糖尿病调脂治疗.ppt

糖尿病血脂异常的首要治疗目标降LDL-C,流行病学临床试验的糖尿病亚组分析证据糖尿病调脂治疗的循证医学糖尿病调脂指南,2型糖尿病患者血脂异常的特点,血清甘油三酯水平升高HDL-胆固醇水平降低小而密LDL颗粒增多LDL-胆固醇水平通常正常或轻度升高,Adapted from Stamler J et al Diabetes Care 1993;16:434-444.,每10,000 人/年的心血管死亡率,糖尿病非糖尿病,总胆固醇(mmol/L),0,20,40,60,80,100,120,140,4.7,4.7-5.1,5.2-5.7,5.8-6.2,6.3-6.7,6.8-7.2,7.3,160,胆固醇水平低的糖尿病患者的心血管死亡危险性高于胆固醇水平高的非糖尿病患者,UKPDS研究：非致死性或致死性MI预测价值排序,LDL 胆固醇舒张压吸烟HDL 胆固醇HbA1c,Adapted from Turner RC et al BMJ 1998;316:823-828.,%CHD危险上升 LDL-C of 1 mmol/L 57 HDL-C of 0.1 mmol/L 15 收缩压 of 10 mmHg 15 HbA1c 水平 of 1%11 吸烟也是导致CHD危险的主要因素,Turner RC et al BMJ 1998;316:823-828.,这些数据显示有必要降低LDL-C，以减少糖尿病患者的CHD危险。血糖控制对于减少微血管并发症的危险也非常重要。,UKPDS研究：LDL-C是糖尿病最重要的CHD危险因素,糖尿病患者LDL-C水平冠心病的最强预测指标,Strong Heart Study对4549位受试者（包括2034例糖尿病患者）进行评估：LDL-C 10mg/dL，冠心病危险 12%。HDL-C 10mg/dL，冠心病危险 22%。,Barbara V,et al.Arterioscler Thramb Vac Biol.2000;20:830-835.,2型糖尿病与心血管病关系,30%患2型糖尿病的人都未经确诊50%近期诊断为2型糖尿病的患者已经有临床并发症的表现 许多最近诊断为2型糖尿病的患者已经有微血管并发症的表现 糖尿病患者中冠状动脉硬化导致的心肌缺血常为无症状性的 糖尿病使CHD的危险增加24倍，及脑卒中的危险增加2倍 6580%的2型糖尿病患者死于心脏病,National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases.http:/diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/statistics/index.htm#7 Accessed 1 December 2005Wingard DL et al.Diabetes Care 1993;16:1022-5,护士健康研究(NHS)：2型糖尿病患者MI或中风的发病风险,Adapted from Hu FB et al.Diabetes Care 2002;25:112934.,冠心病等危症-无心梗病史的糖尿病患者和无糖尿病的心梗患者有同样高的心梗危险,0,10,20,30,40,50,60,7年致死性或非致死性心梗发病率,糖尿病与冠心病,糖尿病者发生首次AMI后的早期和晚期死亡率都明显高于非糖尿病者（2倍）。合并糖尿病的冠心病患者PTCA和CABG术后疗效明显差于非糖尿病者。女性糖尿病者在绝经期前患冠心病的危险性相对增多。,糖尿病血脂异常的首要治疗目标降LDL-C,流行病学临床试验的糖尿病亚组分析证据针对糖尿病调脂治疗的循证医学糖尿病调脂指南,他汀类调脂的临床研究糖尿病亚组分析,27%risk reductionP.000125%risk reductionP.000124%risk reductionP.000124%risk reductionP.0001,Simvastatin Placebobetterbetter,Heart Protection Study Collaborative Group.Lancet.2002;360:7-22.,他汀类临床试验的糖尿病亚组分析-HPS,他汀类临床试验的糖尿病亚组分析-HPS:主要心血管事件与LDL-C和既往糖尿病史,比率比&95%CI,STATIN效果更好,安慰剂效果更好,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,24%SE 3降低(2P.00001),The Heart Protection Study Collaborative Group.Lancet.2003;361:2005-2016.,立普妥调脂临床试验糖尿病亚组分析,患者群广泛：覆盖多种糖尿病人群剂量范围广泛：从低剂量（10mg/日）到高剂量（80mg/日）设计类型广泛：既有安慰剂对照又有阳性药物对照,事件,37,P=0.001,事件,23,P=0.036,事件,58,P0.0001,事件,25,P=0.026,事件,25,P=0.03,事件,51,P0.05,Colhoun HM et al.Lancet.2004;364:685-696.Sever PS.et al.Diabetes Care 2005;28:11511157,Vasilios G,et al.Angiology.2003:54;679-690.Shepherd J,et al.Diabetes Care 2006;29:1220 1226,Ahmed S,et al.Euro Heart Journal 2006;27:23232329.