高血压的管理(演讲).ppt.ppt

高血压的管理（the management of hypertension）,高血压是一个古老的疾病，100年前发明袖带血压计后人们才对高血压的生理病理有了认识,高血压管理,高血压病的管理；高血压人群的管理；,要点,高血压病的流行病学血压测量规范高血压病的筛查、评估、分类高血压的处理、随访与转诊高血压病的健康教育,高血压的流行病学,高血压患病率,我国三次大的抽样调查1958-1959（50万人群）：5.1%；1979-1980（400万）：7.73%；（只列入141/91的人群）1991（90万）：13.85%（国际标准140及/或90）2005年全国居民营养及健康调查：188%；（1.6亿人）,中国高血压防治指南2005,1980-1991:上升4.15%绝对值54%,高血压流行的一般规律,1、高血压患病率与年龄呈正比；2、女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；3、地理差异：高纬度（寒冷）地区高于低高纬 度（温暖）地区，高海拔区低于低海拔区；4、冬季患病率高于夏季；,高血压流行的一般规律,5、与饮食习惯相关：摄入盐及饱和脂肪高，平均血压高；大量饮酒较少/不饮者高；6、与经济文化发展水平正相关：经济文化发达区患病率高；7、与肥胖程度及精神压力正相关，与体力活动负相关；8、有一定遗传基础：直系亲属血压明显相关；,高血压与年龄,高血压与性别,高血压与心脑血管病,心脑血管病发病率,中国：脑血管病发病率250/10万，冠心病发病率50/10万；,高血压与心脑血管病,中国人群血压 从110/75mmHg开始 随血压升高心脑血管病危险持续增加，与 110/75mmHg比，血压 120129/8084mmHg时，心脑血管病发病增加1倍；血压 为140149/9094mmHg，心脑血管病发病增加2倍血压 为180/110mmHg，心脑血管病发病增加10倍；,血压正常也发病,我国高血压防治现状,患病率高，知晓率、服药率、控制率低年 人群 知晓率%服药率%控制率%1991 男 32.1 14.7 3.3 女 39.4 19.7 4.9 合计 35.6 17.1 4.1 男 11.7 4.4 1.0 女 15.9 6.4 1.4 合计 13.9 5.4 1.2 总 26.3 12.1 2.82002 30.2 24.7 6.1 2000（美国）70 59 34,城市农村,中国人的首位死因,2004卫生部：心脑血管病死因-城市200/10万（占死亡构成比37%），农村142/10万（占死亡构成比28%）；近期流调结果：40岁17万人8年随访前三位死因:心脏296.3/10万(占总死亡23.1%)恶性肿瘤293.3/10万(占总死亡22.3%)脑血管病276.9/10万(占总死亡21.3%),心脑合并总死亡44.4%,2005年我国城乡居民十大死因卫生部2006年4月27日公布全国30个市，78个县调查材料,恶性肿瘤脑血管病心脏病呼吸系统疾病损伤及中毒消化病内分泌/营养代谢泌尿生殖病精神障碍神经系统病,农村呼吸系统疾病脑血管病恶性肿瘤心脏病损伤/中毒消化病泌尿生殖病内分泌/营养代谢肺结核精神障碍,城市,中国每年心脑血管病的死亡数,260万人/年7218人/天1人/12秒,高血压及相关疾病的负担,2003年：高血压直接医疗费300亿；脑血管病费263亿；心血管病费288亿；估计我国心脑血管病每年耗费（直接、间接）3000亿。