糖尿病强化方案的选择及后续治疗.ppt
A1C达标新模式,强化方案的选择及后续治疗,如何使A1C更容易达标？,强化方案的选择强化后如何选择,1.Chen Xingbao,Chinese Health Economics 2003;2.Tang Ling,China Diabetic Journal 2003;3.Harris SB,et al.Diabetes Res Clin Pract 2005;70(1):9097;4.Saydah SH,et al.JAMA 2004;291(3):335342;5.Liebl A,et al.Diabetologia 2002;45(7):S23S28,血糖控制不佳是全球性问题:只有 3167%的患者A1C治疗达标,1.Stratton IM,et al.UKPDS 35.BMJ.2000;321:405-12.2.Holman RR et al.N Engl J Med 2008;359:1-13,UKPDS研究：降低A1C带来的益处,VADT-2型糖尿病“自然病程”中不良代谢记忆,时间（确诊后年数）,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16,9.59.08.58.07.57.06.56.0,HbA1C(%),建立了“不良”的代谢记忆,提高并发症发生的风险,高血糖存在“代谢记忆”效应；尽早血糖控制达标可以减少微血管和大血管并发症的发生，显著提高患者生活质量，且早期血糖达标获益长期存在,总 结,选择合理的强化治疗方案,CSII基础+餐时（1+3）多次预混注射（3针）,价格昂贵、病人接受度低,孰优孰劣？,符合生理需要的胰岛素治疗方案-基础胰岛素疗法,McCall AL.In:Leahy JL,Cefalu WT,eds.Insulin Therapy.New York,NY:Marcel Dekker,Inc;2002:193-222.Bolli GB et al.Diabetologia.1999;42:1151-1167.,胰岛素水平(mU/L),0,20,40,60,6,10,14,18,22,2,6 hrs,胰岛素剂量和进餐时间,38U,10U,Insulin conc.(mU/L),餐后高血糖,两餐间低血糖,预混胰岛素:不符合生理模式的治疗方案,夜间低血糖,Schwartz S,et al,Diabetes Care.2003 Aug;26(8):2238-43,强化治疗的选择,1针基础(来得时)+3针速效胰岛素 VS.两次三次预混胰岛素强化治疗,甘精+速效 vs.多次预混,一项在北美58个中心进行的为期24周的、随机、开放、对照试验、非劣效性研究,374例甘精胰岛素(30 IU/d)联合OAD治疗的T2DM患者（A1C为7.5%-12%）BMI45kg.m2,甘精胰岛素+赖脯胰岛素（13）n=187BBT组,赖脯胰岛素50/50或25/75（1天3次）n=187PPT组,24周,Diabetes Care 31:20-25,2008,研究终点：A1C降幅、A1C达标率、低血糖发生率,A1C达标率,A1C降幅%,甘精+速效N=187,预混胰岛素N=187,*=-0.22%（95%Cl:-0.38;-0.07),Diabetes Care 31:20-25,2008,p*0.05,患者比例,低血糖发生率相似,Diabetes Care 31:20-25,2008,结 论,甘精+速效（1+3）的强化治疗较3针预混胰岛素治疗较高的A1C降幅更多的A1C达标率血糖控制更加平稳低血糖相似因此1针基础+3针速效的强化治疗模式更加符合生理胰岛素分泌模式，有效、安全,GINGER:研究目的与研究设计,研究目的：明确甘精胰岛素+3次速效的强化胰岛素（Apidra）治疗方案“基础餐时”的有效性优于每天2次预混胰岛素的治疗方案比较预混胰岛素与基础餐时治疗方案：血糖数值HbA1C达标率低血糖事件晚期糖尿病并发症的改变体重、体重指数生活质量/治疗满意度研究设计：52周、开放、随机、多国、多中心的临床研究，研究对象是先前接受一天2次预混胰岛素治疗、血糖控制欠佳的2型糖尿病患者,Fritsche A et al.EASD 2008,Abstract A-08-2045-EASD,GINGER：研究流程,甘精胰岛素+3次 Apidra(n=153),资格审查期,8 周,52周,2 周,Y,HbA1C7.5-11.0%,每天2次预混胰岛素(n=157),0 周,筛选期,治疗期,+继续 OAD,+继续 OAD,R,n=401,n=310,Fritsche A et al.EASD 2008,Abstract A-08-2045-EASD,GINGER：研究结果,p=0.0001,Fritsche A et