骨科骨盆骨折护理教学查房.docx

骨盆骨折护理教学查房查房内容：骨盆骨折合并失血性休克的观察与护理查房形式：三级查房查房地点：骨科病房参加人员：护士长、主管护师小王、护师小张、责任护士小李、护士小陈、护士小赵、进修护士小吴及实习同学小于护士长：大家好！今天我们将对1例严重骨盆骨折合并失血性休克患者进行护理查房。骨盆骨折(PeIViCfraCtUre)是一种严重创伤，多为强大的暴力直接作用于骨盆所致，其中以交通事故和房屋倒塌、高空坠落伤等高能量损伤多见。除了局部肿胀、疼痛、功能障碍之外，常合并大量出血,休克发生率很高，又常常合并腹腔、盆腔脏器损伤，泌尿、生殖道损伤以及血管、神经损伤，病情变化迅速，病死率较高。在1890年之前，骨盆骨折的病死率为84%,到1930年大约为30%,在近20年，由于诊疗器械的发展、应用扩充血容量、早期外科技术的应用、各种监测技术等广泛的开展，骨盆骨折的病死率下降至5%20%o骨盆骨折的主要危险在于其并发症，其中骨折引起的出血性休克是导致死亡的第一位因素。因此严密的护理观察为及时有效的治疗提供依据，采取针对性的护理对策，可以减少并发症和病死率。我在2天前请大家作了病例及相关资料的查阅，现在我们先请责任护士小李汇报一下病史。责任护士小李：14床患者，姚某，女性，21岁。4月1日因不慎被重型卡车撞伤，当即感髓部、右大腿剧烈疼痛、畸形、不能活动；受伤当时神志清楚，不伴恶心、呕吐等症状，于12:30送至我院急诊。急诊X线片示“骨盆多发骨折，左侧舐惚关节分离，双侧耻骨上下支骨折，耻骨联合分离；右股骨中段骨折"。患者神志清楚，血压10070mmHg,脉搏IOomin,呼吸23min,血氧饱和度98%。予以留置尿管1根，引流尿液颜色黄清，尿量300ml。查体腹软平坦，无压痛、反跳痛，肠鸣音存在。右大腿肿胀压痛，足背动脉搏动存在,骨盆挤压分离试验阳性。头颅CT未见明显异常，B超示：肝、胆、胰、脾、肾未见外伤后改变。30min后患者出现神志淡漠、心率逐渐增快、血压逐渐下降，由IoO/7OmmHg逐渐降至70/5OmmHg,脉搏120140/min,此时尿量为20ml/h。给予镇静、吸氧2L/min,于左、右上肢分别建立外周静脉置管，输入全血、琥珀酸明胶、平衡盐水,巴曲酶IU肌内注射，巴曲酶IU静推。经静脉滴注多巴胺，以及加快输血补液速度，血压升至90/6OmmHg。给予映塞米20mg静推，尿量恢复至35ml/ho经积极抗休克治疗，血压波动于90100/5060mmHg,为进一步治疗，以”骨盆多发骨折、右股骨干骨折"收治入骨科。入科后护理查体，体温36.8C,脉搏130/min,呼吸23/min,血压99/58mmHg,神志清楚，表情淡漠，口唇、眼结膜苍白，四肢厥冷，呼吸急促。面罩吸氧4L/min,血氧饱和度：98%。患者全身皮肤黏膜无明显黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在。心律齐，心率130/min,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软平坦，无压痛、反跳痛，肠鸣音存在。专科情况，视诊，面色苍白。触诊，四肢厥冷，皮肤潮湿，毛细血管充盈时间延长，舐尾部、腹股沟区触痛，直肠指检未见异常。实验室检查,入院时血常规白细胞6.52×109L,血红蛋白72gL,血小板75X10i/L。目前患者的白细胞为9.86X10"/L,血红蛋白120g/L,血小板46X10°/Lo入科后局部麻醉下行右颈内静脉穿刺，置管1根刻度为19cm,同时连接中心静脉压装置，测中心静脉压5cmH20o查血细胞比容为18%,输红细胞悬液1200ml、血浆600ml。