骨科脊髓损伤护理教学查房.docx

脊髓损伤护理教学查房查房内容：脊髓损伤后高热及排尿异常的护理查房形式；三级查房查房地点：骨科关节病区参加人员：护士长、责任护士小程、卢护师、王护师、小方护师、李护士、朱护士、钱护士、纪护士、周护士、肖护士、进修陈护士、实习崔护士、实习赵护士护士长：各位同事，大家好，随着现代化交通工具的普及，高层建筑的增加，脊髓损伤(spinalcordinjury,SCI)患者日渐增多。据统计，我国目前大约有30万脊髓损伤患者，而且每年新增加大约2万例。脊髓损伤由于自主神经系统功能紊乱，对气温变化丧失调节能力,易产生中枢性高热，药物降温效果不理想，并且常遗留严重的残疾,包括运动功能丧失(瘫痪)、感觉障碍、膀胱排尿功能紊乱，今天我们对患者王某进行一次脊髓损伤的床边教学查房，看一下此患者存在哪些问题，并进行指导，首先请责任程护士汇报一下病史。责任程护士：10床患者，王某，男，45岁，诊断是脊髓损伤伴全瘫。患者主诉Id前不慎从3楼阳台上摔下，当时立即感觉颈部疼痛，四肢感觉运动消失。为进一步治疗来我院门诊，MRI检查显示Cs6脊髓损伤。为行手术治疗于7月5日10:30平车推行入科，入院后给予一级护理，按瘫痪护理常规，半流，骨科气垫床，留置尿管,颈部两侧沙袋制动。患者四肢感觉运动障碍，尾舐部皮肤完整。入院时体温为388C,给予冰袋持续物理降温，酒精擦浴。于7月6日行颅骨牵引术。酒精滴针眼2/d0在完善各项术前检查与准备工作后，于7月14日在全麻下行Cs-6椎体次全切除减压-钛网植入钢板内固定术，术后安全返回病房，给予一级护理，按瘫痪护理常规，禁食,心电监护，吸氧3L/min,颈部两侧沙袋制动，患者带回中心静脉置管15cm,置于右锁骨下静脉接镇痛泵在位，药液持续滴入，留置尿管一根在位，引流出黄清色尿液。遵医嘱给予抗炎药物卡洛欣4g,依可沙600mg静滴；脱水药物甘露醇静滴；营养神经药物弥可保5mg静滴；保护胃黏膜药奥美拉嘎80mg静推，以及补充营养药物。常规雾化吸入2/d。次日遵医嘱停心电监护及吸氧，改禁食为流质，患者体温在38.839.7C,根据膀胱充盈情况放尿及夹闭尿管，术后行中断尿培养，为阴性；被动活动患者四肢关节和肌肉。术后第2天改为半流。今天为术后第3天，我认为此患者现在存在的主要护理问题为生活自理能力下降；体温异常；排尿功能障碍；有皮肤受损的危险等。护士长：现在我们听完责任护士的病史汇报，对病情有了基本的了解，下面我们简单地查看一下患者，患者王某的体温为38.839.7。C,他只盖薄薄的一层被单，现在我用手触摸王某的双侧腋下，感觉干燥无汗液，大家不妨来试一下（参加查房的人员逐一试过）。实习护士小崔：护士长，现在是7月份，天气这么热，患者双侧腋下居然没有一点汗，而且这么干燥，太奇怪了，我现在和这么多的教员站在一起感觉全身都在冒汗，更别说腋下了，衣服都有点湿了，难道王叔叔和我们正常人的排汗有什么不同吗？护士长：小崔同学，你的问题问得太好了，这也是今天我们重点要探讨的问题之一，大家知道患者王某为C5-6脊髓损伤，这样的患者双侧腋下为什么没有汗液呢？卢护师：护士长，我认为这是因为我们人体出汗依靠汗腺泌汗,汗腺泌汗仅受交感神经支配。