血糖管理不止于“达” .ppt
,血糖管理，不止于“达”阿卡波糖100mg是T2DM治疗 的循证剂量循证剂量,目录,从表型特征看中国新诊断2型糖尿病患者的治疗策略阿卡波糖100mg对中国中国新诊断2型糖尿病患者的治疗优势从控制现状看中国2型糖尿病患者的治疗策略阿卡波糖100mg疗效优于50mg，且依然安全血糖管理应有“大视野”，全面控糖很重要阿卡波糖100mg超越餐后，更多获益,中国新诊断T2DM患者多表现为餐后血糖升高,Diabetologia,2007 Feb;50(2):286,已知DM：6.5%,新诊断DM:4.9%,IFH 0.6%,IPH 2.4%,CH 1.9%,CH：混合高血糖；IFH：单纯空腹高血糖；IPH：单纯负荷后高血糖,负荷后血糖升高患者比例高达 88%,88%,餐后血糖升高,新诊断糖尿病患者比例高,2002年-2004年间随访2666例年龄在20-94岁的上海市社区居民,餐后血糖越高，细胞功能越差,Diabetes Obes Metab.2012 Feb;14(2):174-80,5728例人群，其中NGT3962例；IFG412例；IGT707例，DM647例,本研究用胰岛素分泌指数以及相应的葡萄糖处置指数(DI)来评估早期(DI30)和糖负荷后(DI120)的胰岛细胞功能,降低的比例(%),胰岛素敏感性,细胞功能,ISI:胰岛素敏感性；HOMA-IR：胰岛素抵抗；ID：葡萄糖处置指数;2hPG:2h餐后血糖,餐后2h血糖每升高1mmol/L，细胞功能随之下降,UKPDS：新诊断2型糖尿病患者细胞功能仅剩余50%,Holman RR.et al.Diabetes Res Clin Pract.1998 Jul;40 Suppl:S21-5,UKPDS研究描画的细胞功能曲线显示未用药的2型糖尿病患者的自然病程：在刚确诊时细胞功能降低超过50%，而随后细胞功能进行性下降在正常人群中，细胞功能每年平均降低1，而糖尿病患者平均每年降低4,50%,中国新诊断2型糖尿病患者细胞功能较西方人群差且BMI较低,不同人种2型糖尿病的发病特点存在差异。与白种人相比，中国2型糖尿病患者胰岛素敏感性无显著差异，但细胞功能相对更差。同时，中国患者代谢综合症发病率和体重指数更低,Nat Rev Endocrinol.2013 Sep;9(9):537-47,中国经济及环境现状是新诊断2型糖尿病患者细胞功能差的重要影响因素,Nat Rev Endocrinol.2013 Sep;9(9):537-47,中国处于经济快速转型期，而高吸烟率和乙肝高发带来的慢性炎症都会增加细胞功能障碍的风险,MARCH研究：中国新诊断2型糖尿病患者平均甘油三酯水平较高,Lancet Diabetes Endocrinol.2014 Jan;2(1):46-55,MARCH研究主要评价阿卡波糖100mg tid和二甲双胍1.5g QD对中国新诊断2型糖尿病患者的降糖疗效，纳入患者788例，主要观察终点为第24和第48周时的HbA1c变化,中国新诊断2型糖尿病主要特点：餐后血糖高（且与细胞功能呈负相关）、细胞功能较差、甘油三酯高,How to do？,目录,从表型特征看中国新诊断2型糖尿病患者的治疗策略阿卡波糖100mg对中国中国新诊断2型糖尿病患者的治疗优势从控制现状看中国2型糖尿病患者的治疗策略阿卡波糖100mg疗效优于50mg，且依然安全血糖管理应有“大视野”，全面控糖很重要阿卡波糖100mg超越餐后，更多获益,阿卡波糖是2013CDS指南推荐的T2DM患者一线用药,中华糖尿病学杂志.2014;7:447-98,MARCH研究主要评价阿卡波糖100mg tid对中国新诊断2型糖尿病患者的降糖疗效，纳入患者788例，主要观察终点为第24和第48周时的HbA1c变化,MARCH研究：阿卡波糖100mg显著降低新诊断2型糖尿病患者餐后2h血糖,P=0.0385,P=0.0003,2h-PPG至基线的变化(mmol/L),Yang