现患者入院后第3天，给予一级护理、禁食、持续心电监护。右颈内静脉置管1根（刻度为19cm）,右上肢周围静脉置管1根，留置尿管1根，目前主要治疗方案如下。循环方面，适当补充液体，予琥珀明胶500ml静滴扩容，必要时给予心血管活性药物多巴胺维持血流动力学平稳；予以面罩吸氧4以min,保证氧合，予盐酸氨澳索注射液30Omg泵注化痰，维持气道通畅；抗感染治疗，予以头抱哦扪2g,3/d;硫酸异帕米星400mg,2/d;重要脏器功能维护，予以奥美拉噗80mg静脉推注2/d,保护胃黏膜；给予乌司他丁20万U减轻全身炎症反应。护士长：听了护士小李汇报的病史，我们对该患者的情况有了大致了解。大家有没有补充或想进一步了解的情况？护师小张：我想问一下患者这2d的24h出入量分别是多少？责任护士小李：患者入院后第1天，输入红细胞悬液1200ml,血浆600ml,补液3000ml,入量为.4800ml,尿量有3000ml;第2天,输入红细胞悬液600ml,血浆200ml,补液2250ml,入量为3050ml,尿量有2800ml;今H为第3天，需输入红细胞悬液40QmI,血浆200ml,补液2000mlO护士长：大家还有什么问题吗？全体护士：没有。护士长：好的，请护士小李讲一讲她认为患者现存的主要护理问题是什么？责任护士小李：我认为目前患者主要存在着组织灌注量改变的问题。理由是从患者的病史中可以看出患者有明显的外伤史，X线片示"骨盆骨折、股骨干骨折”，可以导致大量出血。从临床表现这方面，也证实患者有出血情况。如患者入院后出现表情淡漠，口唇、眼结膜苍白，呼吸急促，四肢厥冷，毛细血管充盈时间延长。再者，从人科时生命体征方面也支持组织灌注不足这一护理问题，如血压9958mmHg,脉搏130/min,呼吸23/min;从血常规中看:血红蛋白72gL,血细胞比容18%,血小板75×10o/L0综上所述，均表明患者由于大量出血，导致有效循环血量减少，组织灌注量不足。护士长：很好，接下来谁能说说组织灌注不足对机体的影响？护士小陈：由于车祸这种高能量损伤导致骨盆骨折、右股骨干骨折，从而引起大量出血。在严重创伤情况下，大量血液或血浆渗出液的丢失，或在体内组织间隙积聚，使有效循环血量显著减少，致使重要器官的血液灌注量不足，动脉压降低。如果血容量得不到及时纠正，机体因动脉压降低而引起的交感神经高度兴奋，四肢、肠道和肾脏的血管将显著收缩，心、脑血管收缩较轻。由于小血管长时间处于收缩状态，进入微循环的血量和血流速度明显减少、减慢，组织和器官的血液灌注不充分，细胞得不到足够的氧和营养物质，细胞代谢产物和有害的血管活性物质大量积聚，难以排出。这些物质可以引起微血管扩张，血液淤滞，血管通透性增加，使有效循环血量进一步减少，组织血供不足缺氧，功能障碍乃至衰竭。实习同学小于：老师，为什么骨盆骨折会引起大量出血呢？主管护师小王：这主要与骨盆的解剖特点及结构有很大关系，骨盆骨折后会出现骨折断端渗血、盆腔静脉丛损伤出血及骨盆内血管损伤出血。护士长：请小王护师给大家详细说明一下骨盆的解剖特点及结构为何会导致骨折后大量出血？主管护师小王:首先我们可以从骨盆的解剖特点来看，构成骨盆的大部分骨为松质骨（如骼骨、舐骨等），其血供非常丰富。当骨盆骨折后，骨折的断端可大量渗血。而渗血量的多少与骨折的严重程度成正比，这种渗血通常不易止住，是发生失血性休克的一个重要出血源。另一个原因是围绕盆腔内壁具有异常丰富相互连通的静脉丛，面积为动脉的1015倍，形成血管湖。静脉丛血管壁薄，收缩性差，周围又多为疏松组织，无压迫止血作用。