颈椎骨折致颈髓损伤后，出现脊髓休克期，损伤平面以下神经反射出现暂时性全部消失，交感神经支配汗腺泌汗的功能消失。另外，椎体骨折伴脊髓损伤后局部出血继而出现血肿，而交感神经位于椎体横突前方，受血肿刺激后交感神经出现麻痹,而汗腺是由交感神经所支配，汗腺泌汗的功能发生障碍，高位颈椎骨折致颈髓损伤后，造成肩部以下脊髓所支配皮肤区的汗腺发汗功能麻痹，不能通过皮肤发汗来调节体温，所以我们会触摸到王某患者双侧腋下无汗。实习崔护士：卢教员，不好意思，你能给我们讲一讲，王叔叔因脊髓损伤无法泌汗那怎么反而引起了高热，这种高热是因为感染引起的吗？卢护师：王叔叔的这种高热不是感染引起的，他是因为损伤位置高，除颈椎头部以上皮肤可以泌汗外，头部以下皮肤汗腺麻痹不能泌汗，而体内热量持续产生，导致体内储热过多，引起了产热和散热的失衡，即产热大于散热，热量不能散发故王叔叔就出现了高热。护士长：好的，在卢护师的回答中提到了产热大于散热，为了明白这中间的关系，首先我们要明白机体是如何产热的?西王护师：我来讲一下机体的产热吧，其过程是由产热器官、产热形式和产热活动的调节三部分组成。首先人体主要的产热器官是肝脏和骨骼肌，肝脏是人体内代谢最旺盛的器官，产热量最大，虽然在安静状态下骨骼肌的产热量不是很大，但骨骼肌的总重量占全身体重的40%左右，当剧烈活动时，其产热量可增加40倍。机体的产热形式是当机体处于寒冷环境中时，散热量显著增加，机体便通过战栗产热和非战栗产热2种形式来增加产热量以维持体温。战栗是指骨骼肌发生不随意的节律性收缩，非战栗产热又称代谢产热，主要以褐色脂肪组织产热。参与产热活动调节的有体液因素和神经因素。甲状腺素是调节产热活动最主要的体液因素，此外交感神经兴奋也可使产热增加。因热能来自物质代谢的化学反应，所以产热过程又叫化学性体温调节。实习崔护士：喔，从王教员的回答中我明白了王叔叔虽然脊髓损伤了可是他的体液和神经因素还会继续产热，但是我们书上还讲过体内三大营养物质即脂肪、蛋白质及糖类代谢所释放的化学能，其中50%以上以热能的形式用以维持体温，也就是说王叔叔可以通过各种方法进行产热，是吗？护士长：小崔同学你讲的很对，我们了解了产热的过程，再看一看机体又是如何散热的呢？小李护士：我来回答机体的散热过程，人体的主要散热部位是皮肤，当环境温度低于人的体表体温时，体表皮肤可通过辐射、传导和对流以及蒸发等物理方式散热，所以散热过程又叫物理性体温调节,一小部分热能则随呼出气、尿、粪等排泄物而散发。护士长：你们回答得很好，那在了解了机体产热和散热后，我们的机体又是如何使体温保持平衡呢？周护士：我来回答，机体为了保持正常的体温主要是通过温度感受器接受体内、外环境温度的刺激，经体温调节中枢的活动，相应地引起内分泌腺，骨骼肌、皮肤血管和汗腺等组织器官活动的改变，从而调整机体的产热和散热过程，使体温保持在相对恒定的水平。实习赵护士：周教员，你所说的体温调节中枢在机体的哪个部位,能不能给我们说一下呢？周护士：机体的体温调节的基本中枢在下丘脑，虽然从脊髓到大脑皮质的整个中枢神经系统中都存在参与体温调节的神经元，但在多种恒温动物中行横断脑干的实验证明，只要保持下丘脑及其以下的神经结构完整，动物虽然在行为方面可能出现障碍，但仍具有维持体温相对恒定的能力，这说明调节体温的重要中枢在下丘脑。