高血压合并冠心病的药物治疗.ppt

高血压合并冠心病的药物治疗,我国冠心病发病率持续上升,每年死于冠心病的患者70万预计1998-2008年 男性冠心病发病率增加26.1%女性冠心病发病率增加19%据11省市35-64岁人群流行病研究，急性冠心病事件：114/1000000 发病率随年龄增长而增加。,冠心病危险因素,可纠正的血脂异常高血压糖尿病肥胖吸烟 饮食因素缺乏运动,Wood D,et al.Atherosclerosis.1998;140:199-270.,不可纠正的年龄 性别早发冠心病的家族史,高血压与冠心病,血压的升高促使动脉粥样硬化的发生与发展；高血压患者冠心病的患病率是血压正常的3-4倍；60%-70%冠心病患者有高血压；2005年一组72508例的报道,高血压患者11%表现为缺血性胸痛；冠心病的心血管事件、死亡与升高的收缩压/舒张压水平正相关；高血压冠心病的干预治疗，降压很重要，但须控制多种危险因素。,Relative risk of CHD mortality,He J,et at.Am Heart J.1999;138:211-219.,11271,不同血压水平的冠心病死亡危险MRFIT 研究,Decile,112-71-,118-76-,121-79-,125-81-,129-84-,132-86-,137-89-,142-92-,15198,(lowest 10%),(highest 10%),SBP(mmHg),DBP(mmHg),收缩压(SBP)舒张压(DBP),Age-adjusted annualincidence of CHD per 1000,基线时无冠心病者随访30年的结果 Framingham Heart Study,收缩压(mmHg),血压水平与冠心病危险,舒张压(mmHg),Age 65-94,Age 35-64,Age 65-94,Age 35-64,Framingham Heart Study,30-year Follow-up.NHLBI,1987.,www.hypertensiononline.org,高血压：促进血管重构,高血压时的小动脉结构改变最可能的原因是由于血管壁组织围绕小的血管腔进行重排，即：血管重构交感神经系统、肾素-血管紧张素系统、内皮素系统激活和一氧化氮系统抑制可引起内皮功能障碍，血管阻力显著升高这些系统通过直接或间接的升压作用导致动脉血管结构的改变，促进动脉粥样硬化进程,血管重构,从高血压到冠心病：血管重构,高血压,肾上腺素，去甲肾上腺素,组织内Ang II,交感神经激活,症状,组织灌注减少,住院治疗增加,RAAS激活,死亡,冠脉病变,内皮素,内皮功能异常,高血压病冠状动脉大血管病变特点,高血压参与及加速心外膜大冠脉粥样病变Framingham资料：高血压较正常血压者心梗发生率高2倍高血压病理资料：高血压并大冠脉粥样病变83.8%，其中管腔狭窄50%占39.0%冠心病资料：60-70%伴高血压高血压心性猝死：69%合并严重冠心病,高血压参与及加速冠脉粥样硬化发生发展的机制,高血压使冠脉灌注压上升，血管壁张力增加，内膜损伤 斑块形成高血压使心外膜大冠脉壁机械力增加，活性物质、炎症化学介质、血管壁结构与代谢改变 斑块高血压与其他致冠脉粥样硬化因子相互作用吸烟、血脂异常、糖尿病等,病理生理机制,从动脉粥样斑块到发生心血管事件大体上有3个时期1.斑块启动期，主要是血液中胆固醇沉积于血管壁；2.进展期，随慢性炎症进展，内膜下粥样斑块形成，核心为脂质，外周以纤维帽及基质，斑块中有炎症细胞；3.合并症期，包括斑块破裂血栓形成，在冠状动脉即导致急性冠脉综合症、不稳定心绞痛、心肌梗死及猝死。未受损害的正常动脉内皮具有抗动脉粥样硬化及抗血栓栓塞的功能。而内皮功能障碍直接导致发生动脉粥样斑块及动脉粥样硬化。,高血压及高脂血症损害内皮功能促使粥样斑块形成和发展高血压时肾素血管紧张素系统的主要物质血管紧张素II(AII)常常升高 促炎作用增加过氧化氢及自由基形成，如血浆中超氧阴离子及氢氧离子增加。上述这些物质都减少内皮NO的形成，增加血液中的细胞向血管壁粘附及周围血管阻力,病理生理机制,平滑肌增殖,高脂血症,生物学性 OX-LDL,机械性及生物学性AII,内皮 NO O2.