WY,et al.The Lancet Diabetes 2(1):46-55.,MARCH研究：阿卡波糖100mg显著减少新诊断2型糖尿病患者餐后胰岛素分泌,MARCH研究主要评价阿卡波糖100mg tid对中国新诊断2型糖尿病患者的降糖疗效，纳入患者788例，主要观察终点为第24和第48周时的HbA1c变化,*两组间比较p0.01 p0.05,p0.01,与基线比较,Yang WY,et al.The Lancet Diabetes 2(1):46-55.,Wang G,et al.PLoS One.2014 Aug 22;9(8):e105698.,MARCH 2：阿卡波糖100mg显著降低超重(BMI 24-28kg/m2)的新诊断T2DM患者体重,根据体质指数(BMI)值，将MARCH研究中的784例中国新诊断T2DM患者分为正常体重组(BMI24kg/m2)，超重组(BMI 24-28kg/m2)和肥胖组(BMI28kg/m2)随机接受阿卡波糖或二甲双胍治疗，随访48周,荟萃分析：阿卡波糖“智能”减重，对于体重偏瘦的患者影响不大,Schnell O,et al.2013 ADA annual meeting.Poster.2150-P.,体重指数(BMI)分为三个亚组：对于非亚裔种族患者，西方标准：BMI25kg/m2为体重不足/正常，25kg/m2BMI30kg/m2为超重，BMI30kg/m2为肥胖,体重的变化(kg),体重分类(kg),一项荟萃分析，汇集来自同一数据库的10项关于阿卡波糖的上市后监测研究和非介入性研究的餐后血糖、空腹血糖、HbA1c，和/或体重在基线及治疗结束时的数据，共纳入来自中国等21个国家及地区共54760例患者,对其基线及随访结束时的体重数据进行分析，平均随访12.2周，中位随访12.9周,MARCH研究：阿卡波糖100mg显著降低新诊断T2DM患者甘油三酯,Lancet Diabetes Endocrinol.2014 Jan;2(1):46-55,MARCH研究主要评价阿卡波糖100mg tid和二甲双胍1.5g QD对中国新诊断2型糖尿病患者的降糖疗效，纳入患者788例，主要观察终点为第24和第48周时的HbA1c变化,阿卡波糖100mg tid的使用方法,阿卡波糖进食时嚼服，50mg起始，逐渐加量至100mg,1.Yang WY,et al.The Lancet Diabetes 2(1):46-55.2.潘长玉等.中华内科杂志，2009；48(4)：304-7.,MARCH研究1,一项随机双盲研究2,第1周 50mg qd,第2周 50mg bid,第3周 50mg tid,第4周 100mg tid,第1周 50mg tid,第2周 50mg tid,第3周 100mg tid,目录,从表型特征看中国新诊断2型糖尿病患者的治疗策略阿卡波糖100mg对中国中国新诊断2型糖尿病患者的治疗优势从控制现状看中国2型糖尿病患者的治疗策略阿卡波糖100mg疗效优于50mg，且依然安全血糖管理应有“大视野”，全面控糖很重要阿卡波糖100mg超越餐后，更多获益,中国T2DM患者血糖达标率不足1/3,1.中华糖尿病学杂志.2014;7:447-982.BMC Public Health.2013,13:602,一项多中心、横断面研究中国606家医院N=238,639 T2DM,HbA1c7.0%,如何控糖达标？