传统生理学认为，在下丘脑前部存在着散热中枢，而下丘脑后部则存在着产热中枢。两个中枢之间有着相互抑制的关系，从而保持了体温的相对稳定。体温的行为调节受下丘脑的控制，而体温调节中枢对体内外温度变化的反应，则取决于大脑对来自外周和中枢的多种温度感觉信息整合的结果。实习赵护士；谢谢周教员，我明白了。护士长：刚刚小崔护士说到了机体内三大营养物质代谢所释放的化学能，其中50%以上以热能的形式用以维持体温，那其余不足50%的化学能则载荷于ATP分子之中，经过转化与利用，最终也变成热能，并与维持体温的热量一起，由循环血液传送到体表并散发于体外。恒温动物之所以能维持相对稳定的体温，就是因为在体温调节机构的控制下，产热和散热两个生理过程能取得动态平衡的结果，在前面小李护士回答的散热过程讲到了辐射、传导和对流以及蒸发等物理方式散热，能不能请大家来分别讲解一下呢？小李护士：好的，首先辐射是将热能以热射线（红外线）的形式传递给外界较冷的物体；传导是将热能直接传递给与身体接触的较冷物体；对流是将热能传递给同体表接触的较冷空气层使其受热膨胀而上升，与周围的较冷空气相对流动而散热。空气流速越快则散热越多。这三种形式发散的热量约占总散热量的75%,其中以辐射散热最多，占总散热量的60%。散热的速度主要取决于皮肤与环境之间的温度差。皮肤温度越高或环境温度越低，则散热越快。西小朱护士：接下来我来回答蒸发，它是机体通过体表水分的蒸发而散失体热的一种形式，据测定，在人的体温条件下，每克水蒸发时可吸收058kcal的热量。常温下体内水分经机体表层透出而蒸发掉的水分叫做无感蒸发。其量每天约为100OmIo其中通过皮肤的600800ml;通过肺和呼吸道的200400ml,一般在环境气温升到2530时，汗腺即开始分泌汗液，叫做出汗或显汗一一可感蒸发，当环境温度升高到接近或高于皮肤温度时，蒸发便成了唯一有效的散热形式。出汗是人类和有汗腺动物在热环境中主要的散热方式。护士长：我们了解了机体的散热方式，将会为我们帮助王某的降温工作带来很大的帮助，产热和散热的是一个动态平衡：体温的稳定决定于产热过程和散热过程的平衡。如产热量大于散热量时，体温将升高；反之，则降低。由于机体的活动和环境温度的经常变动，产热过程和散热过程间的平衡也就不断地被打破，经过自主性的反馈调节又可达到新的平衡，这种动态的平衡使体温波动于狭小的正常范围内,保持着相对的稳定。进修陈护士：护士长，我们医院以前收治的脊髓损伤的患者在送至医院Id就发生了高热，所以我也可以提出：体温异常一一高热的这条护理问题，是吗？护士长：是的，脊髓损伤平面越高，丧失汗腺功能皮肤的面积越大，发热出现的越早，体温也相对较高，除了因为交感神经麻痹，造成损伤平面以下脊髓所支配皮肤区的汗腺发汗功能丧失，不能通过皮肤发汗来调节体温造成高热，那还会有其他原因吗？责任程护士：刚才我们前面已经复习到体温调节的中枢为下丘脑,脊髓的损伤致使传导通路受到损害，继而丧失调节功能，体内热量持续产生而下丘脑前部散热因脊髓受损受到障碍，导致体内储热过多引起高热，这也是患者王叔叔高热的另一重要原因吧！