-,血管收缩,单核细胞粘附,血管炎症,血小板聚集,高血压,病理生理机制,高血压合并缺血性心脏病患者降压治疗,130/80,缺血性心脏病心衰,130/80,STEMI,不稳定性心绞痛或NSTEMI,130/80 or 120/80,稳定性心绞痛,not 60 mm Hg,slowly,130/80,合并冠心病危险因素,特别注意DBP,降压速度,降压治疗目标血压(mm Hg),冠心病不同阶段,Rosendorff C et al.Circulation 2007;115:2761-88.,not 60 mm Hg,not 60 mm Hg,not 60 mm Hg,not 60 mm Hg,slowly,slowly,slowly,slowly,130/80 or 120/80,AHA声明的推荐意见：冠心病患者降压要缓慢,2007年于Circulation发表的“AHA Scientific Statement:防治缺血性心脏病的高血压治疗声明”明确指出，高血压合并冠心病患者降压治疗需要缓慢。络活喜起效平缓，平稳降压，适于这类患者。,AHA Scientific Statement:治疗高血压防治缺血性心脏病,冠心病防治方法,药物治疗血管重建 介入治疗 外科手术治疗干细胞移植基因治疗一级预防二级预防,尚在探索中,慢性稳定性心绞痛治疗目的,目的：预防心肌梗死和猝死，改善生存减轻症状和缺血发作，改善生活质量在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡积极处理危险因素,治疗慢性稳定性心绞痛药物分类,改善预后,阿司匹林/氯吡格雷 受体阻滞剂 调脂治疗 血管紧张素转换酶抑制剂,改善症状,受体阻滞剂硝酸酯类药物钙拮抗剂,中华心血管病杂志 2007,35(3):193-206,减轻症状、改善缺血的药物治疗建议,I类（1）使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作（证据水平B）。（2）使用受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺血。（3）当不能耐受受体阻滞剂或受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可使用钙拮抗剂（证据水平A）、长效硝酸酯（证据水平C）或尼可地尔（证据水平C）作为减轻症状的治疗药物。,（4）当受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯（证据水平B）。（5）合并高血压的冠心病可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物（证据水平B）。IIa类：当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合受体阻滞剂治疗效果不理想时，将长效钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类或尼可地尔，使用硝酸酯类，应用硝酸酯类，应注意避免耐药性产生（证据水平C）。IIb类：可以使用代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统药物不能耐受时的替代治疗（证据水平B）,改善预后的药物治疗建议,类：无用药禁忌（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史）者口服阿司匹林（证据水平A）所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-C的目标值2.60 mmol/L（100 mg/dl）（证据水平A）所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEI（证据水平A）心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用受体阻滞剂（证据水平A）,中华心血管病杂志 2007,35(3):193-206,改善预后的药物治疗建议,a类：有明确冠状动脉疾病的所有患者使用ACEI（证据水平B）对于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林过敏者，使用氯吡格雷作为替代治疗（证据水平B）有明确冠状动脉疾病的极高危患者（年心血管死亡率2）接受强化他汀类药物治疗，LDL-C的目标值2.07 mmol/L（80 mg/dl）（证据水平A）b类：糖尿病或代谢综合征合并低HDL-C和高甘油三酯血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗（证据水平B）,中华心血管病杂志 2007,35(3):193-206,UA/NSTEMI药物治疗,抗心肌缺血治疗 硝酸酯类 受体阻滞剂 钙拮抗剂 