在对患者实施护理操作的护士未穿隔离衣。6、交班过程中个别医师遗漏患者重要生命体征。针对上诉问题我们组织了学习和讨论，总结原因为：1、传染病防治法学习不够，医疗废物存放不规范，医疗伤害危险认识不够。2、个别医师在准备发言的过程中对患者病情认识不足，考虑不周，针对专业知识学习不够。二、整改措施整改措施：1、加强医护人员对传染病防治法的学习，杜绝类似医疗废物分类不清事件发生，加强传染病防护的认识;2、组织了科内的学习，坚持在查体的过程中，全面、完整、细致、认真，尽可能掌握第一手的资料，为病例讨论打好最原始、最全面的基础。在接下来的工作中我们要坚持基础业务学习，定期组织科内的讲座，并在日常工作中由上级医师给予指导和监督，为以后的工作打好最坚实的基础。重症医学科20XX年1月质量评价(12.26-1.25)一、自查、评估及分析20XX年1月由急诊收入重症监护室21人，从其他科室转入12人，转出21人，死亡8人，出院13人，以上均符合ICU入室标准，无不宜收入ICU患者，符合转入转出标准，流程规律清晰，准备得当。所有病人入室后均与家属交流沟通，告知家属ICU探视制度，签署入室患者知情同意书，三日记录病情告知书，病情变化随时告知家属签署知情同意书，各类有创操作均告知家属知情同意并签字认可。每名患者坚持进行入室APACHE2评分，对病情严重程度做出准确判断，并制定相应的医疗、护理对策。严格遵守无菌操作，避免有创操作对患者产生的继发感染问题。本月我科坚持执行ICU死亡病例讨论制度。本月我科医师可以严格遵守三级医师查房制度，严格执行各级医师的岗位职责，针对所有疑难危重病例3天内组织讨论，并留有讨论记录，所有讨论记录均符合规范；本科医师均持证上岗，所有病例均及时留有上级医师签字及意见，针对死亡病例于患者死亡后1周内组织讨论，对患者死亡原因、死亡诊断及对治疗抢救措施进行分析和讨论；所有病例首次病程记录均可以在患者入院8小时内完成，入院记录24小时内完成；交接班制度执行良好；所有有创操作均征得患者或患者家属同意后执行。在本月的科室医疗质量自查中未发现医疗废物分类不清事件发生，所有感染患者均能做到有效隔离，医护人员遵守隔离措施，出入工作间均能自觉更换隔离衣；关于上月工作中出现的个别医师不能全面认识患者病情，查体不全面的问题，我们经过一个月的教育、学习和讨论，加之上级医师积极指导和监督，大多数医师已经可以全面、仔细的做好患者入院后，最基本的查体工作，能够掌握最原始、准确的病情变化情况。为接下来的工作提供非常宝贵的资料。在20XX年8月份质量检查，存在问题如下：死亡病例讨论记录未能及时完成，其间更有遗漏现象发生。本月我科在进行死亡病例讨论时，基本可以做到全员参加，并对患者病情变化过程提出宝贵意见，但由于本月死亡患者较多,导致了上述问题的发生。二、整改措施针对上述问题的发生，我科提出整改措施：首先给予了较为严厉的批评教育，并监督其作出及时补写。同时组织全科医师进行讨论，结合实际医疗事故，说明医疗文书完整的重要性，引起了全科医生的重视。在接下来的工作中我们仍然面临着较为繁重的抢救和医疗任务，但医疗文书的完成仍是工作的重中之重。同时加强对死亡病例的学习和讨论，也是提高全科医疗水平的重要手段。一、自查、评估及分析20XX年2月由急诊收入重症监护室24人，从其他科室转入31人，转出39人，死亡4人，出院13人，以上均符合ICU入室标准，无不宜收入ICU患者，符合转入转出标准，流程规律清晰，准备得当。所有病人入室后均与家属交流沟通，告知家属ICU探视制度，签署入室患者知情同意书，三日记录病情告知书，病情变化随时告知家属签署知情同意书，各类有创操作均告知家属知情同意并签字认可。每名患者坚持进行入室APACHE2评分，对病情严重程度做出准确判断，并制定相应的医疗、护理对策。严格遵守无菌操作，避免有创操作对患者产生的继发感染问题。本月我科坚持执行ICU医生与患者家属沟通制度，深化"以病人为中心”的服务理念，构建和谐医患关系。主动尊重和维护患者的权益，真正体现"以病人为中心"的服务理念。我科医生严格遵守和把握医患沟通的时间；本月我科在科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师给予必要的协助。