美国糖尿病学会第67届年会,糖尿病血脂异常的首要治疗目标降LDL-C,流行病学临床试验的糖尿病亚组分析证据糖尿病调脂治疗的循证医学糖尿病调脂指南,患者,无心梗和CHD病史的2型糖尿病患者LDL-C4.14 mmol/L(160 mg/dL)TG6.78 mmol/L(600 mg/dL)至少一个其它CHD危险因素,Colhoun HM,Thomason MJ,Mackness MI,et al.Diabetic Med.2002;19:201-211.,阿托伐他汀 10 mg/日,安慰剂,随机分组n2838,4年双盲治疗或304个主要终点事件,6周安慰剂基线期,阿托伐他汀糖尿病协作研究(CARDS),主要终点:从随机分组到发生主要心血管事件的时间,Completion Date:Terminated early in 2003 due to significant benefit observed in atorvastatin arm,完成时间:由于阿托伐他汀显著降低了主要终点的风险，试验于2003年提前完成,糖尿病调脂治疗的循证医学-CARDS（Collaborative Atorvastatin Diabetes Study）,75的患者治疗后LDL-C2.47 mmol/L(96 mg/dL)25的患者治疗后 LDL-C 1.66 mmol/L(64 mg/dL),3.0 mmol/L(117 mg/dL),2.0 mmol/L(77 mg/dL),中位 LDL-C mmol/L,Colhoun HM,Betteridge DJ,Durrington PN,et al.Lancet.2004;364:685-696.,CARDS:主要终点事件,相对危险降低 37%(95%CI:17-52),年,328,305,694,651,1074,1022,1361,1306,1392,1351,阿托伐,安慰剂,1428,1410,安慰剂事件数127,阿托伐他汀事件数83,累积风险(%),0,5,10,15,0,1,2,3,4,4.75,P=0.001,CARDS:所有心血管事件,相对危险降低 32%(95%CI 15-45)p=0.001,年,306,287,663,621,1040,992,1337,1275,1372,1334,阿托伐,安慰剂,1428,1410,安慰剂事件数189,阿托伐他汀事件数134,累积风险(%),0,5,10,15,20,0,1,2,3,4,4.75,CARDS:所有原因死亡,相对危险降低 27%(95%CI:-1-48)p=0.059,累积风险(%),年,阿托伐,安慰剂,安慰剂死亡82例,阿托伐他汀死亡61 例,351,332,730,709,1110,1094,1401,1370,1418,1395,1428,1410,1,2,3,4,4.75,0,2,4,6,8,10,0,ASPEN:阿托伐他汀在NIDDM中预防终点事件的研究Atorvastatin as Prevention of Coronary Heart Disease in Patients with Type 2 Diabetes,二级预防患者21%较小的样本量（2410例）脱落多,23%随访时间短,平均4年 安慰剂组26.9%混入他汀类药物治疗ASPEN研究未得到统计学差异原因,一项单纯NIDDM及合并心肌梗死NIDDM的心血管一级预防和二级预防临床试验,10,Knopp,R,et al.Diabetes Care 29:14781485,2006,(CHD死亡,非致死性MI,不稳定心绞痛,心脏复苏,冠脉血运重建,卒中),降低致死或非致死性心肌梗死的危险达27%,p=0.1,糖尿病他汀治疗的荟萃分析,18686例糖尿病患者，来自14个他汀临床研究，平均随访3.4年,结果：LDL-C每降1mmol/L，全因死亡减少9%（P=0.02)血管性死亡减少13%（P=0.001)，非血管性死亡无显著变化LDL-C每降1mmol/L，主要血管事件减少21%心梗或冠脉死亡减少22%冠脉血管重建需求减少25%卒中减少21%。每治疗1000例糖尿病患者，可挽救42个生命建议：所有糖尿病有心血管事件的高危患者均应使用他汀,Lancet.2008 Jan 12;371(9607):117-25.,有9,795名患者参与，FIELD是有史以来在2型糖尿病患者中进行的最大的临床研究由于有7,664名患者既往没有心血管疾病，FIELD包含了最大的2型糖尿病一级预防患者群FIELD的设计是评价用非诺贝特干预是否能预防2型糖尿病患者的心血管事件，无论这些患者是否有血脂异常,FIELD-针对2型糖尿病非诺贝特干预研究,FIELD Study Investigators.Lancet 2005;366(9500):1849-61,FIELD:非诺贝特对脂质水平的影响(排除加用调脂药者),FIELD Study Investigators.Lancet 2005;366(9500):1849-61,TC,LDL-c,HDL-c,TG,LDL-C 119-101,研究终止后自基线的百分比变化（由安慰剂调整）,p=0.16,主要终点,主要终点，校正其他降脂治疗,p=0.01,FIELD:校正其他降脂治疗后CHD事件(非致死性MI,CHD死亡),FIELD Study Investigators.Lancet 