,达标率低背后的故事（1）：2015 ADA指南FPG目标值放宽，PPG目标值依旧,2015年美国糖尿病协会发布的糖尿病标准诊疗指南推荐的血糖目标值有所变化：,American Diabetes Association.Diabetes Care.2014 Jan;37 Suppl 1:S14-80.American Diabetes Association.Diabetes Care.2015 Jan;38 Suppl:S1-S94.,2015ADA指南:A1C7%时PPG目标值相对宽泛,平均血糖值(mg/dL),平均A1C水平(%),American Diabetes Association.Diabetes Care.2015 Jan;38 Suppl:S1-S94.,ADA推荐的PPG达标值,ADA推荐的FPG达标值,A1C在7.0-7.5%和6.5%-7%时的FPG和PPG值,与仅空腹血糖达标的患者相比，餐后血糖控制良好的患者HbA1c达标率更高,我国目前的HbA1c控制目标值：7%,仅空腹血糖控制达标时，仍有36%的患者的HbA1c不达标餐后血糖控制达标时，仅有6%的患者的HbA1c水平不达标,Woerle HJ,et al.Diabetes Res Clin Pract.2007;77(2):280-5.,在亚洲人群中PPG对于整体血糖达标的贡献度更高,纳入121例非胰岛素治疗的2型糖尿病患者，按照不同糖化血红蛋白水平分为5组，动态血糖监测评估餐后血糖对血糖的贡献度,Wang JS,et al.Diabetes Metab Res Rev 2011 27：79-84.,DiaSTAGE研究：即使将PPG目标值设定为10.0mmol/L，我国2型糖尿病患者的餐后血糖达标率仍低,一项多中心、横断面研究，纳入我国接受口服降糖药物(单药或联合)治疗3月以上的9872例门诊2型糖尿病患者，收集患者目前的降糖治疗方案及相关的临床资料，旨在了解真实世界中我国2型糖尿病患者的口服降糖用药情况及其影响因子,Ji L,et al.J Diabetes.2014 May 9.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014,7;6(7):447-498.,餐后血糖达标率,2013年CDS指南推荐的降糖目标值：PPG10.0mmol/L,餐后血糖未达标,达标率低背后的故事（2）：降糖疗效与药物的剂量具有一定的相关性,Diabetes,Obesity and Metabolism.2;200:25-31Dose Response.2009 Feb 9;7(2):172-92,降糖疗效与剂量相关：在一定范围内，疗效随剂量增加而提高,（a）为正常剂量效应曲线，（b）为耐药后曲线。Ad代表A药物剂量，Ae代表A药物疗效,药物疗效,药物剂量(指数),ADA指南：单药治疗至最大剂量若仍未达标，然后联合第二种降糖药物,若非胰岛素治疗最大剂量超过3个月治疗仍不能维持有效控糖达标，可联合第二种口服降糖药物，或GLP-1受体激动剂或基础胰岛素,2015ADA指南,Diabetes Care.2015;38(Suppl 1):S1-S94.,提高中国2型糖尿病患者达标率的主要途径：提高餐后血糖达标率、增加药物剂量（先）、联合用药（后）,How to do？,目录,从表型特征看中国新诊断2型糖尿病患者的治疗策略阿卡波糖100mg对中国中国新诊断2型糖尿病患者的治疗优势从控制现状看中国2型糖尿病患者的治疗策略阿卡波糖100mg疗效优于50mg，且依然安全血糖管理应有“大视野”，全面控糖很重要阿卡波糖100mg超越餐后，更多获益,荟萃分析表明，阿卡波糖100mg tid降低PPG疗效优于50mg tid,Van de Laar FA,et al.Cochrane Database Syst Rev 2005;18(2):CD003639.,与安慰剂相比PPG降低的水平(mmol/l),安慰剂更优,阿卡波糖更优,这项荟萃分析共纳入41项随机对照研究，共8130例受试者，旨在评价-糖苷酶抑制剂在2型糖尿病患者中的疗效,平均差值(95%CI),荟萃分析表明：与安慰剂相比阿卡波糖100mg tid单药治疗在东方饮食结构的人群中疗效显著,Tong N.et al.Clin