吗啡ACEI、ARB抗血小板与抗凝治疗调脂治疗,ADP=adenosine diphosphate,TXA2=thromboxane A2,COX=cyclooxygenase.Schafer AI.Am J Med.1996;101:199-209.,胶原凝血酶TXA2,ADP,TXA2,ADP,磷酸二酯酶,ADP,激活,COX,阿司匹林,双嘧达莫,cAMP,作用机制,GP IIb/IIIa受体阻滞剂,Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:71-86,冠状动脉 疾病患者,37%,急性卒中患者,11%,既往卒中/TIA患者,22%,P0.001,危险性降低,阿司匹林对心脑血管疾病二级预防的作用,阿司匹林 减少心血管事件发生的风险,非致死性心梗,34%,非致死性心梗 和冠心病死亡,26%,危险性降低,P0.001,Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:71-86,阿司匹林 减少脑血管事件发生的风险,非致死性卒中,25%,致死和非致死性缺血性卒中,30%,危险性降低,P0.001,Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:71-86,阿司匹林一级预防指南推荐,血压控制良好的高血压患者推荐使用阿司匹林指南荟萃,血压控制的高血压患者考虑使用阿司匹林。（JNC 7）,小剂量阿司匹林对50岁以上、血清肌酐中度升高或10年总心血管风险大于20%的高血压病人有益（中国高血压防治指南 2005）,高血压无心血管疾病患者，如大于50岁或肌酐中度增高，或心血管风险增加，则获益大于风险（心梗降低获益大于出血风险），应考虑应用小剂量阿司匹林。（ESH2007）,高血压患者，血压控制稳定（150/90 mm Hg），合并一项高危因素应该使用阿司匹林（中国专家共识 2005）,UA/NSTEMI抗血小板与抗凝治疗,I类应迅速抗血小板治疗，立即迅速给予ASA，并持续应用ASA不能耐受该氯吡格雷不准备PCI者，ASA联合氯吡格雷912个月行PCI，裸支架 ASA联合氯吡格雷至少1个月以上，药物支架12个月需行CABG者，停用氯吡格雷5-7日除了ASA、氯吡格雷外，还应使用肝素（普通肝素或低分子肝素）准备行PCI者，除ASA、普通肝素外，还可以使用GP IIb/IIa受体拮抗剂,2007年ESC NSTE-ACS指南对阿司匹林的建议,I IIa IIb III,如无禁忌，所有患者都应服用阿司匹林，起始负荷剂量160-325 mg(非肠溶)，长期维持剂量为75100 mg,A,2007年AHA/ACC NSTE-ACS指南对阿司匹林的建议,I IIa IIb III,A,患者应尽早服用阿司匹林75-162mg/天，如无禁忌，应长期服用,2007年ESC NSTE-ACS指南对氯吡格雷的推荐,I IIa IIb III,所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗。除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考虑进行介入或PCI治疗的患者，可采用600mg负荷剂量以更快达到抑制血小板功能,B,A,A,2007年AHA/ACC NSTE-ACS 指南对氯吡格雷的建议,I IIa IIb III,B,A,A,如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天）采用介入治疗的患者在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林的基础上联合使用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天）或静脉GP IIb/IIIa受体抑制剂。采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合使用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗，至少持续1个月，最好持续1年,A,各种抗凝药物用法,普通肝素 6070IU/kg，静脉团注（bolus），最大剂量5000IU，然后静脉滴注12 15IU/kg/h。