当骨盆骨折时，极易伤及静脉丛，引起大出血。而骨盆内血管从大的动脉主干到小的血管分支,纵横交错，与骨盆关系密切。骨盆前部骨折可伤及闭孔动静脉、阴部动静脉、耻骨动静脉、骼外动静脉分支，有时甚至伤及骼外动静脉主干；骨盆侧部骨折可伤及闭孔动静脉；骨盆后壁骨折可伤及腰动静脉、能腰动静脉、舐外侧动静脉、舐中动静脉、舱正中动静脉、臀上动静脉。我们可以从X线片报告看出，此患者在车祸这种高能量致伤机制下，发生了骨盆多个部位的骨折，左侧舱韶关节分离，双侧耻骨上下支骨折，耻骨联合分离，这可能造成上述几组血管同时受损，从而发生大出血。护士长：嗯，是的。骨盆骨折为松质骨骨折，本身出血较多，骨盆骨折错位，常损伤靠近盆壁的血管，加以盆壁静脉丛多且无静脉瓣阻挡回流，以及中小动脉损伤均可导致骨盆骨折大量的出血。另外骨盆骨折引起出血的因素还有骨盆壁及邻近软组织撕裂出血，以及盆腔内脏器官破裂出血，这两个因素也是重要的出血源。实习同学小于：老师，临床上遇到这种骨盆多发骨折，股骨干骨折合并有失血性休克的患者，该如何判断患者的失血量是多少呢？护士长：这个问题提的很好。临床上判断失血量有好几种方法,下面请各位老师说说临床上我们是如何判断失血量的。责任护士小李：可以根据单侧闭合性骨折的部位对失血量进行估计，例如骨盆骨折失血量一般为IOoO2000ml,单侧的股骨干骨折失血量一般为8001200ml。按照这样估计此位患者姚某失血量约为1800ml以上护士长：严重的骨盆骨折常有大量出血，出血量在100OmI以上，积聚于后腹膜后，耻骨联合分离可使骨盆容积增大。当耻骨联合分离3cm,骨盆容积可增加4000mlo护师小张：我们还可以根据血压和脉率等生命体征的变花以及临床表现来估计失血量。患者姚某入院时脉率为130/min,脉速而细弱，估计为III级出血，失血量达血容量的30%40%。而姚某体重66kg,成人女性的总血量约占体重的7.2%,此患者血容量约为4752ml。失血量估计约1425ml以上。实习同学小于：老师，您说这位患者是III级出血，那出血共分为几级，又该如何判断呢？护师小张：临床上我们一般把失血量分为IV级。I级出血，急性失血量占体内总血容量的15%(约75Oml以上)，其临床表现为脉搏增快外无其他症状，血压、呼吸和毛细血管再充盈试验均为正常。II级出血，急性失血量达体内总血量的15%30%(7501500ml),临床表现为焦虑不安，脉搏超过120/min,呼吸2030/min,收缩压下降，脉压差变小，毛细血管充盈试验超过2s,尿量尚可。HI级出血,失血量达体内总血量的30%40%(15002000ml),临床上心脏、血流动力学表现较II级为重，且有精神错乱及尿量减少。IV级出血,失血量达体内总血量的40%以上(约大于200Oml),患者可以由嗜睡、精神错乱发展到昏迷，收缩压低于5060mmHg或测不到，无尿。主管护师小王：我们还可以利用休克指数估计失血量：休克指数=脉率/收缩压。休克指数是一个较易计算并与左心室搏动相关联的合成指标。左心室搏动依赖于心输出量和血容量的状态，因此当左心室功能下降和血容量降低时可直接影响休克指数的值。当休克指数为0.5时，血容量正常；休克指数为1时，失血量占全身血容量的10%30%(500150OmI);休克指数为1.5时，失血量占全身血容量的30%50%(1500-2500ml);休克指数为2.0时，失血量占全身血容量的50%-70%(25003500ml)o姚某的休克指数我计算了一下是1.4,失血量估计有150Oml以上，约占全身血容量的30%。所以有明显血容量不足的表现。护士长：很好。