青少年精神疾病的跨诊断临床分期：国际专家共识解读重点内容.docx

青少年精神疾病的跨诊断临床分期：国际专家共识解读重点内容摘要青少年精神疾病是一组慢性的、反复发作的导致认知、情感、行为和意志等精神活动不同程度功能损害的疾病，呈现一个连续的疾病发展轨迹。目前临床上对青少年精神疾病的诊断很大程度上依靠行为症状学指标，虽然在临床治疗实践具有一定的可操作性，但其评估太过于主观，缺乏客观的、有效的神经生物学指标，导致诊断的一致性较低，给此类疾病的早期诊断和规范化干预工作带来极大的困难。青少年精神疾病的前驱期临床表现缺乏特异性，在出现明显的精神症状之前已有多个认知领域的缺陷和社会功能异常。因此，青少年精神疾病跨诊断的临床分期在临床操作中具有重要意义。现以近年国际研究成果为基础，收集和整理最新的研究成果，并对2020年发表在世界精神病学杂志的"首个青少年精神疾病跨诊断的临床分期国际专家共识"进行解读,旨在协助临床工作者科学处理临床青少年精神疾病诊断困难的问题，为精准防治青少年精神疾病做出积极贡献。关键词临床分期；青少年精神疾病；跨诊断；医疗服务儿童和青少年期是人生长发育的关键时期，也是心理发展和神经发育的重要阶段。青少年精神疾病是一组慢性的、反复发作的导致认知、情感、行为和意志等精神活动不同程度功能损害的疾病，往往始于个体成长的青少年时期，呈现一个连续的疾病发展轨迹。目前临床上对青少年精神疾病的诊断很大程度上依靠行为症状学指标，根据患者的行为表现与诊断标准中所描述症状的一致性做出诊断，虽然在临床治疗实践具有一定的可操作性,但其评估太过于主观，缺乏客观的、有效的神经生物学指标，导致诊断的一致性较低，给此类疾病的早期诊断和规范化干预工作带来极大的困难。青少年精神疾病的前驱期临床表现缺乏特异性，在出现明显的精神症状之前已有多个认知领域的缺陷和社会功能异常1L因此，青少年精神疾病跨诊断的临床分期在临床操作中具有重要意义。2020年发表在世界精神病学杂志的"首个青少年精神疾病跨诊断的临床分期国际专家共识'12旨在协助临床工作者科学处理临床青少年精神疾病诊断困难的问题，为精准防治青少年精神疾病做出积极贡献。现以近年国际研究成果为基础，收集和整理最新的相关信息，旨在协助临床工作者科学处理青少年精神疾病。青春期到成年期这一发展阶段中，在1318岁的人群中约8%的人描述了异样的经历3,而其中的某些症状为正常表现，如活跃的想象力、生动的幻想等。这些"假性症状"与精神疾病性症状难以区分4,给临床诊断带来困难。而真正的青少年精神疾病可能会影响正常发育，使受疾病困扰的青少年无法应对适龄的任务5Je通过早期识别青少年精神障碍，尽早采取预防措施，利用大脑的可塑性，将干预内容与学习实践、经验、环境任务和错误尝试等相结合，可显著改善认知、语言、彳亍动能力、日常生活活动能力和社交情绪6,可有效降低精神疾病恶化的可能性71先前的临床诊断系统优先考虑单一精神疾病的诊断，并将其作为循证治疗决策的基础。对于传统的分类假设而言，精神疾病是相互独立、没有重叠的疾病单元，各自具有独特的症状群、症状组合，或不同的病因80这些"单一"疾病往往代表的是发展成熟且具有典型临床表现的综合征，需要专业人士或精神卫生服务系统管理。与此同时，"单一"疾病在国际精神疾病分类系统中占主流地位，这些分类系统不仅用于临床实践，还用于病因学、病理生理学、疾病预测和干预的研究中9o实际上，精神疾病并非典型的全面发作，症状通常具有离散性和阵发性的特点，起病时间和严重程度变化多端，共症和共病现象在各种精神障碍之间十分常见。