将激活的部分凝血活酶 时间（APTT）控制在对照组的1.5-2.5倍达肝素 120IU/kg，皮下注射，每12小时1次；最大剂量10000IU，每12小时1次依诺肝素 1mg/kg，皮下注射，每12小时1次，首剂可以1次静脉滴注30mg那屈肝素 0.1ml/10kg，皮下注射，每12小时1 次，首剂可1次静脉滴注0.4-0.6ml替罗非班 0.4g/kg/min静脉滴注30min，继以 0.1 g/kg/min静脉滴注48-96h,硝酸酯类药物的作用机理,平滑肌细胞,有机硝酸盐,R-O-NO2,R-O-N=O,R-S-N=O,L-精氨酸,NO,内皮舒张因子(EDRF=EDNO),NO,鸟苷酸环化酶,Nitrosothiol(亚硝基硫醇),GTP,cGMP,R-SH,刺激,内皮细胞,Eur Heart J.1991,NO,鸟苷酸环化酶,GTP,cGMP,减轻心脏作功,硝酸盐对全身和冠状血管的影响,增加冠状血流灌注压力,扩张大的冠状动脉,扩张侧支循环增加血供改善缺血面积的血液分布,静脉扩张,降低前负荷,动脉扩张,降低后负荷,静脉扩张,前负荷降低,动脉扩张,后负荷降低,硝酸酯类,心脏做功心肌耗氧,心肌缺氧缓解,直接扩冠,预防痉挛,硝酸酯类,扩张较大的心外膜血管,扩张狭窄的冠状血管,扩张侧枝循环,减少血小板聚集,硝酸酯类药物的作用机理,1,心肌供O2,剂型 起效 达峰 作用持续硝酸甘油（含服）1-2min 4-5min 30min(喷雾）30s 3-4min 30min 消心痛(口含）2-5min 6min 2-3h(片剂）30min 4-6h5-单硝 60min 6-8h5-单硝缓释 4-5h 12h,硝酸酯类药物的作用时间,受体阻滞剂抗心绞痛作用机制,心率减慢心肌收缩性能降低减轻心肌需氧量，减少心率血压乘积延长舒张期冠状动脉供血时间，增加心肌氧供应减少交感神经纤维的神经传导，减少NE释放，抑制 交感神经介导的血管收缩和RAS、ET-1的释放,阻滞剂-抗心肌缺血的基本药物,SAP:心率 心肌收缩力 心肌耗氧量 运动耐量 心率 舒张期冠脉供血时间延长 心肌氧供应 减少心绞痛发作UAP:NSTEMI 减少STEMI、猝死发生率 减少心肌缺血反复发作 减少心衰发生STEMI早期应用：心肌耗氧量 抗心律失常 减少室颤的发生 缩小梗死面积 降低病死率、再梗死的危险 长期应用（二级预防）：心肌耗氧 儿茶酚胺水平 死亡率 猝死发生率 再发心梗 心衰发生率,ACC/AHA稳定型心绞痛治疗指南受体阻滞剂应用,预防心肌梗死、猝死，减轻症状，受体阻滞剂作为初始治疗（类）抗心绞痛治疗的主要目的：减轻心肌缺血症状，改善体力活动功能，提高生活质量。受体阻滞剂是最有效的药物之一，且可与其他药物联合应用剂量可调整至静息心率55-60次/分，或心率低于缺血发作时75%梗死后、血管重建后，能有效控制有症状或无症状心肌缺血的发生,ACC/AHA不稳定型心绞痛和NSTEMI指南中关于受体阻滞剂的应用,早期开始应用高危、进行性静息性胸痛病人，先静脉使用，后改为口服中危、低危病人口服目标静息心率50-60次/分降低AMI进展危险性13%，降低死亡率和/或并发症的发生率,心肌梗死患者受体阻滞剂的应用,无禁忌症者，无论是否同时溶栓或介入治疗,梗死早期就应用（2004AHA/ACC指南）NSTEMI中度左心衰竭可在密切监测下应用心肌梗死患者应长期应用（二级预防）,单核细胞,损伤的内皮,macrophage,泡沫细胞,脂质,血小板,斑块,氧化应激,2,3,平滑肌细胞,4,5,Gaviraghi et al.,1998,CCB抗动脉粥样硬化作用机制摘要,1.减轻应切力，减少Ca+内流LDL代谢和泡沫细胞形成2.减少脂质沉积3.减轻氧化应激反应4.减少平滑肌增生移行5.减少血小板聚集及释放反应,减轻炎症细胞粘附6.改善血管内皮功能,钙拮抗剂逆转IMT增厚的临床试验,MIDAS(JAMA 1996;276:785)VHAS(J Hypertens 1998;16:1667)PREVENT(Circulation 2000;102:1503)INSIGHT(Circulation 2001;103:2949)ELSA(23th ESC Meeting,2001)ARES(J Hypertens 2001;19(suppl 2):S104),Change in IMT(mm),0.043,0.033,0.023,0.013,0.003,0,-0.007,0,12,24,36,Months,Placebo(n=185),Amlodipine besylate(n=192),P=.007 between groups,PREVENT:苯磺酸氨氯地平对颈动脉粥样硬化的作用,N=27,478 observations.Average baseline IMT=0.95 mm.Data