临床上我们对失血量的估计有时是比较困难的,特别是严重创伤、多发创伤及闭合创伤时。由于生命体征常规用以评估患者的循环状态，血压下降、心动过速、血细胞比容是判断血容量减少的相对敏感指标，但根据此判断的估计量与实际失血量往往存在较大差距。比如在休克前期，血压可以是正常或偏高；血细胞比容在急性失血后短时间内变化不明显，需等待组织间液补充后方能反映出丢失程度，故仅凭以上单一指标对及时准确估计失血量较为困难。在判断失血量时，我们应结合患者全身情况进行综合准确评估。对失血量的准确评估对科学、合理输血输液、及时恢复有效循环血容量有着非常重要的临床意义。实习同学小于：老师，由此看来，严重骨盆骨折出现大量出血,发生组织灌注不足、失血性休克的概率会很高了？护士长：是的。骨盆骨折多见于平时交通事故等高能量外伤，据胥少汀等人报道骨盆骨折合并休克的发生率可达30%或更多。失血性休克是骨盆骨折最常见的并发症，所以对骨盆骨折患者，我们一定要通过细致、严密的护理观察，评估组织灌注量的改变，及早发现休克以及防止休克的进一步发展。现在讨论一下对于组织灌注不足，我们护理观察的要点有哪些？护师小张：我们需要严密观察患者的生命体征、意识和精神状态、面唇色泽、皮肤肢端温度以及尿量。护士长：好的，接下来我们讨论一下如何观察？主管护师小王：首先，对患者的意识和精神状态的观察很重要,因为意识可反映脑部的血液灌注情况及缺氧程度。休克早期，脑组织血供尚好，缺氧不严重，神经细胞反应呈兴奋状态，患者常表现为躁动不安。休克中晚期转为抑郁而淡漠，甚至昏迷，表明神经细胞反应由兴奋转为抑制，脑部血液循环不良，病情由轻转重。这位患者在急诊抢救时曾出现过神志淡漠，经积极抢救神志转清。护师小张：其次是皮肤色泽与肢端温度的观察。皮肤色泽与肢端温度可反映外周灌注的情况。休克早期皮肤苍白、肢端皮肤湿冷，提示外周血管收缩，微循环灌流不足。如前胸或腹壁有瘀点或瘀斑，提示有DlC可能。责任护士小李：再次是血压、心率、呼吸变化的观察，生命体征可反映组织灌注量是否充分。每隔1530min测生命体征1次，并详细记录，病情稳定后可改为l/h,如发现在输血、补液的情况下血压仍一度下降，提示患者有活动性出血的迹象。应及时报告医生，采取进一步措施处理。护士小赵：还有就是尿量的观察非常重要，因为尿量变化是早期诊断休克的主要指标。肾功能的改变在休克早期就可发生，这时发生的是功能性的急性肾衰竭，因为它还不伴有肾小管的坏死。其主要临床表现为少尿（40Oml/d）或无尿（10Oml/d）。当休克持续时间较长时，可引起急性肾小管坏死，发生器质性的肾衰竭。此时即使肾血流量随着休克的好转而恢复，患者的尿量也难以在短期内恢复正常。所以我们应予以患者留置尿管，并详细记录尿量，注意有无进行性肾衰竭。通常收缩压在80mmHg上下时，平均尿量为2030mlh,尿量30ml/h表示肾脏血流灌注好转。此患者姚某在急诊给予留置尿管后至出现病情变化，Ih尿量仅为20ml,提示少尿。当患者血压升至90/6OmmHg后，应用了吠塞米（速尿）20mg静推，患者的排尿量增加，说明尚未发生器质性的肾功能损害。护士长：我们此例患者已出现有效循环血量不足，组织灌注量改变发生休克，责任护士小李给我们说说你采取了哪些护理措施？为什么采取这些护理措施？责任护士小李：好的。由于患者在急诊已给予抗休克治疗，在血压相对稳定，波动于90100/5060mmHg后转入我科。由急诊带入左、右上肢外周静脉置管2根，留置尿管1根。第一点，在人科后我们首先将患者安置于抢救室，尽量减少患者的搬动，采取平卧位。目的是为了避免搬运中扰动不稳定的骨盆，增加创伤出血，加重休克。