老高血压危象诊.ppt
老年高血压危象诊治进展,概述流行病学类型自身调节机制临床评估治疗预后,一、概述,1.高血压临床试验 与安慰剂比较 降压药治疗可明显获益，有效 心脑血管事件 三阶段 头对头比较 降压达标是 心脑血管事件的关键 优化联合用药 发挥不同药物特点，进一步改善预后 并发症（心、脑、肾）合并症（DM）种族（白人、黑人、黄人）年龄（成年人、低龄老年人、高龄老年人）唯独没有高血压危象的临床试验 原因 发病率低、相关定义未统一 重点 降压疗效、血压水平控制、依从性,内容广泛,2.定义,以往 现在.高血压危象 高血压急症高血压脑病 高血压危象 血压明显升高，如不及时治疗，病残率、病死率恶性高血压 hypertensive DBP120急进性高血压 crisis 180/120 210-240/120-130 高血压急症 BP+急性或进行性靶器官损害 hypertensive emergencies 高血压亚急症 BP，无急性或进行性靶器官损害 hypertensive urgencies,高血压值相对性,二、流行病学,30 39y 3.3%7079y 6.2%脑血管病常见 内科急症 27.5%心血管病次之高血压危象占 其他少见 子痫4.6%高血压患者 1-2%原发性 50%（美国2.4-5.2%）继发性 20-56%,脑梗 24.5%高血压脑病 16.3%脑岀血 4.5%,急性左心衰 36.8%ACS 12%主动脉夹层 2%,高血压危象发病率,其发病率随增龄而,老年人占多数 男女黑人白人,高血压急症占少数临床工作中 患方 未就诊 高血压亚急症占多数 依从性差 高盐饮食 医方 选药不当 药物相互作用 非药物疗法我国高血压病基数大（1.2亿）+知晓率、治疗率、控制率极低 高血压危象实际发病率西方国家 提高高血压三率是降低我国高血压危象发病率的关键,三、类型,血压急骤升高原发疾病迅速恶化靶器官损害与否、损害部位高血压危象类型和病种的复杂性,期高血压急进型高血压 进行性靶器官损害并发症 围手术期高血压,表1 高血压危象的类型和疾病,*有学者主张高血压伴缺血性脑卒中不属于高血压急症,四、自身调节机制,心、脑、肾等重要器官的血液灌注都存在自身调节机制血压在一定范围内（MAP50-150mmHg）升降 器官血管舒缩 保持其灌注量相对恒定,被限制于颅腔内 基础状态下对血氧摄取已达最大值 血压波动MAP25%、颅高压、脑外伤 脑血管自身调节机制丧失 过高 脑过度灌注 脑水肿 血压 过低 脑灌注不足 永久性缺血性脑损伤 脑是最易受损的器官 脑灌注压=MAP（DBP+1/3PP)颅内压,老年人 发生脑过度灌注的上限 脑卒中 脑血管舒缩功能差 长期高血压 引起脑灌注不足的下限 高 不大容易发生脑过度灌注 调节曲线右移 血压过 低 极易发生脑供血不足 治疗脑卒中时要避免 降压过快过大,五、临床评估,根据有无急性或进行性靶器官损害分类方法 指导治疗、判断预后,高血压急症临床评估高血压危象 高血压亚急症,神经受损型循环受损型其他受损型,1.是高血压急症还是高血压亚急症,心 急性左心衰、肺水肿、ACS、冠脉搭桥术后 脑 高血压脑病、脑出血，蛛网膜下腔出血、脑外伤 肾 肾血管性高血压、急性肾衰、急性肾炎 眼底 水肿、渗出、出血 血管 主A夹层,靶器官损害急性证据,高血压急症 都可合并慢性靶器官损害高血压亚急症 对于终末靶器官损害患者，有时 很难判断是新近发生或早已存在 了解详细病史 动态监测相关指标,2.属何种亚型,高血压急症 血压明显急性或进行性靶器官损害 部位不同，治疗也不同 神经受损型 神经系统病变依靶器官受累部位 循环受损型 心血管病变、循环CA 其他受损型 肾脏病变、其他病变,表2 高血压急症不同类型和疾病的治疗紧急度和降压目标,3.病因评估,无高血压，此次血压 药物（甘草、类固醇、NSAID）急性肾炎病前 脑损伤 重度烧伤 有高血压，此次血压，且发生于利尿后 血容量不足致RAA激活 补充液体 抑制RAA药物,六、治疗,（一）高血压急症 1.