on file.Pfizer Inc.,与安慰剂相比，氨氯地平可以减慢颈动脉粥样硬化的进展,Means SE;P value:adjusted for all baseline data and DBP change;*0.01 as compared to zero,mm/年,-0.0020,0,0.0020,0.0040,0.0060,0.0080,*,Nifedipine GITS(n=115),HCTZ/Amiloride(n=127),0.0077 0.0018,-0.0007 0.0020,P=0.003,进展,消退,INSIGHT:颈动脉IMT进展速度,PREVENT：所有主要事件及血管重建术的发生率,Pitt et al.Circulation.2000.In press.,累计的事件/操作发生率(%),随访月数,氨氯地平(n=417),31%,P=0.01,30.0,25.0,20.0,15.0,10.0,5.0,0.0,0,6,12,18,24,30,36,安慰剂(n=408),ACTION研究的高血压亚组,高血压人群：52%,一级终点包括：全因死亡，心梗，心衰，致残性卒中，顽固性心绞痛，外周血管重建术,硝苯地平控释片改善内皮依赖性血管扩张能力,血管直径的改变,(%),安慰剂,18.8,10.0,P=0.04,10,20,0,硝苯地平,The Covalent Group,Inc.,CAMELOT结果累积事件发生率,累积事件，比例,月,0,6,12,18,24,0,0.25,0.20,0.15,0.10,0.5,安慰剂依那普利络活喜,No.at risk安慰剂655588558525488依那普利673608572553529络活喜663623599574535,19%,31%,15%,P=0.16,P=0.10,P=0.003,NORMALISE 结果全部患者IVUS,P=0.31,P=0.001,P=0.08,粥样硬化体积百分比,全部患者基线情况：,络活喜 vs 安慰剂P=0.14依那普利 vs 安慰剂P=0.75络活喜 vs 依那普利 P=0.25,氨氯地平减缓动脉粥样硬化进展,Nissen et al,for the CAMELOT investigators.JAMA.2004;292:2217-2226.,NORMALISE 结果全部患者与基线SBP均值血压患者IVUS,*P value by ANCOVA(adjusting for randomization stratum and baseline values as covariates).P value for change from baseline from least square mean using the same ANCOVA model.ANCOVA indicates analysis of covariance.Note:Since there were only 57 patients per treatment group in the stent stratum,the stent and non-stent intervention groups were combined into a stratum withcoronary intervention for the ANCOVA model.,ACEI抗动脉粥样硬化理论基础和循证医学证据,血管紧张素II导致内皮功能紊乱的机制,氧化应激,内皮功能紊乱,内皮素儿茶酚胺,NO 局部介质,生长因子细胞因子基质,蛋白质水解 炎症,VCAM/ICAM细胞因子,PAI-1,血小板聚集,组织因子,血管收缩,血栓形成,炎症反应,斑块破裂,血管损伤与重塑,临床事件,Dzau VJ.Hypertension.2001;37:1047-1052.,组织ACE,Ang II,Ferrario CM,Strawn WB.Am J Cardiol 2006;98:121-128,Angiotensin Converting Enzyme 2,NO 合酶受损,Ang II 致动脉粥样硬化的机制,Jacoby DS,Rader DJ.Arch Intern Med.2003;163:1155-64.,IL-6MCP-1PDGF,LOX-1,PAI-1TF,TGF-,VCAMICAM,脂质氧化,血栓形成,炎症,增殖纤维化,黏附,Ang II,ACEI,Ang II 减少缓激肽增加Ang-(1-7)增加,NO 增加,ACEI改善内皮功能及抗动脉粥样硬化作用,VSMC 收缩 VSMC 生长 VSMC 移动 