因为搬运不当或过多的活动下肢，使已失去稳定性的骨盆发生再次移位，增加损伤盆壁静脉丛及盆腔血管的机会，而且导致韶腰肌、臀肌收缩牵拉骼骨引起疼痛。我们这位患者存在耻骨上下支的骨折，抬高下肢时会使韶腰肌收缩压迫骨折断端而引起疼痛，所以我们给她平卧位能避免骨折端移位导致出血与疼痛。第二点，就是迅速建立右颈内静脉置管1根（刻度为19cm）,同时连接中心静脉压（CVP）装置，测CVP,4hl次，以便观察中心静脉压与补液的关系及时调整输液速度。因为23条静脉输液通道可快速、有效地补充血容量如输血输液以及应用血管活性药物。浅表静脉适宜均匀而缓慢地滴入血管活性药物或其他需要控制滴速的药物。深静脉置管并安置中心静脉压装置,既能解决快速输液，又能进行血流动力学观察。我们通常可选择锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉，但要注意避免选择股静脉或下肢静脉穿刺。实习同学小于：不好意思，打断一下老师。我想问问为什么骨盆骨折患者建立静脉通道时要避免选择股静脉或下肢静脉穿刺？主管护师小王:这是因为骨盆骨折后可导致下腔静脉循环回流障碍，进行股静脉或下肢静脉穿刺后，补充的血容量得不到有效的循环。例如，骨盆骨折时撕裂骨筋膜静脉丛或骼内静脉分支破裂，经由下肢静脉输入的血容量又从破裂的血管溢于盆腔。而且股静脉置管导致静脉内膜损伤，加之骨折后下肢血液回流缓慢，这样使患者发生深静脉血栓栓塞的风险加大，所以我们一定要避免选择股静脉置管或下肢静脉穿刺。责任护士小李：第三点是合理补液，迅速恢复有效循环血量。由于该患者在急诊已给予抗休克治疗，我们入科护理体检所得到的血压和脉率不能完全反映出患者的失血量。所以我采用根据创伤的性质、范围这方面来判断此患者失血量约为1800ml以上。遵医嘱快速输入晶体液、平衡盐溶液、生理盐水100ml十头抱此肪2g,以增加回心血量和心搏出量。后输入胶体液，少浆血1200ml、血浆600ml、琥珀明胶500ml,以减少晶体液渗入血管外第三间隙。护士长：关于这点，我来强调一下。我们在执行医嘱时，一定要注意输液速度及量与质的合理安排。掌握好合适的输液速度是落实液体复苏的切实保证。在抗休克早期，补液量可适当大些，速度可适当快些，甚至可以在8h内输入全天总量的一半以上，但是在休克完全稳定后，就不宜再快速大量补液了。此时，机体的应激状态得到显著改善，全身组织间的水分就会回到血管里，增加了心脏的负担，此时补液速度不仅应慢下来，而且总入量应W出量。还有就是在输液时,尤其在抢救过程中，应准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细记录24h出入量，可作为后续治疗的依据。进修护士小吴：讲到补液，在这我想向各位老师请教一下液体复苏及补液的问题。对于失血性休克，传统观念以立即大量补液、补血使血容量快速恢复，将血压维持在正常水平作为早期救治的目标。但在活动性出血未得到控制前，快速的液体复苏会使血压提高，导致已形成的血栓被破坏，引起稀释性凝血功能障碍，组织氧供减少，进一步增加失血，从而使并发症和病死率增高。故近年对这种未控制出血的创伤失血性休克，提出了限制性液体复苏这一概念。但是我对此还不是很了解，比如，我们此例患者为何不进行限制性补液治疗？护士长：好的。我先来说说限制性液体复苏的概念。限制性液体复苏又称为低血压性液体复苏或延迟性液体复苏，即在止血前仅给予少量液体复苏以维持机体的基本需要，彻底止血后再给予充分液体复苏。它的目的就是寻求一个复苏的平衡点，此点既可液体复苏相对恰当的恢复组织器官的灌注，又可不至过分扰乱机体的代偿机制和内环境。