,高血压的病因,高血压,先天遗传易感40%,后天环境因素60%,高血压分类,原发性高血压；继发性（症状性）高血压：肾性高血压 内分泌疾病；心血管病 神经系统疾病 其它：妊娠、红细胞增多、呼吸睡眠暂停等,高血压的危险，危险的高血压,高血压,心脏病脑卒中,超重高盐饮食中度以上饮酒,国际公认,独立：吸烟、超重肥胖；年龄、男性、血脂异常、糖尿病胰岛素抵抗、c-反应蛋白高、缺乏体力活动、心血管病病史及家族史；,肾脏病眼、血管,812年,原发性症状性,高血压靶器官损害,高血压靶器官损害,高血压心脏损害的临床类型,高血压,心脏损害,临床表现,高血压左心室肥厚型,高血压缺血性心脏病变型,高血压心力衰竭型,高血压心律失常型,高血压混合心脏病变型,高血压靶器官损害-心,高血压靶器官损害-脑卒中,高血压靶器官损害-肾损害,42%高血压者有肾损害，10%死于肾功能衰竭；早期：夜尿多（肾小管缺血，浓缩功能差）；蛋白尿：肾小球损害；血尿：肾小球毛细管破裂；,国际公认的不良生活方式,超重、肥胖,经济发展 生活方式改变,国际腹型肥胖评估研究（IDEA）,严重临床及公共卫生问题肥胖与多种慢性病相关腰围独立预测糖尿病及心脑血管危险,Circulation 2007,116;1942,世界肥胖地图 2007,超重、肥胖,中国人体重指数(BMI=kg/m2)：1924：正常；24：超重：高血压危险增加3-4倍，糖尿病危险增加2-3倍。28：肥胖：90%有高血压、糖尿病危险；基线BMI每增3，4年内患高血压危险，男增50%。女增57%腹型肥胖：中国人正常腰围：男性85cm；女性 80cm；,中国成人超重、肥胖、腰围与相关疾病危险,BMI 腰围cm分类 男85 85-94 95 女80 80-89 90体重过低 18.5 体重正常 18.5-23.9 增加 高超重 24.0-27.9 增加 高 极高肥胖 28 高 极高 极高,饮酒,按每周一次饮酒计，我国男性饮酒率30%-66%，女性饮酒率2%-7%；男性持续饮酒与不饮者比较 高血压发生危险增加40%。,酒精：心血管病的双刃剑,少量/适量饮酒 保护心血管作用；大量/过量饮酒 增加冠心、糖尿病、高血压、卒中、心衰、痴呆发病率；从不饮酒者不推荐；,饮酒,心血管病,J AM Coll Carliul 2007.50.1009,高钠盐饮食,膳食中钠摄入量与血压呈显著相关性；我国人群食盐摄入量高于西方国家，北方（12克-18克）高于南方（7克-8克）；每天增加摄入盐2克，收缩压升高2.0mmHg 舒张压增加1.2mmHg,年龄,心脑血管病随年龄增加而升高；年龄：男性55岁，女性65岁；北京：35-74岁人群，每增10岁冠心病增加1-3倍，脑卒中增加1-4倍；原因：多种危险因素随年龄增加而升高；虽然老年发病速度减缓，但发病率高，绝对危险仍高。,高血压以外心脑血管病危险,性别,心脑血管病发病率：男女；我国14个人群5年随访结果：25岁74岁人群中，男性冠心发病率为女性1.16.2倍；男性脑卒中发病率为女性1.23.1倍；,高血压以外心脑血管病危险,家族史,有高血压家族史早发心血管疾病（男性55岁，女性65岁）,吸烟,主动吸烟、被动吸烟均是心脑血管病重要危险因素；吸烟是脑卒中独立危险因素（Shinton22项研究Meta分析）。吸烟者冠心发病危险增加2倍，缺血性卒中发病危险增加1倍，癌症死亡危险增加45%；,我国10组队列研究,高血压以外心脑血管病危险,吸烟与脑梗死,余 男 42岁 2005-3-13，中餐前3人在房中每人吸烟20支，饮酒1两半，下午发病，肢瘫；2005-3-15,病情加重，神志欠清；2005-3-17，晨5时深昏迷，瞳孔不等，9时行去骨瓣减压，切除部分脑组织；既往（-）；每天10支烟已10年，少酒；,病例,吸烟与脑梗死,术 前 术 后,血脂异常,血清总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高是冠心、缺血性卒中的危险因素；总胆固醇(TC)作为冠心病的危险因素，没有最低阈值；TC过低（4.16mmol/L)是出血性卒中的危险因素；？