因此，新的诊断系统需引导临床医师将注意力放在青少年精神疾病的混合发作及共病现象上，而非简单机械地将精神障碍归类于"单一"疾病。最近的流行病学研究不仅表明个体精神病理现象具有复杂性10,还展示了个体层面上的同质症状和异质症状的连续性、诊断的不确定性9以及疾病共病现象111新的"跨诊断"方法纠正了传统的观点，将个体视为多维的不断演变的疾病延续体，而非狭隘地认为风险因素直接发展为单一的成人精神障碍12O临床分期系统的提出旨在协助临床工作者理解精神疾病的病程发展模式以及在疾病初期有效实施干预措施。这种分期系统立足于早期危险因素（如儿童虐待131神经发育障碍）的识别，并且可通过相应的公共卫生预防措施解决其中的一些危险因素。因此，青少神疾病临床分期系统的提出有利于临床医师从治病救人转化为防病助人。1、目前与未来的青少年精神疾病分期系统鉴于对精神疾病发病机制的理解有限，传统的精神病分类法不能对新发和早期疾病以及对疾病演化和共病之间的复杂性加以区分14o若要设计和实施一个全面多能的跨诊断分期系统理论框架，该系统应涵盖所有假设分期的全部症状，并针对不同诊断分期之间的演变做出诠释2o患者所处的临床阶段可随着治疗进展改变，症状和功能得到缓解或恢复，并非一成不变。然而，在某一阶段患者的功能恢复或症状缓解，并不意味着其潜在的病程发生逆转。现今的共识是：临床状态是可逆的，而分期本身是单向的。即个体的症状在任何疾病阶段都可以缓解或完全恢复，临床评估时可就当前状态给予一个新的定义，如"缓解中"或"对治疗作出反应"，但基于分期系统的诊断是不会随着疾病进程而修改的。此外，临床分期系统在患者个人病史（纵向病程）的基础上，还需要整合多病因模型、多种疾病共病以及疾病预后等相关信息15O在未来，分期系统与临床表现的结合将是精神病学领域的重要研究方向。随着对青少年精神疾病的深入了解，此分期系统建立了一个多阶段模型以展示疾病的演变过程，从具有风险因素（无症状、无损伤）到出现亚临床综合征症状（有症状但损伤较小），到更明显的有显著功能损伤的临床综合征，再到更为严重且持续的疾病状态。基于原发性临床症状的严重程度,将其分为5期（图11临床症状概括为：患精神疾病的风险增高，但目前无症状（O期）；非特异性症状（焦虑、抑郁为主-Ia期），症状离散且较复杂（Ib期）；症状离散且持续时间较长（如躁狂、感知障碍、严重的抑郁症状-2期）；症状多次复发（3期）；出现严重、无法缓解、慢性化的综合征且具有一定程度的功能或神经认知改变（4期）12,16（图1）。该分期系统不仅指明了疾病在某一时间节点的转归，还确定了患者在病程演变中所处的阶段，这有助于临床医师记录症状的严重程度,并在不同时段对患者进行评估以监测其临床症状是否在治疗干预的情况下得到改善。跨诊断分期系统的革新之处在于其涵盖了传统诊断范围内的临床表现以及未被涵盖在内的临床表现，并具有识别同质性和异质性的进展的能力17-18o同质性进展可能是从轻度抑郁发展而来的重度抑郁，也可能是由先前短暂的非持续性的精神病样症状发展为符合临床诊断标准的精神障碍。相反，对于仅经历单相抑郁发作的个体而言，典型的异型性转变可能包括新发躁狂或新发精神病性综合征。与传统方法相比，该分期方法诊断范围更广，可更为有效地预测疾病进展轨迹19-20（图2）o2、青少年精神疾病跨诊断分期的蓝图青少年精神疾病临床诊断分期系统的发展与完善仍面临以下问题。