进修陈护士：现在是7月份，患者受伤时自然温度为38C,高于机体的体温，此时患者的机体只有通过进行蒸发这一散热方式，来保持体温的相对平衡，而此患者正因为小李护士分析的原因无法进行出汗，继而高热无法缓解。王护师：此患者体温的增高，加速了新陈代谢，热量的产生也不断增加。有数据显示，当体温每升高IC,产热就增加13%,而此患者散热功能障碍，故引起恶性循环。卢护师：我认为高热致脱水从而发生水、电解质紊乱继发发热。护士长:通过大家的讨论再综合此患者，最高体温为39.7"C,皮肤发红，触之有明显的热感且皮肤干燥，呼吸心跳加快，所以责任程护士提出的体温异常一一高热，这个护理问题完全是存在的，提出来也是合理的，既然患者表现为持续性高热，那高热的危害是什么？小李护士：高热可使代谢加快，耗氧量增加，脂肪代谢发生紊乱而致酮血症，发生自身蛋白质的破坏而致消瘦，大脑皮质兴奋、抑制功能失调，消化液分泌减少，消化酶活力降低，胃肠功能紊乱等，出现一系列严重症状，加重病情，影响机体恢复。护士长：我们知道了高热将会带给患者致命的打击，体温的恒定为解除脊髓压迫，减少患者的经济负担提供了有利条件，可提高肢体功能的恢复率及恢复程度。所以在高热出现时我们应该积极采取哪些护理措施呢？实习赵护士：首先通过对流这一物理方式进行散热，将王叔叔放在安静、阴凉、空气流通良好的房间，维持室内温度在2030C,电扇吹风，减少盖被，可将下肢或胸部裸露，从而保证叔叔的休息。钱护士：可以通过传导进行降温，如用冷湿毛巾或冷水袋，敷头额、双腋下及腹股沟等部位，或用布包裹的冰袋枕于头部或放置于上述部位。纪护士：我们也可以用冷水（2830）或酒精（30%50%）给王叔叔四肢、躯干两侧及背部擦浴，通过蒸发的方式进行散热，但擦浴时应随时关注患者王叔叔的全身皮肤情况，同时高热时食欲减退,应及时补充足够的水分、电解质、糖和氨基酸，以补偿高热的消耗。实习崔护士：教员，既然王叔叔热度这么高，我们干脆给他用点药物降温，不就很快起到效果，干吗还这么麻烦的给他进行物理降温呢？责任程护士：小崔同学，这样是不行的，因为药物降温的机制是通过发汗来实现，由于患者王叔叔是因为脊髓损伤后所引起的发热,是属于中枢性发热，前面我们也讲过脊髓的损伤致使传导通路受到损害，汗腺麻痹不能泌汗，因此一般的药物降温已不能起到应有的效果,只能采用物理降温，但是对于体温难以纠正的患者可以使用冬眠合剂静脉注射，结合物理降温的方法维持体温到正常范围。实习赵护士：我明白了，像王叔叔这样的患者出现高热用药物降温是不会有效果的，只能使用物理降温，刚才我听到纪教员讲到了给王叔叔进行酒精擦浴，我想知道它是如何发生作用的？小纪护士：是这样的小崔，物理降温一般我们采用酒精擦浴和冰袋降温。这是采用前面讲到的蒸发的原理，酒精擦浴多用于高热患者,酒精是一种挥发性液体，在皮肤上可迅速蒸发，蒸发时吸收和带走机体大量的热量，从而降低皮肤的温度，进而降低身体的温度。又因为酒精具有刺激皮肤血管扩张的作用，故其散热能力较强。护士长：我们使用物理降温给王叔叔进行降温时要注意些什么问题？王护师：首先我们在擦浴前要告诉患者王叔叔在治疗的过程中会有什么感觉，应当督促他及时说明异常的感觉或不适。一般在腋窝、腹股沟、胭窝等血管丰富处擦拭停留时间应稍长，以助散热。