血小板聚集 PAI-1 基质 合成 t-PA炎症 单核细胞粘附,VSMC=血管平滑肌细胞,Adapted from,Dzau VJ.et al.Drugs.1994;47(suppt 4):1-13,危险因素,糖尿病,高血压,动脉粥样硬化,与左室肥厚,心肌梗死,重塑,心室扩张,充血性心力衰竭,终末期心脏病与死亡,死亡,Dzau V,et al.Am Heart J.1991;121:1244-1263,GISSI-3ISIS-4,AIRESAVESOLVD-预防组TRACE,SOLVD-治疗组,CONSENSUS,HOPEEUROPAPEACEQUIET,ALLHATANBP2INVEST,ACEI全面干预心血管事件链,LVD,试验,HOPEEUROPAPEACEOverall(95%CI),0.75(0.65,0.87)0.86(0.72,1.03)0.97(0.77,1.21)0.83(0.75,0.92),0.64 1.00 1.54,硬终点：心源性死亡,危险度(95%CI),Lonn E.Regional Adjunct Faculty Meeting，Philadelphia,Pennsylvania，Dec.11,2004,HOPE,EUROPA,PEACE荟萃分析,权重%,48.532.119.4100,危险度,试验,HOPEEUROPAPEACEOverall(95%CI),0.85(0.76,0.95)0.89(0.78,1.02)0.90(0.77,1.04)0.87(0.81,0.94),0.75 1.00 1.32,危险度,硬终点：总死亡,危险度(95%CI),Lonn E.Regional Adjunct Faculty Meeting，Philadelphia,Pennsylvania，Dec.11,2004,HOPE,EUROPA,PEACE荟萃分析,权重%,43.131.825.1100,全部试验证据,心梗,中风,全因死亡,事件率(%),支持 ACEI,ACEI,血运重建,支持安慰剂,安慰剂,7.5,6.4,2.1,15.5,8.9,7.7,2.7,16.3,0.86,0.86,0.77,0.93,0.0004,0.0004,0.0004,0.025,0.5,0.75,1.25,1.0,危险比,P,Pepine CJ,Probstfield JL.Vasc Bio Clin Pract.CME Monograph;UF College of Medicine.2004;6(3).,HOPE,EUROPA,PEACE荟萃分析,全因死亡,Gilles R Dagenais.et al.Lancet.2006;368:58188.,0.5,1.0,2.0,OR(95%CI),安慰剂%,ACE-I%,EUROPA,PEACE,HOPE,总计,SOLVD-P,AIRE,SAVE,SOLVD-T,TRACE,总计,6.1 6.9,7.2 8.1,10.4 12.2,7.8 8.9,14.8 15.8,16.9 22.6,20.4 24.6,35.2 39.7,34.7 42.3,23.0 26.8,0.86(0.79-0.94),0.80(0.74-0.87),P,0 0979,0.1261,0.0047,0 3910,0 0015,0 0178,0 0173,0 0011,0 0001,0.0004,Gilles R Dagenais.et al.Lancet.2006;368:58188.,非致命性心肌梗死,EUROPA,PEACE,HOPE,总计,SOLVD-P,AIRE,SAVE,SOLVD-T,TRACE,总计,OR(95%CI),ACE-I%,安慰剂%,4.8 6.2,5.3 5.3,5.9 7.5,5.3 6.4,4.9 6.9,6.8 7.2,9.1 11.4,5.1 6.5,7.5 9.9,6.3 8.1,0.82(0.75-0.97),0.77(0.67-0.88),0.5,1.0,2.0,P,0.0010,0.0013,0.9761,0.0001,0.0044,0.6897,0.0855,0.0703,0.1499,0.0001,ONTARGET研究非劣性比较,主要复合终点,CV死亡/MI/卒中（HOPE研究复合终点）,替米沙坦更优,雷米普利更优,非劣性界限,至出现主要终点的时间,累积危害比（%）,替米沙坦雷米普利,随访时间（年）,高脂血症和心血管病预防,高脂血症，特别是TC和LDL-C升高是冠心病最主要的危险因素LDL-C升高1mmol/l，可使男性冠心病患病率增加36%男性中，41%的冠心病可归因于LDL-C 2.6mmol/l,血脂异常危险分层方案,*危险因素包括:男性、吸烟、低HDL-C、肥胖*急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危,血脂异常患者开始治疗值及其目标值 mmol/L(mg/dl),他汀的多效性,降脂改善血管内皮功能 增强内皮依赖性一氧化氮的生物活性 增加主动脉顺应性 抑制血管平滑肌细胞增殖迁移增强动脉粥样硬化易损斑块的稳定性抑制氧化应激和炎症反应抑制血栓形成反应,稳定性冠心病他汀研究第一阶段终点证据(活性药物 v.s.