,高血压以外心脑血管病危险,糖尿病、胰岛素抵抗,糖尿病是动脉粥样硬化性疾病明确危险因素，是冠心病的等危症；糖尿病组冠心发病是非糖尿病组10倍；代谢综合症：多种危险因素集聚（3/4即可诊断）高血压、高血糖、血脂紊乱、腹型肥胖；,高血压以外心脑血管病危险,糖尿病合并高血压：我国为40-55%,C-反应蛋白,C-反应蛋白可预测心血管事件的发生；与代谢综合症密切相关；,高血压以外心脑血管病危险,缺乏体力活动,造成超重肥胖重要原因；规律体育活动对心脑有保护效应：改善血流及心脏功能，降低血压、血糖、减重等。,高血压以外心脑血管病危险,血压测量与高血压的确定,什么是血压？,血管中，流动的血液对血管壁的压力。,血压的单位,目前国际上通用的血压单位为毫米汞柱（mmHg）；我国法定的单位为千帕（kPa）；目前两种单位均在使用；两者的换算关系：1 mmHg=0.133 kPa；1 kPa=7.5 mmHg。20kPa 即为150 mmHg。,血压的四项指标,收缩压：心脏收缩时的血压；舒张压：心脏舒张时的血压；平均动脉压：血管所承受的静止压力；计算公式：舒张压+1/3脉压；脉压：是指收缩压与舒张压的差值。反映血管中搏动的压力。,血压的测量方法,有两类：直接血管内测压：将针头或导管插入动脉直接测定血管内压力，目前仅在少数重危患者抢救时应用。间接血压测定法：最为常用的是用袖带充气加压的方法，测定上肢动脉的血压。分：诊所血压、自测血压、动态血压。,血压测定的“金规玉律”,测定前受试者：在测压前30分钟不要吸烟、不要饮茶及咖啡类饮料；排空膀胱；在温暖的环境中安静休息5分钟；坐在靠背椅上，双脚平放落地，肌肉尽量放松；脱掉测量手的衣袖，完全裸露上臂,不应上卷衣袖，以免紧缩动脉；测量时不要交谈，情绪安定。,血压测定的“金规玉律”,测量时水银柱应当处于“0”点水平。选择合适的袖带，气囊长度至少应包绕上臂的80以上；测量时手臂衣袖要宽松。捆缚袖带前必须把袖带内的空气完全放出，捆缚松紧适宜。,血压测定的“金规玉律”,部位：一般选用右上肢进行测量，气袖下缘位于肘上23cm，使上臂处于右心房水平。坐位：胸骨的中部，第4肋间隙；卧位：用小枕支托以使其与腋中线同高；,首诊应测双臂，以高一侧为准。,血压测定的“金规玉律”,充气：听诊器探头置于肱动脉搏动处，勿过度紧压动脉，也不要插放到袖带里 快速而平稳地充气，此时触摸桡动脉至肱桡动脉搏动消失后再升高30mmHg。放气：以2-6mmHg/秒速度恒定放气（心动过缓时应更慢），获取舒张压后快速放气至零。,血压测定的“金规玉律”,血压的确定：收缩压：听到的第一次声音（柯氏第一音）时的水银柱刻度即为；舒张压：消失音（柯氏第五音）；柯氏音不消失，妊娠、严重贫血、甲亢、主动脉瓣关闭不全者，12岁，可用声音突然变低沉（柯氏第四音，变音）为舒张压。,应间隔1-2分再测，取均值，如相差5，则取3次均值。,血压测定的“金规玉律”,对老人，糖尿病、疑有体位性低血压者，测直立位1分钟和5分钟血压。,建议：血压正常人定期测血压，229岁，一次/两年，30岁以上，1次/年。,下肢血压测定,目的：了解主动脉及至下肢血管有无狭窄、闭塞。方法：俯卧，将袖带绑在大腿上、测定下肢腘动脉的血压。正常人，用现在使用的袖带法测得的下肢收缩压，要比上肢的高20-40mmHg。,血压计,汞柱血压计：最常用、最为准确；弹簧式血压计：便于携带，如果弹簧失灵，则不够精确电子血压计：上臂式、手腕式和指套式；不如汞柱血压计准确，尤其是舒张压。一般认可上臂式电子血压计。,（应当定期校正）,正常血压,正常血压:120/80mmHg。20世纪5060年代，医学界认为老年人一定程度的血压升高是正常的、必要的。大量流行病学的研究结果，证实血压从110115/7580mmHg的水平开始增高，心血管事件的危险也随之增加，当血压升高至140/90mmHg以上时，危险就更显著，因此正常血压应小于140/90mmHg。,血 压,冠心风险,正常,正常高值 高血压,血压水平的定义和分类,高血压定义：在未用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和或舒张压 90mmHg;有高血压史，已服降压药，虽低于140/90mmHg，仍诊断高血压。