坚持执行三级医师查房制度、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章；各医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规，严格执行查对制度，准确识别患者的身份；严格执行病历书写基本规范，按时完成病例；用药合理，用药安全得到良好保证。在本月的医疗质量自查中所，经过我们严格的批评教育和讨论学习，我科医师能够把这个问题提高认识水平，加强重视。并做到及时完成包括死亡病例讨论记录在内的各种医疗文书。在20XX年2月份质量检查，存在问题如下：1、医院感染漏报。患者姓名：孙仕华，住院号：198823；2、在与患者及其家属沟通时态度僵硬，对患者所提出的问题不能完全给予解答的情况针对上述问题原因在于：1、对医院感染报告制度认识不够,落实不到位。2、安全意识不强，工作不认真。3、管理相应缺陷。4、服务理念深入不够；二、整改措施针对上述问题的整改：1、加强全科医生对医院感染报告制度的学习。2,我们组织了多次的学习和讨论，我科医生对医疗沟通制度给予了深入的贯彻和学习，这与我们日常工作中过于频繁接触患者及其家属，并反复解答相关问题造成的厌倦相关重点关注如何更好地在与患者及其家属沟通时保持耐心。在接下来的工作中，我们要加强院内感染的监控、坚持医患沟通制度，让患者及其家属在饱受病痛折磨的同时，在我们这里得到希望，更好的在医疗活动中与我们达成默契，共同完成治疗，早日康复。一、自查、评估及分析20XX年3月由急诊收入重症监护室29人，从其他科室转入30人，转出42人，死亡5人，出院15人，以上均符合ICU入室标准，无不宜收入ICU患者，符合转入转出标准，流程规律清晰，准备得当。所有病人入室后均与家属交流沟通，告知家属ICU探视制度，签署入室患者知情同意书，三日记录病情告知书，病情变化随时告知家属签署知情同意书，各类有创操作均告知家属知情同意并签字认可。每名患者坚持进行入室APACHE2评分，对病情严重程度做出准确判断，并制定相应的医疗、护理对策。严格遵守无菌操作，避免有创操作对患者产生的继发感染问题。我科在接诊患者时严格遵守ICU接诊患者条件。在本月的医疗质量自查中，未见漏报感染病例，关于上个月中出现个别医生在与患者家属交流时态度僵硬，不能很好回答患者及其家属问题的情况，我们经过一个月来的疏导、教育和组织讨论，我科医生能够把这个问题提高认识，增进了对患者及其家属的理解，很好的缓和了彼此之间在交流时的障碍和矛盾，极大地取得了患者及其家属的信任和配合，能够更好的完成治疗。20XX年3月质量检查，存在问题如下：1、接诊过程中，仍存在对患者病情把关不严的情况，造成很多病情相对危重的患者无法得到有效监护和治疗。分析原因：我院患者较多，在地区影响力逐渐加大，但整体医疗规模相对不足，很多患者并不完全符合上述接诊条件，但对医疗的要求比较高，却难以入院治疗，只能于我科就诊。二、整改措施针对这个问题，我们积极与相关科室联系协调，帮助患者寻求他所期望的医疗条件，同时也是在积极为符合上述接诊条件的患者准备医疗设施。在接下来的工作中，我们要更加严格的执行ICU的接诊条件，以抢救危重症患者为目的，同时加强与相关科室的联系与协调，争取满足每一位就诊患者的医疗需求。一、自查、评估及分析20XX年4月由急诊收入重症监护室34人，从其他科室转入27人，转出44人，死亡10人，出院18人，以上均符合ICU入室标准，无不宜收入ICU患者，符合转入转出标准，流程规律清晰，准备得当。所有病人入室后均与家属交流沟通，告知家属ICU探视制度，签署入室患者知情同意书，三日记录病情告知书，病情变化随时告知家属签署知情同意书，各类有创操作均告知家属知情同意并签字认可。每名患者坚持进行入室APACHE2评分，对病情严重程度做出准确判断，并制定相应的医疗、护理对策。严格遵守无菌操作，避免有创操作对患者产生的继发感染问题。本月我科严格执行ICU患者转入流程，按计划接收术后患者。本月医疗质量自查关于上个月出现的接诊患者条件与规定不符情况，我们加大了与相关科室的沟通与协调，同时更加严格的执行ICU接诊条件，一方面解决了危重症患者的医疗需求，另一方面满足了普通患者的医疗要求。最大可能的保证了每一位患者的生命安全。20XX年4月质量检查，存在问题如下：在个别抢救过程中无抢救计划，医护人员手忙脚乱，配合不默契。分析原因：本月我科在执行ICU患者转入流程的工作中,大部分可以严格执行，但在个别患者的接受过程中，由于患者病情较重，需立即抢救，并未能完全按照上述流程标准执行。