胆囊炎急性胆囊炎.ppt
胆囊超声诊断学,胆系解剖及正常图像,胆道系统是指排泄肝脏分泌的胆汁入十二指肠的管道结构。,胆囊胆管,肝内胆管肝外胆管,毛细胆管、小叶间胆管、左右肝管组成。,肝总管、胆总管、胆囊管组成。,一、胆囊解剖胆囊位于肝右叶脏面下方的胆囊窝内，呈梨形，长径7-9cm，宽径和前后径约3cm，容量35-50ml。胆囊分胆囊底、体和颈三部分。胆囊底部微露于肝前缘胆囊切迹处，体表投影的位置在右侧腹直肌外缘与右肋弓缘的交界出。,胆囊颈位于肝门右端呈“”状扭曲与胆囊管相接，胆囊管长4-5cm，内径0.2-0.3cm，常以近似平行的锐角与肝管汇合成胆总管。胆囊颈膨出的后壁形成一个漏斗状的囊，称哈氏囊（Hartman），胆石易嵌顿其内，是超声检查须注意的部位。,检查方法 病人准备.患者需禁食8小时以上，保证胆囊内充盈胆汁，并减少胃肠的内容物和气体干扰；.检查前24小时应禁食脂肪及产气的食物，停用影响排空胆汁的药物或阿托品等；.应在线胃肠造影3日后，胆系造影2日后作超声检查；.对横结肠的内容物或气体较多者，影响观察胆囊胆管时，可灌肠排便后检查，腹胀严重者可用消胀药。,检查体位.仰卧位是腹部超声检查的最常用体位。病人舒适，检查方便，效果较好。缺点是有些患者因胃肠气体移至腹前壁影响观察胆系。.右前斜位仰卧后以身体的左侧为支点，身体的右侧垫高，与床面呈30至45，使肝脏和胆囊向左下移，扩大肝脏和胆囊的超声窗作用，减少胃肠气体的干扰，并使胆管从门脉右前位移至门脉正前方，不仅可检出胆囊颈部病变，且可发现肝外胆管中下段病变，是胆系检查的重要体位。扫查方法 看书,胆囊正常声像图表现,形态大小：梨形(pear-shaped)，7-9cm*3cm，壁厚3mm分：底(fundus)、体(body)、颈(neck)胆壁：线状高回声，轮廓光整，边缘清晰胆汁：无回声区(anechoic area)柔和度：软,右季肋6-9肋间斜切面,胆囊疾病,胆囊炎胆囊结石胆囊增生性疾病（息肉，腺肌瘤样增生）胆囊肿瘤（胆囊腺瘤和胆囊癌）,胆囊炎,急性胆囊炎(acute cholecystitis)临床表现：常见的急腹症，通常由于胆结石嵌顿和蛔虫阻塞等疾病所致，急性发作的持续性右上腹疼痛，Murphy征阳性。病理表现为三种类型，单纯性、化脓性及坏疽性急性胆囊炎。慢性胆囊炎（chronic cholecystitis）临床表现：由反复发作的急性胆囊炎发展而来，也可以没有明显的急性过程，临床症状不明显，Murphy征阳性。病理：胆囊壁纤维组织增生而增厚钙化，胆囊缩小或积水而肿大，胆囊功能不良，常与结石并存。,急性单纯性胆囊炎超声表现,单纯性胆囊炎初期缺乏诊断性特征。,超声所见:胆囊稍肿大，胆囊透声好，囊壁轻度增厚。,急性化脓性胆囊炎超声表现,胆囊增大；胆囊壁弥漫性增厚，呈双层回声，或轮廓线模糊；胆囊腔内出现弥漫性光点或结石；胆囊失去柔和性；超声墨非氏征阳性。,急性化脓性胆囊炎超声表现,如胆囊穿孔时可以显示胆囊壁的局部膨出或缺损，以及胆囊周围的限局性积液回声,胆囊缩小，囊腔内出现（低）等回声光点；囊壁回声增厚增强，囊壁内出现暗带；胆囊收缩功能丧失（柔和性）；与周围组织之间有低回声区；超声墨非氏征阴性。,慢性胆囊炎超声表现,返回,胆囊结石,临床特点 胆囊结石是最常见的胆系疾病；主要临床症状：反复突发的右上腹疼痛，并放射至右肩背部。