若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级来为准;,血压水平的定义和分类,类别 收缩压 mmHg 舒张压mmHg正常血压 120 80正常高值 120139 8089高血压 140 90 1级高血压 140159 9099 2级高血压 160179 100109 3级高血压 180 110单纯收缩期高血压 140 90,首测血压高时应在以后几天内测3-5次，如多高则可诊断。,高血压的定义,诊所血压,目前临床诊断高血压及分级的标准方法；易发生“白大衣效应”；高血压标准：140/90mmHg,自测血压,诊所血压的重要补充；优点：可评估血压水平及程度、疗效；无白大衣效应；重复性好；改善依从性，增加治疗的主动性;,自测血压,家庭自测血压上限参考值：135/85mmHg；家庭自测血压135/85mmHg诊所血压140/90mmHg；精神焦虑，常自行改变治疗者不推荐自测。,动态血压 1,24小时血压变化（间隔30分测一次）；适用于：白大衣高血压、隐蔽性高血压、顽固性难治性高血压，发作性高血压 低血压及临床研究。数值低于诊所血压；不能取代诊所血压；,动态血压 2,动态血压监测正常值参考标准 24小时平均血压（MBP）130/80 mmHg；白昼平均压（dMBP）135/85 mmHg；夜间平均压（nMBP）125/75 mmHg；正常情况下，夜间血压均值比白昼血压均值低10%15%；,动态血压 3,动态血压监测正常值参考标准 夜间/白昼比值 夜间收缩压/白昼收缩压140 mmHg、DBP90 mmHg的次数，正常人应当 10%的总测量次数。,从115/75 mm Hg起，每增加20/10 mm Hg CVD的危险性增加一倍。,前瞻性研究合作,CV,心血管;DBP,舒张压;SBP,收缩压.*个体年龄 40-69 岁,最低血压 BP 115/75 mm Hg.Lewington S et al.Lancet.2002;360:1903-1913.,CV死亡风险,收缩压/舒张压(mm Hg),0,1,2,3,4,5,6,7,8,115/75,135/85,155/95,175/105,脑卒中死亡率与血压,25612864321684210,25612864321684210,脑卒中死亡率(绝对危险度和95%CI),708090100110,120140160180,舒张压,收缩压,脑卒中死亡率(绝对危险度和95%CI),危险年龄（岁）,8089,7079,6069,5059,危险年龄（岁）,8089,7079,6069,5059,舒张压水平(mmHg),收缩压水平(mmHg),Lewington S,et al.Lancet 2002;360:190313.,缺血性心脏病的死亡率与血压,25612864321684210,120140160180,收缩压,缺血性心脏病死亡率(绝对危险度和95%CI),缺血性心脏病死亡率(绝对危险度和95%CI),危险年龄（岁）,8089,7079,6069,5059,收缩压水平(mmHg),4049,25612864321684210,708090100110,舒张压,危险年龄（岁）,8089,7079,6069,5059,舒张压水平(mmHg),4049,Lewington S,et al.Lancet 2002;360:190313.,高血压病因的筛查,高血压的病因,原发性高血压：目前的医学水平尚不能明确原因，约占95；继发性高血压：是其它疾病的一个表现。