降压原则 可立即危及生命 不是花时间去寻找病因，而是积极治疗高血压危急症 存在治疗不足或治疗过度的危险 安全、立即、逐步降压治疗JNC6.7 高血压急症治疗应在几分钟几小时内将血压降至安全水平 治疗紧急度 降压目标,1.1 降压速率和时间 治疗紧急度（紧迫性）适当有效降压能减轻高血压所致靶器官损害 治疗要把握好降压速率和时间 过快过大降压又加重靶器官缺血性损害 为了便于指导治疗和个体化用药 治疗紧急度 高血压急症所伴随的靶器官损害不同，需要达到安全水平的紧急程度也有差异 不同疾病的治疗紧急度也不同（表2）,1.2 降压目标 安全水平 血压安全水平既能降低高血压所致的靶器官损害 又能避免血压骤降引起靶器官缺血性损害 正常血压和高血压患者的自身调节下限MAP的25%治疗头几分钟-几小时内降压幅度应25%不同的疾病，血压的安全水平也不同（见表2）,表2 高血压急症不同类型和疾病的治疗紧急度和降压目标,高血压急症不同亚型的治疗,子痫 170-180/105-110mmHg 2-24h 分娩前 DBP90mmHg,（高血压者 180-185/110-120）（正常血压 160-170/100-110）,（高血压脑病）血压明显升高+神经系统异常 特殊挑战（脑卒中）高血压脑病 慢起，随血压 而缓解 脑卒中 急起，不随血压 而缓解，各自特征 180-230/105-1201h脑卒中 开始降压治疗 230/12020min 正常血压者 160-175/100-110 高血压者 180-185/110-120 正常水平,6-48h,几天-几周,2.降压药物,不宜选用药物 利尿剂（血容量RAA激活）神经受损型不用有镇静作用的降压药（氯压定，掩盖神经精神症状）颅高压不用扩脑血管的降压药（CCB）局灶性脑损伤不用硝普钠 选择降低外用血管阻力降压药 疾病不同选药不同（表3）口服给药起效达标 静脉给药（表4）安全水平 停静脉给药 理想的静脉制剂 起效迅速、作用时间短、易调节剂量、监测简单、耐受性好,表3 高血压急症静脉降压药物的选择,表4 高血压急症常用静脉降压药物,2.1 硝普钠,心衰硝普钠（NO供体）血管组织中cGMP扩血管 高血压急症 心衰 已被硝酸盐、正性肌力扩血管药（米力农）所代替硝普钠 高血压急症已被尼卡地平、依那普利、非诺多泮、拉贝洛尔所代替 国际上应用,连续监测光敏感性氰化物中毒,2.2 非诺多泮 肾A最强肾血流量 冠状A 肠系膜A 外周A降压作用 尿钠排泄利尿作用 适用于 高血压伴肾衰、非梗死性心衰 预防造影剂肾病、腹主A修补术中 用法 0.1ug/(kg.min)ivgtt 每15min0.05-0.1ug/（kg.min)达标（最大用量1.6ug/(kg.min)ADR心率、低血压、面红、头昏、头痛、眼压 疗效相似 具有理想静脉制剂特征 ADR少，且无氰化物中毒、肾功能恶化、冠脉盗血 但价格昂贵,扩张 A,选择性DA1受体激动剂,与硝普钠比较,（二）高血压亚急症治疗中最大危险过度治疗所致低血压病死率1、24-48h内逐渐降压 开始降压幅度MAP15-20%2、起效快的口服降压药 负荷量维持量 已用降压药、伴血容量不足的脑卒中、冠心病患者用量宜小3、用药后监护4-6h,随访24h,表5 高血压亚急症口服降压药,七、预后 前 90%恶性或急进型高血压在确诊一年内死亡 后 5年生存率70%即使有效治疗，有高血压危象病史者病死率仍很高 逆转靶器官损害 降压治疗是否及时，靶器官损害程度 神经症状在24h消失 高血压脑病 眼底水肿在2-3W消失 眼底渗出在12W消失 肾功能损害在2-3M恢复至发病前水平,有效降压药问世,合理降压治疗,小 结,1、提高高血压的知晓率、治疗率和控制率是降低我国高血 压危象发病率的关键2、正确处理高血压危象取决于 分类 亚型 开始降压水平不同 处理不同 治疗紧急度不同 降压目标不同 预后不同3、高血压急症 高血压值 相对性 靶器官损害 进展性 处理 紧迫性 4、老年人自身调节曲线右移靶器官供血不足 速度过快 治疗紧急度 要尽量避免降压 幅度过大 MAP25%,