并用大毛巾轻轻揉擦,促使毛细血管扩张，以提高疗效,擦拭时间不可过长，擦浴时间为20min左右。其次在擦拭过程中注意观察王叔叔对冷疗的反应，如发生寒战、面色苍白、脉速、呼吸异常时，应立即停止擦浴，并为其保暖。还有对胸前区、腹部、后颈、足心等处禁忌擦拭，这些部位对冷的刺激较为敏感，冷刺激可引起反射性心率减慢、腹泻等不良反应。小方护师：我来补充冰袋物理降温的注意事项。冰袋一般置于腋窝、腹股沟、额部。要经常注意冰袋有无移位，套子湿时要及时更换，同时要注意有无皮肤变色、感觉麻木等，如有此现象，应立即拿走冰袋，以防冻伤。持续冷敷时冰块融化后应及时更换。进修陈护士：护士长，从王桂艳等文章中还看到，在静脉输液时进行降温，操作方法：降温前取冰块装入橡胶手套和冰枕内，将手套上打一死结，放入治疗碗内，并将碗放置在患者输液管旁，将输液管的接近穿刺段放在两个手套之间夹好，使输入患者体内的液体在流经冰手套处可降温至OICrC,滴速4060滴/min。护士长：很好，还有报道将生理盐水放置冰箱冷藏室，待生理盐水温度降至or,在无菌操作下给高热患者行静脉输液。大家能不能回答使用冷生理盐水静脉输液的作用吗？小纪护士：冷生理盐水静脉输液是利用血液流动降温。其作用可归纳为冷可使血管收缩，微血管通透性降低，减慢神经传导，降低组织温度及细胞代谢，从而达到降温、止血、止痛的功效，并且降温效果显著，不良反应小，可重复静滴以保持体温恒定。同时可避免物理降温，特别是局部冷敷不慎而致冻疮。间接达到了脊髓冷疗的目的。由于全身用冷疗可减少损伤脊髓的出血及水肿，从而减轻或延缓脊髓损伤的病理进展，保存周围蛋白神经纤维。此法适用于脊髓损伤后发热患者的早期，此患者正是发热的早期，不仅降温效果好，而且符合对脊髓损伤的早期治疗原则，利大于弊。护士长：冷生理盐水静脉输液不需要高难度的护理，并且易于操作，免去了繁琐的物理降温等护理操作，减轻了护理工作负担，大家若有兴趣，可以收集采用此法降温的脊髓病患者，与常规进行物理降温的效果做个比较，从而写一篇文章。现在我们来检查一下，责任程护士给王叔叔进行的物理降温是否到位了呢？王叔叔，小程给你降低体温时注意事项向你讲过吗？国患者王某：讲过了，小程的宣教全面仔细，你们看我让我的家人记录下来了！护士长：很好，我们在给王叔叔降温的同时要保证基础护理到位如心理、饮食、口腔、皮肤等护理，经过大家的讨论，我们对脊髓损伤引起的高热有了一定的了解，责任程护士所采取的护理措施比较到位，使得患者口腔、皮肤均清洁，降温效果明显。前面程护士在病史汇报中提到了排尿功能障碍这个护理问题，在早期患者为什么一定要留置尿管呢？西王护师：原因应该是这样的，患者在脊髓损伤后肾脏、输尿管功能保持正常，逼尿肌和括约肌因脊髓休克期失去神经支配而出现功能失调，脊髓损伤患者无法感觉到尿意，无法自主排尿,致使尿潴留。护士长：好的，既然王护师提到了患者王某在脊髓损伤后的排尿状态，那我们首先要复习一下机体的排尿机制吧！西王护师：我来简单的说一下吧，正常的机体排尿需要一个健全的泌尿系统及其神经体液调节。尿由肾脏形成后，经肾盂和输尿管流入膀胱，当膀胱内的尿达到一定的容量时，在意识的指使下，尿从膀胱经尿道而排空。膀胱和尿道括约肌受3组神经的支配。