,继发性高血压的病因及筛查,继发性高血压：肾脏疾病（肾实质性）；血管疾病；内分泌疾病；药物诱发高血压；中枢神经疾病；睡眠呼吸暂停其它；,病史,体检,实验室,影像学,继发性高血压的特点,严重或顽固的高血压；年轻时发病；原控制良好的高血压突然恶化；突然发病；合并周围血管病的高血压；,继发性高血压的筛查,肾性高血压：也称为肾实质性高血压，常见病因有：急性肾小球肾炎；慢性肾小球肾炎；慢性肾盂肾炎；糖尿病肾病；狼疮性肾炎；多囊肾；先天性肾发育不良；,尿常规、尿蛋白、双上腹触诊，B超、血肌酐；,肾动脉狭窄,继发性高血压的筛查,血管疾病：肾动脉狭窄：第二大继发性高血压原因，儿童多为肾动脉纤维肌性不良，在年轻人多为多发性大动脉炎，在中老年人多为肾动脉粥样硬化；主动脉缩窄；多发性大动脉炎；,脐上向单侧传导杂音，血高肾素、低钾，可彩超、造影等检查；一般血压很高，舒张压120mmHg者占90%；收缩压200mmHg者占75%,继发性高血压的筛查,内分泌疾病嗜铬细胞瘤；肾上腺髓质增生；柯氏(Cushing)综合征；原发性醛固酮增多征；甲状腺机能亢进症；原发性甲状旁腺机能亢进症；肢端肥大症；原发性甲状腺功能减退症,血尿相关检查CT/MRI定位定性,继发性高血压的筛查,药物诱发高血压平喘药；避孕药；类固醇；非甾体解热镇痛药；中药：甘草；可卡因、安非他明、促红细胞生成素、环孢菌素；外用药物：滴鼻液、眼药水、治疗哮喘病的喷雾剂；,用药史,继发性高血压的筛查,中枢神经疾病 任何可引起颅高压的疾病 均可引起血压高；,继发性高血压的筛查,睡眠呼吸暂停综合征（Sleep Apnea Syndrome，SAS）；30以上的高血压患者合并有OSAS，50的OSAS患者合并有高血压；,梦中杀手,正常吸气 OSAHS(低氧高碳酸）,OSAHS,气道,打呼时 打呼后,纤维喉镜,清 醒 鼾声呼吸,OSAHS,高血压,卒中,心律紊乱,糖代谢紊乱,我院脑电、睡眠监测网,梦工厂,干预治疗效果（美睡眠学会）,气管插管和气管切开 100%CPAP 90%Bi-PAP 95%UPPP 5060%口腔矫治器 50-60%药物 20%氧疗 10%减肥 5%,继发性高血压的筛查,其它原因女性：妊娠高血压综合症：发生率9.4%；更年期、月经期（少数）、口服避孕药；红细胞增多：占1/2；,高血压的遗传因素,多病因、多基因遗传性疾病，少数单基因（Liddle综合症）；约60%的高血压患者有高血压家族史。家系调查：父母无高血压，子女高血压的发病几率只有3%；父母一方有高血压则为28%；父母均有高血压，子女的发病几率高达46%。父母如果在50岁以前就出现高血压，子女患高血压的几率明显增高。,高血压的遗传因素,同卵双生子中，如果有一位患高血压的话，另一位的高血压的可能性高达90%。不仅发生高血压这一点有遗传倾向，而且血压增高的程度，心脏、肾脏等器官的损 害程度、并发症发生的几率等也表现出遗传性。,高血压发病机理,高血压的危险分层和治疗,高血压治疗的决策因素,血压水平；危险因素；靶器官损害；并存临床情况；患者个人情况及经济条件；,必须综合考虑（分层）决定治疗,高血压的危险分层,高血压mmHg其它危险 1级 2级 3级及病史 140-159或90-99 160-179或100-109 180/110 无其它危险 低危 中危 高危 1-2危险因素 中危 中危 很高危 3危险因素 高危 高危 很高危 靶损/糖尿病 并存临床情况 很高危 很高危 很高危,糖尿病合并高血压称为“致命配对”,高血压的危险分层,10年内发生心脑血管事件的危险：低危组：15%；中危组：15%20%；高危组；20%-30%；很高危组：30%；,高血压诊断书,高血压：非同日3次血压均符合高血压标准；原发性高血压（已降压治疗）：在服药血压正常者；标明血压的分级：高血压1级；将危险因素、靶器官损害、其它临床情况写入；,诊断：高血压1级；高胆固醇血症；左室肥厚；冠心；,高血压的治疗,目的：最大限度的降低心脑血管发病 和死亡的总危险。降压；干预可逆危险因素；控制并存临床情况。