一、整改措施针对这个问题，我们为防止医疗事故的发生，在抢救结束后，主动联系转出科室，全面了解病情，并对患者所用药物严格审核。并且了加强接诊危重患者的预演练习，增强医护人员工作能力和默契。在接下来的工作中我们依然要坚持以上述转入流程执行，但针对个别危重患者，加强接诊危重患者的预演练习，增强医护人员工作能力和默契；在无法完全严格执行转入标准情况下，坚持向转出科室了解患者情况，尽量避免任何医疗事故的发生。一、自查、评估及分析20XX年5月由急诊收入重症监护室24人，从其他科室转入24人，转出37人，死亡5人，出院14人，以上均符合ICU入室标准，无不宜收入ICU患者，符合转入转出标准，流程规律清晰，准备得当。所有病人入室后均与家属交流沟通，告知家属ICU探视制度，签署入室患者知情同意书，三日记录病情告知书，病情变化随时告知家属签署知情同意书，各类有创操作均告知家属知情同意并签字认可。每名患者坚持进行入室APACHE2评分，对病情严重程度做出准确判断，并制定相应的医疗、护理对策。严格遵守无菌操作，避免有创操作对患者产生的激发感染问题。关于上个月出现在接诊危急重症患者是未能完全执行ICU转入流程的情况，我们加强了对危重患者接诊时的预演练习，并在抢救结束后向转出科室全面了解患者情况。不仅避免了医疗事故，提高了抢救成功率，还在最大程度上坚持了ICU转入流程标准。本月我科坚持ICU感染控制管理制度，工作人员进入病房后要按规定着装，外出离开病房时要换便装。安置病人时，感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安置，并采取严格消毒隔离措施。医务人员无菌操作时，必须严格执行无菌规程。加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调。接触病人或操作前后均应洗手。接触病人污染物或一丝污染是应戴手套操作,操作后立即摘除手套，严禁戴任何手套接触非污染区域和物品。20XX年5月质量检查，存在问题如下：个别医护人员手消毒不及时，手消毒及手卫生不规范。分析原因：个别医护人员院感知识了解不深入，感染控制观念不强，医护人员之间监督意识较差。二、整改措施针对这一问题，我们在每个患者床头护理区，都加设了手消毒液，可以让医护人员在最简便的情况下，做到手卫生。在科内会议中，针对感控问题给予强调，并对责任人给予批评，加强医疗工作中，医护人员监督。在接下来的工作中，坚持手卫生和手消毒，是避免患者交叉感染，增加患者医疗成功的关键所在，我们将在日常工作坚持相互监督，相互督促，做好手卫生。重症医学科20XX年6月质量评价(5.26-6.25)一、自查、评估及分析20XX年6月由急诊收入重症监护室24人，从其他科室转入24人，转出37人，死亡5人，出院14人，以上均符合ICU入室标准，无不宜收入ICU患者，符合转入转出标准，流程规律清晰，准备得当。所有病人入室后均与家属交流沟通，告知家属ICU探视制度，签署入室患者知情同意书，三日记录病情告知书，病情变化随时告知家属签署知情同意书，各类有创操作均告知家属知情同意并签字认可。每名患者坚持进行入室APACHE2评分，对病情严重程度做出准确判断，并制定相应的医疗、护理对策。严格遵守无菌操作，避免有创操作对患者产生的继发感染问题。关于上个月出现的个别医护人员不能坚持做到手卫生和手消毒，经过一个与的相互监督、相互促进，以及在医疗设备上给予充分补充，我科各位医疗护理人员可以自觉做到手消毒和手卫生执行标准。极大地减小了患者之间交叉感染的几率，保证了患者的医疗安全，同时也营造了一个相对安全的医疗环境。本月我科各级医师自觉遵守各类工作人员的职责，科主任在主管院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研医院内感染及行政管理工作，制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查,按期总结汇报。领导和督促本科人员，认真执行各项规章制度和操作规程，完成医疗护理工作，严防差错事故。组织和完成分担的教学及进修员培训工作。ICU主任（副主任）医师按时查房，对新入院患者按规定期间做出诊治意见。参加和指导急、重、疑难、特殊患者的诊断、治疗和决定重大抢救方案。主持疑难病例会诊和术前、出院死亡病案讨论。主治医师掌握患者