副交感神经，使逼尿肌收缩而内括约肌松弛，这是排尿动作的最主要神经；交感神经，使逼尿肌松弛而内括约肌收缩；躯干神经，为尿道外括约肌的运动神经，其功能为排尿的随意节制。上述3组神经都含有感觉纤维。在正常人，当膀胱内积尿使膀胱内压急速增加时，即产生感觉神经冲动而传入排尿高级中枢；在意识的节制下，神经冲动从大脑皮质下行到膀胱，发动排尿反射，或在环境不允许排尿时意识将暂时抑制排尿反射的发动。从张护士刚才的回答中我们知道患者王某有一个健全的泌尿系统，但是由于颈脊髓损伤感觉神经无法将冲动传入排尿高级中枢，高级中枢也无法完成排尿指令，将生成的尿液排出体外,致使膀胱中的尿液越来越多，于是发生了尿潴留。护士长；大家明白小王护师给我们所说的排尿机制了吗，那现在我们来问一下王大叔你在受伤后多久才排的小便？患者王某：我从受伤至人院一次小便都没有解过，差不多将近20h,到了医院你们医生立即给我放了根尿管，他们说小便再不排出，我的膀胱就要爆炸了，是这样吗，护士长？护士长：是的，王某，你因为刚刚受伤脊髓处于休克期，这时的膀胱称为无张力性膀胱，膀胱完全丧失神经支配，逼尿肌麻痹，内括约肌收缩、外括约肌松弛，膀胱无张力性，只能贮尿，不能排尿，所以医生一定要给你导尿，否则正如你所说的你的膀胱将会被撑破的。患者王某：想想都可怕，20h都没小便，可是我为什么一点排尿的感觉都没有呢？小方护师：王大叔，因为你的颈脊髓损伤后，损伤部位以下的“身体感觉”无法传递到你的大脑。同样，大脑的运动指令也无法指挥损伤部位以下的肌肉的运动。换句话说：脊髓损伤部位以下的“感觉"和“运动”都会受到影响，因此你的排便也就没有了意识，不过请你不要灰心，刚刚护士长提到了脊髓休克，你没有想排尿的感觉就是因为脊髓处于休克才产生的呢。实习崔护士：方教员，我从来都没听说过脊髓休克，你能不能给我们讲一下什么是脊髓休克？小方护师:脊髓休克(SpinaIcordshock)是脊髓损伤的早期，临床表现为损伤椎体以下肌张力降低，肢体呈弛缓性瘫痪，感觉和脊髓反射消失，引不出病理反射，大便失禁及小便潴留，此种表现实质上是损伤平面以下脊髓失去高级中枢控制的结果。经制动、药物治疗等,24h开始恢复，且在36周可完全恢复而不影响神经功能，所以脊髓休克所致截瘫为暂时性、不完全性的。进修陈护士：我明白了，患者在使用一些药物如甘露醇、曲力等目的就是让他尽快渡过脊髓休克期，有可能在休克期过后王某的病情是可能恢复的。护士长：是的，我们知道了脊髓休克的定义后，我们该如何判断此患者是否还处在脊髓休克期呢？钱护士：这个问题我知道的，一般而言，患者伤后经体检发现阴茎海绵体反射阳性，则表示脊髓损伤已渡过休克期。具体的检查方法为；先将戴手套的手指蘸石蜡油，轻轻伸入肛门，另一手牵拉气囊的导尿管时，已伸入肛门戴手套的手指能感到肛门收缩，即为阳性，大家可以带上手套帮患者查查他有没有渡过脊髓损伤的休克期（大家带上手套逐一试过）。责任程护士：护士长，我查体后感觉王大叔肛门没有收缩，是不是仍处于脊髓的休克期？护士长：是的，所以患者王某在脊髓损伤的初期一定要行留置导尿，这时的膀胱称为无张力性膀胱，当王某脊髓损伤休克期过后又会出现何种类型的膀胱呢？