病理：根据化学成分不同，可分为 胆固醇性：胆固醇含量达70以上，结石较大，常单发，圆形或类圆形，大小可达数厘米，表面光滑；胆色素性：主要成分是胆红素钙，胆固醇含量低于25，呈泥沙样或颗粒状，常多发；混合型：含以上两种成分，大小数目不等。,胆囊结石超声表现,胆囊腔内强回声光团；强回声光团后方伴有声影；强回声光团随体位改变而移动。有或无胆囊炎的超声表现,胆囊结石超声表现,胆囊内充满结石：胆囊壁结石声影三合征，即“WES”（Wall-echo-shadow complex）征。胆汁缺乏，可以显示增厚的胆囊壁呈弱回声带环绕强回声的结石，其后方伴有声影。,返回,胆囊增生性疾病是指某些胆囊壁或胆囊腔内息肉样隆起的非肿瘤非炎症性的疾病，如胆囊息肉及胆囊腺肌增生症。,胆囊增生性疾病,由于胆固醇代谢的局限紊乱，造成胆汁中胆固醇含量增高，而沉积胆囊粘膜固有层的巨噬细胞内逐渐形成了向粘膜表面突出的黄色小结节，故称之为胆固醇沉着症。其结节的分布有弥漫型和局限型两种，而以后者多见，呈息肉样改变，故又称之为胆固醇性息肉。,胆囊息肉的超声表现,胆囊息肉超声表现,胆囊形态大小一般正常，囊壁可轻度增厚胆囊内见单（多）个团块，通常不超过1cm，有蒂或基底较窄；不随体位改变而移动团块后方无声影。蒂部较细的息肉，可以从囊壁脱落并且从胆囊排除。,胆固醇结晶声像图,由于胆固醇代谢紊乱，造成胆汁中胆固醇沉积胆囊粘膜表面，故称之为胆固醇沉着症或结晶,胆囊壁附多粒小光点光点后伴彗星尾征光点不随体位移动,返回,胆囊腺瘤超声表现,1.胆囊的形态大小不变或稍大，囊壁可轻度增厚；2.向腔内突起的乳头状或桑葚状低（等）回声结节；3.有长短不等的蒂或基底较窄，不随体位改变而移动；4.后方无声影；5.腺瘤可以伴有结石,胆囊癌声像图,临床特点：胆囊癌为胆系中最常见的恶性肿瘤，病因不明，易发于中老年，女性为多。超声特点:向胆囊腔内突出的等（低）回声团块，基底宽，表面不光滑。,胆囊癌的声像图可分五型：小结节型：为胆囊癌较早期的表现。病灶约1-2.5 cm。典型的乳头状中等回声，团块自囊壁突向腔内，基底较宽，表面不平整；蕈块型：为基底宽而边缘不整齐的蕈块状肿块突入胆囊腔，呈弱回声或中等回声；厚壁型：胆囊壁呈现不均匀增厚，可以是局限型或弥漫型。后者往往以颈部、体部增厚更显著，早期仅轻度增厚时诊断较困难，与慢性胆囊炎所致的囊壁增厚有时不易鉴别；,胆囊癌超声表现,混合型：胆囊壁增厚伴有乳头状或蕈块状肿块突入胆囊腔；实块型；胆囊为一个弱回声或回声不均的实性肿块或在胆囊内充满不均质的斑点状回声，其内有时可见结石的强回声光团伴有声影，因癌肿浸润肝脏使得肝与胆囊之间的正常强回声带被破坏，中断甚至消失。癌肿浸及其余周围组织和肠袢时，则胆囊轮廓显示不清。,胆囊癌超声表现,胆囊癌声像图,CDFI 可见胆囊癌病灶内动脉血流信号，可见弥漫性或树状血流信号。,胆道疾病超声诊断,正常胆道声像图表现,肝内胆管：左右肝管紧贴门静脉左右支前壁，内径一般2mm肝门部胆管：肝门横断时，胆管、肝动脉和门静脉的横截面显示为三个圆形的管腔结构，即“米老鼠征”，门静脉为“头”，胆管和肝动脉为“右耳”和“左耳”肝外胆管：与门静脉平行，贴于门静脉前壁，直径相当于门静脉的1/2（6mm）,门静脉,肝动脉,胆管,胆管炎症或扩张 当胆管压力增高时可代偿性扩张。