,综合治理，非单一高血压治疗,高血压治疗的目标,短期目标 满意的血压控制，改善生活质量；纠正合并存在的危险因素;长期目标为:预防和消退心、脑、肾及血管的损害；减少心脑血管病的发生；延长健康生活的质量寿命。,高血压治疗的目标,满意的血压控制：普通高血压者:140/90mmHg糖尿病、肾病者:130/80mmHg;老人:收缩压150mmHg 如能耐受还可进一步降低。,降压益处来源降压本身,治疗策略,按危险分层分别处理,抗高血压治疗对心脑血管病危险的绝对效益,国际随机对照研究：收缩压每降10-14mmHg或/舒张压每降5-6mmHg，脑卒中危险减少2/5，冠心病减少1/6，总的心脑血管事件减少1/3；,抗高血压治疗对心脑血管病危险的绝对效益,我国4项研究：收缩压每降9mmHg或/舒张压每降4mmHg，脑卒中危险减少36%，冠心病减少30%，总的心脑血管事件减少34%；,非药物治疗：改善生活方式,治疗性生活方式改变（Treatment Lifestyle Change，TLC）目的：降低血压、控制其它危险因素及病存临床情况；在任何时候、对任何人（血压正常高值及需药物治疗者）都是一种合理治疗；,治疗性,非药物治疗：改善生活方式,具体措施：戒烟；减重；减少过多酒精摄入；适当运动；减少盐的慑入；多吃水果蔬菜，减少食物中饱和脂肪酸含量及脂肪总量；减轻精神压力，保持心理平衡；,维多利亚宣言：合理膳食；戒烟少酒；适当运动；心理平衡-1992年美国心脏健康会议,非药物治疗：改善生活方式,减重(收缩压下降5-20mmHg/减重10公斤)目标：体重指数（BMI）24，首次减重5公斤；方法：“吃饭适量、活动适度”；减少总热量：少脂低碳水化合物；增加运动；,非药物治疗：改善生活方式,减少钠盐(收缩压下降2-8mmHg)WHO:每人每日食盐6g;每日1.6g 钠与 一种药物治疗的降压效果相似 控制脂肪摄入，增加优质蛋白；蛋白质量依次为：奶、蛋；鱼、虾；鸡、鸭；猪、牛、羊肉；植物蛋白：豆类最好；,非药物治疗：改善生活方式,戒烟(收缩压下降2-4mmHg)吸烟与血压：尼古丁使血压一过性升高；降低服药的依从性；增加降压药的剂量；,非药物治疗：改善生活方式,限酒(收缩压下降2-4mmHg)饮酒对心脑血管影响：1、饮酒与血压水平及高血压发生率呈线性关系；2、大量饮酒诱心脑血管事件；3、减弱降压药的作用；（尽管有研究表明非常少酒可减少冠心可能）不提倡少酒预防冠心，高血压者应戒酒；少酒：男性，酒精25g/日,女性减半，孕妇不饮；,WHO新建议：酒，越少越好,非药物治疗：改善生活方式,划时代研究（1990）：饮食与血压DASH Dietary Approach to Stop Hypertension（降压饮食）：低饱和脂肪酸、低总脂、低盐、低脂家禽、鱼、低碳水化合物、多蔬菜水果？,必要性、可行性、有效性,非药物治疗：改善生活方式,增加体力活动(收缩压下降4-9mmHg)运动方式及强度：因人而异；频率：3-5次/周，每次20-60分；中老年人运动：有氧、伸展、增强肌力；如：步行、慢跑、太极、门球、气功等；,运动后自我感觉好，保持理想体重，表示运动量及方式合适。,生活方式改变的效果,生活方式 推荐 收缩压减少减重 保持正常体重 5-20mmHg/减10kg DASH饮食 低脂低盐多水果 8-14 mmHg限钠摄入 钠盐2400 mg/天 2-8 mmHg体力活动 有氧活动30分/天，4-9 mmHg 多次/周少酒 2 drinks/男，2-4 mmHg 1 drinks/女,药物治疗,总目标：降压达目标水平，降低高血压病人的心脑血管发病率，降低死亡总危险；降压是关键：抗高血压治疗的收益来自降压本身。,药物治疗,常用一线降压药分类 利尿药-阻滞剂血管紧张素转换酶 抑制剂(ACEI)血管紧张素受体阻滞剂(ARB)钙拮抗剂（CCB),共同作用：降压；初始用药；维持用药；不同：适应症 降压外作用 不良反应,药物治疗,治疗原则 有效、平稳、长期控制。