王护师：我想应该是反射性膀胱吧，患者不能有意识排尿，只有间歇不自主排尿，下肢受到某种刺激时可反射引起排尿。排尿不完全，可有残余尿，膀胱的容量为150200ml。进修陈护士：王教员，怎么样才能判断患者出现了反射性膀胱呢？王护师：除了刚才我们用于判断是否处于脊髓休克期采用的阴茎海绵体反射外，还可以挤压阴茎头或阴蒂时，肛门有收缩，刺激肛门皮肤与黏膜交界处，肛门有收缩反应，或以60ml无菌生理盐水由导尿管注入膀胱内，然后夹注的导尿管突然放开，Imin内排出这些均表示患者出现了反射性膀胱，预示患者的膀胱功能开始恢复。护士长：你们讲得很好，像王某这样高位的颈脊髓损伤患者常常难以很协调的放松尿道外括约肌，因而造成膀胱内压增加和残余尿量增多，所以膀胱功能障碍的首要问题不是逼尿肌功能缺损，而是尿道外括约肌功能障碍。脊髓损伤患者的排尿功能障碍一直是国内外研究的焦点课题，主要包括去神经治疗法等，但均存在种种局限，因此导尿并留置尿管引流尿液仍然是多数脊髓损伤患者的最主要的排尿方式。下面先请大家讲一下像王某这样脊髓损伤的患者在留置尿管时的护理。责任程护士：对于留置导尿的脊髓损伤患者，传统方法是在最初期任其开放，使膀胱保持空虚状态，避免逼尿肌在无张力状态下过于牵伸和疲劳。通常在12周后夹住尿管，每34h开放1次，便于保持膀胱一定容量，防止挛缩。每隔24周更换1次尿管，在1995年朱建英等提出的留置尿管的处理方法，即为留置尿管于次日夹闭,并进行个体化放尿，留置尿管3周内不更换尿管，不冲洗膀胱，该方法有效维护膀胱的功能，促进膀胱康复且明显降低了泌尿系的感染率,至今我们仍采取此种方法向患者王大叔进行宣教。护士长：大家都知道，留置导尿致尿路感染占医院内感染42%,居于各类院内感染的首位，传统的留置导尿时间为1个月甚至更长，留置导尿时间W2d拔管的患者，未发现菌尿；留置导尿321d内的患者，菌尿发生率按每日5%递增，为了降低尿路感染我们应尽早拔除尿管，同时让患者感觉到存活的希望，哪位护士能否说一下，对脊髓损伤留置尿管的患者判断尿路感染的最重要的依据是什么呢？实习崔护士：这个问题教员讲过，一般留置尿管超过1周的患者就要进行中断尿培养，看是否有细菌生长，即可判断是否感染。护士长：是的，此患者留置尿管至今有12d,我们进行中断尿培养两次，结果均为阴性，再加之此患者尿道口没有脓性分泌物，我们可以自豪地说此患者自住院至今没有发生尿路感染，从我们前面的探讨中我们在患者脊髓休克期过后就可拔除尿管，来降低泌尿系统的感染率，且应顺应神经性膀胱形成的发展规律，是此患者早期泌尿系管理的简便、有效、可行的护理方法，我们在拔管前应该做些什么护理呢？王护师：我想首先应个体化放尿，正如前面王护士说的，根据患者膀胱充盈度来确定放尿时间，放尿时提醒患者有意识地进行排尿，产生排尿感和排空感，有关神经肌肉的活动协调参与，这样使患者的排尿模式与正常排尿相似，膀胱的贮存及排尿功能得到继续发挥，同时应定期进行阴茎海绵体反射的体检，老王你放心，在拔除尿管之前还要教会你膀胱按压锻炼的？实习护士小赵：朱教员，膀胱按压锻炼的具体方法是怎么样的？朱护士：膀胱按压锻炼的具体方法是，当膀胱充盈，膀胱底达脐上2指时，即可进行手法按摩排尿。