超声最易显示肝外胆管上段，直径约8mm，正常时胆总管直径小于门静脉。胆总管扩张时直径与门静脉直径相等或超过，于右肋缘下扫查显示两个前后的大小相近的圆形暗区，肋扫查显示两条等宽或前宽后窄的平行管道，常称为“双筒枪管征”。胆总管远端的阻塞导致胆总管扩张，甚至肝总管、左右肝管、肝内胆管扩张。胆道扩张伴管壁明显增厚，管腔内透声差，多伴有炎症或结石的是良性过程；若胆道极度扩张且管壁纤细,则常由肿瘤堵塞引起。,胆道梗阻的确定,超声显像：肝内胆管内径3mm，肝外胆管内径8-10mm，肝门部扩张胆管与伴行门静脉呈现所谓“双筒枪管征”,超声显像可将胆总管(common bile duct)即肝外胆管大致分为四段：上段（肝门段）自肝门发出与门静脉伴行；中段（胰上段）与下腔静脉伴行达胰头上；下段（胰腺段）即胰头背侧的胆总管；末端（壶腹段）为近十二指肠乳头侧胆管。,肝内胆管结石声像图,肝内胆管 超声能显示门静脉左右支腹侧的左右肝管，其内径在2mm以内，如肝内胆管扩张与门脉呈平行管征。二级以上的胆管分支一般尚难以清晰显示。门静脉左支、门静脉失状部和门静脉外侧支的分支构成特征性的“工”字形结构，供识别肝管与门脉。,胆道扩张，管壁增厚；管腔内透声差，多伴有炎症；有结石光团，后方伴声影。,胆管结石声像图,肋间扫查显示两条等宽或前宽后窄的平行管道，常称为“双筒枪管征”。,胆道蛔虫超声表现,实时扫查可能观察到蛔虫蠕动现象；典型者可见到蛔虫假体腔:形成两条平行的强回声线，中间低回声带，边缘光滑，形态自然；胆管内多条蛔虫则呈显多线条样强回声，并可出现声影；蛔虫死后萎缩，碎裂成段或伴有结石和胆管炎时，超声显示欠佳。一般合并胆管轻度扩张。,胆管癌,临床与病理：胆管癌好发于肝门部左右肝管汇合处、胆囊管与肝总管汇合处以及胰头壶腹部；约80为腺癌，大体形态分为乳头型，结节型，浸润型和弥漫型；高位胆管癌多见结节型和浸润型；胆管癌起病隐袭，主要症状为无痛性黄疸，进行性加重，患者体征随胆管癌梗阻程度和部位而不同。,胆管癌超声表现,肝外胆管癌：乳头型：肿块呈乳头状中等回声团。自胆管壁突入扩张的胆管腔内，边缘不齐，无声影。肿块一般不大，其形态位置在脂餐后或改日复查时均固定不变；团块型：肿块呈圆形，堵塞与扩张的胆管壁无分界，并可见胆管壁亮线残缺不齐。肿块多数为低回声，较大时可显示为不均匀；截断或狭窄型；扩张的胆管远端突然被截断或锥体形狭窄，阻塞端及周围区域往往呈现较致密的强回声斑点，边界不清晰，系癌组织浸润所致。间接征象：病灶以上整个胆管系统明显扩张；肝脏弥漫性肿大；肝门淋巴结肿大或肝内有转移灶。,胆管癌超声表现,在扩张的胆管远端显示软组织肿块，边缘不齐，后方无声影；沿扩张胆管追踪扫查，在被截断部可显示等回声的球状或乳头状结节，肿瘤一般较小；肝内胆管扩张显著，伴行门静脉受压变窄；有时胰管扩张。,胰腺疾患的超声诊断,一、正常胰腺（一）解剖,胰腺是薄而长的腺体，横贴在上腹部腹膜后间隙，是一个无包膜的腹膜后脏器。长约1215cm，宽34cm，厚1.52.5cm，胰腺在正中线横跨第12腰椎的前方，分头、颈、体、尾四部，形如哑铃、蝌蚪、腊肠形.