采用较小有效量，不满意可加量；要求24小时血压稳定于目标值（谷-峰比50%)，最好服用1次/1日，持续24小时的药;低剂量不满意可两种或多种药联合；,药物治疗,降压药选择的考虑因素危险水平；有无靶器官损害；是否并存临床心、脑、肾疾病、糖尿病；患者既往用药经验；患者意愿；,个体化选药,预防卒中：ARB优于-阻滞剂，钙拮抗剂优于利尿药，ACEI略弱于其它药；心衰：预防-利尿药优于其它；已发心衰：轻者ACEI-阻滞剂，重者ACEI、-阻滞剂、ARB与利尿剂合用；改善左室功能不全：ARB优于-阻滞剂；肾功能不全：ACEI、ARB优于其它；,个体化选药,糖尿病高血压：首选ACEI、ARB；延缓颈动脉硬化：钙拮抗剂优于利尿药、-阻滞剂；冠心：稳定心绞痛：首选-阻滞剂或 长效钙拮抗剂/ACEI；急性冠脉综合症：-阻滞剂，ACEI；心梗后：ACEI、-阻滞剂、醛固酮拮抗剂；老人：宜缓，五类药均有益，合并前列腺增生者可选-阻滞剂；,药物治疗,联合用药：1/2患者需2种或2种以上药；优点：降压作用强，不良反应少；方式：两种药同时服用；低剂量固定复方：北京降压0、复方降压片、海捷亚、复代文、百普乐,药物治疗,联合用药 临床试验支持的组合：利尿药-阻滞剂 钙拮抗剂 ARB ACEI ACEI ARB 钙拮抗剂-阻滞剂 利尿剂-阻滞剂,联合用药益处,疗效大于单药，增强降压效果；减少不良反应，服药依从性高；有效保护脏器，减少了并发症；,联合用药注意事项,两种降压药物产生不良反应叠加效应 不能联合应用。同类的不同种药物之间不能联合应用。,药物剂型选择,单一；复方；短效/长效；缓释片；控释片；,毒性作用阈,治疗作用阈,长效药和短效药血药浓度与治疗反应的比较,血药浓度,缓释制剂,短效药物,理想的降高血压药,降压平稳；一日一次，使用方便；副作用小；价格便宜；,药物的费用,硝苯地平：0.013元/片3=0.039元/天尼群地平:0.02元/片3=0.06元/天拜心同控释片:5.5元/片/天安内真（氨氯地平）:2.35元/片/天非洛地平缓释片（波依定）:4.0元/片/天卡托普利:0.02元/片3=0.06元/天依那普利 1.62元/片2=3.2元/天厄贝沙坦（科苏）2.17元/天代文 6.85元/天双氢克尿噻倍它洛克,平稳降压方法,使用长效降压药物；应按血压波动规律服药；保持心态平衡，避免情绪的大起大落。选择能较好地控制激动和运动时血压的药物。,平稳降压方法,短效药：增加服药次数、适当减少每次的药量；针对血压波动的特点，选择最佳时间服药。,平稳降压方法,中效药：高血压波动特点：血压最高：上午10：00(8：0011：00)下午3：005：00；睡眠时，血压下降；服药时间：一日需服2次的，上午7：OO和下午2：OO服药；（起床即服，午饭后1小时服）,平稳降压方法,长效药（一次/日）：最好还是早晨起床后服药；每天在同一时间服用；,药物治疗随诊,目的及内容患者知情：高血压、危险因素、并存临床情况、降压的必要性、长期性、健康生活方式；监控疗效、不良反应；调整用药；增加依从性；,服药后血压测量,中、短效药：清晨：药效的持续时间；是否存在清晨的血压“高扬”的现象；服药后12小时：确定药物的效果；下一次服药前：观察药物降压效果持续的时间；睡前：观察药物的持续时间；确定有否夜间高血压；,难治性高血压,原因未察觉的继发原因依从性差；仍在用升压药/影响血压药；改善生活方式失败；容量负苛过重：利尿剂治疗不充分，进展性肾功不全，高盐；假性难治高血压：“白大衣效应”，胳膊粗大；转诊：找不出原因，处理无效时，转专科或上级医院。