安慰剂),JAMA.2005;294:2437-2445,N Engl J Med 2005;352:1425-35.,文献,0.07,-11%,冠脉死亡，非致命心梗，心肺复苏,阿托伐他汀：81mg/dl辛伐他汀：104mg/dl,IDEAL(稳定性CHD),阿托伐他汀/辛伐他汀,-22%,相对风险下降,0.001,P值,CHD死亡，非致命心梗，心肺复苏，致命或非致命中风,阿托伐80mg:63mg/dl阿托伐10mg:98mg/dl:,TNT(稳定性CHD),主要终点,LDL-C,研究,他汀,稳定性冠心病他汀研究第二阶段终点证据(大剂量 v.s.常规剂量),MIRACL:Acute Statin Rx,Cumulative Events,5%,10%,15%,Time Since Randomization(weeks),4,8,12,16,RR=0.84P=0.048,Adapted with permission from Schwartz GG,Olsson AG,Ezekowitz MD,et al.Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes:the MIRACL study:a randomized controlled trial.JAMA.2001;285:1711-1718.Copyright 2001,American Medical Association.All rights reserved.,PROVE-IT TIMI-22 Trial Primary Results,%with Event,Months of Follow-up,Pravastatin 40mg(26.3%),Atorvastatin 80mg(22.4%),16%RR(P=0.005),30,25,20,15,10,5,0,Courtesy of and reproduced with permission from C.P.Cannon.,A TO Z：辛伐他汀20mg、40mg、80mg 都能显著降低LDL-C的水平,de Lemos JA,Blazing MA,Wiviott SD,et al JAMA.2004;292:1307-1316.,随访4个月及424个月主要终点危险性比率评估,辛伐他汀40/80mg/d更好,安慰剂辛伐他汀20mg/d更好,de Lemos JA,et al.JAMA.2004;292:1307-1316,冠心病二级预防（AHA/ACC2006年指南）,戒烟血压控制达标：130/80,糖尿病、肾病130/80血脂控制达标：LDL-C 100mg/dl(可进一步降 至70mg/dl）若TG200mg/dl,则非HDL-C应130mg/dl。体力活动：30分钟/天，每周至少5次控制体重：BMI 18.524.9kg/m2 腰围：男性40英寸，女性35英寸,冠心病二级预防（AHA/ACC2006年指南）,糖尿病控制：使HbA1c接近正常抗血小板：ASA 75162mg/d,CABG后48小时内 服100325mg/d,以后162mg/d至少1年。ACS:支架后 ASA联用氯吡格雷华法令：房颤、房扑 左房有血栓 心梗患者 INR 23,ACEI EF40%（I A）高血压、糖尿病、慢性肾病（I A）其他所有患者（I B）EF正常的低危患者、心血管因素已很 好控制且已行血管成形术，可选择性 使用。（IIa B）,冠心病二级预防（AHA/ACC2006年指南）,ARB：不能耐受ACEI，可应用ARB（I A或I B）收缩性心衰可考虑与ACEI联合（IIb B）醛固酮拮抗剂：无肾衰或高钾血症、EF40%，有糖尿病、心衰,在ACEI和B基础上加 用。受体阻滞剂：伴或不伴心衰的心梗、ACS、左 室功能不全（I A）所有冠脉疾病、其它血管病、糖尿病，无禁 忌症应长期应用。（IIa C）流感疫苗接种：（I B）,冠心病二级预防（AHA/ACC2006年指南）,