操作者用单手由外向内按摩患者下腹部，用力均匀，由轻而重，待膀胱缩成球状，一手托住膀胱底，向前下方挤压膀胱。排尿后操作者将左手放在右手背上加压排尿，待尿不再外流时，松手再加压一次，力求排尽。好，就像我现在帮老王做的一样，大家不妨试试看。护士长：很好，大家都要学会这种锻炼的方法，可以对王某这样的患者进行膀胱的锻炼，相信会有很好的效果。人类应用导尿管排空月旁胱的历史可追溯到5000年以前，然而，直到1844年才由Stromeyer提出并在临床应用间歇性导尿技术（IC）,1971年Lapides等提出了清洁间歇性自家导尿技术（CISC）,并应用于脊髓损伤患者的治疗，取得了引人瞩目的成果。我们除了在此患者留置导尿期间进行康复，间歇性导尿技术是目前治疗脊髓损伤后排尿功能障碍的有力措施，在这里我们可以简单的了解一下。责任程护士：间歇性导尿技术是近年来被接受和推行的，导尿时要选择较细质优的导尿管及润滑油，导尿管要充分润滑，操作时动作要轻柔，并注意无菌操作。有报道尿管可置于75%酒精浸泡5min后重复使用。导尿间隔时间依每次导尿量而定，1次导尿不超过500ml,Bennett等对70例女性脊髓损伤患者膀胱治疗结果进行分析，认为间歇性导尿技术是最佳选择。脊髓损伤患者神经性膀胱治疗的最终目的是尽早地建立自主性排尿节律，不施行或少施行导尿，避免随身携带尿袋，尽可能提高患者的生活质量。护士长：像王大叔这样脊髓损伤的患者泌尿系统康复过程大致由留置导尿、间歇导尿和建立反射性膀胱三个阶段组成，最终经训练建立反射性膀胱。因此，膀胱的功能康复训练占有重要地位。我们可以通过寻找一个能引起排尿的“扳机点”，来指导患者王某进行排尿，1993年周国昌等研究发现，叩击膀胱可诱发高位脊髓损伤患者的自主神经反射，并提出脊髓损伤患者在行膀胱功能康复时应在两侧下腹部寻找扳机点（利用皮肤、膀胱的反射作用，刺激患者大腿内侧，叩击耻骨上区，牵拉阴毛、挤压阴茎头、扩张肛门等，以诱发逼尿肌收缩，尿道外括约舒张，同济医院大学肖传国经过长年深入的动物实验，在脊髓陨伤后46个月，截瘫平面稳定后，利用损伤平面以下的废用神经创建了一个人工体神经-内脏神经反射弧（肖氏神经反射弧），用以控制排尿。根据所用神经节段的不同大部分患者可于1年左右显著地恢复膀胱功能，并能控制大便，部分患者可不同程度地恢复性功能，这些是治疗王某这类患者比较新的技术，相信随着社会的进步，脊髓损伤的排尿形成将会有新的突破，希望你们多去思考和总结经验。进修陈护士：护士长，通过今天的教学查房我对脊髓损伤的常见的护理问题：发热和排尿障碍有了很好的掌握，同时学到了很多先进的理念和技术，所以这次查房相信大家和我一样受益雕浅。护士长：好的，大家理解了，那我们也要看一下王大叔有没有对我们的讲解有所掌握呢？患者王某：谢谢大家的讲解，使得我对自己的病情有了很好的了解，你们的关心和护理给了我要好好活着的勇气和希望，你们的讲解很详细对我非常有益，我会努力做好，争取尽早拔除尿管，然后自己解决排便问题，我也相信世上无难事，只怕有心人。护士长：好的，王叔叔，你是一位乐观、热爱生命的人，有不懂的或有需要帮助的随时找我们，那现在就不打扰你休息了，我们的教学查房就结束了，大家回去后要好好复习今天讲课的内容，为以后更好地为患者做更详尽的宣教。