Ther.2013 Jun;35(6)880-99.,HbA1c的绝对降幅(%),P0.00001,与安慰剂对比的随机对照研究：5项东方饮食结构研究(494例患者)与20项西方饮食结构研究(2654例患者)，其中东方饮食结构研究中阿卡波糖的剂量均为100mg tid,95%CI,-1.28 to-0.76,MARCH研究表明，阿卡波糖100mg tid有效降低餐后血糖，且与二甲双胍降低HbA1c疗效相当,Yang WY,et al.The Lancet Diabetes 2(1):46-55.,一项为期1年，多中心、开放、随机对照，前瞻性研究，入选中国新诊断2型糖尿病患者784例，随机接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲双胍(1500mg/d,n=393)治疗,MARCH研究表明，新诊断2型糖尿病患者使用阿卡波糖100mg tid的HbA1c达标率高达80%,达标率(HbA1c 7%),P=0.51,P=0.45,患者比例(%),Yang WY,et al.The Lancet Diabetes 2(1):46-55.,疗效提高了，安全性如何？,在所有降低PPG的药物中，拜唐苹单用不增加低血糖发生风险,2011 IDF糖尿病患者餐后血糖管理指南AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm 2013.Endocr Pract.2013;19:327-336.中国2型糖尿病防治指南2013版.,EU剂量研究阿卡波糖100mg tid与50mg tid胃肠副反应发生率相似,Acta Diabetol(1998)35:3440,一项多中心、双盲、安慰剂对照研究，纳入7个国家的495例单纯饮食控制不佳的2型糖尿病患者，分别接受阿卡波糖25mg tid，50mg tid，100mg tid，200mg tid或安慰剂治疗24周,治疗的早期阶段(23周),长期治疗,大肠,胃肠道副作用减轻,进餐+阿卡波糖,大肠,产气,暂时性的胃肠道副作用,进餐+阿卡波糖,小肠,阿卡波糖的胃肠道副作用轻度且短暂,Bischoff,H.Clin Invest Med 1995;18:30311.,活性增强,小肠,随着应用时间延长，阿卡波糖胃肠道不良反应发生率有下降趋势,起始剂量为50mg tid，从第4周开始剂量加至100mg tid,Diabetes Care.1998 Jul;21(7):1058-61,胃肠道不良反应发生率(%),目录,从表型特征看中国新诊断2型糖尿病患者的治疗策略阿卡波糖100mg对中国中国新诊断2型糖尿病患者的治疗优势从控制现状看中国2型糖尿病患者的治疗策略阿卡波糖100mg疗效优于50mg，且依然安全血糖管理应有“大视野”，全面控糖很重要阿卡波糖100mg超越餐后，更多获益,3B研究：中国2型糖尿病患者多伴有心血管危险因素及合并症,Am J Med.2013 Oct;126(10)：925.e11-22.,心血管疾病,脑血管疾病,BMI24kg/m2,糖尿病肾病,糖尿病视网膜病变,糖尿病神经病变,糖尿病并发症的患者比例(%),一项在现糖尿病患者(年龄18周岁，糖尿病病程半年)中进行的多中心、多学科、横断面、观察性研究,纳入25817例2型糖尿病患者,旨在评估我国2型糖尿病患者血糖、血压和血脂水平的控制现状,仅T2DM,T2DM+血脂异常,T2DM+高血压,T2DM+血脂异常+高血压,2013 CDS指南指出空腹、餐后血糖升高增加心、脑血管疾病风险，强调血糖监测的重要,中华糖尿病学杂志.2014;7:447-98,DECODA研究证实，餐后血糖升高与T2DM心血管事件风险增加显著相关,Nakagami T,et