第一,新的诊断系统应具备识别新发精神疾病的能力，并超越"亚临床诊断"和"符合临床诊断"的经典概念21J，青少年经常出现"亚临床诊断"的精神障碍，这些疾病的严重程度还不足以满足传统的诊断标准。此外，青少年的临床表现常由于情绪、睡眠、神经生物学等生理发展而复杂化，从而导致症状和功能变化的多样性150当前的"符合临床诊断"的概念仍然立足于现有的诊断系统，一旦出现现有诊断系统范围以外的症状时，其精神病性障碍将无法被准确划分入某一病程阶段中，导致选择治疗方案较为困难。第二，分期系统的阶段划分需着眼于疾病的进展及延伸（图21进展的概念本质上包括了从分类诊断到维度的转变，不仅与症状严重程度、强度及持续时间的变化相关，也与临床症状的阶梯变化相关（如从部分妄想到完全妄想与疾病进展相比，疾病延伸本质上来说是多维度且独立于疾病进展的。延伸意味着疾病已出现新的且更加复杂的症状，可以表现为以下单个或多个现象：（1）精神疾病与躯体疾病共病（如物质依赖的同时伴有精神病性症状或功能损害；代谢或自身免疫疾病的合并症）；（2）相关神经生物结构的显著变化（如双相情感障碍与昼夜节律紊乱共病时出现的神经免疫学标志物改变4）;（3）神经精神系统的变化也可作为疾病延伸的标志（如认知功能的损害，主要表现为注意力、记忆力和执行功能损害22）o3、分期原则和假设青少年精神疾病的跨诊断分期是精神障碍分类的一种方法，该系统是以进入临床的寻求帮助者和相应的临床病理识别为基础，适用于在青少年时期精神疾病首次发病的广义临床需求者。新发精神疾病的演变具有动态性与异质性，即在病程的任意节点，病情都有可能进一步恶化，且对于在疾病早期阶段就诊的患者而言，后期的发展具有多能性，疾病综合征的演变可能涉及跨诊断界限的转变。因此，青少年的跨诊断临床分期系统需将临床综合征的混合发作及相关复杂性纳入在内，这些综合征包括：早期轻微症状、符合临床诊断阈值的精神病性症状，以及高度共病、精神障碍伴有物质滥用等；对于临床分期系统而言,迭代发展的能力尤为重要。随着对青少年精神疾病的神经生物学、病理生理学等特异标志物与疾病各阶段关系深入研究，应及时在循证医学的基础上对临床分期系统的内容予以修正。4、青少年精神疾病分期与临床应用此分期系统的应用，意味着有疾病风险（如产科事件、童年虐待、移民、城市生活、不良生活事件和大麻使用23）或处于疾病早期阶段的青少年得以被识别并获得及时治疗。青少年患者中持续存在或已缓解的儿童期精神障碍，可能与青少年精神障碍的风险因素相关。如始于儿童期的注意力缺陷多动障碍（ADHD）增加了青少年期情绪、认知障碍的发病概率,儿童期焦虑增加了青少年罹患抑郁障碍的风险。此外，"亚临床诊断"的症状以及非特异性症状群，包括情绪、认知、社会行为等多方面的变化被认为是精神疾病的先兆。倘若青少年患者受益于精神疾病的早期识别，使每个疾病阶段的病例分布发生变化，能减少疾病晚期的患者数量24o青少年精神疾病的跨诊断分期系统与临床干预措施密切相关。干预措施可以在疾病的任意阶段开始，并根据患者所处的临床阶段进行针对性治疗。对于精神疾病的第O阶段，选择性干预主要针对父母、围生期、社会或环境等危险因素25早期成功的治疗可以使患者在就诊阶段即解决疾病（降低患病率），并阻止其潜在病理生理学的发展以及症状恶化（降低未来发病率1但随着疾病的进展，缓解的可能性逐渐减小26,受益风险比也随之变化。在疾病后期阶段，治疗的重点应转向于提高患者幸福感、减轻家庭负担、解决精神药物的抗药性、共病的治疗、延缓疾病进展以及预防疾病反复发作270治疗方案以及干预措施应随着疾病的进展及延伸动态调整。