2005;366(9500):1849-61,FIELD:校正其他降脂治疗后-次要终点:总CVD 事件,p=0.035,次要终点,次要终点，校正其他降脂治疗,p=0.004,FIELD Study Investigators.Lancet 2005;366(9500):1849-61,针对糖尿病调脂治疗的循证医学-FIELD 一级预防，二级预防亚组中CHD事件,FIELD Study Investigators.Lancet 2005;366(9500):1849-61,累积风险(%),自随机分组后的时间(年),既往 CVD:HR 1.08(95%CI 0.84-1.38),p=0.55,10,8,6,4,2,0,0,1,2,3,4,5,非诺贝特,安慰剂,6,无既往 CVD:HR 0.75(95%CI 0.59-0.94),p=0.014,CHD 事件,针对糖尿病调脂治疗的循证医学-FIELD 一级预防，二级预防亚组中总CVD事件,既往CVDHR=1.0295%CI=0.86-1.20p=0.85,无既往 CVDHR=0.8195%CI=0.70-0.94p=0.004,安慰剂非诺贝特,30,25,20,15,10,0,0,1,2,3,4,5,6,年,累积风险(%),5,FIELD Study Investigators.Lancet 2005;366(9500):1849-61,总CVD事件,正在进行的针对糖尿病治疗的大规模临床试验控制糖尿病心血管危险行动Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes(ACCORD),目的验证强化与标准化治疗是否可降低糖尿病患者主要心血管事件发生率血糖，血压及血脂对照研究设计平均随访5.5年，多中心，双盲，3x2 阶乘(factorial)随机试验美国60个中心(NHLBI财务支持)患者特征10 000名2型糖尿病患者(5800名随机至血脂组男性及女性，5075岁:高加索及非洲美国人 55,亚裔/西班牙裔 50.血脂水平:LDL-C 170 mg/dl(4.4 mmol/l),HDL-C 50 mg/dl(1.3 mmol/l),TG 750 mg/dl(8.6 mmol/l),方法血糖控制随机分组(HbA1C,N=10000)常规治疗:目标 8.0%强化治疗:目标 6.0%LDL控制随机分组(N=5800):辛伐他汀常规治疗:无CHD:目标 130mg/dl;CHD:目标 100 mg/dl辛伐他汀非诺贝特强化治疗:无CHD:目标 100mg/dl;CHD:目标 75 mg/dl高血压控制随机分组(N=4200)常规治疗:目标 SPB 130 mmHg 强化治疗:目标 SPB 120 mmHg一级终点:主要 CV事件(CV死亡,非致死 MI,非致死中风)时间:研究预期2009年结束,正在进行的针对糖尿病治疗的大规模临床试验控制糖尿病心血管危险行动Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes(ACCORD),糖尿病血脂异常的首要治疗目标降LDL-C,流行病学临床试验的糖尿病亚组分析证据针对糖尿病调脂治疗的循证医学糖尿病调脂指南,指南一致推荐：糖尿病患者要积极降低LDL-C水平,1.Grundy SM,et al.Circulation.2004;110:227-239.2.ADA.Diabetes Care.2007;30:S4-S41.中华心血管杂志 2007;35(5):390-419,中国成人血脂异常防治指南（2007）,糖尿病:LDL-C应 100mg/dL(2.59mmol/L)糖尿病合并冠心病为极高危:LDL-C应 80mg/dL(2.07mmol/L)无心血管病的糖尿病人其基线LDL-C2.59mmol/L(100mm/dl)时,是否起用降LDL-C药必须由临床判断,中华心血管病杂志 2007;35(5):390-419,LDL-C 作为首要治疗目标：首选他汀,中国成人血脂异常防治指南（2007）,高甘油三酯血症作为治疗目标：TG 150199mg/dl 时，治疗措施是：非药物治疗，包括治疗性饮食，减轻体重，减少饮酒，戒烈性酒等。TG 水平在 200-499mg/dl 时，如高危病人,他汀类联合贝特类或烟酸非 HDL-C为次级目标,比LDL-C目标值高30mg/dL。TG500mg/dL,首选贝特或烟酸降低TG,中华心血管病杂志 2007;35(5):390-419,中国成人血脂异常防治指南（2007）,低 HDL-C 血症作为治疗目标：HDL-C低于40mg/dl是冠心病的独立预测因素。HDL-C低的病人如果 LDL-C 水平较高，治疗的首要目标是 LDL-C。LDL-C 达标后，当有高甘油三酯血症时，下一个目标是纠正低 HDL-C。治疗性生活方式的改变，包括戒烟、减轻体重、减少饱和脂肪和胆固醇摄入和增加不饱和脂肪酸的摄入、规律运动，有助于升高HDL-C生活方式治疗未能达标时加用药物治疗，选用贝特类或烟酸类,中华心血管病杂志 2007;35(5):390-419,他汀联合贝特类的要点,各自药物的剂量小分时服用教育患者认识肌病的症状同时保肝药物贝特类中首选非诺贝特,小 结,糖尿病是冠心病等危症糖尿病患者调脂治疗的首要目标：降低LDL-C LDL-C 100mg/dL,首选他汀非诺贝特也是单纯糖尿病患者调脂治疗的选择冠心病并有糖尿病者，治疗目标值 LDL-C 80mg/dL以他汀为基础的药物联合治疗，须注意安全性,