al.Diabetologia.2004;47：385-94.,对5项前瞻性研究进行汇总分析，共纳入6817例的受试者，年龄30-89岁，511例(7.5%)既往已确诊糖尿病，随访5-10年，采用Cox比例风险模型评估全因死亡风险和心血管死亡风险,全因死亡率，P=0.81CVD死亡率，P=0.83,校正后的多因素风险比(每1000人-年),6.1,空腹血糖(mmol/L),全因死亡率，P0.001CVD死亡率，P0.001,7.8,2小时餐后血糖(mmol/L),血糖波动犹如海啸，增加大血管病变发生风险,Torimoto K,et al.Cardiovasc Diabetol.2013 Jan 2;12:1.王齐敏.心血管康复医学杂志.2003,4;12(2)：187-9.Dzau V,et al.Am Heart J.1991 Apr;121(4 Pt 1):1244-63.,发生心血管疾病的主要事件链,和：将中国传统的中庸思想融入血糖管理降糖的同时尽量避免低血糖平缓血糖波动收益的均衡,血糖管理的“和”文化,正常血糖范围,糖尿病的血糖管理：“消峰去谷”,3:00 AM,6:00 AM,9:00 AM,12:00 PM,3:00 PM,6:00 AM,9:00 AM,12:00 AM,15,10,5,0,7.8 mmol/L,控制高血糖,控制高血糖,避免低血糖,避免低血糖,20,4.4 mmol/L,血糖水平（mmol/L）,时间,糖尿病患者一日动态血糖监测（CGMS）模式图,中华糖尿病杂志.2014;7:447-98,目录,从表型特征看中国新诊断2型糖尿病患者的治疗策略阿卡波糖100mg对中国中国新诊断2型糖尿病患者的治疗优势从控制现状看中国2型糖尿病患者的治疗策略阿卡波糖100mg疗效优于50mg，且依然安全血糖管理应有“大视野”，全面控糖很重要阿卡波糖100mg超越餐后，更多获益,阿卡波糖除外降低餐后血糖外还可改善多种代谢因素，可能带来CV获益,Rosak C,Mertes G.Curr Diabetes Rev.2009;5(3)157-64.Expert Review of Cardiovascular Therapy.2008;6(2):153-163,拜唐苹除了降低餐后高血糖外，也可对与心血管疾病相关的一系列替代指标产生有利影响,阿卡波糖100mg tid“消峰去谷”，平稳降糖,Diabetes Technol Ther.2011 Apr;13(4):467-70,10例患者，动态血糖监测72h。其中36h给予阿卡波糖300mg/d，比较给药与否血糖波动的差异,阿卡波糖100mg tid减轻血糖波动，改善内皮功能,J Clin Endocrinol Metab.2006;91:837 842,研究入选14例2型糖尿病患者和12例年龄、性别匹配的健康人，在清晨空腹状态下予试验餐后随机接受阿卡波糖100mg tid或安慰剂治疗，分别评估进餐后0、120和240分钟时前臂血流,mmol/L,PPGE：餐后血糖波动幅度,P0.05,T2DM：安慰剂+试验餐,T2DM：阿卡波糖+试验餐,STOP-NIDDM研究：阿卡波糖改善IGT患者心血管预后,JAMA.2003 Jul 23;290(4):486-94,多中心、双盲、安慰剂对照、随机试验，纳入1429例IGT患者。比较其使用阿卡波糖干预3年后，对心血管疾病的影响，共714例患者接受阿卡波糖治疗，结果显示：阿卡波糖能够显著降低IGT患者高血压，心肌梗死和任一心血管事件的发病风险,阿卡波糖,MeRIA7：阿卡波糖显著改善T2DM患者心血管预后,Eur Heart J.2004 Jan;25(1)10-6,阿卡波糖,小结,阿卡波糖100mg tid有效降低餐后血糖，保护细胞，控制体重，降低甘油三酯，适合中国新诊断2型糖尿病患者相比50mg tid，阿卡波糖100mg tid更有效控制血糖，提高血糖达标率且不增加胃肠道不良反应阿卡波糖100mg tid改善代谢指标，消峰去谷，平稳降糖，可能带来心血管获益,谢谢,