,高血压危象,包括：高血压急症：血压180/120mmHg,伴发靶器官 功能不全（心、脑、肾）；高血压压亚急症：血压高，不伴靶器官损害；处理：监护、静脉降压，但1小时内平均动脉血压不得25%；口服短效部分有效：卡托普利、拉贝洛尔、可乐宁；转诊；,女性高血压,口服避孕药可升高血压，雌激素替代疗法不升高血压;密切随访妊娠的高血压妇女 对胎儿更安全:甲基多巴、受体阻滞剂、血管扩张剂,孕妇禁用:ACEI/ARB;,欧洲高血压指南2007要点,强调评估总体心血管病风险，治疗方案据初始水平确立；进一步明确降压目标；联合治疗作为2、3级高血压的一线治疗；伴心血管高危或极高危的高血压者 以联合治疗为起始治疗；,欧洲高血压指南2007要点,对血压高值合并高/极高危因素者 适度降压，可减少心脑血管病；降压的益处来自降压本身，而不是选了什么药；,欧洲高血压指南2007要点,血管紧张素受体阻滞剂ARB可作为特殊人群首选降压药，如，老人、糖尿病、肾功不全、卒中、冠心、心梗、心衰；重申受体阻滞剂仍是一线抗高血压药，如，美托洛尔等。,高血压防治对策,转变观念、转变重点,从以疾病为主导，转向以健康为主导；从以患者为中心，转向以人群为中心；从以医疗为重点，转向以预防保健为重点；从以专科医生为中心，转向医生、护士、检验、公卫等共同参于的团队管理；从大医院为中心，转向以社区为中心；从重视疾病防治转为关注身心健康与环境统一；从卫生部门转向全社会共同参于，建立统一战线；,高血压病预防,一级预防:目标：指健康人预防高血压病的发生；内容：合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡；价值：三年健康生活方式的干预使 高血压发病率下降19.3。高危人群中采用健康生活方式：高血压发病下降55%，脑卒中发病下降75%，糖尿病发病下降50%；,中国5地区90年代,高血压病预防,二级预防:目标：在已患高血压病的人群中防止血 压进一步增高，防止心、脑、肾 等脏器的功能障碍；内容：非药物、药物干预；价值：长期高血压控制可明显地降低脑 卒中的发病率 42%75%；（日本1968-1978）,高血压病预防,三级预防:目标：对发生过心力衰竭或脑卒中的重病患者，预防复发、以延长患者的生命;,高血压防治的重点人群,一般人群：健康人群，重点为有高血压 家族史的儿童青少年；“防患于未然”。高危人群：超重与肥胖、高钠盐摄入、寒冷地区、饮酒率高、量大，有家族史；高血压病人；,健康教育,医务人员教育公众教育患者教育,医务人员教育,了解我国高血压流行情况；学习中国高血压指南；掌握高血压干预要点：强调改善生活方式为治疗的基础 促进病人随访、坚持治疗；高血压药物治疗；,公众教育,多种方式；对象：正常人群、高血压高危人群教育内容：什么是高血压？它的危害？成人应定期测压；高血压的重要危险因素：肥胖、高盐健康的生活方式指导；如何预防高血压及卒中？高血压是可治疗的；,患者教育,对象：已确诊高血压患者教育内容：高血压危险分层的概念及意义；患高血压后怎么办？需终身治疗，长期随访。非药物治疗重要性：如何改变生活方式：合理膳食、戒烟限酒、适当运动、解除精神紧张、控制体重；高血压药物的疗效及副作用；,高血压患者应了解的数字(-),高血压的标准；可使血压升高的情况：1、用力（升50-100mmHg）2、精神紧张（20-80mmHg）3、用力排便（收缩压升30-70mmHg，舒张压升10-30mmHg）4、突然受寒较久（收缩压升20-40mmHg）5、性生活（收缩压升30-60mmHg，舒张压升10-20mmHg）,高血压患者应了解的数字(二),一天最高血压上午9-11下午3-5；夜间血压晚8时开始降，凌晨2-3时最低；服降压药最佳时间早6-7时；每日摄盐6g,高血压的社区防治,将高血压防治的 政策、措施、成果、经验 变成社区实践！,高血压社区防治,社区参于社区服务重新定位,政策、财政环境支持,健康教育,人员培训,场所干预,上级医院,监测评估调整,高血压防治联盟,媒体企业,结语,高血压是严重危害人类键康的疾病；高血压全球负担最重疾病之一；必须学习、掌握高血压最新进展及规范，才能提高高血压的防治水平；高血压的防治，必须全社会参于；,10月8日为“全国高血压日,