限制性液体复苏能有效改善休克期组织脏器的灌注和氧供，又不致血液过度稀释；在允许的低血压范围内有效的预防血栓脱落和再出血。创伤出血后控制液体输入，能逐渐建立循环，减少再灌注时氧自由基等活性氧成分的产生，从而改善免疫反应。适量的晶体液输入可降低毛细血管通透性，减少白细胞渗出，抑制白细胞的黏附，有效的阻止缺血再灌注损伤，而不是依赖大量液体的输入维持血压来达到复苏的目的。由于临床上情况复杂，牵涉受伤的类型、出血时间、出血量、患者的年龄及病史。出血量和出血速度不一样，因而休克的程度也不同,多数病例保证不了心、脑、肾等重要脏器的灌注。因此无论输液的量和速度都不能千篇一律；在失血性休克期间机体通过自身调节进行代偿，然而代偿是有限的，甚至是有代价的。有的代偿时间是Ih,称之为"黄金时间（小时）"，如发生大血管或心脏破裂甚至会当场死亡。王彦在对限制性液体复苏研究进展一文中就提出限制性液体复苏在应用临床前，还有下列因素需进一步研究。限制性液体复苏阶段最适当的灌注压（临界血压）和该灌注压维持的时间：活动性出血（失血性休克）的受伤类型、出血时间、出血量、年龄、既往病史（心、脑、肾慢性病史）及种族，在限制性液体复苏时临界血压和该灌注压维持的时间；最佳复苏液体种类及剂量；心脏停搏问题;适应证及禁忌证：监测限制性液体复苏最佳临床及实验室指标标准。我们这例骨盆骨折患者经过液体复苏后没有出现血压进行性下降，说明没有活动性出血。在补液时选择为晶体液与胶体液组合输注:用4%琥珀酸明胶（佳乐施）与乳酸钠林格液（平衡液）。由于琥珀酸明胶的容量效应相当于所输入量，并且不含有致热源，过敏反应低,同时对凝血功能干扰小。输入后能增加血浆容量，使静脉回流量、心输出量、动脉血压和外周灌注增加，而且所产生的渗透性利尿作用有助于维持休克患者的肾功能。这样同时减少了输液量，减轻脏器的负荷。进修护士小吴：谢谢，护士长让我对限制性补液有了更深入的了解。实习同学小于：老师，补液速度过快过量容易发生肺水肿、脑水肿。而补液速度过慢，组织灌注和内环境难以及时得到改善，直接影响到抗休克的疗效。前面，李老师讲到用中心静脉压来调整输液滴速,我想了解一下具体该如何控制输液速度。主管护师小王：这个问题我来解答。临床我们主要是根据患者的血压和中心静脉压来调整输液滴速的。由于中心静脉压(CVP)代表右心房或上、下腔静脉近右心房处的压力，它可以反映右心室充盈压的变化。它在一定程度上反映测压当时患者的有效血容量、心功能和血管张力等综合状况。因此，连续测定中心静脉压的改变，可动态地了解血容量的变化及判断心脏对补液的耐受能力，是调节输液治疗的一个重要参考指标。CVP的正常值为612CmH20。当CVP低，血压低，表示血容量不足，就需要快速补液；当CVP低，而血压正常时,表示血容量轻度不足，可适当地加快输液速度；当CVP高，血压低,表示心功能不全或容量相对过多，应减慢入量，慎用强心药、扩血管药；当CVP高，血压正常，则表示血管过度收缩，周围血管阻力增加，应当舒张血管；当CVP正常,血压低,表示心功能不全或血容量不足。可以酌情应用强心药，分次小量输液负荷试验，如无不良反应，方考虑用缩血管药。例如，我们这位患者CVP为5cmH2O,血压为9050mmHg表示容量负荷不足，我们就需要加快输液速度，补充血容量。必要时应用血管活性药物，如使用多巴胺升压，维持收缩压的稳定，以保证心、脑器官的血液供应。护士长：很好，那我们在使用多巴胺这些血管活性药物时要注意些什么？护士小赵：首先在开始用升压药或更换升压药时血压常不稳定,应测量血压，5Iominl次，有条件的连续测量动脉压。根据血压的高低适当调节药物浓度。