在疾病进展的情况下，采取强化干预措施十分必要，而对于疾病延伸而言，干预措施的范围则需进一步扩大。疾病继续进展时，临床的重点是筛选出新型、联合或可替代的治疗方案以改善目前症状、防止疾病进一步进展恶化。筛选治疗方法时应当考虑治疗措施的最佳实施时间,以及是否同时满足"最大干预效果"和"最小损伤效应"28o分期系统不仅涉及横断面临床定义，还是纵向病程和疾病不同阶段的评估工具。通过观察患者功能变化，识别疾病变化的关键时期，进而推断出具体的临床症状或病理生理的"切入点"14以指导治疗选择。临床改变与神经生物学标志物的相关性也是临床研究的主题29;将焦点集中在临床疗效上，可以扭转一直以来搜寻生物标志物徒劳无功的局面27o5临床分期对服务系统的影响通常青少年在寻求临床帮助时，他们的生理、心理健康已受到精神疾病的影响，病理症状以及功能损害显而易见。新提出的分期诊断系统不仅强调干预措施应与疾病的类型、分期、发展轨迹、潜在的病理生理学机制相适应，还应将临床焦点集中在共病现象、物质滥用等其他关键因素上。该系统的设计初衷是为了合理分配医疗资源，使之满足当前疾病的需要,并与疾病向后期转化的潜能相匹配。其不仅凸显了青少年精神疾病早期识别、精准化干预的重要性，还帮助临床工作者进一步探讨治疗措施的风险收益比，由此推动了公共卫生的发展。6未来研究方向青少年精神疾病分期系统的应用是一个新兴领域，选择合适临床队列进行研究是目前面临的一大难题。鉴于患者个体间的功能损害表现多样，精神疾病与其他疾病存在交叉重叠，研究队列应涵盖全疾病阶段的患者群体,从无症状易感者到首次发病出现临床症状的患者，再到符合临床诊断的患者，尽可能地将所有临床表现、复杂的共病现象、多重的风险因素纳入多维度的分期系统研究中（图3I疾病的进展与许多因素有关，包括生物、社会以及个人的风险因素。现阶段的研究重点是了解这些风险因素对疾病的影响以及是否可以通过干预措施减少危险因素的影响。有些危险因素可能作用于某些特定时期，有些则作用于精神疾病的全阶段。临床分期的概念基于精神疾病病理生理学。在未来的研究中，需要探究与病理生理学直接相关的疾病标志物。通过检验不同的生物标志物与临床症状及疾病所处阶段的关系，区分特异性标志物与非特异性标志物。有些生物标志物可能反映了因果机制（如遗传或氧化应激标志物）或病理生理学的结果（认知、脑部结构和功能的改变），而一些生物标志物可能还具有潜在的预测或诊断价值（影像学标志X生物标志物与临床分期的整合将是未来研究的重点。目前，数字（移动和通信）技术越来越多地应用于精神病学。在线的标准化测评可以为患者提供全天候的服务，克服了临床服务受时间、地理位置限制的问题。一系列基于互联网的应用程序或智能设备30,可用于识别并收集患者的客观数据进行实时监控，常规的监测有助于临床工作者从这些信息中评估治疗措施的有效性并及时调整方案，为患者提供了个性化治疗的新途径。结合相应的电子评估方法，这些技术可以整合到更为复杂的临床研究基础设施中31-321综上，青少年精神疾病的跨诊断临床分期系统的提出旨在促进精神疾病诊断规范化。通过对患者的临床症状、疾病的进展以及疾病的延伸等多方面评估，明确疾病分期，是设计和实施个体化治疗方案及干预措施的必要环节。该系统不仅有助于精神疾病的早期诊断，也有利于动态观察病程变化以及治疗疗效。因此，通过该分期系统的普及，得以增加临床工作者的诊断准确性、优化服务系统，使患者获得更好的生活。