al.EASD 2008,Abstract A-08-2045-EASD,时间(周),0,10,20,30,40,50,60,HbA1C(%),6,6,6,8,7,0,7,2,7,4,7,6,7,8,8,0,8,2,8,4,8,6,8,8,9,0,预混胰岛素,甘精胰岛素+速效胰岛素,基础追加治疗血糖控制更有效,HbA1C 7%的患者(%),47%,28%,Fritsche A et al.EASD 2008,Abstract A-08-2045-EASD,10,20,30,40,0,50,基础餐时,预混,5,10,15,20,25,0,p=0.2385,低血糖事件/患者/年,14,18.5,基础餐时,预混,疗效更佳且低血糖事件更少,GINGER：研究结果,P0.0001,GINGER：结论,甘精胰岛素+Apidra(基础餐时)组的血糖控制优于预混胰岛素组血糖控制改善并不伴随低血糖发生率升高,Fritsche A et al.EASD 2008,Abstract A-08-2045-EASD,甘精+速效 vs.多次预混注射,更能模拟生理性胰岛素分泌模式A1C降幅更好更少低血糖安全达标率更高,强化后续治疗方案的探讨,强化治疗后通过降低糖毒性可大大地改善细胞功能、提高胰岛素敏感性，此时，我们可以由四针逐步撤到餐时胰岛素，回归到一针或两针更简单的治疗，提高患者依从性。,强化后续治疗方案：有效、安全、简单方便是关键！,强化后续治疗,强化之后的治疗方案：2针/天预混胰岛素 来得时+OAD餐时胰岛素,强化后续治疗方案,孰优孰劣？,强化后续-“4退1”的探讨,可行性思考：基础餐时胰岛素强化治疗后，通过降低糖毒性可明显恢复细胞功能和改善胰岛素敏感性，从而使OAD（尤其是促泌剂）的疗效得以发挥。来得时可以安全有效地控制好基础血糖，为全天的血糖控制奠定了基础。适宜人群思考：经胰岛素强化治疗后细胞功能有中等或以上程度的恢复，对OAD（尤其促泌剂治疗）有较好反应，胰岛素剂量小于40单位/日。,强化后续“4退1”的探讨,方法的思考：1）31强化治疗血糖控制理想后，若餐时胰岛素剂量较大时，先联合二甲双胍、糖苷酶抑制剂、亚莫利等OAD使其剂量减少。2）选择餐前胰岛素剂量最小的一餐，停用该餐时胰岛素改为OAD（酌情给予促泌剂和或非促泌剂）,并调整剂量使该餐餐后血糖达标。3）成功后，再依次将另两餐餐前胰岛素改换为OAD,OAD的种类和剂量应参考第一次的转换方案。4）除了上述的临床经常采用的4321治疗策略外，如三餐前胰岛素剂量均较小（10IU/次），且病程较短时，也可一次将三餐前胰岛素停用，改换为OAD,并调整之，使三餐后血糖均达标。,强化后续“4退1”的探讨,1234,1234,Diabetes Metab Res Rev 2007;23:257264.,门诊 病房,预混胰岛素控制不佳,A1C达标治疗策略探讨,1234,门诊 病房,治疗策略探讨,FPG达标，A1C未达标,泵四针强化后转为Lantus+OAD 方案成功的关键因素,选择合适的病人来得时的剂量调节 口服药的选择,因素一 哪些患者适合泵四针强化转为Lantus+OAD/一针餐时胰岛素,主要取决于胰岛B细胞功能，B细胞功能在中等程度左右，临床上可参考胰岛素释放试验。病程、全天胰岛素用量也可作为判断B细胞功能的参考病程十年以内，B细胞有一定功能原治疗方案中胰岛素日剂量40IU,每餐餐时胰岛素10IU，则可把餐时胰岛素换成口服药；若有一餐餐时胰岛素10IU,则此餐可加一针餐时胰岛素，其他两餐撤去餐时胰岛素或换成口服药；若病人偏胖，全天胰岛素总量在50IU左右或以下也可尝试此方案。,因素二 来得时的剂量调节,作为基础胰岛素，使用剂量一定要达到足量，只有空腹血糖降至正常，餐后血糖才能充分降低来得时起始剂量等同于泵中基础量或四针强化中等量转换,根据FBG水平，积极调整剂量（2,4,6,8方案）,Riddle M et al.Diabetes Care.2003;26:3080-3086.,因素三 口服药的选择,转为Lantus+OAD治疗方案时，OAD不是可有可无，是非常重要的，因此要结合病人的情况：如病程、体重（胰岛素抵抗、B细胞功能等）血糖情况选择合适的OAD,积极调整剂量和种类。病人偏瘦,亚莫利可首选,病人偏胖,亚莫利与二甲双胍合用,效果非常好病人偏胖，可选择二甲双胍或噻唑烷二酮类药物病人餐后血糖高明显，选择拜糖平病人餐后血糖控制不佳，病程短，最好五年以内，偏瘦，也可选择诺和龙.,小结泵四针强化转为Lantus+OAD/一针餐时胰岛素建议条件,病程十年左右,确保B细胞有一定功能。原治疗方案中胰岛素日剂量40IU,每餐餐时胰岛素10IU，则可把餐时胰岛素换成口服药。原治疗方案中胰岛素日剂量40IU,有一餐餐时胰岛素10IU,则此餐可加一针餐时胰岛素，其他两餐撤去餐时胰岛素或换成口服药,