对升压药较敏感的患者，收缩压可由测不到而突然升高甚至可达20OmmHg。在患者感到头痛、头晕、烦躁不安时应立即停药，并向医生汇报。应用升压药必须从最低浓度慢速开始,测量血压，5minl次。待血压平稳及全身情况改善后，逐渐降低药物浓度，减慢速度后撤除，以防突然停药引起不良反应，然后再改为测血压，30minl次。此外静脉滴注升压药时，切忌使药物外渗，以免导致局部组织坏死。若注射部位出现红肿、疼痛，应立即更换滴注部位，可用金黄散湿敷。若外渗面积较大，可用普鲁卡因局部封闭，以免发生皮下组织坏死。最后，对于长期输液的患者，应每24h更换1次输液管，并注意保护血管。选择血管的原则为，先难后易、先下后上。输液肢体应适当制动，但必须松紧合适，以免回流不畅。责任护士小李：第四点措施是给予面罩吸氧4L/min,维持血氧饱和度在90%以上。目的是减轻失血所引起的脑组织缺氧和损害。因为休克会减少肺内气体交换，组织供氧减少，加重组织缺氧。缺氧会诱导细胞因子释放从而激活巨噬细胞和中性粒细胞，迅速发生肺及全身的微血管改变，最终引发多器官衰竭。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）常常是多器官功能衰竭（MoDS）的先兆，表明肺功能的改变起关键性作用。如果患者合并有严重颅脑外伤时，持续性低氧血症或低血压可导致脑组织进一步损伤，病死率很高。所以我们通过面罩给氧可以提高肺静脉血氧浓度，改善组织缺氧状态。主管护师小王：对于此措施我觉得还需补充一点，就是一定要保持呼吸道通畅，注意避免误吸、窒息。休克时，用鼻导管或面罩吸氧时，尤应注意某些影响气道通畅的因素，如神志已趋向不清的患者,舌根容易后坠而堵住喉头，阻塞呼吸，此时应以纱布包住舌头用舌钳将舌拉出，使呼吸道通畅。如因呼吸道分泌物多而阻塞呼吸者，可将患者头偏向一侧以便分泌物流出，同时应用吸引器抽吸分泌物。责任护士小李:第五点措施是注意保暖,室温要保持在1820C,输入的液体要复温。因为休克时多数患者有体温下降、怕冷等表现。而且临床实践证实在短时间内输入大量低温液体，影响体温、血压回升。当患者体温过低时，可通过增加室温及被服保暖。室温保持在1820,温度太高会增加组织的代谢率，使得组织耗氧量增加，加重组织缺氧。保持皮肤清洁干燥，如汗湿后及时更衣等。但不能用热水袋直接加温。实习同学小于：老师，不能使用热水袋是因为热水袋容易导致烫伤吧？进修护士小吴:嗯，是的。我们在护理过程中一定要注意患者的安全问题，以免因我们的护理措施不当造成患者的损伤。不能用热水袋还有另外一个原因，就是从休克的病理生理角度看，因体表加温可使皮肤血管扩张，增加体表血管床容量，影响机体代偿性调节作用，使重要器官的血液供应减少，不利于抗休克治疗。护师小张：在这我也补充一点，就是对于休克的患者，我们一定要做好护理安全管理，预防意外。对于烦躁或神志不清的患者，应加床旁护栏保护，防止坠床；输液肢体宜用夹板固定。必要时，四肢予以约束带固定于床旁。护士长：很好，大家将有效灌注量不足这一护理问题的护理措施补充的更具体、全面了。提高了我们对危重患者护理的水平。请问大家还有什么问题吗？全体护士：没有。护士长：好，今天我们通过对1例骨盆骨折患者进行了一次问题式查房。针对失血性休克患者灌注量不足的护理问题展开积极讨论。大家对这次的查房做了很充分的准备，特别是在护理观察及护理措施方面进行了深入浅出的分析，各项护理措施具体有效，并且非常注意保护患者的安全。希望通过这次的查房，让大家更好地掌握骨盆骨折患者合并失血性休克的护理要点、重点，提高危重患者的护理水平。今天查房到此结束，谢谢大家！