胰头、颈在腹正中线的右侧，体、尾在腹正中线的左侧，头被十二指肠环抱，后方是CBD和PV，胰颈的前方是胃幽门，后方是肠系膜上静脉，肠系膜上动脉，再后方下腔静脉。体前方经网膜囊后壁与肝左叶、胃后壁相邻，后方为脾静脉，在胰头后方与肠系膜上静脉汇合成门静脉,胰尾可达脾门,（二）检查要求 空腹8小时以上，为排除肠胀气干扰，可检查前3天禁食易发酵产气食物，睡前服缓泻药或消气药，必要时可在检查时饮水500-800ml，使胃充盈，作为一个“透声窗”,（三）声像图特点：1.可见胰腺为轻度前突的实质性条状结构2.其边缘光滑、整齐3.内部为细小均匀的光点，回声强度略高于或等于肝脏和脾脏的回声，老年人可增强4.沿胰腺纵轴有时可见到主胰管的细管状或线状结构，内径0.2cm，胰腺厚度3cm,二、胰腺炎（一）急性胰腺炎 急性胰腺炎是最常见的急腹症，也是胰腺疾患中最常见的一种。可分为急性水肿型胰腺炎和出血坏死型胰腺炎，水肿型胰腺炎较多见，病情较轻，发病数日后即可恢复，出血坏死型胰腺炎病变严重，可并发休克。胰腺假性 囊肿和脓肿病死率高达2040%基本病变：肿胀、充血、水肿，病情发展出血、坏死、脂肪坏死、主胰管可扩张,声像图特征：.胰腺体积增大，厚度3cm多为全胰均匀性肿大，亦可局限于胰头、尾.胰腺边缘轮廓一般较整齐、光滑.胰腺内部回声：急性炎性充血水肿型胰腺回声减低，慢性胰腺炎急性发作的胰腺内部回声：弥漫性分布，强弱不等回声.主胰管扩张，内径0.3cm 5.出血坏死型胰腺炎胰腺区可呈全气体,动态观察：病情控制：好转胰腺肿胀消退。病情未控制：在进展胰腺肿胀加剧，出现无回声暗区趋于慢性（二）慢性胰腺炎：急性者反复发作后，胰腺进行性破坏及纤维化，常见的小叶结构消失，表面呈结节状，质硬，胰管常扩张，体积变小,声像图特征：.胰腺轻度肿大，亦可缩小.边缘轮廓多不整齐或无明显改变.内部回声多增强，不规则、强弱不等，可有光带、光斑.可出现假性囊肿.主胰管扩张呈扭曲或串珠状，其内有时可出现结石,（三）胰腺癌,是最常见的恶性肿瘤，可发生在胰腺的各部。以胰头为多，占2/3，体尾占1/3，发病年龄多在4050岁，男性多于女性。过去认为黄疸是胰头癌的早期症状，但目前许多医生认为腹痛或上腹部不适，食欲减退，乏力，体重减轻等是胰腺癌的初发症状，比黄疸出现早，据统计，上腹部隐痛占75%,体重减轻占90%，黄疸只占30%。,声像图特征1.胰腺多呈局限性肿大，厚度增大，广泛浸润时，整个胰腺不规则肿大。2.胰腺边缘轮廓不规则，可呈伪足状或花瓣状浸润。3.内部回声：肿瘤大多呈低回声，中间夹杂有散在不均质光点，癌瘤较大时，中心产生液化坏死，超声可显示不规则无回声区。,4.间接征象：a.胰腺癌压迫周围脏器，可出现挤压或移位现象，如胰头癌可使十二指肠弯扩大，肝脏受挤压移位，胰尾癌可引起胃、左肾及脾移位，并出现挤压现象 b.胰腺癌可挤压血管、胆管或胰管，引起梗阻，如胰头癌向后可压迫下腔静脉，使其变窄，远端出现扩张，压迫胆总管，可引起肝内外胆管扩张，胆囊增大，胰管扩张，胰颈癌可使门脉，肠系膜上静脉受压移位，胰尾癌可使脾静脉及肠系膜上动脉受压移位。,c.转移灶：癌晚期，常有肝、周围淋巴结转移及腹水。肝内转移灶：多个低回声区，周围淋巴结可以肿大，血行转移可见癌栓，多见于下腔静脉，转移至腹腔可出现腹水。5.CDFI：肿块周围及内可以见到丰富的血流信号。,
